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UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI NAPOLI "FEDERICO II"

FACOLTA’ DI MEDICINA VETERINARIA

DIPARTIMENTO DI SCIENZE CLINICHE VETERINARIE

CENTRO INTERDIPARTIMENTALE DI RADIOLOGIA VETERINARIA

TESI SPERIMENTALE DI LAUREA IN RADIOLOGIA VETERINARIA

ECOGRAFIA DELLE GHIANDOLE SURRENALI NEL CANE DI RAZZA YORKSHIRE:

VALUTAZIONE MORFOMETRICA

Relatore: Prof. Arturo Brunetti Candidato: Sara Gargiulo

ANNO ACCADEMICO 2003-2004

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INDICE Anatomia: cenni

Anatomia topografica e macroscopica 3

Anatomia microscopica ed istologia 7

Fisiologia e fisiopatologia: cenni

Fisiologia 11

Fisiopatologia e clinica 17

Ruolo delle tecniche di imaging Radiografia 30

Scintigrafia 31

TAC 34

Risonanza magnetica 36

Ecografia 37

PARTE SPERIMENTALE INTRODUZIONE 52

MATERIALI E METODI 52

RISULTATI 54

DISCUSSIONE 56

Iconografia 62

BIBLIOGRAFIA 69

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ANATOMIA: CENNI

ANATOMIA TOPOGRAFICA E MACROSCOPICA

I surreni o ghiandole surrenali sono due piccole formazioni ghiandolari endocrine,

di aspetto allungato ed appiattito, situate nella loggia retroperitoneale,

cranialmente ai reni [2, 4, 7, 12, 15, 20]. Si collocano in prossimità del polo

craniale e del margine mediale di ciascun rene, dall’ilo vascolare all’estremità

craniale, senza tuttavia essere a diretto contatto con i reni, poiché entrambe

inglobate nel tessuto adiposo perirenale [FIGURA 1, 2a, 2b].

La ghiandola surrenale sinistra è posta:

• ventrolateralmente all’aorta

• in corrispondenza dell’angolo formato dall’aorta addominale e dall’arteria

renale sinistra

• appena caudalmente all’origine dell’arteria mesenterica craniale

• nelle adiacenze dell’origine dell’arteria frenico-addominale

Il suo margine dorsale è in stretta relazione al muscolo piccolo psoas ed al

processo laterale della II vertebra lombare e la sua faccia ventrale è in rapporto

variabile con la milza.

L’arteria frenico-addominale passa dorsalmente alla ghiandola e la vena

frenico-addominale passa ventralmente, nel solco tra i due lobi in cui è suddivisa

la ghiandola nella maggior parte dei soggetti. Occasionalmente, la vena frenico-

addominale può attraversare il parenchima ghiandolare o può non entrare in

contatto completo con la ghiandola, distanziandosene per pochi millimetri.

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La ghiandola surrenale destra è posta un pò più cranialmente rispetto alla

controlaterale, in rapporto con il processo trasverso dell’ultima vertebra toracica.

Essa è in rapporto con la faccia mediale del polo craniale del rene destro ed è

situata:

• dorsalmente o dorsolateralmente alla vena cava caudale, tra questa e i

muscoli psoas

• in prossimità del margine craniale dell’arteria renale destra

• cranialmente ad arteria mesenterica craniale ed all’angolo di giunzione tra

vena renale destra e vena cava caudale

• sotto il pilastro destro del diaframma

I due terzi craniali della ghiandola sono coperti dal processo caudato del lobo

epatico laterale destro. Anche il surrene destro prende rapporto dorsalmente e

ventralmente con i vasi addomino-frenici.

Le ghiandole surrenali sono rivestite da una capsula in cui si distinguono 2

porzioni:

• la porzione più esterna, detta “pars fibrosa”, fornisce il supporto stromale

• la porzione più interna, detta “pars cellulosa”, alla nascita e nei soggetti

giovani è completamente occupata da cellule, che probabilmente fungono

da cellule staminali per lo sviluppo della zona più esterna della corticale,

la zona arcuata.

La capsula della ghiandola surrenale destra è fusa con la parete della vena cava

caudale, nel punto in cui il sistema venoso della ghiandola sbocca in essa, o

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attraverso un ampia apertura nel contesto della sua parete o attraverso diverse

piccole aperture.

L’ilo vascolare è situato in corrispondenza della zona centrale della faccia

mediale.

In alcuni tratti, in prossimità dell’ilo, la midollare può estendersi fino alla capsula.

Una sezione secondo l’asse longitudinale delle ghiandole surrenali consente,

anche ad occhio nudo, di distinguere nel contesto del parenchima due regioni:

• quella esterna, la corticale, ha un colore chiaro, bianco-giallastro,

conferito dalle abbondanti riserve di lipidi presenti in essa

• quella interna, la midollare, è di colore scuro, marrone o nero, perché

ricca di vasi venosi

La forma e le dimensioni delle ghiandole surrenali variano in base a peso e

razza.

La ghiandola surrenale sinistra è maggiormente appiattita in senso dorsoventrale

rispetto alla controlaterale ed è quella che presenta maggiori dimensioni. Essa

viene classicamente descritta a forma di “fagiolo” o di “arachide”, con la porzione

craniale appiattita dorsoventralmente ed ovale in sezione trasversale, mentre il

polo caudale appare più ristretto e cilindrico ed è separato dal craniale da un

restringimento presente nella porzione centrale del corpo della ghiandola. Questa

conformazione non è però costante ed a volte la ghiandola può apparire quasi

rotonda.

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La ghiandola surrenale destra mostra un maggior grado di variabilità nella forma:

più spesso appare allungata e “tripartita” o a “cuneo”, cioè il corpo della

ghiandola risulta caratterizzato da una curvatura ad angolo acuto, con il vertice

che si proietta in direzione craniale e le estremità appuntite che si dirigono

caudalmente: l’estremità più lunga decorre accanto alla vena cava caudale, quella

più breve è diretta verso il polo craniale del rene destro. È stata tuttavia descritta

una conformazione a “virgola” oppure “ovale”. Le dimensioni delle ghiandole

surrenali nel cane variano tra 22-25 mm di lunghezza e 4-10 mm di diametro

secondo i testi di anatomia [4].

L’ irrorazione arteriosa delle ghiandole surrenali è assicurata da numerosi vasi

di piccolo calibro, che nel cane derivano generalmente dalle arterie frenico-

addominale, aorta, renale, lombari:

• l’arteria frenico-addominale fornisce i rami surrenalici craniali

• l’aorta fornisce i rami surrenalici medi

• l’arteria renale fornisce i rami surrenalici caudali

Inoltre, spesso il polo craniale delle ghiandole riceve un ramo dall’ arteria

mesenterica craniale e, occasionalmente, anche dall’ arteria celiaca.

Queste arterie forniscono da 20 a 30 arteriole che penetrano attraverso la

superficie della ghiandola, nella porzione fibrosa della capsula, si anastomizzano e

formano la rete arteriosa capsulare. Dal “plesso capsulare” si dipartono

numerose arterie, che penetrano nella corticale; alcuni rami, di calibro maggiore,

decorrono ad angolo retto attraverso la corticale, nei setti e trabecole connettivali,

7

per raggiungere direttamente la “giunzione corticomidollare”, dove piegano e

decorrono per breve tratto in quest’area, originando piccoli vasi che irrorano la

midollare. Le arteriole della corticale e della midollare danno origine ai capillari

sinusoidi che confluiscono a formare i seni midollari ed il plesso venoso

midollare.

Dalla confluenza dei seni midollari a livello dell’ilo origina la vena surrenale:

• la destra sbocca nella vena cava caudale

• la sinistra sbocca nella vena renale sinistra

I vasi linfatici formano un esteso plesso nel contesto del parenchima ghiandolare.

Nella regione surrenalica si riscontrano circa 20 rami nervosi che si portano a

ciascuna ghiandola, i quali derivano principalmente dal plesso simpatico celiaco

e in parte dal grande nervo splancnico. Le fibre nervose simpatiche pregangliari

attraversano la corticale e raggiungono la midollare, accompagnando le arterie

midollari nelle trabecole e nei setti di maggiori dimensioni.

ANATOMIA MICROSCOPICA ED ISTOLOGIA

Come descritto nel paragrafo precedente le ghiandole surrenali sono costituite da

componenti ghiandolari endocrine a diversa funzione:

• La CORTICALE surrenale

• La MIDOLLARE surrenale

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che hanno diversa origine embrionale [FIGURA 3]. La corticale deriva dal

mesoderma splancnico, mentre le cellule cromaffini della midollare derivano dal

neuroderma [12, 22].

La corticale è organizzata in zone concentriche, costituite da cordoni cellulari

disposti in maniera diversa. Procedendo dalla zona più esterna a quella più

interna, incontriamo:

• zona arcuata

• zona intermedia

• zona fascicolata

• zona reticolare

La zona arcuata è la zona più esterna della corticale e ne costituisce circa il 25%.

Essa è caratterizzata da cordoni cellulari ripiegati ad ansa o a gomitolo, composti

da cellule con nucleo centrale ed abbondanti riserve lipidiche ai poli, le quali

producono mineralcorticoidi.

La differenziazione strutturale di questa zona si realizza principalmente dopo la

nascita. I raggruppamenti cellulari appaiono inizialmente a forma di “spirali” o di

“glomeruli”, come nella zona glomerulare di altre specie, ma dalla sesta settimana

d’età molti cani presentano una zona arcuata ben definita. La zona intermedia è

posta tra la zona arcuata e la zona fascicolata e rappresenta meno del 5% della

corticale. Essa è composta da cellule piccole e poligonali, con scarse riserve

lipidiche e nuclei indicativi di scarsa differenziazione. Le cellule di questa zona

non sono importanti in molte altre specie, mentre nel cane si ritiene che esse

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rappresentino una popolazione di cellule staminali per la corticale del soggetto

adulto.

La zona fascicolata rappresenta il 50% o più della corticale ed è costituita da

grandi cellule con reticolo endoplasmatico liscio e mitocondri ben rappresentati ed

abbondanti gocciole lipidiche, che le conferiscono un colore bianco-giallastro

nelle preparazioni a fresco. Tali cellule sono disposte in cordoni con direzione

parallela tra loro e radiale rispetto al centro della ghiandola, separati da un

complesso di sinusoidi e tessuto connettivo reticolare. Questa zona produce

principalmente glicocorticoidi ed anche piccole quantità di steroidi sessuali.

