1

Università degli studi di Genova

FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici

EVIDENZE A CARICO DEI TEST CLINICI NELLA VALUTAZIONE DEL FEMORAL

ACETABOLAR IMPINGEMENT Presentata da: Relatore: Chiar.mo Prof.

Azzi Denis Marcello Girardini

Anno accademico 2009 – 2010

2

3

ABSTRACT

Obiettivo: comprendere quali test diagnostici o cluster di test possono essere utili

per diagnosticare un impingement femoro-acetabolare.

Materiali e metodi: : il sistema di indagine utilizzato per la ricerca degli studi

presenti è il database MEDLINE/ PubMed. I parametri di ricerca utilizzati al suo

interno sono riferibili alla correlazione delle seguenti parole-chiave primarie:

«clinical test», «impingement hip», «FAI»; queste sono state messe in relazione alle

parole-chiave secondarie «apprehension tests», «impingement tests», mediante

operatore logico “AND”.

Si sono considerati articoli pubblicati dal 1999 ad oggi, in lingua inglese, che

prendessero in esame almeno un test clinico per l’impingement d’anca, all’interno

del loro studio.

Risultati: diversi test sono stati valutati per la loro affidabilità, soprattutto per

individuare un lesione del labbro acetabolare.

Conclusioni: l’impingement test anteriore ed il FABER risultano essere i test più

attendibili per quanto riguarda la sensibilità per le lesioni del labbro acetabolare; altri

test devono essere approfonditi e potrebbe essere utile determinare un cluster per

migliorare l’affidabilità di diagnosi di FAI.

4

INDICE

INTRODUZIONE 6

CAPITOLO 1

IMPINGEMENT FEMORO ACETABOLARE 7

1.1 Classificazione

Impingement di tipo CAM (femorale)

Impingement di tipo PINCER (acetabolare) 8

Impingement di tipo MISTO 9

1.2 La scoperta dell’impingement

1.3 Diagnosi

1.4 Anamnesi

1.5 Radiologia convenzionale 10

1.6 Trattamento chirurgico 11

Chirurgia APERTA

Chirurgia ARTROSCOPICA 12

Chirurgia MISTA: artroscopica e aperta

Risultati 13

Il limite del trattamento

1.7 Conclusioni 14

CAPITOLO 2

EVIDENZE A CARICO DEI TEST CLINICI NELLA VALUTAZION E DEL

FEMORAL ACETABOLAR IMPINGEMENT 15

2.1 Metodologia della ricerca bibliografica

2.2 Valutazione del labbro acetabolare 22

2.3 La circonferenza della giunzione testa-collo femorale come predittore del

rischio d’impingement anteriore

5

2.4 Impingement femoro acetabolare anteriore 23

2.5 La presentazione clinica d’impingment femoro acetabolare negli adolescenti

2.6 L’affidabilità interesaminatore di 4 tests clinici usati per valutare individui

con dolore muscoloscheletrico all’anca 25

2.7 Validità dei criteri inerenti ai tests utilizzati per le lesioni del labbro

acetabolare 26

2.8 L’angolo alfa nel FAI tipo CAM

2.9 Ruolo dei tests clinici nella lesione del labbro 37

2.10 Presentazione clinica di pazienti con impingement anteriore all’anca

2.11 Prevalenza di segni radiologici di FAI in pazienti con dolore all’inguine

correlato agli adduttori 39

CONCLUSIONI 40

BIBLIOGRAFIA 42

6

INTRODUZIONE

L’impingement, o conflitto, femoro acetabolare è l’esito di una serie di patologie

congenite o acquisite dell’anca che ha come elemento patogenetico principale un

contatto abnorme tra le sue due componenti articolari dell’anca (acetabolo e la parte

prossimale del femore). Si tratta di una patologia di recente definizione.

L’impingement femoro acetabolare ha specifiche caratteristiche radiologiche e

cliniche.

Spesso, in passato, queste caratteristiche, “patognomoniche” dell’impingement,

venivano considerate l’esito di un processo degenerativo artrosico. In realtà è

l’impingement ad essere una delle cause più frequenti dell’artrosi dell’anca.

L’importanza di questa scoperta risiede nella possibilità di cura. Oggi, se la diagnosi

è precoce e l’articolazione non ancora compromessa è possibile migliorare la

prognosi dei pazienti affetti da questa patologia. Se si pensa che la maggior parte dei

pazienti affetti da impingement sono giovani attivi, si capisce come una conoscenza

di questa patologia sia di estrema importanza al fine di attuare una diagnosi ed un

trattamento precoce. Da qui l’idea di questo breve aggiornamento per capire quali

possano essere i tests clinici i grado di far presuppore un FAI, in maniera tale da

poter essere diagnosticato nel minor tempo possibile.

7

Capitolo Primo

IMPINGEMENT FEMORO

ACETABOLARE

1.1 CLASSIFICAZIONE

Un conflitto “patologico” tra femore e acetabolo, durante il movimento articolare,

può avvenire secondo tre meccanismi:

1.UN’ALTERAZIONE DEL RAPPORTO TESTA/COLLO a favore di quest’ultimo

con presenza, in molti casi, di una “escrescenza ossea” (“bump” in lingua

anglosassone) anteriore del collo (CAM)

2.UNA RETROVERSIONE ACETABOLARE parziale o completa che comporta un

conflitto della rima anteriore dell’acetabolo sul collo del femore. (PINCER)

3.UNA INSTABILITA’ ARTICOLARE e cioè una lassità tale da permettere un

contatto esagerato (conflitto) tra collo e acetabolo normalmente attenuato dalle altre

strutture periarticolari.

