Falla Cardiaca

Santiago Patiño Giraldo MD

Residente Medicina Interna – Universidad de Antioquia

Introducción Punto de evaluación FE

Volumen latido/Fin de diástole Fracción de eyección deprimida < 35%

Signos y Síntomas típicos FE deprimida

Zona gris 35-50% Fracción de eyección preservada > 50%

Diagnóstico difícil y de exclusión Anemia Neumopatías

Signos y Síntomas típicos FE normal o levemente deprimida sin dilatación de VI Enfermedad estructural y/o disfunción diastólica

Introducción Diagnóstico => síndrome

Si no hay síntomas NO es falla cardiaca Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

asintomática Crónica -> «algún» tiempo Estable -> Un mes Descompensada -> Crónica con deterioro Agudizada -> Súbitamente descompensada De novo ICC congestiva -> Evidencia de exceso de

volumen Recordar NYHA

Objetivo principal el otro es impactar morbi-mortalidad

CLASIFICACIÓN FUNCIONALNYHA

Clasificación Hallazgos

Clase I: Asintomático No limitación durante la actividad ordinaria. No hay fatiga, disnea, palpitaciones ni angina.

Clase II: Leve Leve limitación para la actividad física.

Clase III: Moderado Limitación marcada para la actividad física. Aunque el paciente está asintomático en reposo.

Clase IV: Severo Incapacidad para cualquier actividad física sin molestias. Los síntomas se pueden presentar aún en reposo.

Prevalencia de 1-2% general a >10% en mayores de 70

Falla cardiaca con FE preservada Más viejos Mujeres Obesidad

Mortalidad 60-70% a 5 años antes de terapia actual Reducción del 7% con terapia actual Disminución de 30-50% en hospitalizaciones

Causas

• 2/3 de los casos

Enf. coronaria

• HVI• FEVI conservada

HTA

• Hipertrofia• Dilatada• Restrictiva• Arritmogénica• No clasificada

Miocardiopatías

• B-bloqueadores• Calcio

antagonistas• Antiarritmicos• Citotóxicos

Fármacos

• Alcohol• Cocaína• Mercurio• Cobalto• Arsénico

Toxinas

• Diabetes mellitus

• Hipo/hipertiroidismo

• S. De Cushing• Ins. Adrenal• FeocromocitomaEndocrina

• Tiamina• Selenio• Carnitina• Obesidad

Nutricional

• Sarcoidosis• Amiloidosis• Hemocromatosis• Tej conectivo

Infiltrativa

• Chagas• VIH• Periparto

Otras

Signos y Síntomas

SyS Difíciles de identificar al principio Más específicos: DPN y ortopnea -> Muy

insensibles Segunda línea: IY, PMI

Variabilidad interexaminador Edema periférico es inespecífico Poblaciones difíciles

Anciano Obeso Neumopatía crónica

Síntomas

Típicos No típicos

Disnea Ortopnea DPN Disminución clase

funcional Fatiga Edemas

Tos nocturna Sibilancias Ganancia o pérdida

de peso Inapetencia Confusión Depresión Palpitaciones Síncope

Signos

Más específicos Menos específicos

IY Reflujo

hepatoyugular S3 PMI desviado Soplo

Edema Crepitos Derrame pleural Taquicardia Arritmia Taquipnea Hepatomegalia Ascitis Caquexia

Laboratorio

Exámenes claves

Ecocardiograma Método ideal de evaluación Función sistólica -> Simpson Función diastólica

Hipertrofia VI, dilatación AI, Doppler tisular (e’, E/e’)

Fibrilación atrial Ecocardiograma TE

Mala ventana Enfermedad valvular compleja Endocarditis Congénitas Evaluación de trombos previo a cardioversión