La zona reticolare rappresenta nel cane circa il 25% della corticale. All’esame ad

occhio nudo di sezioni longitudinali della ghiandola, appare come la zona più

scura della corticale, a causa dell’elevato numero di sinusoidi e della scarsa

quantità di riserve lipidiche cellulari in questa zona. È costituita da cellule con

caratteristiche analoghe a quelle della zona fascicolata, ma le riserve lipidiche

intracitoplasmatiche sono più scarse ed i cordoni sono tra loro ampiamente

anastomizzati. Questa zona produce principalmente steroidi sessuali ed anche

piccole quantità di glicocorticoidi.

La midollare occupa la porzione centrale della ghiandola ed è organizzata in

brevi cordoni tortuosi e nidi di cellule separati da esili tralci di stroma reticolare,

con numerosi capillari fenestrati.

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Le cellule della midollare sono di 2 tipi:

• Cellule simpatiche gangliari, in scarso numero, disposte in elementi

isolati o piccoli gruppi, che innervano le fibrocellule muscolari lisce delle

vene midollari

• Cellule cromaffini o feocromociti, cioè cellule che hanno “cromaffinità”,

ossia la capacità di precipitare i sali di cromo, conferita dalla presenza di

catecolamine immagazzinate in “granuli di secrezione”. Queste cellule

possono essere considerate come cellule postgangliari prive di assoni, che

contraggono giunzioni con fibre simpatiche pregangliari colinergiche: la

stimolazione nervosa determina l’esocitosi del contenuto dei granuli,

adrenalina o noradrenalina, le quali vengono riversate direttamente nel

circolo ematico.

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FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA: CENNI

FISIOLOGIA

La corteccia surrenalica produce ormoni steroidei. Gli steroidi

corticosurrenalici sono classificati in 3 gruppi in base al loro ruolo fisiologico

predominante:

• Glicocorticoidi, che esplicano il loro effetto principale sul metabolismo

energetico

• Mineralcorticoidi, che esplicano il loro effetto principale sul metabolismo

idrosalino

• Steroidi sessuali

Questi ormoni, dopo essere stati trasportati nel circolo ematico in associazione a proteine ematiche specifiche (CBG o globulina legante i corticosteroidi) o aspecifiche (albumina), attraversano liberamente la membrana plasmatica delle cellule bersaglio ed interagiscono con recettori citoplasmatici. Il complesso ormone-recettore, dunque, attraversa la membrana nucleare ed interagisce con recettori nucleari, influenzando così in maniera diretta o indiretta la sintesi di RNA messaggero e quindi la sintesi proteica. In questo modo, attraverso un unico meccanismo di stimolazione della sintesi proteica, possono provocare risposte diverse da cellule diverse [1, 9, 11, 13] .

I Glicocorticoidi (cortisolo) inducono risposte cataboliche in alcuni tessuti,

anaboliche in altri.

I tessuti in cui essi stimolano risposte biologiche cataboliche sono:

• Muscoli

• Cute

• Ossa

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• Tessuto connettivo

• Tessuto adiposo

(un eccesso di produzione di glicocorticoidi può causare deperimento, miopatie,

osteoporosi, nonchè incremento della lipolisi e decremento della lipogenesi).

Il tessuto in cui i glicocorticoidi stimolano risposte biologiche anaboliche è

rappresentato dal :

• Fegato, in cui si verifica incremento della gluconeogenesi e della

glicogenosintesi a partire dagli aminoacidi e dagli acidi grassi provenienti

dalle reazioni cataboliche precedentemente illustrate.

Inoltre i glicocorticoidi esercitano la loro influenza anche su:

• Cellule ematiche, con riduzione dell’eritropoiesi midollare, degli

eosinofili e dei linfociti (per fenomeni di citolisi) e aumento dei neutrofili

e delle piastrine per aumentato afflusso dal midollo.

• Stomaco, dove, possono indurre irritazione ed emorragia, probabilmente

per stimolazione parasimpatica della secrezione di acido cloridrico e/o

riduzione del muco gastrico protettivo.

• Tessuti periferici, dove riducono la captazione del glucosio, inducendo

aumento della glicemia e quindi aumento della secrezione di insulina

I Glicococorticoidi sono inoltre i più importanti farmaci usati clinicamente come

immunosoppressori.

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I Mineralcorticoidi (aldosterone) controllano l’omeostasi del sodio, del potassio

e dell’acqua. Essi promuovono il riassorbimento del sodio e del cloro, unitamente

all’acqua, e l’escrezione del potassio in numerosi organi e tessuti epiteliali quali:

• Rene:

• Ghiandole salivari

• Ghiandole sudoripare

• Mucosa intestinale

Sede principale di azione dei mineralocorticoidi è il rene.

Attraverso questi effetti, l’aldosterone gioca un ruolo importante nella regolazione del volume e del pH del sangue.

La secrezione degli steroidi corticosurrenalici è controllata da fattori diversi a

seconda della classe considerata:

• Glicocorticoidi: il CRF (corticoid releasing factor) ipotalamico determina

la secrezione dell’ ACTH (ormone adrenocorticotropo) ipofisario in

rapporto a due fattori:

− Ritmi circadiani: la secrezione di ACTH aumenta al mattino e si riduce

di sera

− Stress: che stimola la secrezione di ACTH

Il cortisolo esercita un effetto di feedback negativo sull’asse ipotalamo-

ipofisi.

• Mineralcorticoidi: i fattori di controllo principali sono:

− Sistema renina-angiotensina

Formattati: Elenchi puntati enumerati

Formattati: Elenchi puntati enumerati

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− Concentrazione plasmatica di potassio: l’aumento della kaliemia

induce la secrezione di aldosterone

L’ACTH non ha un ruolo importante nel controllo della secrezione

dell’aldosterone, ma ha un ruolo “permissivo” su di essa.

La midollare surrenalica produce catecolamine (adrenalina e noradrenalina),

che nel circolo ematico circolano libere o labilmente legate alle proteine

plasmatiche ed hanno vita brevissima (2-3 minuti) [1, 9, 11].

I loro effetti sono legati al tipo di recettore adrenergico con cui interagiscono

Si distinguono i recettori α1, α2, β1, β2, variamente distribuiti nei diversi organi e

tessuti:

• Encefalo: le catecolamine hanno un effetto stimolante sulle funzioni

cerebrali, sia per stimolazione dei recettori α e β adrenergici, sia per

l’aumento dell’afflusso ematico.Tuttavia tali effetti dipendono soprattutto

dalle catecolamine liberate localmente a causa degli stessi stimoli che

attivano la midollare del surrene, essendo la barriera ematoencefalica poco

permeabile all’adrenalina circolante.

• Cuore: prevalgono i β1 recettori, su cui agiscono adrenalina e

noradrenalina.

La loro stimolazione determina effetti: inotropo positivo, cronotropo

positivo, dromotropo positivo, con aumento del fabbisogno di ossigeno

del miocardio.

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• Polmone e vasi sanguigni: la muscolatura liscia bronchiale/bronchiolare e

dei vasi sanguigni ha una prevalenza di β2 recettori, sui quali agisce

l’adrenalina, che determina “miorilassamento”, e, quindi

broncodilatazione e vasodilatazione.

• Vasi sanguigni: la muscolatura liscia vasale presenta anche recettori α1 e

α2, la cui stimolazione da parte delle catecolamine induce vasocostrizione.

• Fegato: la stimolazione di α1 e β2 recettori induce glicogenolisi e quindi

ha un effetto iperglicemizzante.

• Muscolatura scheletrica: la stimolazione dei β2 recettori induce

glicogenolisi.

• Occhio: la stimolazione di α1 recettori determina contrazione dello

sfintere pupillare, con midriasi.

• Tessuto adiposo: la stimolazione di β1 recettori induce lipolisi.

• Apparato digerente: la stimolazione di β1 recettori determina

diminuzione del tono muscolare; a livello della muscolatura sfinteriale

prevalgono però i recettori α, la cui stimolazione ne determina aumento

del tono.

• Rene: la stimolazione di β1 recettori induce il rilascio di renina da parte

dell’apparato iuxtaglomerulare, con conseguente riduzione dell’afflusso

ematico e quindi dell’ultrafiltrazione.

Bisogna notare che, a livello della muscolatura vasale, c’è una differente

distribuzione dei recettori α e β2 a seconda dei distretti, per cui l’effetto finale

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delle catecolamine varia: ad esempio i vasi cutanei, mucosali, renali e le arterie

mesenteriche mostrano una netta prevalenza di recettori α, con conseguente

reazione di vasocostrizione.

Infine occorre ricordare che le catecolamine influenzano la secrezione di ormoni

prodotti da altre ghiandole endocrine, non solo attraverso variazioni del flusso

ematico, ma anche per azione diretta sulle cellule secretici o sui tessuti bersaglio.

Ad esempio, l’adrenalina ha un’azione antagonista verso l’insulina, inibendo la

secrezione delle cellule β del pancreas, e gli effetti dell’insulina su fegato e

muscoli; ancora, la liberazione di adrenalina è associata a quella di CRF e ACTH

ed i glicocorticoidi potenziano l’azione dell’adrenalina sui β recettori (azione

permissiva). Le catecolamine stimolano indirettamente la liberazione di

aldosterone, inducendo la secrezione di renina. Altri ormoni la cui liberazione è

influenzata dalle catecolamine sono: ormoni tiroidei, paratormone, calcitonina,

eritropoietina.

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FISIOPATOLOGIA E CLINICA

Le disfunzioni della corteccia surrenalica [11, 13] sono fondamentalmente

distinte in:

• ipoadrenocorticismo

• iperadrenocorticismo

L’ ipoadrenocorticismo è una sindrome che riconosce un’eziologia su base

carenziale di ormoni corticosurrenalici, riscontrata raramente nel cane; più

frequentemente si tratta di soggetti di giovane/media età, di sesso femminile,

mentre nessuna predisposizione è stata riscontrata rispetto alla razza e alla taglia.

Dal punto di vista eziopatogenetico si distinguono due forme di

ipoadrenocorticismo:

• Forma primaria: si manifesta quando almeno il 90% della corteccia è

stata distrutta. Spesso è definita “idiopatica” perché non si riesce a

stabilirne la causa, ma molti pazienti, alla necroscopia, hanno rivelato

un’affezione autoimmune alle surrenali, caratterizzata da progressiva

infiltrazione plasmacellulare, connettivizzazione ed infine atrofia della

corteccia. Spesso tali affezioni sono risultate concomitanti ad altre

patologie autoimmuni (tiroiditi) o endocrine (diabete mellito,

ipoparatiroidismo) caratterizzate dalla comparsa di anticorpi circolanti

diretti contro questi differenti tessuti. Cause più insolite di distruzione

della corticale sono:

− patologie granulomatose (tubercolosi, istoplasmosi, blastomicosi) Formattati: Elenchi puntati enumerati

18

− infarto emorragico

− metastasi

− amiloidosi

− forme iatrogene

• Forma secondaria: patologie di tipo neoplastico, infiammatorio,

traumatico, possono comportare riduzione e/o inibizione nella biosintesi di

CRF ipotalamico e/o ACTH ipofisario, con conseguente carente sintesi di

ormoni corticosurrenalici. Una particolare forma di ipoadrenocorticismo

secondario è quella “iatrogena”, cioè conseguente a protratti trattamenti

con corticosteroidi, in quantità sufficiente da inibire la liberazione di

ACTH endogeno.