Escludendo l’instabilità, perché patologia funzionale e di difficile inquadramento

diagnostico e terapeutico, sono stati definiti due tipi di impingement:

1.1.1 Impingement tipo CAM (femorale)

Si tratta di un conflitto femoro acetabolare dovuto all’alterazione del rapporto

testa/collo del femore (Head Neck Off-set) in cui il collo, direttamente o tramite un

eccesso osseo (Bump) in sede anteriore o antero-laterale, entra precocemente in

conflitto con la rima acetabolare anteriore durante la flessione dell’anca.

8

Il termine “CAM”, traducibile in italiano “CAMMA”, è stato coniato per la

somiglianza formale tra l’epifisi femorale patologica, in questo tipo di impingement,

e le camme dell’albero motore (Fig.1). L’esostosi del collo, durante la flessione e/o

l’intrarotazione dell’anca, si comporta come un rostro e provoca, nel tempo, una

lesione cartilaginea acetabolare “da fuori a dentro” (outside-in). Inoltre il centro di

rotazione subisce, durante il movimento, uno spostamento lineare con una

compressione articolare, da effetto leva, anche a livello posteriore. Si viene quindi a

creare, posteriormente, un’osteofita da trazione. Il labbro acetabolare in questi casi

viene lesionato o distaccato dall'acetabolo solo nelle fasi tardive. Il vero problema è

la lesione cartilaginea, spesso mal riconoscibile a pripori.

L’impingement tipo camma può essere “idiopatico” o acquisito. In quest’ultimo caso

si tratta, in realtà, di esiti di altre patologie dell’anca: epifisiolisi, Morbo di Perthes,

necrosi avascolare con appiattimento della testa o fratture del collo del femore ridotte

in modo eccentrico. La forma idiopatica si mostra clinicamente più di frequente nei

maschi, atleti, tra la seconda e terza decade di vita.

1.1.2 Impingement tipo PINCER (acetabolare)

Si tratta di un conflitto femoro acetabolare dovuto ad un eccesso della parete

acetabolare anteriore che entra precocemente in conflitto con il collo femorale. Il

termine “PINCER” deriva dall’effetto “PINZA” dell’acetabolo sull’epifisi

prossimale del femore(Fig.2). In questo caso si assiste ad una degenerazione del

labbro acetabolare in primis e poi ad una sua degenerazione o ad una sua

calcificazione che perpetra la patologia fino ad un coinvolgimento articolare con

conseguente artrosi. L’effetto pinza può essere dovuto ad una retroversione

acetabolare parziale, globale o ad una “coxa profunda” in cui la testa del femore è

completamente coperta dall'acetabolo.

L’impingement tipo pinza può essere congenito, dell’accrescimento o acquisito. In

quest’ultimo caso può essere l’esito di una osteotomia periacetabolare o di una

frattura.

Più spesso si riscontra nelle donne.

9

1.1.3 Impingement tipo MISTO

Importante sottolineare che, nella maggioranza dei casi si assiste alla contemporanea

presenza dei due tipi di impingement.

1.2 LA SCOPERTA DELL’IMPINGEMENT

Smith-Petersen descrive il caso di un giovane paziente con un anomalia da conflitto

del femore già negli anni trenta. Il fatto che una forma abnorme del passaggio testa-

collo del femore potesse essere causa di un’artrosi dell’anca è poi ribadito negli anni

60 e 70 quando si inizia a parlare deformità a manico di pistola “pistol grip” del

femore prossimale. Ma il vero "scopritore" e "delineatore" della patologia in senso

stretto è senza dubbio R. Ganz. Ha iniziato a operare giovani pazienti queste

alterazioni morfologiche dell'anca, da molti allora assolutamente sconosciute, già

negli anni novanta, forse prima. La prima pubblicazione di GANZ sul conflitto tipo

CAM è del 2001. Sono poi seguite varie pubblicazioni fino ai giorni nostri.

1.3 DIAGNOSI

La diagnosi dell’impingement è sicuramente un elemento cruciale sia perché non

sempre facile sia perché la sua tempestività determina la prognosi di questa

patologia.

1.4 ANAMNESI

Per diagnosticare un impingement la diagnosi è di fondamentale importanza.

L’età in primo luogo. L’impingement colpisce prevalentemente pazienti giovani

attivi. Da verificare, anamnesticamente, inoltre, eventuali patologie o chirurgie

pregresse dell’anca che possono aver modificato l’anatomia articolare. Inoltre è

importante indagare pregressi eventi traumatici, sia fratturativi che distorsivi,

dell’articolazione.

La localizzazione del dolore è spesso inguinale ma può essere riferito un dolore

posteriore, laterale o irradiazioni complesse. Caratteristico il dolore o il discomfort

del paziente alla stazione assisa (seduta), più o meno prolungata, o agli esercizi con

anca in flessione.

10

Possono essere presenti segni di lesione del labbro cotiloideo o di delaminazione

cartilagininea quali rumori o pseudoblocchi articolari.

1.5 RADIOLOGIA CONVENZIONALE

L’impingement viene diagnosticato attraverso la radiologia convenzionale sempre.

Sono necessarie proiezioni specifiche che non permettono errori nella loro

esecuzione.

E' inoltre necessario eseguire le radiografie bilaterlamente: si tratta spesso di una

patologia bilaterale.

Nella radiografia anteroposteriore (AP) si va a ricercare soprattutto il grado e la

localizzazione della retroversione acetabolare. Normalmente la parete anteriore è

aperta in avanti e non interseca sulle radiografie quella posteriore. Nel conflitto di

tipo PINCER localizzato invece le due pareti si attraversano radiograficamente

dando luogo al cross-over sign.