Cambios electrocardiográficos

Taquicardia/bradicardia sinusal

Fibrilación atrial

Arritmias ventriculares

Signos de isquemia

HVI

Bloqueos AV

Bajo voltaje

QRS ancho

Otros Exámenes

1• EKG

2• Rx de tórax

3• Función renal

4• Electrolitos

5• Función tiroidea

6• Función hepática

7• Uroanálisis

8• Espirometria

9• Ecocardiograma

Hallazgos frecuentes

Anemia leve

Hiponatremia

Hipercaliemia

Alteración función renal

Cambios en Rx de tórax

Rx Normal

Cardiomegalia

Edema intersticial

Derrame Pleural

Infección

Infiltración pulmonar

Ayudas imaginológicas Ecocardiograma de estrés

Isquemia Estenosis aórtica

RM Evaluación ecocardiográfica inadecuada Enfermedades inflamatorias e infiltrativas Cardiomiopatías Arritmias Tumores Enfermedades congénitas complejas

Gamagrafía Isquemia

PET-CT Isquemia y viabilidad

Coronariografía

BNP

Pro BNP-NT

Crónico <125

Agudo <300

BNP

Crónico <35

Agudo <100

Disminuyen Niveles

Obesidad

Diuréticos

IECA/ARA-II

Betabloqueadores

Aldosterona

Aumentan niveles

Cardiaca

HVI

Isquemia

Taquicardia

Sobrecarga

derecha

Pulmonar

Hipoxemia

TEP

EPOC

Otras

Sepsis

Edad > 70

Diabetes

Cirrosis

Renales

TFG < 60

Factores Pronósticos

Factores pronósticos Edad Etiología Clase funcional Fracción de eyección Comorbilidades BNP

Tratamiento

Objetivos

Aliviar los S y S

Prevenir hospitalización

Mejorar superviencia

SRAA

SNA

Sobrecarga de

volumen

Receptor de

aldosterona

IECA/ARA

BB

Diurético

Espironolactona

IECAS Enalapril

CONSENSUS y SOLVD-Treatment RRR 27% y 16% en mortalidad con NNT de 22 (41 m) o

7 (6 m) Meta-analisis

Mejoría sintomática, calidad de vida y tolerancia a ejercicio

Lisinopril ATLAS

RRR 15% muerte u hospitalización

Precaución si Cr > 2.5 mg/dL o TFGe < 30 mL/min

IECAS Por qué? Mejora síntomas, hospitalización y

muerte A quién? FE <40% y NYHA II-IV;

eventualmente NYHA I A quién no? Angioedema, estenosis renal

bilateral, embarazo Vigilar qué? Función renal y potasio Dónde? Ambulatorio Cómo? Dosis bajas e ir titulando c/ 2 semanas Potenciales problemas? Hipotensión, tos,

deterioro función renal

Betabloqueadores Estudios CIBIS (Bisoprolol), COPERNICUS y

COMET (Carvedilol), MERIT-HF (Metoprolol), SENIORS (Nebivolol) Todos asociados a IECA/ARA-II RRR 34% mortalidad y 28-36% hospitalización al

año NNT 14-23

Seguros en descompensación aunque podrían requerir disminución de dosis

Betabloqueadores Por qué? Mejora síntomas, hospitalización y

muerte A quién? FE <40% y NYHA II-IV compensada A quién no? Asma, bloqueo AV 2 y 3. Vigilar qué? CF IV, Exacerbación < 4 s, FC <

60 lpm Dónde? Ambulatorio y hospitalizado estables Cómo? Dosis bajas e ir titulando c/ 2 semanas Potenciales problemas? Empeoramiento de

síntomas, bradicardia, hipotensión

Bloqueadores aldosterona Estudios RALES (espironolactona), EMPHASIS-

HF y EPHESUS (eplerenona) Todos asociados a IECA/ARA-II, FE < 35% y CF III-IV RRR 30-37% mortalidad y 35% hospitalización a

los 2 años NNT 9-13 (RRA 11%)