Non sono noti sintomi patognomonici di insufficienza surrenale e la stessa

gravità può variare individualmente [11, 13]. I sintomi descritti in letteratura

sono correlabili alla carenza di glicocorticoidi (depressione, debolezza,

anoressia, vomito, diarrea, dolori addominali) e appaiono ancor più intensi in

concomitanza a carenza di mineralcorticoidi; questi ultimi, inoltre, se carenti,

sono responsabili della comparsa di poliuria e tremori muscolari, in quanto si

verifica perdita urinaria di sodio e quindi deplezione del sodio plasmatico.

Un indizio di insufficienza surrenalica nel cane può essere rappresentato dalla

descrizione di una condizione di malattia ricorrente ed altalenante, che,

soprattutto nelle fasi iniziali, si estrinseca solamente in occasione di situazioni

stressanti (interventi chirurgici, traumi, infezioni, stress psicologici). Bisogna

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considerare che nella forma primaria c’è carenza di glico- e mineralcorticoidi,

mentre nella forma secondaria c’è carenza soltanto di glicocorticoidi, dunque

le manifestazioni cliniche differiranno tra le due forme.

La carenza di cortisolo è responsabile di:

• Sintomi gastrointestinali: anoressia, vomito, dolori addominali,

perdita di peso

• Letargia, depressione: segni di ridotto metabolismo energetico, con

insufficiente glicogenesi, per cui è possibile la comparsa di ipoglicemia

a digiuno.

• Anemia normocitica e normocromica: soppressione dell’attività

emopoietica

• Eosinofili e linfociti nella norma: dato anomalo per un soggetto

malato, in cui, in condizioni di funzionalità surrenalica normale, ci si

aspetterebbe, per incremento reattivo dei glicocorticoidi circolanti, un

leucogramma da stress con pochi eosinofili e linfociti.

La carenza di aldosterone pregiudica la capacità di ritenere sodio e di

eliminare il potassio, elettroliti il cui bilancio è gia alterato dalle perdite

dovute a vomito e diarrea causati dalla carenza di cortisolo. Dunque il

deficit di sodio si traduce in ipovolemia, ipotensione, riduzione del

volume e della gettata cardiaca, che determinano ridotta perfusione

renale e quindi diminuita filtrazione glomerulare con iperazotemia

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prerenale e ridotta perfusione dei tessuti periferici con stanchezza,

depressione, perdita di peso (ipossia, ridotto apporto di metaboliti).

Le manifestazioni di iperpotassiemia più salienti a livello cardiaco sono:

• Diminuzione dell’eccitabilità del miocardio

• Aumento del periodo refrattario

• Rallentamento della conduzione

a cui corrispondono importanti modificazioni del tracciato

elettrocardiografico:

• Innalzamento dell’onda T (onde strette ed appuntite)

• Allargamento del QRS

• Tratto P-R allungato

• Scomparsa dell’onda P

Infine l’eccessiva perdita urinaria di sodio può causare da un lato poliuria e

dall’altro iposodiemia con conseguente tremore muscolare, mentre

l’incapacità del rene di ritenere ioni bicarbonato e cloro e di eliminare

idrogenioni e cataboliti conduce a lieve acidosi.

Data la complessità dei meccanismi di regolazione del metabolismo energetico ed

idrosalino e la aspecificità dei sintomi clinici, la diagnosi di ipoadrenocorticismo

si deve basare su indagini anamnestiche, cliniche, di laboratorio e strumentali

accurate e sulla esclusione di altre patologie con caratteristiche cliniche analoghe

(insufficienza renale, gravi patologie gastroenteriche, patologie infettive, etc).

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All’esame clinico ed ai consueti esami di laboratorio (emocromo, azotemia,

elettroliti sierici) e strumentali (ECG), qualora i risultati da essi forniti,

interpretati nella loro globalità, giustificassero il sospetto di ipoadrenocorticismo,

bisogna affiancare studi ormonali specifici, quali la valutazione della riserva

surrenalica di glicocorticoidi in seguito a stimolazione di ACTH naturale o

sintetico.

L’iperadrenocorticismo o sindrome di Cushing riconosce un’eziopatogenesi

varia, ma con un comun denominatore, rappresentato dalla aumentata

concentrazione plasmatica di cortisolo e dall’aumentata escrezione urinaria di

cortisolo. Questa sindrome si riscontra generalmente in soggetti di media o

avanzata età, generalmente oltre i sei anni, senza significativa predisposizione di

razza e sesso. I meccanismi eziopatogenetici della patologia possono essere

classificati nel modo seguente:

• iperplasia adrenocorticale secondaria a neoplasia ipofisaria ACTH-

secernente (adenomi) o ad eccesso di ACTH da iperfunzione ipotalamica

(PDH, pituitary dependent hyperadrenocorticism): in tal caso si riscontra

iperplasia surrenalica bilaterale e, venendo meno il feedback negativo

sull’ACTH, questo ormone viene secreto in elevate quantità nonostante gli

alti tassi di cortisolo.

• Neoplasia delle surrenali, come adenoma o adenocarcinoma

adrenocorticale, generalmente monolaterale. In tale caso, date le elevate

22

quantità di cortisolo secrete dal tumore, c’è atrofia della surrenale

controlaterale ed i livelli di ACTH circolanti vengono soppressi.

• Sindrome paraneoplastica da ACTH ectopico, ancora non descritta nel

cane, che nell’uomo trae origine da un vasto gruppo di neoplasie

ormonoattive, ACTH secernenti, quali carcinomi polmonari, timomi,

insulinomi, etc.

• Somministrazione eccessiva di glicocorticoidi, che provoca la

soppressione della secrezione di ACTH ed atrofia corticosurrenalica.

A seguito dell’aumento dei tassi di glicocorticoidi plasmatici si instaura nel

paziente un complesso di sintomi clinici e lesioni patologiche, espressione dei

complessi effetti gluconeogenici, lipolitici, proteocatabolici, antinfiammatori

ed immunodepressivi dei glicocorticoidi sui differenti apparati.

La malattia ha decorso insidioso e lentamente progressivo, per cui spesso la

sintomatologia clinica viene attribuita a normali fenomeni d’invecchiamento; più

raramente, nei cani affetti da neoplasie a rapida evoluzione a carico del surrene, la

sintomatologia può insorgere improvvisamente in forma acuta.

I sintomi più frequentemente riscontrati sono:

• Poliuria e polidipsia: è stato ipotizzato che il cortisolo interferisca con

l’ADH a livello dei tubuli collettori o che accresca il tasso di filtrazione

glomerulare, ma i meccanismi intimi di tale poliuria restano ancora oscuri.

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• Polifagia: è stato ipotizzato che i glicocorticoidi abbiano un effetto anti-

insulinico, provocando una situazione subclinica di diabete mellito, nella

quale varie cellule non sono in grado di utilizzare il glucosio.

• Dilatazione addominale: l’addome assume il classico aspetto “a botte”, in

conseguenza alla ridistribuzione del tessuto adiposo da varie sedi del corpo

all’addome. Nella maggior parte dei soggetti il deposito addominale è

notevole. A ciò si aggiungono ipostenia muscolare, che determina un

addome pendulo, e (vedi dopo) epatomegalia.

• Ipostenia e letargia: la debilitazione muscolare è causata dall’aumentato

catabolismo proteico e si esprime come ridotta tolleranza all’esercizio fisico.

• Alopecia, cute sottile, acne, iperpigmentazione: è tipica l’alopecia

bilaterale simmetrica di vario grado, a livello di fianchi, ventre, perineo. La

cute è assottigliata ed i follicoli piliferi atrofici, con tendenza ad infettarsi

facilmente, anche alla luce dell’immunosoppressione associata ad

ipercorticosurrenalismo. Si può riscontrare anche iperpigmentazione diffusa

o focale, giustificata istologicamente dall’incremento dei melanociti nello

strato corneo.

• Epatomegalia: causata dall’aumento dei depositi di glicogeno.

• Calcificazioni ectopiche: spesso, a livello di cute e sottocute, si palpano

delle placche solide, soprattutto a livello temporale, del dorso, collo, addome

e inguine. Istologicamente ed a volte, radiologicamente, si può apprezzare

24

calcificazione anche a livello tracheale e bronchiale, dei reni e delle

principali arterie e vene.

• Ecchimosi: dopo un trauma si formano facilmente ecchimosi, come

conseguenza della scarsa capacità di cicatrizzare delle ferite.

• Atrofia testicolare, anestro, ipertrofia clitoridea: in corso di PDH,

l’alterazione della normale attività ipotalamo ipofisaria determina

alterazione della liberazione di TSH, GH, LH e FSH, con conseguenti

ridotta concentrazione plasmatica di testosterone nel maschio e prevalenza

del testosterone sugli estrogeni nella femmina, con anestri protratti e

virilizzazione.

In caso di sospetto di iperadrenocorticismo, su base anamnestica e clinica, bisogna

innanzitutto valutare i principali parametri ematochimici di routine e solo quando,

nel corso di queste indagini, siano emerse anomalie compatibili con un quadro di

ipercorticismo surrenale, si procede ad esami più approfonditi e specifici.

L’esame emocromocitometrico rivela neutrofilia e monocitosi, dovute a

demarginazione nei capillari di queste cellule per effetto del cortisolo, linfopenia

da linfolisi indotte dallo stesso ormone ed eosinopenia per sequestro di eosinofili

nel midollo osseo.

È possibile ancora riscontrare aumento del glucosio ematico per aumento della

gluconeogenesi e diminuzione dell’utilizzazione periferica del glucosio; se viene

superata la soglia renale del glucosio plasmatico si può manifestare glicosuria.

25

I danni epatici sono testimoniati da aumento di ALT e AP. Ancora, i

glicocorticoidi stimolano lipolisi periferica eccessiva, inducendo iperlipemia.

L’analisi delle urine rivela frequentemente diluizione dell’urina, con peso

specifico inferiore a 1007, nonché infezioni delle vie urinarie.

Questi dati, richiedono una diagnosi differenziale con altre patologie più

frequenti, quali diabete mellito, insufficienza renale, piometra, ipotiroidismo, o

più rare, quali sertolioma ed ipercalcemia. Dopo aver stabilito una presunta

diagnosi di iperadrenocorticismo, si deve procedere alla conferma di tale diagnosi

attraverso la determinazione della concentrazione di cortisolo plasmatico.