Il problema è che se la radiografia non è ben centrata a livello radiografico, le due

pareti si proiettano in modo scorretto e si può fare diagnosi di PINCER anche quando

questo non c'è o viceversa non vedere un PINCER che invece esiste.

Il conflitto di tipo CAM si vede molto meglio con le varie radiografie assiali.

RISONANZA MAGNETICA E ARTRO-RISONANZA MAGNETICA

Certamente da preferire una ARTRO-RM dell'anca ad una RM normale. La ARTRO-

RM consiste in una RM dell'anca previa infiltrazione con mezzo di contrasto. Questo

aumenta le capacità diagnostiche in modo rilevante. Sono fondamentali poi sonde

specifiche per anca e risonanze ad alta definizione nonché radiologi esperti in

materia.

La ARTRO-RM è essenziale perchè serve per valutare i danni creati dal conflitto

che, se troppo gravi precludono una chirurgia conservativa. Serve inoltre ad

escludere patologie associate e a fare una diagnosi differenziale. Vengono valutate

eventuali lesioni labrali, lesioni cartilaginee, cisti sub-condrali etc. Da sottolineare

che una delaminazione cartilaginea difficilmente può essere identificata anche dalla

artro-RM. Nonostante la ARTRO-RM dia importanti informazioni per la diagnosi, la

prognosi per l’impostazione del trattamento è possibile con maggior certezza

11

solamente dopo aver eseguito l’esame diagnostico gold standard che consiste

nell’intervento artroscopico..

1.6 TRATTAMENTO CHIRURGICO

Il trattamento dell’impingement dipende dal grado di degenerazione articolare

presente nel momento in cui viene posta la diagnosi. Se le degenerazione articolare è

già molto avanzata l’unico trattamento giustificato è la sostituzione protesica.

Se la patologia viene identificata prima è possibile un trattamento chirurgico

conservativo atto a eliminare le cause del conflitto e a ridelineare l’anatomia

dell’articolazione.

Il fine della chirurgia è:

1.Ricreare un corretto off-set testa collo del femore con rimozione della formazione

ossea del collo;

2. Eliminare l'eccesso di retroversione acetabolare localizzata o generalizzata;

3.Riparare eventuali lesioni associate del labbro acetabolare e trattare, per quanto

possibile, le altre lesioni articolari.

Esistono tre differenti approcci chirurgici al problema:

1.6.1 Chirurgia APERTA

Ganz e colleghi hanno per primi ideato una chirurgia aperta con lussazione del

femore per trattare questo tipo di patologia. Si tratta di un approccio laterale all’anca,

in decubito laterale, con osteotomia del trocantere a salvaguardia della

vascolarizzazione dell’epifisi prossimale del femore. La testa del femore viene

lussata ed è possibile, oltre alla rimozione dell’impingement e allo “shaping” del

collo, un tempo acetabolare. Tramite questo approccio, infatti, può essere rimossa la

parte eccedente di parete acetabolare anteriore con salvaguardia del labbro che viene

dapprima distaccato e poi reinfisso alla rima.

Molto importante è comprendere se la retroversione acetabolare è di tutto

l'acetabolo. Nel tal caso l'unica soluzione chirurgica non protesica è una osteotomia

di tutto l'acetabolo che viene completamente ruotato e rifissato con viti al bacino. Si

tratta di una chirurgia diversa da quella appena descritta (lussazione chirurgica). Si

12

parla infatti di osteotomia periacetabolare e non di lussazione chirurgica. La stessa

osteotomia è stata ideata da GANZ anni prima della scoperta del conflitto ed era

utilizzata per il trattamento della displasia dell'anca.

La lussazione chirurgica presenta tutti i vantaggi di una chirurgia aperta con ampia

esposizione e libertà di manovra ma è gravata da una maggiore invasività rispetto

alle tecniche descritte nei prossimi paragrafi.

1.6.2 Chirurgia ARTROSCOPICA

L’artroscopia dell’anca è un campo dell’ortopedia in rapida evoluzione. Le patologie

trattabili sono in aumento grazie al miglioramento delle tecniche diagnostiche e alle

reali possibilità chirurgiche attuabili attraverso questa procedura miniinvasiva.

Sono necessari strumentari dedicati sia per l’accesso all’articolazione che per la parte

operativa della procedura. Per esempio, a causa della difficoltà di visualizzazione,

devono essere sempre utilizzate due ottiche, una da 30° e una da 70°. Fondamentali

una trazione, l’amplificatore di brillanza e una buona pompa artroscopica.

Il trattamento artroscopico dell’impingement viene effettuato sia con paziente in

decubito laterale che supino e consta di due momenti separati. Il tempo articolare e il

tempo extraarticolare. Durante il tempo articolare, in cui l’anca è posta in trazione,

vengono utilizzati due o tre portali ed è possible visualizzare tutte le strutture

intraarticolari. In questo tempo chirurgico vengono trattate le frequenti lesioni

articolari associate all’impingement. Inoltre è possibile eseguire il distacco del

labrum, la resezione del margine della parete anteriore acetabolare in eccesso, per

ridurre la retroversione, e la reinserzione del labbro.

Il tempo extraarticolare prevede il rilascio della trazione e il posizionamento

dell’anca in vari gradi di flessione. Sono ben visibili il collo (anteriormente) e il

passaggio collo-testa, sede dell’impingement tipo CAM. E’ possibile quindi eseguire

un test di impingement sotto visione diretta eseguendo un movimento di ulteriore

flessione e intrarotazione dell’anca. Si passa poi allo Shaping (resezione parziale) del

passaggio testa collo del femore che viene controllato eseguendo nuovamente il test

di flessione intraoperatorio.