Bloqueadores aldosterona Por qué? Mejora síntomas, hospitalización y

muerte A quién? FE <35% y NYHA II-IV a pesar de

IECA+BB A quién no? Hipercalemia, falla renal Vigilar qué? Potasio y función renal Dónde? Ambulatorio y hospitalizado Cómo? Dosis bajas e ir titulando c/4-8s

Vigilancia 1, 4, 8, 12 semanas y 6, 9 y 12 meses. Luego 4 meses

Potasio tolerado 6 mEq/L Potenciales problemas? Hipercalemia

Diuréticos Por qué? Mejora síntomas de congestión A quién? Síntomas congestivos, aumentar

2.5x en descompensación A quién no? Pacientes sin congestión Vigilar qué? Potasio y función renal Dónde? Ambulatorio Cómo? Dosis bajas e ir titulando c/2s Potenciales problemas? Hipotensión,

hiponatremia, hipocalemia, gota, deshidratación, alteración renal

Otros medicamentos ARA-II

Inferiores a IECA Considerar en caso de intolerancia a estos

Ivabradina Estudio SHIFT= FE < 35% + CF II-IV + FC > 70

(90% BB 26% dosis óptimas) RRR 18% en muerte CV u hospitalización

Digoxina Medida desesperada Intolerancia a IECA/ARA-II Final del algoritmo

Sin evidencia Estatinas

Dos estudios con rosuvastatina sin impacto en mortalidad

Aliskiren Aumenta mortalidad

Anticoagulantes orales Sin evidencia

Nocivos Tiazolidinedionas AINE BCC (excepto amlodipino)

Diurético +

IECA/ARA-II + BB

CF I

Vigilancia

CF II-IV

Espironolacton

a

CF I CF II-IV y FE < 35%

Sinusal y FC > 70

lpm

Ivabradina

CDI ó CRI

Si

Si

Si

CF II-IV

No

CF I

CF I DigoxinaTrasplant

e

Falla cardiaca de FE preservada Sin terapia consistente Diuréticos

Control de sobrecargar Betabloqueadores o BCC tipo verapamilo

Control de FC en paciente con FA No han mostrado evidencia

Candesartán (CHARM-Preserved) Perindopril (PEP-CHF) Irbesartan (I-Preserve)

Indicaciones de dispositivos 50% muerte súbita la mayoría por TV CDI

Prevención secundaria si supervivencia > 1 año FE < 35% CF II-III

Post- IAM luego de 40 días Al menos 3 meses de terapia médica óptima No indicado en CF IV si no se va a implantar CRT

CRT Supervivencia > 1 año, ritmo sinusal, FE <30%,

QRS > 150 y EKG BRIHH

FA y Falla cardiaca

Insuficiencia cardiaca aguda Rápido inicio o cambio en el patrón de falla Requiere manejo inmediato Causas

Rápido deterioro Arritmias SCA, IAM y sus complicaciones TEP Crisis hipertensiva Taponamiento cardiaco Disección aórtica Cirugía Cardiopatía periparto

Insuficiencia Cardiaca Aguda Causas

Deterioro lento Infecciones Exacerbación de EPOC o asma Anemia ERC No adherencia a terapia Iatrogenia HTA no controlada Trastornos tiroideos Farmacodependencia

Diuréticos Dosis bajas en infusión versus 2.5x la dosis en

casa Igual desenlace en mortalidad Dosis mayores menos disnea pero mayor aumento de

compromiso renal Nitroglicerina

Evitar en PA < 110 mmHg Iniciar 10-20 ugr/min y aumentar hasta 200 ugr/min

Nesiritide Sin evidencia

VMNI Co-tratamiento para paciente con edema pulmonar sin

mejoría a tratamiento médico

Enfoque de tratamiento

ACaliente y seco

BCaliente y humedo

CFrio y Seco

LFrio y húmedo

Stevenson

Enfoque de tratamiento

Optimizar terapiaDiuréticos con o sin vasodilatador

InotrópicoL

Inotrópico con o sin diurético

Manejo

Gracias