La determinazione del cortisolo plasmatico in condizioni basali, fatta al

mattino, è di scarso valore diagnostico perché spesso esso risulta nella norma. In

realtà si ritiene che nei soggetti con sindrome di Cushing sia alterato il ritmo

circadiano delle concentrazioni di cortisolo, in base al quale i valori mattutini

dovrebbero essere i più alti della giornata, mentre di notte dovrebbero ridursi. Tale

riduzione non avviene nei pazienti con iperadrenocorticismo. È preferibile perciò

ricorrere al test di stimolazione con ACTH in caso di sospetto PDH, che ha una

sicurezza del 90%.

Per la conferma di PDH si può anche ricorrere al test di soppressione con

desametasone, che si basa sul principio che tale steroide dovrebbe esercitare un

effetto di feedback negativo sulla secrezione ipofisaria di ACTH e che, in caso di

PDH, sono necessarie dosi più alte del normale di desametasone.

26

Tra le disfunzioni che coinvolgono la midollare delle surrenali, la più importante

è il feocromocitoma, il più comune tumore secernente catecolamine.

Bisogna precisare, comunque, che l’incidenza del feocromocitoma nel cane è

piuttosto bassa e pochi casi sono riportati in letteratura. Macroscopicamente il

tumore è di colore marrone scuro, può coinvolgere una o entrambe le surrenali o

può essere extrasurrenalico (teoricamente si può sviluppare ovunque lungo la

catena del simpatico, dal tratto cervicale a quello sacrale; nel tessuto nervoso

simpatico alla biforcazione dell’aorta e raramente nello spessore della parete

vescicale). Se il feocromocitoma raggiunge notevoli dimensioni, può comprimere

la corticale e la midollare non coinvolta dal processo neoplastico, inducendone

atrofia. I segni clinici dei cani con feocromocitoma riflettono la sintesi eccessiva

ed il rilascio eccessivo di catecolamine da parte della neoplasia ormonoattiva.

L’ipertensione è il più comune dei segni clinici ed è il più preoccupante per le

ripercussioni sullo stato generale del paziente. Normalmente la pressione

sanguigna nel cane oscilla tra 110/145 mmHg per il valore sistolico e 70/90 per il

valore diastolico.

Segni di crisi ipertensiva sono:

• collasso

• contrazioni ventricolari premature

• tachicardia ventricolare

• insufficienza cardiaca congestizia

27

• coma (conseguente ad ictus)

Altri importanti segni clinici sono il dimagrimento, nonostante l’appetito sia

conservato, polipnea intensa parossistica, irrequietezza ed intolleranza alle alte

temperature. Altre volte, alcuni segni clinici conseguono ad un’azione meccanica

del tumore sulla vena cava caudale, quando la sua crescita eccessiva o l’invasione

della parete del vaso comporta ostacolato ritorno venoso al cuore, ascite e

linfedema agli arti pelvici. Infine può essere presente iperglicemia a digiuno, per

antagonismo tra l’adrenalina e l’insulina. Tutti i cani con ipertensione, associata

ad altri segni clinici descritti, dovrebbero essere sottoposti a controlli per

escludere o confermare un feocromocitoma. Il test di laboratorio utilizzato per la

diagnosi di feocromocitoma è la:

• determinazione dei livelli di catecolamine o dei loro metabolici nel

sangue e nelle urine: come le catecolamine plasmatiche totali.

Generalmente i tumori benigni della midollare secernono alte quantità di

adrenalina, mentre quelli a comportamento maligno producono alte quantità

di dopamina. I feocromocitomi extra-surrenalici producono prevalentemente

noradrenalina; il motivo di queste differenze nel cane non è ancora noto.

Non sono più utilizzati i seguenti tests:

• Test di blocco con fentolamina: l’uso di questo α adrenergico bloccante

per la diagnosi di feocromocitoma è stato soppiantato dal dosaggio diretto

delle catecolamine.

28

• Tests di stimolo con istamina o tiramina: potenti sostanze che stimolano

la secrezione di catecolamine raramente impiegate in campo umano, quando

vi era difficoltà nel determinare accuratamente i livelli plasmatici o urinari

di catecolamine, in quanto questi tests sono pericolosi, potendo evocare una

crisi ipertensiva letale.

Anche l’esame emocromocitometrico può fornire utili indicazioni, quali

policitemia, legata a secrezione di eritropoietina; indicativi sono anche

l’iperglicemia a digiuno (> 120/185 mg/dl ), l’ipernatremia e l’ipocaliemia

(conseguenti agli effetti delle catecolamine sul sistema renina- angiotensina-

aldosterone). Come per tutte le patologie surrenaliche, anche per il

feocromocitoma è importante nel percorso diagnostico, usufruire di diversi dati e

strumenti e tenere ben presenti le possibili diagnosi differenziali:

• Ipertiroidismo

• Insufficienza cardiaca congestizia

• Cardiomiopatia ipertrofica

• Aritmie ventricolari

• Insulinoma

• Masse intracraniche

• Lesioni vascolari cerebrali

• Encefalopatia epatica

29

anche perché frequentemente i cani con feocromocitoma presentano altre malattie

concomitanti, sia riguardanti la corticale surrenale sia neoplasie in altri distretti

dell’organismo.

Le ghiandole surrenali possono essere interessate anche da patologie non associate

a sindromi endocrine; in particolare, per quanto riguarda il possibile impatto sulle

indagini di diagnostica per immagini vanno ricordate le lesioni neoplastiche non

secernenti (adenomi, carcinomi), che spesso costituiscono un reperto diagnostico

occasionale, venendo classificate come “incidentalomi”. In altri casi le lesioni

neoplastiche appaiono clinicamente evidenti in conseguenza degli effetti

compressivi e infiltrativi da esse determinati [19].

30

RUOLO DELLE TECNICHE DI IMAGING Diverse tecniche di diagnostica per immagini possono essere impiegate per

studiare le ghiandole surrenali nei piccoli animali [4]. In animali con patologie

surrenaliche le tecniche di diagnostica per immagini sono generalmente utilizzate

per confermare un sospetto diagnostico basato su dati clinici e/o di laboratorio [5].

Esse possono essere impiegate sia per la valutazione diretta delle alterazioni dei

surreni, sia per la valutazione delle alterazioni a carico di altri organi, espressione

indiretta della presenza di una patologia surrenalica [3-5, 10, 14-15, 19, 21, 23]. È

importante conoscere potenzialità e limiti di ciascuna tecnica di imaging, ai fini

diagnostici, tenendo conto di problematiche di ordine pratico, quali:

• costo dell’indagine.

• disponibilità delle apparecchiature e delle competenze professionali

necessarie.

• necessità di collaborazione da parte del paziente o di adeguata

preparazione del paziente.

RADIOGRAFIA

La radiografia ha un’utilità molto limitata per lo studio dei surreni. Può fornire

informazioni sugli effetti secondari alle disfunzioni surrenaliche, quali

epatomegalia ed osteopenia scheletrica nell’iperadrenocorticismo, oppure

microcardia e megaesofago nell’ ipoadrenocorticismo, o ancora identificare

metastasi tumorali polmonari e scheletriche. Inoltre la visualizzazione

31

radiografica delle ghiandole surrenali è ostacolata dalla inadeguata risoluzione

di contrasto della tecnica. Le ghiandole surrenali non possono essere

visualizzate in radiogrammi di routine, a meno che non vi siano significative

alterazioni di:

• dimensioni: un surrene sinistro ingrandito può essere visualizzato come

una “formazione espansiva” o può associarsi a una dislocazione caudale

del rene sinistro (“effetto massa”). L’ingrandimento della ghiandola destra

o l’“effetto massa” da essa indotto è generalmente più difficile da

identificare, a causa della sua stretta vicinanza col fegato.

• densità: determinate dalla presenza di calcificazioni [FIGURA 4].

La radiografia del torace e dell’addome possono essere comunque parte del percorso diagnostico complessivo, nel sospetto di una patologia surrenalica [24].

SCINTIGRAFIA

La scintigrafia è una tecnica di diagnostica per immagini che consente di valutare

l’attività funzionale delle surrenali, sia a livello della corticale che della

midollare. Questa tecnica può essere impiegata per identificare patologie

corticosurrenaliche caratterizzate da ipersecrezione ormonale e per localizzare

feocromocitomi intra- ed extra-surrenalici [24]. A tale scopo si ricorre all’uso di

radiotraccianti, cioè farmaci le cui molecole sono state marcate con isotopi

radioattivi, che hanno affinità per la corteccia surrenale e per i tessuti secernenti

catecolamine [23]. I radiotraccianti che hanno affinità per la corticale dei surreni

sono rappresentati principalmente da molecole di colesterolo marcate con 131I.

32

Attualmente il radiotracciante per la corticale più usato, anche in medicina umana,

è il 131I-6-β-iodometil-norcolesterolo (NCL-6-I), che viene veicolato dalle LDL

nel sangue e si lega a specifici recettori nella corteccia surrenalica. I

radiotraccianti che hanno affinità per la midollare dei surreni sono catecolamine

radiomarcate (11C-epinefrina), ed agenti di blocco neuronale (bretilio, analoghi

della guanetidina). Tra questi la meta-iodo-benzil-guanetidina (MIBG), marcata

con 131I, è il radiotracciante più usato per la midollare surrenalica: si tratta di una

molecola con struttura simile alla noradrenalina, che viene captata dalle cellule del

sistema nervoso simpatico e concentrata in granuli intracitoplasmatici. I

radiotraccianti vengono somministrati per via endovenosa e nei soggetti sani

presentano una distribuzione caratteristica, a tempi variabili dalla loro

inoculazione, in diversi organi oltre che nelle surrenali. Variazioni del pattern di

distribuzione del radiotracciante, sia in relazione alla sede di distribuzione sia alla

concentrazione del farmaco nelle varie sedi, possono indicare situazioni

patologiche. Il norcolesterolo, in soggetti normali, viene captato in quantità

variabile tra 0,075 e 0,26% (media = 0,16%) della dose somministrata; una

differenza tra i due lati maggiore del 50% deve essere considerata patologica. La

scintigrafia con NCL-6-I trova applicazione clinica nella diagnosi di

iperadrenocorticismo e di neoplasie ormono attive.

La visualizzazione di intensa attività bilaterale simmetrica è segno tipico di

iperadrenocorticismo secondario. La mancata visualizzazione bilaterale in

presenza di iperadrenocorticismo è compatibile con la presenza di un carcinoma

33

adrenocorticale: generalmente infatti il tessuto neoplastico capta scarse quantità

di norcolesterolo, ma mantiene la capacità di secernere glicocorticoidi in eccesso,

che sopprimono la secrezione di ACTH e di conseguenza determinano la non-

visualizzazione della ghiandola surrenale controlaterale.