13

Inoltre risulta utile eseguire una capsulotomia per facilitarsi i movimenti dentro gli

stretti spazi a disposizione.

Certo che il trattamento artroscopico talvolta non è praticabile a causa di situazioni

locali particolari. Ad es. una impossibilità alla trazione o un eccessivo tempo

chirurgico che fa desistere il chirurgo dal continuare la procedura.

1.6.3 Chirurgia MISTA: artroscopica ed aperta

Alcuni chirurghi ortopedici hanno intrapreso una tecnica mista nel trattamento

dell’impingement femoro acetabolare. Consiste in un tempo artroscopico in cui

vengono trattate le lesioni articolari associate e di un tempo aperto, tramite

miniincisione anteriore, in cui viene eseguita l’osteoplastica del collo. Più complesso,

senza lussazione o distrazione dell’anca, eseguire la resezione della parete anteriore

acetabolare.

1.6.4 I risultati

Se il conflitto è in fase iniziale ci si può aspettare un 80%-90% di ottimi risultati. Più

spesso però il paziente arriva dopo mesi anni dall'esordio dei sintomi e i risultati

della chirurgia conservativa possono essere inferiori. Difficile stabilire con esattezza

il limite di accettabilità della chirurgia. E' qualcosa che deve essere discusso tra

chirurgo e paziente.

I risultati della chirurgia aperta sono nettamente migliorati da quando si è iniziato a

rifissare il labbro dopo la resezione acetabolare.

I risultati del trattamento artroscopico dell’impingement, con le giuste indicazioni,

sono paragonabili a quelli della chirurgia aperta riducendo nel contempo le possibili

complicazioni.

Da ricordare però che i dati in nostro possesso fino ad oggi sono limitati, i follow up

brevi e le tecniche complesse.

E' inoltre possibile un rapido peggioramento della sintomatologia dopo il

trattamento. Questo è più spesso dovuto al peggiorare della patologia più che al

trattamento in sé.

14

1.6.5 Il limite del trattamento

Il vero limite del trattamento è rappresentato dalla degenerazione articolare. Questa,

come si è detto, dipende dal grado di lesione cartilaginea. Oggi sono possibili

tecniche di "riparazione" cartilaginea ma i risultati nell'anca sono ancora da ben

valutare. I pazienti devono essere informati anche su questo aspetto.

1.7 CONCLUSIONI

L’impingement o conflitto femoro acetabolare è una patologia sempre esistita ma di

recente definizione e inquadramento diagnostico e terapeutico. Gli effettivi risultati

delle nuove tecniche chirurgiche sono al vaglio dei primi anni di follow-up sebbene

siano molto incoraggianti. La chirurgia aperta sembra stia lasciando spazio alla

chirurgia artroscopica a parità di giuste indicazioni.

Si tratta di una patologia da sospettare, riconoscere e diagnosticare in tutte le sue

sfaccettature. Se presa in tempo deve essere trattata chirurgicamente ma con tecniche

conservative. Poco efficace un trattamento chirurgico conservativo (non protesico) se

la degenerazione articolare è eccessiva.

15

Capitolo Secondo

EVID ENZE A CARICO DEI TEST

CLINICI NELLA VALUTAZIONE

DEL FEMORAL ACETABOLAR

IMPINGEMENT

2.1 METODOLOGIA DELLA RICERCA BIBLIOGRAFICA

La revisione effettuata ha preso in considerazione la letteratura disponibile in campo

clinico e riabilitativo. Obiettivo della ricerca era indagare su quali siano i test clinici

utilizzati per diagnosticare l’impingement femoro acetabolare e determinarne la loro

validità. Gli maggior parte degli articoli utilizzati hanno in realtà diversi obiettivi, ma

in essi ci sono informazioni sui test eseguiti per considerare una caratteristica

dell’impingement femoro acetabolare, dati importanti per la nostra ricerca

Il sistema di indagine utilizzato per la ricerca degli studi presenti è il database

MEDLINE/ PubMed. I parametri di ricerca utilizzati al suo interno sono riferibili alla

correlazione delle seguenti parole-chiave primarie: «clinical test», «impingement

hip», «FAI»; queste sono state messe in relazione alle parole-chiave secondarie

«apprehension tests», «impingement tests», mediante operatore logico “AND”.

Si sono considerati articoli pubblicati dal 1999 ad oggi, in lingua inglese, che

prendessero in esame almeno un test clinico per l’impingement d’anca, all’interno

del loro studio.

Gli articoli reperiti, rispondenti ai criteri d’inclusione richiesti, sono stati 10.

I disegni di studio selezionati corrispondono a:

16

- 5 serie di casi,

- una revisione sistematica,

- uno studio terapeutico,

- uno studio descrittivo,

- uno studio retrospettivo,

- uno studio diagnostico.

I risultati emersi dai singoli articoli utilizzati nella revisione sono stati valutati

secondo i principi dell’Evidence Based Medicine, attribuendo livelli di evidenza

basati sulla classificazione presente nel protocollo del Piano Nazionale Linee Guida

Italiano. La Tabella 2.1 riporta i criteri di attribuzione dei livelli di prova, mentre

una sintesi degli articoli oggetto dello studio sono riportati nella Tabella 2.2.

PROVE DI TIPO

ORIGINE DELLE PROVE

I Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati

II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato

III Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi

IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi

V Prove ottenute da studi di casistica («serie di casi») senza gruppo di controllo

VI

Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida o consensus conference, o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di queste linee guida

Tabella 2.1- Criteri di attribuzione dei livelli di prova.

