F. NESSI

Il paziente: quale paziente per quale lesione?

Dott. Franco NessiU.O. Chirurgia Vascolare

Ospedale Mauriziano Umberto I, Torino

Bari, 7 ottobre 2013

Trattamento dell’arteriopatia periferica

Gravato, indipendentemente dalla tecnica, da un elevato tasso di restenosi (fino all’80%)

Stephen et al. Local drug delivery to prevent restenosis. JVS 2013

Devices per trattamento dell’arteriopatia periferica

Aterotomi Cutting balloon Crioplastica Laser

• Drug Eluting Stent (DES)

• Drug Eluting Balloon(DEB)

… e a rilascio di farmaco

Drug eluting balloon

• Inizialmente sviluppati a partire dagli anni ‘80• Presentano alcuni vantaggi rispetto ai DES:

– Assenza di corpi estranei – Minore iperplasia dell’intima– Restenosi più aggredibili– Rilascio uniforme del farmaco

Stephen et al. Local drug delivery to prevent restenosis. JVS 2013

Paclitaxel

• Inibitore dell’assemblamento dei microtubuli• Inibitore della proliferazione e migrazione di

cellule muscolari lisce• Inibitore della deposizione di matrice

extracellulare• Idrofobico e lipofilico (uptake)

Axel et al. Paclitaxel inhibits arterial smooth muscle cell proliferation and migration. Circulation 1997

Evidenze sull’utilizzo dei DEB

• Inizialmente sviluppati per analogia con l’utilizzo coronarico.

• A differenza di quest’ultimo, l’albero periferico:– È sede di lesioni più lunghe, spesso calcifiche o

multisegmentali– Ha spesso un run off limitato

Henri et al. POBA plus. Circulation 2008

THUNDER e FEM PAC trial

• Late Lumen Loss• Target Lesion Revascularisation

Tepe et al. N Engl J Med 2008Werk et al. Circulation 2008

154 pz(48 DEB)

87pz (45 DEB)

• Campioni poco numerosi• Follow up di 6 mesi• Incluse lesioni Rutherford 1-4

Levant 1 e Levant 2 trial

• 101 pz (49 DEB)• Rutherford 2-5• Lesioni da 4 a 15 cm

• Late Lumen Loss 0.36 vs 1.08

• TRL 6% vs 21%

Pacifier trial

• 91 pz (44 DEB)• Lesione media di 7±5 cm• Rutherford 2-5• FU di 6 mesi

Werk et al. Circ Cardiovasc Interv 2012

• Late Lumen Loss -0.01 vs -0.65 (P<.001)

• Target Lesion Revasc 7.1% vs 27.9%

Un po’ di chiarezza

• Metanalisi sui DEB nel distretto fem-pop• 381 pz (186 DEB)• FU medio 10.8 mesi

Cassese et al. Circulation 2012

• Restenosi a 18.5% vs 45.5% (P<.oooo1)• TLR 12.2% vs 27.7% (P<.oooo1)

Indicazioni secondo i trials

• Utilizzo dei DEB nel distretto femoro-popliteo:– Steno occlusioni brevi– Steno occlusioni lunghe – Preferibilmente lesioni non calcifiche– Provisional stenting non controindicato– Ricanalizzazioni subintimali?

Registri

In assenza di evidenze certe, Sembra importante partecipare a trial che ne

definiscano con precisione l’efficacia e la sicurezza

LEVANT 1: Lession learned

49 DEB

Corretto utilizzo

Geographic miss

Stesse considerazioni per il distretto tibiale?

DEBATE BTK trial• Pz diabetici • Rutherford 4 o >• Occlusioni o stenosi > 4 cm

(media 12±8 cm)• 158 lesioni (74 DEB)• 20% procedure subintimali

Liistro et al. Circulation 2013

• Restenosi (12 mesi) 27% vs 74% P(<.001)

• TLR 18% vs 43% (P<.002)

• TL Occlusion 17% vs 55% (P<.001)

MAURIZIANO

L’esperienza DEB Mauriziano

Pazienti %Età media 76.2 anniDiabete 24 42.1%tabagismo 42 73.6%Rutherford 3 12 21%Rutherford 4-6 47 79%Restenosi/reocclusioni 43 73.6%Lesioni de novo 15 26.3%Distretto fem-pop 19 32%Distretto tibiale 39 68%Totale 58 pz 24% delle PTA

Agosto ‘12-Agosto ’13 237 PTA / 58 pz PTA con DEB

Esperienza MaurizianoSucce

sso

tec

nico

96.5%56 su 58 pz

Pe

rvietà a 6

mesi

89.7%35 su 39 pz

Pe

rvietà a 12

mesi

76%16 su 21 pz

Agosto ‘12-Agosto ’13 / 58 pazienti (237 PTA)

Restenosi AFS a 3 mesi post PTA

Pre dilatazione con pallone del calibro < 1mm rispetto al lume

DEB SFA

Angioplastica con DEB (no geographic missing)

DEB SFA

Provisional stenting dopo DEB?

• RAPID trial• DEB+ nitinol stenting vs

conventional PTA + nitinol stenting

• Agosto 2015

Restenosi intrastent

DEB intrastent

Controllo angiografico

DEB BTK

Conclusioni 1

• L’utilizzo dei DEB sembra giustificato:– Nel distretto femoro-popliteo per il trattamento

delle restenosi – Nel distretto tibiale per le restenosi e per le

stenosi primitive

• Accurata selezione dei pazienti:– Evitare stenosi particolarmente calcifiche

Conclusioni 2

• Il corretto utilizzo del device ne garantisce le migliori prestazioni (concetto valido anche per angioplastica con pallone non medicato)

Problema dei costi ?

British Journal of Surgery. 2013