La visualizzazione unilaterale e precoce (< 5 giorni) delle surrenali indica un

adenoma, mentre la visualizzazione bilaterale e precoce suggerisce una iperplasia

bilaterale.

Il MIBG, in soggetti normali, viene captato in quantità variabili tra 0,01% e

0,22% della dose iniettata dopo 22 ore post- iniezione. Esso viene captato anche

da ghiandole salivari, fegato, milza, reni e vescica. La scintigrafia con MIBG

trova applicazione clinica nella diagnosi di neoplasie che originano dalle cellule

del sistema nervoso simpatico, soprattutto per identificare feocromocitomi

multicentrici o metastatici e neuroblastomi, non solo per la loro stadiazione, ma

anche nel corso del follow-up per diagnosticare più agevolmente recidive o per

monitorare la risposta ai trattamenti medici [23].

I limiti dell’uso della scintigrafia in campo veterinario sono rappresentati da:

• costo elevato

• scarsa diffusione della tecnica

• necessità di un’accurata preparazione del paziente e tempi di esame

lunghi, con acquisizioni di immagini in giorni diversi.

Ad esempio, per eseguire correttamente la scintigrafia con NCL-6-I bisogna

prevenire la captazione dello iodio libero da parte della tiroide, somministrando

34

soluzione di Lugol al paziente; bisogna sospendere la somministrazione di

qualunque farmaco che può interferire con l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene

(glicocorticoidi) o con il sistema renina-angiotensina (diuretici, estrogeni, inibitori

del sistema nervoso simpatico); somministrare lassativi per ridurre l’attività

intestinale. Per eseguire correttamente la scintigrafia con MIBG bisogna pure

somministrare soluzione di Lugol al paziente e sospendere la somministrazione di

farmaci simpaticomimetici o calcio-antagonisti.

La scintigrafia con norcolesterolo richiede l’acquisizione delle immagini almeno a

distanza di 5 giorni dalla somministrazione endovena del radiotracciante ed in

successione al 6°, 7° fino al 14° giorno post-somministrazione, specialmente in

casi di elevata interferenza dell’attività intestinale [23, 24]. La scintigrafia con

MIBG richiede invece l’acquisizione di immagini a distanza di 24,48 e 72 ore

dalla somministrazione [23].

TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA (TAC)

In medicina umana la TAC è la tecnica di diagnostica per immagini di scelta per

l’identificazione e la caratterizzazione di neoplasie surrenaliche, quali adenomi e

feocromocitomi [5, 19]. Tuttavia i medici veterinari hanno limitato accesso alla

TAC per il suo elevato costo, per cui essa viene impiegata solo quando i risultati

di altre tecniche di diagnostica per immagine più accessibili, come l’ecografia,

sono indeterminati. La TAC consente infatti un’ottima visualizzazione delle

surrenali, indipendentemente dalla taglia dell’animale o dalla presenza di gas

35

nell’intestino (fattori che interferiscono con l’esecuzione di un esame ecografico

accurato) e permette una valutazione anche dell’ipofisi, evidenziando eventuali

adenomi ACTH-secernenti [24]. Inoltre, ci sono aspetti semeiologici che possono

essere utili per differenziare lesioni benigne e maligne, alcuni “aspecifici” quali:

• dimensioni della lesione: lesioni > 4 cm di diametro sono più

frequentemente rappresentate da metastasi o carcinomi primari.

• rapida crescita della lesione: generalmente gli adenomi presentano una

crescita lenta

altri più “specifici”, quali:

• contenuto intracellulare di lipidi: gli adenomi hanno abbondante riserva

lipidica intracellulare e dunque hanno una bassa densità TAC, mentre le

metastasi hanno scarsi lipidi intracitoplasmatici e dunque hanno una

maggiore densità.

• perfusione del tessuto neoplastico: si può ricorrere alla somministrazione

di un mezzo di contrasto iodato idrosolubile per via endovenosa [24]: gli

adenomi mostrano una rapida captazione ed un rapido allontanamento del

mezzo di contrasto, mentre le metastasi, pur presentando anch’esse rapida

e netta captazione del mezzo iodato, lo allontanano molto più lentamente

[19].

I limiti dell’utilizzo della TAC in campo veterinario sono di ordine

fondamentalmente pratico e specifici di questo contesto:

• costo elevato

36

• necessario ricorso all’anestesia generale, che può essere sconsigliabile in

pazienti emodinamicamente instabili, in conseguenza di patologie

surrenaliche [24].

RISONANZA MAGNETICA (RM)

La RM, analogamente alla TAC, è una tecnica di imaging tomografico ad alta

risoluzione, utile per identificare ed a volte anche caratterizzare le masse

surrenaliche. In generale metastasi e carcinomi contengono maggiori quantità di

fluidi rispetto agli adenomi e dunque appaiono “iperintensi” nelle immagini T2.

Tuttavia c’è una significativa sovrapposizione nell’intensità del segnale in T1 e

T2 tra adenomi e metastasi e dunque l’intensità del segnale non è utile per

differenziarli. Analogamente alla TAC perciò, una migliore differenziazione tra

neoplasie benigne e maligne si ottiene con l’impiego di un mezzo di contrasto

(chelati del gadolinio): analogamente a quanto accade nella TAC gli adenomi

mostrano una marcata captazione del mezzo di contrasto ed un rapido

allontanamento dello stesso. Una tecnica di RM utile per differenziare gli adenomi

dalle metastasi è però il “chemical shift imaging”, una tecnica complessa che si

basa sul principio di identificare i lipidi contenuti in un tessuto in quanto esiste

una differenza nella frequenza di risonanza dei protoni nel grasso e nell’acqua.

Quando i risultati della TAC sono dubbi, la RM è la opzione di secondo livello

per caratterizzare le lesioni surrenaliche; inoltre, in ragione della sua superiore

risoluzione di contrasto, la RM è la tecnica di prima scelta per valutare l’ipofisi

37

[19]. In medicina veterinaria, però, alla luce dei risultati spesso sovrapponibili alla

TAC, l’uso della RM per differenziare neoplasie benigne e maligne non ha

raggiunto diffusa accettazione [24].

ECOGRAFIA

Considerazioni generali

Negli ultimi dieci anni l’ecografia è divenuta la principale tecnica di diagnostica

per immagini per la valutazione delle surrenali nei piccoli animali, rappresentando

il metodo più pratico di visualizzarle, in quanto è una tecnica [4, 24]:

• di costo contenuto

• non invasiva

• che non richiede anestesia generale

• che permette la valutazione di altri organi come fegato, rene e vena cava

caudale, per apprezzare effetti secondari a patologie dei surreni.

• che consente l’esecuzione di biopsie percutanee guidate

Dunque, in medicina veterinaria, l’ecografia è la tecnica di scelta, prima della

TAC o della RM, per evitare l’impiego dell’anestesia. L’ecografia è divenuta

progressivamente una tecnica accessibile per i liberi professionisti e

parallelamente la loro abilità ed esperienza sono aumentate [3, 4] .In passato è

stato riportato in letteratura che le surrenali normali nei cani erano troppo piccole

ed avevano un’ecogenicità troppo simile ai tessuti circostanti per essere

visualizzate ecograficamente [3-4]. Attualmente, invece, è possibile esaminare

38

ecograficamente le surrenali anche in pazienti sani, in quanto è migliorato il

potere risolutivo delle apparecchiature [3, 4]. I limiti dell’ecografia sono

rappresentati innanzitutto dal fatto che questa tecnica è strettamente dipendente

dalla qualità dell’apparecchiatura e che la valutazione delle surrenali richiede un

alto livello di abilità e diligenza da parte dell’operatore. Inoltre, una o entrambe le

surrenali (soprattutto la ghiandola destra, nei cani di grossa taglia), possono

risultare non facilmente visualizzabili in pazienti sani e ciò può determinare

difficoltà di interpretazione diagnostica, nel differenziare una ghiandola normale,

ma difficile da visualizzare, da una atrofica. Ulteriori difficoltà di interpretazione

sono rappresentate dall’esistenza di variazioni in forma e dimensioni tra soggetti

diversi e problemi di valutazione dimensionale dipendenti anche dal piano di

scansione adottato. A questi aspetti va aggiunta anche la notevole diversità di

taglia e conformazione delle diverse razze nell’ambito della specie canina [24].

Metodica di esame

Per la valutazione ecografica delle surrenali vengono utilizzate sonde lineari da 7

Mhz o settoriali da 5 Mhz [10]. Le sonde da 7 e 7,5 Mhz consentono una buona

visualizzazione delle surrenali in cani di peso < a 30 kg; in cani di grossa taglia

oppure obesi è necessario l’impiego di una sonda da 5Mhz per un’adeguata

penetrazione degli ultrasuoni, anche se questo rende più difficile l’identificazione

chiara e distinta dei margini delle surrenali e la distinzione tra corticale e

midollare [14]. Per l’esame ecografico della ghiandola surrenale sinistra viene

consigliato un approccio addominale laterale, per evitare l’interposizione

39

dell’apparato digerente [4]. In alternativa, la sonda può essere posizionata a livello

del 12° spazio intercostale, medialmente o dorsolateralmente all’arco costale;

l’immagine subcostale è da preferire, perché vengono evitate le ombre acustiche

delle coste [15]. Si consiglia il piano di scansione longitudinale, considerando

come punti di riferimento aorta e rene sinistro [4, 15] [FIGURA 5a].