17

Tabella 2.2 - Sintesi degli articoli

TITOLO AUTORE TIPO DI

STUDIO

DESCRIZIONE DEL

LAVORO

CONCLUSIONI E

RISULTATI

TIPO DI

PROVA

Evaluation of the acetabular labrum by

MR arthrography

Leunig M, Werlen S, Ungersböck A,

Ito K, Ganz R. 1997

Serie di casi

Valutare il valore della Risonanza Magnetica come tecnica mini-

invasiva di diagnosi di anormalità del labbro

acetabolare

La Risonanza magnetica ha un altà sensibilità per il

rilevamento di degenerazione del labbro

acetabolare

V

The contour of the femoral head-neck

junction as a predictor for the risk

of anterior impingement

H. P. Nötzli, T. F. Wyss, C. H.

Stoecklin, M. R. Schmid,

K. Treiber, J. Hodler. 2002

Serie di casi

Ricercare gli aspetti biomeccanici della

giunzione testa-collo del femore come fattori di osteoartrosi d’anca

Differenze significative esistono tra il gruppo

sintomatico ed il gruppo di controllo; nella

circonferenza del collo e nella ridottà concavità di testa- collo del femore

V

Anterior Femoro-Acetabular

Impingement Due to Acetabular. Retroversion

K. A. Siebenrock, R. Schoeniger and

R. Ganz. 2003 Studio terapeutico

Valutare se un sintomatico

impingement femoro-acetabolare anteriore a

causa della retroversione

acetabolare, può essere trattato efficacemente con una osteotomia

periacetabolare

L’osteotomia periacetabolare è un metodo efficace per

riorientare l'acetabolo in giovani adulti con sintomi d’impingement femoro-acetabolare anteriore a causa di retroversione

acetabolare

IV

18

TITOLO AUTORE TIPO DI

STUDIO

DESCRIZIONE DEL

LAVORO

CONCLUSIONI E

RISULTATI

TIPO DI

PROVA

Clinical Presentation of Femoroacetabular

Impingement in Adolescents

Ernest L. Sink, MD, Jane Gralla,

PhD, Alison Ryba, and Michael Dayton. 2008

Serie di casi

Lo scopo di questo studio è di descrivere la presentazione clinica e

la diagnosi del FAI, causa di dolore all'anca

negli adolescenti.

Il Fai negli adolescenti ha caratteristiche comuni che, se riconosciute, permottono

la prevenzioni di alterazioni

anotomofunzionali dell’anca

V

The Interrater Reliability of 4

Clinical Tests Used to Assess

Individuals With Musculoskeletal Hip

Pain

Robroy L. Martin, Jon K.

Sekiya.2008

Descriptive and reliability study

Valutare l'affidabilità interesaminatore

del test di FABER, flessione-intrarotazione

ed adduzione (impingement test), log roll test e la dolorabilità

alla palpazione del grande

trocantere

I valori kappa per la FABER

test, log roll test, e la valutazione di dolorabilità del gran trocantere, erano superiori a 0,40 (giusto livello di accordo) a un livello di confidenza del 95%. L'impingement test ha una affidabilità scarsa.

V

Concurrent Criterion-Related Validity of

Physical Examination Tests for Hip Labral Lesions:

A Systematic Review

M. Rebecca Leibold, Peter A.

Huijbregts, Richard Jensen

2008

Revisione sistematica

Criteri di validità dei test utili a disgnosticare una lesion del labbro

Una combinazione di test offre al medico, con la

massima evidence-based, sicurezza che una lesione labiale all'anca è assente

I

19

TITOLO AUTORE TIPO DI

STUDIO

DESCRIZIONE DEL

LAVORO

CONCLUSIONI E

RISULTATI

TIPO DI

PROVA

Cam-type femoral-acetabular

impingement: is the alpha

angle the best MR arthrography has to

offer?

Derek G. Lohan, Leanne L. Seeger,

Kambiz Motamedi, Sharon

Hame, James Sayre 2009

Studio retrospettivo

Quantificare il grado di variabilità e calcolare

l'accuratezza diagnostica dell'angolo α nel suggerire una

diagnosi di impingement cam, per determinare la

precisione dell’impingement test

La misurazione dell’angolo α

ha dato scarsi risultati statistici, mentre

l’impingement test rimane il più affidabile predittore

dell’impingement cam

IV

20

TITOLO AUTORE TIPO DI

STUDIO

DESCRIZIONE DEL

LAVORO

CONCLUSIONI E

RISULTATI

TIPO DI

PROVA

What is the role of clinical tests and

ultrasound in acetabular labral tear

diagnostics?

Anders Troelsen, Inger

Mechlenburg, John Gelineck, Lars Bolvig,

Steffen Jacobsen, and Kjeld Søballe

2009

Serie di casi

Studiare la validità diagnostica dei test

clinici e dell’ecografia rispetto alla risonanza

magnetica per una lesione del labbro

acetabolare

La risonanza ha identificato una lesione del labbro in 17 delle 18 anche. L’ecografia ha una sensibilità del 94%,

un valore predittivo positivo del 94%, e vi è stato solo 1 caso di falso

negativo rispetto alla risonanza. L’impingement test ha la miglior capacità diagnostica degli esami

clinici, con una sensibilità del 59% e una specificità

del 100%. Il valore predittivo positivo è del 100%, mentre il valore

predittivo negativo è del 13%.

V

21

TITOLO AUTORE TIPO DI

STUDIO

DESCRIZIONE DEL

LAVORO

CONCLUSIONI E

RISULTATI

TIPO DI

PROVA

Clinical presentation of patients with

symptomatic anterior hip

impingement

John C. Clohisy MD, Evan R. Knaus DO,

Devyani M. Hunt MD, John M. Lesher MD,

Marcie Harris-Hayes PT, Heidi

Prather DO 2009

Studio diagnostico

Determinare la storia clinica, lo stato funzionale, lo stato delle attività ed i

risultati dell'esame fisico che

caratterizzano il FAI

I pazienti sono abbastanza attivi anche dimostrando

una restrizione della funzionalità e della salute

generale

II

Prevalence of radiological signs of

femoroacetabular impingement in

patients presenting with

long-standing adductor-related

groin pain

A Weir, R J de Vos, M Moen, P Hölmich, J L Tol

2010

Serie di casi

Questo studio esamina la prevalenza di

segni radiologici di FAI in pazienti con dolore all'inguine correlato

all’adduttore

Segni radiologici di FAI sono spesso

osservati nei pazienti che presentano dolore

all’inguine correlato all’adduttore

V

22

2.2 VALUTAZIONE DEL LABBRO ACETABOLARE [3]

Questo articolo prende in esame 23 pazienti giovani adulti con un età media di 40 ± 2

anni, precisamente 14 donne e 9 uomini. Tutti manifestavano una storia di dolore

intermittente all'inguine fino a 15 anni (in media 3,5 anni), per lo più suscitato dal

movimento di rotazione senza un evidente episodio scatenante. Sei hanno avuto

dolore notturno. Per tutti i pazienti l’articolarità era buona, solo in 6 presentano

episodi di bloccaggio dell’articolazione.

Risulta molto importante il test per l’impingement (flessione-adduzione-

intrarotazione) perché provoca una sensazione di apprensione a 21 paziente sui 23

totali.

Per valutare anche il labbro posteriore è stato eseguito un test in iperestensione-

abduzione-extrarotazione risultato positivo solo per 5 soggetti.

L’obiettivo dello studio, era quello di valutare la sensibilità diagnostica della

risonanza magnetica riguardo ad anormalità del labbro glenoideo. La Rm ha

suggerito 21 lesioni, esattamente come l’impingement test, che in 20 casi sono state

accertate durante l’intervento chirurgico.

A sfavore c’è da sottolineare la non specifica associazione dei 21 pazienti, risultati

positivi all’impingement test, ai 20 pazienti con effettiva lesione del labbro

riscontrata durante l’intervento.

Tuttavia il campione preso in esame non si discosta di molto dai risultati positivi, per

cui si può presupporre che l’impingement test abbia una certa validità.

2.3 LA CIRCONFERENZA DELLA GIUNZIONE TESTA-COLLO

FEMORALE COME PREDITTORE DEL RISCHIO D’IMPINGEMENT

ANTERIORE [6]

Il conflitto tra la testa-collo del femore e il bordo anteriore acetabolare può causare

un’ artrosi precoce.

Sono stati presi in esame 39 soggetti con dolore all’anca (impingement test positivo)

e 35 sani come il gruppo di controllo. Le differenze anatomiche notate sono:

23

• Nell’angolo formato dall’asse del collo del femore, fino al centro della testa

femorale ed il punto anteriore in cui si supera il raggio della testa femorale

(Fig. 2.1);

• Nella circonferenza del collo femorale; minore nei soggetti malati;

• Nella ridotta concavità nella giunzione testa- collo del femore.

Fig. 2.1: a sinistra un paziente sano, mentre a destra un paziente con impingement

Queste caratteristiche anatomiche suggeriscono una stretta correlazione tra la

limitazione sintomatica dei movimenti in rotazione interna ed adduzione, componenti

dell’impingement test.

2.4 IMPINGEMENT FEMORO ACETABOLARE ANTERIORE [7]

Lo studio valuta l’efficacia dell’osteotomia periacetabolare per diminuire la

retroversione ed aumentare l’offset della testa-collo del femore su 29 pazienti, tutti

con l’impingement test positivo. Si è visto che l’articolarità migliora notevolmente

nei movimenti di flessione,rotazione interna ed adduzione. Di nostro interesse è la

dichiarazione che l’impingement test risulta affidabile per rilevare lesione del bordo

anteriore dell’acetabolo.

2.5 LA PRESENTAZIONE CLINICA D’IMPINGEMENT FEMORO

ACETABOLARE NEGLI ADOLESCENTI [8]

Lo scopo di questo studio è quello di descrivere la storia, l’esame fisico, le

radiografie di giovani in età adolescenziale con dolore all'anca a causa del FAI.

24

Sono stati presi in considerazione solo soggetti con FAI diagnosticato ed accertato e

valutati per 24 mesi. Ci sono 30 ragazze e 5 ragazzi. L'età varia da 13 a 18 anni

(media,16 anni). La durata del sintomo iniziale è dai 3 mesi a 3 anni. I pazienti sono

pesantemente coinvolti nello sport o nella danza. 13 pazienti di sesso femminile, che

sono ballerine, attribuiscono il loro dolore ed i sintomi alla danza. Gli sport delle

altre femmine variano in: pista (n = 4), nuoto (n = 3), pallacanestro

(n = 1), catcher nel softball (n = 1), Karate (n = 1), ginnastica calcio (n = 2), (n = 2),

equitazione (n = 1), pallavolo (n = 1), e il violoncellista (n = 1) che passa il tempo

seduto con le gambe in rotazione interna. Tre pazienti di sesso maschile svolgono

calcio, basket e baseball.

Il dolore viene denunciato in tutti i pazienti anteriormente all’inguine (Fig. 2.2).