Per visualizzare la surrenale sinistra bisogna individuare l’aorta in un piano

longitudinale adiacente al polo craniale del rene sinistro; la sonda deve essere

quindi lentamente spostata in direzione craniale. La ghiandola surrenale sinistra si

trova craniomedialmente al rene sinistro e ventrolateralmente all’aorta, appena

cranialmente all’arteria renale sinistra [15]. Possiamo, a questo punto, ottenere più

facilmente scansioni trasversali, ruotando la sonda di 90° e spostandola sia

cranialmente che caudalmente, per visualizzare i rispettivi poli della ghiandola

[15]. In sezione longitudinale, la ghiandola appare come una struttura ipoecogena,

di forma bilobata o ad “arachide”, circondata da tessuto adiposo ecogeno, in

contrasto con il parenchima della surrenale, ipoecogeno. Con ecografi ad alta

risoluzione può essere distinta una piccola regione corticale, ecogena, e la regione

midollare più ecogena; a volte è presente una capsula iperecogena. La sua

posizione non è perfettamente parallela all’asse longitudinale dell’aorta, ma, per

ottenere una reale visione longitudinale della ghiandola, la sonda dovrebbe essere

ruotata di 10°-15° in senso orario. L’arteria e la vena frenico-addominale,

rispettivamente dorsale e ventrale, decorrono in un solco tra i 2 lobi e sono a volte

visibili in scansioni longitudinali e trasversali [4, 15]. Per l’esame ecografico della

40

ghiandola surrenale destra viene consigliato un approccio laterale destro, appena

caudalmente all’ultima costa oppure intercostale (come a sinistra) in cani a torace

profondo [4, 15] [FIGURA 5b]. Anche in questo caso si consiglia una scansione

longitudinale. I punti di riferimento per individuare la ghiandola surrenale destra

sono la vena cava caudale ed il rene destro. La vena caudale deve essere

visualizzata con una scansione parasagittale, in corrispondenza della regione del

rene destro; la sonda deve essere dunque spostata lateralmente e la ghiandola

appare a destra (lateralmente) della vena cava caudale e cranialmente e

medialmente all’ilo del rene destro [4]. In pratica, la vena cava caudale viene

visualizzata appena caudalmente alla porta epatica; la sonda viene spostata in

basso, per esaminare la regione dorsolaterale della vena stessa e la ghiandola

surrenale destra si evidenzia appena lateralmente alla vena cava caudale. In

scansione trasversale, la vena cava caudale ed il rene destro vengono visualizzati

in corrispondenza della porta epatica e si procede caudalmente fino a visualizzare

la surrenale destra a livello del suo margine laterale (la sonda deve essere spostata

lentamente in senso craniale o caudale, mentre manteniamo queste strutture nel

campo visivo) [15]. In sezione longitudinale la ghiandola appare come una

struttura ipoecogena, a forma di “virgola”, ovale o “a cuneo”, con asse

longitudinale parallelo a quello della vena cava caudale, a cui è intimamente

connessa (a volte è difficile distinguerle in sezione longitudinale, per cui si ricorre

alla scansione trasversale) [4]. A volte viene descritta una forma a “V”, con

diametro che tende ad aumentare gradualmente dal polo craniale verso la zona

41

centrale, dove risulta massimo. Appena caudalmente al punto centrale, la

ghiandola destra è separata in 2 “ali”: quella più lunga si proietta caudalmente,

parallelamente alla vena cava, mentre quella più corta si proietta in direzione

caudolaterale, verso il rene destro [14]. I fattori che più frequentemente

ostacolano la visualizzazione delle ghiandole surrenali sono [4, 15]:

• dimensioni ridotte

• posizione profonda e variabile

• interposizione di strutture dell’apparato digerente (senza significative

differenze tra soggetti digiuni e non)

• scarsa collaborazione del paziente per lungo tempo

• grossa taglia del cane (necessità di approccio intercostale sul lato destro)

• conformazione profonda del torace (necessità di approccio intercostale sul

lato destro ed a volte anche a sinistra)

• obesità (attenuazione del fascio ultrasonoro, incremento della distanza

sonda-surreni)

• masse addominali (distorsione dell’anatomia della parte craniale

dell’addome)

• linfoadenopatie addominali (evidenza di strutture ovali o rotonde,

multiple, ipoecogene, lungo l’aorta)

• ascite

• mineralizzazione renale (ombre acustiche)

• patologie epatiche

42

In particolare, è più difficile la visualizzazione della surrenale destra, perché è

situata più cranialmente, cosa che rende necessaria una visualizzazione attraverso

una finestra acustica intercostale in molti casi. In aggiunta, le ombre acustiche del

gas nel piloro e nel duodeno tendono a creare maggiori problemi nelle immagini

sul lato destro. Una risoluzione ottimale è ottenuta scegliendo sonde appropriate e

giuste scansioni [14]:

• le sonde settoriali sono da preferire alle lineari, perché presentano una

ridotta area di contatto con la superficie corporea del paziente, facilitando

così sia le scansioni subcostali che intercostali

• possono essere impiegate sonde da 7,5 MHz e 5 MHz : le sonde a più alta

frequenza sono caratterizzate da migliore risoluzione, ma presentano

minore capacità di penetrazione del fascio ultrasonoro

• la risoluzione laterale può essere migliorata visualizzando la ghiandola

attraverso la zona focale della sonda oppure adoperando una sonda

elettronica, che consenta una focalizzazione dinamica

• la risoluzione assiale è superiore a quella laterale in molte sonde; tuttavia,

per migliorarla ulteriormente, occorrerebbe eseguire le misurazioni nel

piano assiale della sonda

Valutazione dimensionale dei surreni

43

Sono stati condotti nell’ultimo decennio diversi studi [3, 5, 10, 14], con lo scopo

di definire le dimensioni normali dei surreni e di stabilire l’esistenza di eventuali

correlazioni tra queste ed altri parametri, quali:

• peso corporeo o area di superficie corporea

• età

• sesso

• diametro aortico

• lunghezza del rene

con l’obiettivo di identificare parametri utili per definire le dimensioni normali

delle surrenali. Le misurazioni proposte per caratterizzare le dimensioni delle

surrenali nel cane sono state:

• lunghezza, intesa come maggiore dimensione cranio-caudale, misurata in

scansione longitudinale.

• diametro maggiore, inteso come maggiore dimensione medio-laterale

misurato in scansione trasversale. Bisogna considerare che, essendo la

ghiandola sinistra bilobata, con diametro più grande ad entrambe le

estremità rispetto al centro e con un lobo più grande dell’altro, il “diametro

maggiore” é quello del lobo maggiore.

• spessore, inteso come maggiore dimensione dorso-ventrale, in scansione

longitudinale o trasversale.

I risultati di questi studi sono riassunti nella seguente tabella:

44

MISURAZIONI ECOGRAFICHE DEI SURRENI – DATI DELLA LETTE

(valori espressi in mm)

REFERENZE [3, 5, 10, 14]

LUNGHEZZA SURR SN

(scans long)

LUNGHEZZA SURR DS

(scans long)

DIAMETRO SURR SN

(scans trasv)

DIAMETRO SURR DS

(scans trasv)

SPESSORE SURR SN

(scans long)

SPESSUR

(scan

Barthez et al. 1995 40 cani : 20 sani, di

varie razze. 22-25 22-25 10 10

Grooters et al. 1995 14 cani, meticci, sani 3-5 3

Douglass et al. 1997 193 cani, di varie

razze, non affetti da patol. surrenaliche

10,7-50,2 10- 39,3

Besso et al. 1997 26 cani, di varie razze, con les. surrenaliche

3-5 2

La misurazione ecografica dello spessore delle surrenali è stata definita come la più accurata

rappresentazione delle reali dimensioni delle ghiandole, essendo il parametro più costante tra le

diverse regioni di queste, ed essendo correlato al peso [17]. L’inaccuratezza delle misurazioni

ecografiche di lunghezza e diametro dipenderebbe in larga misura dalla complessa forma delle

surrenali, che rende difficile una corretta misurazione del diametro massimo nei piani sagittale e

mediolaterale. Questo è valido soprattutto per la ghiandola destra, perché la forma a “V” determina

la variazione del diametro in base alla regione in cui viene misurato. Inoltre, il diametro e la

lunghezza sono misurati in scansioni con direzione perpendicolare al fascio ultrasonoro, perciò la

precisione di tali misurazioni è limitata dalla risoluzione laterale delle sonde [14, 15]. A tale

proposito, la comparazione delle misurazioni ecografiche e manuali ha fornito risultati contrastanti

[3, 14]:

• Barthez sostiene che vi sia accordo tra i due tipi di misurazioni per quanto riguarda la

lunghezza, mentre il diametro massimo sarebbe sottostimato ecograficamente rispetto alla

realtà.

• Grooters ed altri autori sostengono invece che vi sia accordo soltanto con riferimento allo

spessore, mentre lunghezza e diametro sarebbero sovrastimati ecograficamente rispetto alla

realtà.

Questi risultati contraddittori riflettono la difficoltà di selezionare un campione rappresentativo della

popolazione canina, esente da problematiche che possano alterare la anatomia e la fisiologia delle

surrenali e dunque inficiare la correttezza dei risultati. Infatti, nonostante siano stati esclusi dagli

studi precedentemente considerati tutti i soggetti che presentavano sintomi clinici o segni strumentali

riferibili a patologie surrenaliche [4, 10]:

• AP > 90 UI/l

• colesterolo sierico > 280 mg/dl

• anamnesi clinica di poliuria/polidipsia

• diagnosi clinica di patologie surrenaliche

• animalie ecografiche delle surrenali (masse o altre anomalie di struttura)

e nonostante Barthez e colleghi sostengano che la lunghezza ed il diametro massimo delle surrenali

non sarebbero significativamente differenti tra i soggetti sani e quelli ospedalizzati senza evidenza di

patologie endocrine, non si può escludere che i risultati di tali ricerche siano stati influenzati

dall’inclusione nel campione di soggetti:

• con patologie croniche, extrasurrenaliche, generanti uno stato di stress tale da determinare

cambiamenti nelle dimensioni delle ghiandole

• trattati con corticosteroidi.

Del resto, ciò si ripercuote anche sulla ricerca di correlazioni tra le dimensioni delle surrenali ed altri

parametri valutabili oggettivamente [3, 10]:

• Barthez et al. sostengono che esisterebbe una relazione lineare tra lunghezza dei surreni e

taglia del cane, espressa mediante peso corporeo, lunghezza del rene (misurata in scansione

longitudinale) e diametro aortico (misurato in scansione longitudinale, in sistole), mentre

non vi sarebbe alcuna correlazione tra dimensioni delle surrenali ed età e sesso del paziente.

• Douglass et al. sostengono l’esistenza di una strettissima associazione lineare tra la

lunghezza della surrenale sinistra e peso corporeo ed area di superficie corporea e tra

lunghezza della ghiandola destra e peso corporeo, mentre solo la lunghezza del surrene

sinistro appare correlata all’età. Inoltre hanno riscontrato una scarsa correlazione tra la

lunghezza della ghiandola sinistra e destra. Anch’essi sostengono l’assenza di correlazioni tra

dimensioni surrenaliche e sesso. Questi autori concludono affermando che il peso corporeo o

l’area di superficie corporea non possono essere usati come unici parametri predittivi delle

dimensioni surrenaliche.