Fig. 2.2: disegno di un paziente con il segno dell’anca''grab sign''.

Occasionalmente, ci sono irradiazioni laterali verso la regione trocanterica,

medialmente nella regione adduttoria e raramente nella regione glutea. All'esame

obiettivo, tutti i pazienti hanno un impingement test positivo sul lato sintomatico. La

flessione passiva media dell'anca è di 95 gradi.

L’impingement test, quando l’anca viene portata in flessione, rotazione interna e

adduzione, provoca un dolore spesso coerente con il sintomo del paziente (Fig. 2.3).

25

Fig. 2.3: l'impingement test. Con il paziente supino, l'anca è flessa, addotta, e ruotata internamente.

Dolore

con questa manovra è un segno d’irritazione d’anca e / o del labbro anteriore

Altri segni clinici d’impingement risultano essere un attività ripetuta con flessione

d’anca e lo stare seduti per molto tempo.

2.6 L’AFFIDABILITA’ INTERESAMINATORE DI 4 TESTS CLI NICI USATI

PER VALUTARE INDIVIDUI CON DOLORE MUSCOLOSCHELETRIC O

ALL’ANCA [5]

Questo studio esamina l’affidabilità e la riproducibilità del FABER test,

impingement test, log roll e la palpazione del gran trocantere. I test sono stati

effettuati su 70 pazienti con dolore all’anca dovuto allo sport, da un chirurgo

ortopedico e da un fisioterapista, per valutare la loro efficacia.

I dati statistici nella tabella sottostante:

26

I 4 tests hanno un moderato accordo, tuttavia l’impingement test, con un valore K di

0,40, ha indicato una basso valore di riproducibilità. Questo può essere dato da

diversi errori soprattutto per quanto concerne la localizzazione del dolore che

nell’impingement test può essere più difficile da individuare.

Una limitazione di questo studio è che ha valutato l’affidabilità e non la validità. I

due esaminatori hanno trovato un sostanziale accordo, ma non sono stati in grado di

individuare una condizione patologica precisa.

Il FABER e l’impingement test hanno una sensibilità elevata, ma bassa specificità

nella rilevazione di lesioni del labbro. Non sono specifici per individuare una

condizione specifica, ma possono essere utili per distinguere tra intra-extra patologie

articolari.

2.7 VALIDITA’ DEI CRITERI INERENTI AI TESTS UTILIZZ ATI PER LE

LESIONI DEL LABBRO ACETABOLARE [2]

Le lesioni del cercine dell'anca costituiscono una delle possibili ragioni di dolore

all'inguine.

Narvani et al. hanno riferito che al 22% degli atleti con dolore all'inguine è stato

diagnosticato una lesione del labbro. McCarthy et al. hanno concluso che il 55% dei

loro pazienti con dolore meccanico all'anca avevano una lesione del labbro.

27

Con l'avvento della artroscopica, mezzo affidabile di diagnosi, lesioni del labbro

dell’anca sono divenute di crescente interesse per il medico.

Tuttavia, la diagnosi clinica dei pazienti con lesioni labiale è complessa.

I dati demografici per i pazienti con lesioni labiali sono molto variabili: l’età in

letteratura varia da 8 a 72, sebbene la maggior parte dei pazienti erano nel quarto

decennio di vita. Le lesioni del labbro sono più comuni nelle donne. Unendo tutti gli

studi, il 60% dei pazienti erano donne. A livello di attività, risulta maggior fattore di

rischio nei corridori, atleti professionisti, e chi frequenta la palestra 3 volte a

settimana.

Santori e Villar hanno raccolto dati sull’eziologia della lesione del labbro

acetabolare: una lesione traumatica si è verificata nel 25,9% mentre nel 44,8%

probabilmente è di origine degenerativa.

I pazienti riferiscono, come movimenti scatenanti dolore, l’iperabduzione e la

torsione, collegati ad un incidente stradale, sport, lavoro, o un colpo diretto.

Altri fattori di rischio esterni osservati in letteratura includono microtraumi ripetitivi;

attività sportive che richiedono frequenti movimenti di rotazione esterna come il

calcio, golf, hockey, karate e il balletto.

Per stabilire le migliori evidenze, per quanto riguarda la diagnosi fisica di lesione del

labbro, è stata effettuata una ricerca in letteratura che ha permesso di stendere la

seguente tabella con valori statistici su diversi tipi di test con una loro breve

spiegazione.

28

29

30

Flexion-Adduction-Internal Rotation Test (Impingement Test)

Il movimento di flessione associato all’adduzione porta la testa del femore in buona

approssimazione con il bordo acetabolare. La rotazione interna del femore provoca

una forza di taglio sul labbro acetabolare. Dolore all'inguine è la zona considerata

indicativa per una lesione del labbro, tra cui la degenerazione, logoramento, o

strappi, soprattutto per la parte antero-superiore.

Impingement provocation test

Gli autori riportano il test in iperestensione e rotazione esterna per testare il bordo

postero-inferiore.

La positività del test è data da una sensazione di disagio o apprensione.

31

Flexion internal rotation test

Alcuni autori hanno studiato una modifica dell’impingement test, effettuando, con il

paziente supino un flessione d’anca 90 ° e successivamente una rotazione interna.

A differenza dell’impingement test, questo test modificato non ha alcuna

componente di adduzione.

La positività del test è da considerarsi esattamente come l’impingement test sia per la

localizzazione del dolore e sia per la patologia.

Flexion-Adduction-Axial Compression Test

Questa manovra consiste in una compressione assiale dell’articolazione coxo-

femorale a 90 ° di flessione e lieve adduzione.

Il dolore determina la positività del test.