Applicazioni diagnostiche della ecografia

Ipoadrenocorticismo

La diagnosi di ipoadrenocorticismo richiede la dimostrazione di un basso livello basale della

concentrazione sierica di cortisolo, con una risposta ridotta o assente alla somministrazione esogena

di ACTH [16]. Poiché spesso sono richiesti parecchi giorni per ottenere i risultati dei tests specifici,

la terapia di un cane presentato a visita in crisi iposurrenalica inizialmente è limitata ad un

trattamento sintomatico. Potrebbe perciò essere estremamente utile supportare il sospetto di

ipoadrenocorticismo con altre procedure diagnostiche, che offrano una diagnosi immediata. In

medicina umana si ricorre comunemente alla TAC per dimostrare l’atrofia surrenalica, mentre in

medicina veterinaria la diagnosi di ipoadrenocorticismo nei cani, ricorrendo a tecniche di diagnostica

per immagini non è stata descritta. Le principali modificazioni riscontrabili all’esame ecografico

sono:

• forma: la ghiandola sinistra mantiene normale forma ad “arachide”, ma entrambi i poli si

presentano più “sottili” rispetto ai cani sani

• ecogenicità: entrambe le ghiandole, come quelle dei cani sani, appaiono ipoecogene rispetto

ai tessuti circostanti, ma la struttura bistratificata interna, tipica delle ghiandole normali, non

è identificabile

• dimensioni: la lunghezza è ridotta rispetto ai soggetti sani, lo spessore è anch’esso ridotto o

rientra nei valori più bassi dell’intervallo di riferimento

Iperadrenocorticismo

Sebbene l’ecografia non sia stata comunemente impiegata per la valutazione routinaria delle

ghiandole surrenali, i risultati di diversi studi [3, 4, 10, 15, 16] hanno indicato che la completa

valutazione della forma, ecogenicità, topografia e dimensioni delle surrenali rappresenta un

importante mezzo diagnostico per l'iperadrenocorticismo secondario. Le principali modificazioni

riscontrabili all’esame ecografico sono:

• forma: generalmente viene conservata la forma normale o si riscontra aspetto “paffuto”

• ecogenicità: il parenchima può apparire meno ecogeno della norma, cosicché le ghiandole

risultano più facili da identificare, oppure, raramente, si individuano aree focali iperecogene,

che verosimilmente corrispondono a noduli di iperplasia corticale

• dimensioni: si riscontra adrenomegalia bilaterale simmetrica. Il diametro della ghiandola

sinistra è stato considerato un indicatore migliore rispetto alla lunghezza ed è stata

individuata la soglia di 7,4 mm come border-line tra normale e patologico [3, 4].

Analogamente, è stata fissata la soglia di 7,5 mm per lo spessore oppure, il sospetto di

adrenomegalia può scaturire quando lo spessore eccede del 30% la lunghezza. Bisogna

tuttavia notare che esiste una notevole sovrapposizione tra le dimensioni delle ghiandole

surrenali in cani sani ed in cani con iperadrenocorticismo secondario. L’aumento di spessore,

del resto, rappresenta in medicina umana il parametro più accurato per valutare le dimensioni

delle surrenali ed il primo che si altera in corso di patologie surrenaliche.

L’ecografia è utile, inoltre, per differenziare casi di iperadrenocorticismo secondario da casi di

adenomi o carcinomi adrenocorticali funzionanti che esitano in segni clinici di iperadrenocorticismo.

Infatti patologie specifiche diverse dall’ iperadrenocorticismo secondario che causano

adrenomegalia bilaterale non sono state riportate nel cane, mentre nell’uomo questa condizione può

anche associarsi ad emorragie, tubercolosi, istoplasmosi ed altri granulomi. Tuttavia, sebbene rari,

casi di cani con tumori bilaterali delle surrenali sono stati segnalati in letteratura [3] ed in tal caso la

differenziazione con l’ iperadrenocorticismo secondario può risultare difficile. Viceversa, i rari casi

di iperplasia nodulare corticale, con grandi noduli iperplastici, assomigliano ad adenomi

adrenocorticali sia ecograficamente che autopticamente. Infine, sebbene la mineralizzazione sia stata

segnalata come reperto più caratteristico di neoplasia che di iperplasia, essa non è un elemento

semeiologico specifico per le neoplasie [16].

Masse

L’incremento globale di spessore e/o in lunghezza, associato a una modificazione di forma, viene

definito “massa surrenalica” [5]. Questa definizione, dunque, comprende [4]:

• iperplasia delle surrenali (iperadrenocorticismo secondario), che si manifesta sotto forma di

masse bilaterali

• neoplasie, distinte in primarie e secondarie o metastatiche; le primarie, a loro volta, si

distinguono in “funzionanti” e “non funzionanti”

• ematomi, ascessi, granulomi, segnalati in medicina umana, ma non in medicina veterinaria.

I tumori delle surrenali nel cane comprendono [4]:

• adenoma adrenocorticale [FIGURA 6a, 6b]

• carcinoma adrenocorticale [FIGURA 7a, 7b]

• feocromocitoma

• metastasi

Dimensioni, forma ed ecogenicità sono estremamente variabili e non specifiche rispetto al tipo di

lesione e non consentono di differenziare con certezza lesioni benigne e maligne [5]. Le principali

modificazioni riscontrabili all’esame ecografico sono relative a [4, 5]:

• forma: può risultare normale o avere l’aspetto di “massa” o “nodulo” (incremento localizzato

di spessore), generalmente monolaterale, raramente bilaterale.

• ecogenicità: variabile se confrontata con la corticale del rene (ipoecogena, isoecogena,

iperecogena, mista); normalmente è ipoecogena rispetto ad essa. È possibile riscontrare foci

di mineralizzazione sia in lesioni benigne che maligne.

• dimensioni: è presente un incremento globale delle dimensioni.

Con l’ecografia è inoltre possibile valutare se c’è invasione locale, vascolare (a carico delle vena

cava caudale e vena renale) e cercare la presenza di metastasi addominali [4]. Benché il

coinvolgimento vascolare e regionale, dimensioni maggiori di 4 cm di diametro delle masse e

mineralizzazione siano indicativi di tumore maligno, la differenziazione tra questi ed i tumori

benigni non si può basare soltanto sui dati ecografici; infatti il coinvolgimento dei piccoli vasi può

essere difficile da identificare con l’ecografia e grosse dimensioni e mineralizzazione sono aspetti

riscontrati anche in tumori benigni [4].

In conclusione, l’ecografia è utile per localizzare lesioni surrenaliche e per valutarne la loro

estensione, ma l’interpretazione delle immagini ecografiche dovrebbe essere sempre effettuata in

associazione ai dati clinici ed ai risultati dei tests biochimici ed endocrini [5].

PARTE SPERIMENTALE

INTRODUZIONE

In letteratura non esistono segnalazioni specifiche relative alle dimensioni dei surreni nelle diverse

razze canine. La elevata frequenza di cani di razza yorkshire nel nostro contesto operativo, associata

alla crescente richiesta di indagini ecografiche per lo studio dei surreni, ci ha suggerito la opportunità

di definire parametri dimensionali di riferimento per il surrene nel cane di razza yorkshire.

Per i motivi descritti nel precedente capitolo ed in rapporto alla nostra esperienza relativa allo studio

ecografico del retroperitoneo, abbiamo ritenuto indispensabile valutare le dimensioni dei surreni nel

piano longitudinale.

Scopi di questo studio prospettico sono stati quindi:

• determinare, su scansioni ecografiche longitudinali, aspetto, lunghezza e larghezza delle

ghiandole surrenali in cani di razza yorkshire che non presentavano, all’esame clinico, segni

di patologia surrenalica

• correlare queste misurazioni con età e sesso

MATERIALI E METODI

Le dimensioni delle ghiandole surrenali sono state valutate ecograficamente in un campione

costituito da cani di razza yorkshire, selezionati tra i pazienti presentati a visita presso gli ambulatori

della Facoltà di Medicina Veterinaria dell’Università degli Studi di Napoli Federico II, tra gennaio

2001 e marzo 2004.

Sono stati esclusi dallo studio i soggetti:

• con diagnosi clinica di patologia surrenalica

Formattati: Elenchi puntati enumerati

Eliminato: retroperitonoe

• con anomalie delle surrenali evidenti all’esame ecografico (anomalie di forma, ecogenicità,

struttura, lesioni nodulari)

• con disendocrinopatie sospette o accertate

• sottoposti a trattamento con glicocorticoidi nelle 8 settimane precedenti la visita clinica

Il campione è risultato costituito da 36 soggetti, 13 maschi e 23 femmine, di età compresa tra 4,5 e

15 anni, (x = 9,5 ; σ = 2,6).

Per l’esame ecografico sono state impiegate sonde microconvex multifrequenza, con frequenza

centrale di 6,5 MHz, e sonde lineari multifrequenza, con frequenza centrale di 11 MHz.

I cani sono stati posizionati in decubito dorsale ed è stato adottato un approccio subcostale sul lato

sinistro, subcostale o intercostale (12° spazio intercostale) sul lato destro.

Sono state ottenute per le misurazioni scansioni longitudinali, lungo un piano dorsale [FIGURA 8,

9].

Per visualizzare la ghiandola sinistra, i punti di repere adottati sono stati l’aorta ed il rene sinistro.

Il rene sinistro è stato visualizzato in scansione longitudinale e la sonda spostata verso il suo polo

craniale, in modo da visualizzare anche l’aorta nella medesima scansione. La surrenale sinistra è

stata visualizzata craniomedialmente al rene sinistro e ventrolateralmente all’aorta, appena

cranialmente all’arteria renale sinistra.

Per visualizzare la ghiandola destra, i punti di repere adottati sono stati la vena cava caudale ed il

rene destro. Il rene destro è stato visualizzato in scansione longitudinale e la sonda spostata verso il

suo polo craniale, in modo da visualizzare anche la vena cava caudale nella medesima scansione. La

surrenale destra è stata visualizzata craniomedialmente al rene destro e dorsolateralmente alla vena

cava caudale. In 6 soggetti è stata visualizzata soltanto la ghiandola sinistra, in 2 soltanto la destra, in

28 entrambe le surrenali. Sulle immagini in scansione longitudinale sono state misurate lunghezza e

larghezza del polo caudale delle ghiandole; nella maggioranza dei casi le dimensioni sono state

valutate con il sistema di misurazione elettronico dell’ecografo, mentre in 4 immagini si è ricorsi

all’ausilio del programma Adobe Photoshop per la valutazione di immagini digitalizzate. Sono state

effettuate le seguenti indagini statistiche:

• confronto delle dimensioni delle ghiandole surrenali controlaterali (correlazione dei valori

misurati nello stesso soggetto; T-test per dati non accoppiati e test non parametrico (Mann &

Whitney) di confronto tra le medie dei valori misurati nei due sessi rispettivamente a destra e

a sinistra)

• analisi di regressione lineare tra dimensioni delle ghiandole surrenali ed età (sul campione

totale e separatamente per surrene destro e surrene sinistro)

RISULTATI

Riguardo all’aspetto, in scansione longitudinale e con l’impiego di sonde a frequenza media, la

ghiandola surrenale sinistra è apparsa, in accordo con quanto illustrato in precedenti studi [3, 4, 10],

come una struttura di forma bilobata o ad “arachide”, circondata da tessuto adiposo ecogeno, in

contrasto con il suo parenchima, ipoecogeno, mentre la ghiandola surrenale destra è apparsa come

una struttura ipoecogena a forma di “virgola”, ovale o “a cuneo”. In tali studi è stato riportato,

inoltre, che con l’ausilio di sonde ad alta risoluzione possono essere distinti una

“capsula”iperecogena, una sottile regione corticale normo-ipoecogena ed una regione midollare

iperecogena. Nel nostro studio, adottando sonde con frequenza di 11 MHz, in soggetti di piccola

taglia e con parete addominale sottile (con ridotto sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo e

ridotto spessore del muscolo retto dell’addome), è stato possibile anche apprezzare nel contesto della

midollare due distinte zone a diversa impedenza acustica: una più esterna, iperecogena e l’altra più

interna, ipoecogena [FIGURA 8, 9].

Per quanto riguarda le dimensioni, la lunghezza delle ghiandole surrenali è risultata compresa tra 6,3

e 23,6 mm, (x ± SD 13,1 ± 2,8 mm).

La larghezza delle ghiandole surrenali è risultata compresa tra 2 e 12,5 mm, (x ± SD 5 ± 1,03 mm).

La surrenale sinistra ha presentato lunghezza variabile tra 6,5 e 21 mm, (x ± SD 13,86 ± 3,0 mm), e

larghezza compresa tra 2,3 e 12,5 mm, (x ± SD 5,2 ± 1,7 mm).

La surrenale destra ha presentato lunghezza variabile tra 6,3 e 23,6 mm, (x ± SD 12,5 ± 3,4 mm), e

larghezza compresa tra 2 ed 8,5 mm, (x ± SD 4,9 mm ± 1,4 mm). Confrontando le dimensioni delle

ghiandole surrenali controlaterali dei 28 soggetti in cui entrambe i surreni sono stati visualizzati,

sono stati ricavati i seguenti risultati:

• in 21 soggetti (75%)la ghiandola sinistra era più lunga della destra

• in 7 soggetti (25%)la ghiandola destra era più lunga della sinistra

• in 18 soggetti (64,5%)la ghiandola sinistra era più larga della destra

• in 10 soggetti (35,5%)la ghiandola destra era più larga della sinistra

Questi dati suggeriscono una tendenza della ghiandola surrenale sinistra ad avere una dimensione

leggermente maggiore della destra; l’analisi statistica con test non parametrico (Mann & Whitney)

ha confermato una differenza significativa tra i due lati (p = 0,0230) per la lunghezza ma non per la

larghezza.

Mediante l’analisi di regressione lineare è stata evidenziata una relazione significativa tra la

lunghezza delle ghiandole surrenali e l’età (r2 = 0,1087; p = 0,0078) ma non per la larghezza.

Le dimensioni dei surreni dei due lati, come prevedibile, sono significativamente correlate tra di loro

(p < 0,0001).

Per quanto riguarda i dati analizzati separatamente per i due lati:

• per il surrene sinistro è stata evidenziata una correlazione statisticamente significativa con

l’età (p = 0,0287) per la lunghezza ma non per la larghezza (p = 0,0523)

• per il surrene destro nessuno dei due parametri misurati risultava avere una correlazione

significativa con l’età (p lunghezza = 0,0524 e p larghezza = 0,1132)

Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra i due sessi per quanto riguarda

entrambe le dimensioni misurate sia a destra sia a sinistra:

• lunghezza surrene destro nei maschi = 12,46 ± 0,673 (media ± SEM) e nelle femmine 12,63

± 0,952

• lunghezza surrene sinistro nei maschi = 13,67 ± 0,752 (media ± SEM) e nelle femmine 14,20

± 0,545)

DISCUSSIONE

Nel passato la letteratura scientifica aveva segnalato che le ghiandole surrenali normali nei cani

erano troppo piccole ed avevano un’ecogenicità troppo simile ai tessuti circostanti per essere

visualizzate ecograficamente, al pari di altri organi come il pancreas ed il tubo digerente.

Attualmente invece, grazie ai continui progressi tecnologici, la risoluzione degli apparecchi

ecografici è migliorata a tal punto da consentire di apprezzare addirittura l’architettura dei surreni,

come accade per altri organi classicamente meglio investigabili all’esame ecografico, come il rene.

Lo studio ecografico delle surrenali si è diffuso solo nell’ultimo decennio e attualmente disponiamo

solo di un numero esiguo di dati, riguardo alle dimensioni normali di questi organi. I risultati degli

studi più recenti [3, 4, 5, 10, 14] sono stati ottenuti dall’esame di campioni eterogenei per razza e

dunque per taglia dei pazienti; manca inoltre, a differenza di altri organi, una standardizzazione delle

tecniche di misurazione di queste ghiandole. Il nostro lavoro aveva come obiettivo di offrire un

contributo alle attuali conoscenze circa l’ aspetto e le dimensioni normali delle ghiandole surrenali

nel cane yorkshire valutati mediante lo strumento ecografico. L’approccio metodologico scelto

(misurazione basata su scansioni longitudinali) è stato motivato dalla necessità di standardizzare la

procedura di valutazione morfometrica, utilizzando piani di scansione che consentissero di misurare

adeguatamente i parametri dimensionali più significativi, tenuto conto della conformazione

anatomica dell’organo.

Nel nostro studio la lunghezza media delle ghiandole surrenali è risultata pari a 13,1 mm e la

larghezza media pari a 5 mm, mentre Barthez e colleghi [3] riportavano valori maggiori, 22-25 mm

circa, per la lunghezza (un confronto riguardo alla larghezza determinata in quello studio non è

attuabile, in quanto erano stati misurati il diametro minimo e massimo in scansione trasversale). I

risultati del suddetto studio sono stati ottenuti dall’esame di un campione eterogeneo per razza e

dunque per taglia dei pazienti e gli stessi Autori affermavano l’esistenza di una correlazione

significativa tra la lunghezza delle ghiandole surrenali ed il peso o l’area di superficie corporea.

Prendendo in esame separatamente le dimensioni dei surreni dei due lati, nel nostro studio la

lunghezza della ghiandola sinistra è risultata compresa tra 6,5 e 21 mm e quella della destra tra 6,3 e

23,6 mm, mentre in uno studio di Douglass e colleghi [10] si riferiscono range più ampi,

rispettivamente 10,7-50,2 mm per la ghiandola sinistra e 10-39,3 per la destra. Confrontando però le

nostre misure di larghezza con quelle riportate nella suddetta ricerca, i risultati appaiono

approssimativamente sovrapponibili, rispettivamente 2,3-12,5 mm contro 1,9-12,4 mm per la

ghiandola sinistra e 2-8,5 mm contro 3,1-12 mm per la ghiandola destra. Anche in questo caso,

tuttavia, occorre considerare che il campione esaminato nella suddetta ricerca è eterogeneo per razza

e dunque per taglia dei pazienti. Anche Douglass sostiene l’esistenza di una significativa

correlazione tra lunghezza delle surrenali e peso corporeo, anche se limitatamente alla sola ghiandola

sinistra.

Dal confronto tra lunghezza e larghezza delle ghiandole destra e sinistra del nostro campione è

risultato che nella maggioranza dei soggetti la ghiandola sinistra ha dimensioni maggiori della

destra, in accordo con i risultati dello studio di Douglass [10], in cui però viene esaminato solo il

parametro della lunghezza e in cui nel 62% dei soggetti la ghiandola sinistra era più lunga della

destra, nel 37% era più piccola, mentre nell’ 1% le ghiandole si presentavano di uguale dimensione.

Nel cane yorkshire adulto non ci sono variazioni significative delle dimensioni con l’età, se non per

quanto riguarda la lunghezza del surrene sinistro; il significato di questo reperto non è chiaro e

potrebbe essere collegato a modificazioni anatomotopografiche, piuttosto che a modificazioni reali

della dimensione della ghiandola.

I limiti del presente lavoro sono rappresentati da:

• relativa esiguità numerica del campione

• assenza nel campione di soggetti di età inferiore all’anno

Inoltre i risultati del nostro studio potrebbero essere influenzati dallo stress legato alle patologie

croniche non surrenaliche sulle dimensioni delle ghiandole: secondo una ricerca di Chastain et al.

del 1985, varie patologie, come patologie epatiche presenti da oltre due settimane, patologie renali,

insufficienza cardiaca congestizia, tumori maligni e diabete mellito presenti da oltre 3 mesi possono

causare “stress cronico”, alterare l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e determinare l’adattamento

funzionale della corteccia del surrene a tale condizione, mimando una condizione di

iperadrenocorticismo.

I dati da noi ottenuti ci consentono di definire per la prima volta parametri di riferimento per la

valutazione morfometrica dei surreni nel cane di razza yorkshire, che consentono quindi di

determinare con maggiore accuratezza la condizione di normalità e l’eventuale incremento o

diminuzione patologica delle dimensioni dei surreni nell’esame ecografico.

FIGURA 1. Anatomia topografica e macroscopica dei surreni. [da Popesco]

FIGURA 2a. Cane, Yorkshire, m, a 8. surrene sinistro: immagine autoptica

FIGURA 2b. Cane, Yorkshire, m, a 8. surrene destro: immagine autoptica

FIGURA 3. Anatomia microscopica dei surreni. [ da Bloom W, Fawcett DW]

capsula

zona glomerulare

zona fascicolata

zona

midollare

capsula zona glomerulare

zona fascicolata

FIGURA 4. Cane, Fox Terrier, m, a 15. surrene destro (frecce): adenoma con calcificazione corticale.

FIGURA 5a. Cane, Barboncino, m, a 14. surrene sinistro normale: reperi

ecografici (scansione longitudinale).

A = aorta

ar = arteria renale

Rs = rene sinistro

s = surrene

vfa = vena frenico-addominale

Rs

A

ar

vfa

s

FIGURA 5b. Cane, Barboncino, m, a 14. surrene destro normale: reperi

ecografici (scansione longitudinale).

Rd = rene destro

s = surrene

VCC= vena cava caudale

vr = vena renale

Rd

VCC

vr

s

FIGURA 6a. Cane, Yorkshire, m, a 13. surrene sinistro: adenoma (scansione longitudinale).

FIGURA 6b. Cane, Yorkshire, m, a 13. surrene sinistro: adenoma (reperto autoptico).

FIGURA 7a. Cane, Bearded Collie, f, a 10. surrene destro: adenocarcinoma (scansione longitudinale).

FIGURA 7b. Cane, Bearded Collie, f, a 10. surrene destro: adenocarcinoma (reperto autoptico).

FIGURA 8. Cane, Yorkshire, f, a 10. surrene sinistro normale: aspetto ecografico e misurazioni (scansione longitudinale).

FIGURA 9. Cane, Yorkshire, f, a 15. surrene destro normale: aspetto ecografico e misurazioni (scansione longitudinale).

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