32

Palpation Posterior to Greater Trochanter

La dolorabilità alla palpazione posteriormente al grande trocantere indica una

probabile lesione del labbro acetabolare.

Flexion-Internal Rotation-Axial Compression Test

Questa prova consistente in una rotazione interna, flessione e compressione assiale.

La riproduzione di dolore o fastidio indicano la positività del test.

33

Thomas Test

Gli autori hanno descritto questa manovra con una estensione d’anca a partire da una

posizione flessa.

Non sono stati definiti i segni per attribuire la positività o la negatività del test.

Maximum Flexion-Internal Rotation Test

Il test consiste nella massima flessione d’anca con rotazione interna.

Un segno positivo è stato indicato dall’esacerbazione del dolore e/o riproduzione del

sintomo del paziente

Maximum Flexion-External Rotation Test

Il test è composto dalla massima flessione e rotazione esterna.

I dati sull’interpretazione e la performance del test non sono stati forniti.

34

Fitzgerald Test

Fitzgerald ha segnalato due diversi test per determinare se i pazienti hanno una

problematica nella parte anteriore o posteriore del labbro.

Il primo dei test (figura in alto) consiste in una flessione, rotazione esterna e massima

abduzione d'anca, seguita dal secondo test (figura in basso), movimento di

intrarotazione e massima adduzione. Se la prima manovra è dolorosa o presenta un

“click” udibile o non udibile, è ritenuto indicativo di una lesione anteriore del labbro.

La seconda prova descritta come estensione, adduzione ed intrarotazione è indicativa

di una lesione del labbro posteriore se provoca dolore con o senza “click”.

Le evidenze di questi test indicano che il loro risultato negativo o la combinazione

dei loro risultati negativi, forniscono al clinico la massima competenza nell’escludere

una lesione del labbro acetabolare.

Attualmente, la ricerca non ha prodotto prove con sufficiente specificità che

permetterebbe di diagnosticare una lesione del labbro.

35

2.8 L’ANGOLO ALFA NEL FAI TIPO CAM [4]

Lo scopo di quest’articolo è quello di quantificare il grado di variabilità e calcolare

l'accuratezza diagnostica dell’angolo alfa come indicatore di rischio di un Fai di tipo

cam, per determinare la precisione di un impingement test e proporre alternative di

misurazione della giunzione testa-collo del femore e determinare la loro utilità

diagnostica.

Sono stati presi in considerazioni 76 pazienti per 4 anni.

Le misurazioni sono state fate da tre ortopedici in maniera indipendente e cieca

hanno eseguito le misurazioni.

L’angolo alfa è risultato scarsamente affidabile perché le misurazioni prese hanno

una variabilità intra-esaminatore notevole, ben del 30% mediamente.

Il rapporto tra collo e testa del femore non ha alcun valore nel predire la presenza o

assenza di un Fai di tipo cam.

I dati registrati sull’impingement test, prima di un intervento chirurgico hanno

consentito di assegnargli una sensibilità del 76.9%, una specificità 87,2% e dei valori

predittivi positivi e negativi rispettivamente dell’ 85,7% e del 79,1%.

Per l’esperienza degli autori l’impingement test rimane il più affidabile predittore

della presenza di un FAI di tipo cam.

2.9 RUOLO DEI TESTS CLINICI NELLA LESIONE DEL LABBR O[9]

In questo studio, sono di nostro interesse i test clinici utilizzati per diagnosticare una

lesione del labbro acetabolare.

I test sono 3 e considerati positivi se causano dolore all’inguine:

1. L’impingement test ( flessione di femore a 90°, associata ad una adduzione e

rotazione interna Fig.);

2. Il FABER ( flessione di femore, extrarotazione e abduzione con il piede

appoggiato sul ginocchio controlaterale Fig. 2.4);

3. Il test resistito (arto inferiore esteso con flessione di femore di 30°, e spinta

verso il basso a livello del ginocchio da parte dell’operatore Fig. 2.5);

36

Fig. 2.4: FABER test

Fig. 2.5: test resistito

37

L’impingement test è risultato positivo in 10 dei 18 casi. In questi casi, la RM ha

confermato la presenza di una lesione (cioè veri positivi). In 7 casi il test è risultato

falso negativo e in 1 caso è stato vero negativo. Di conseguenza, l’impingement test

ha avuto una sensibilità del 59% e una specificità del 100%. Il valore predittivo

positivo è del 100%, mentre il valore predittivo negativo è del 13%.

Il test di FABER è risultato positivo in 7 dei 18 casi, che sono stati tutti confermati

come veri positivi. Il test ha avuto esito come falso negativo in 10 casi e vero

negativo in un caso. Così, la sensibilità è del 41% e la specificità è stata del 100%. Il

valore predittivo positivo è stato del 100% e il valore predittivo negativo è del 9%.

Il test resistito è stato positivo solo in 1 dei 18 casi. In questo caso, le altre prove

cliniche sono risultate positive, e sia l’ecografia e che la RM hanno confermato la

presenza di una lesione del labbro.

2.10 PRESENTAZIONE CLINICA DI PAZIENTI CON IMPINGEM ENT

ANTERIORE ALL’ANCA [1]

Questo studio ha determinato la storia clinica, lo stato funzionale, stato delle attività

ed analizzato i reperti dell'esame fisico che caratterizzano FAI. Sono stati valutati in

modo prospettico 51 pazienti (52 anche) con sintomatico FAI accertato. L'età media

dei pazienti è di 35 anni ed il 57% maschi. Comunemente l’insorgenza dei sintomi

sono stati insidiosi e connessi ad una specifica attività (65%). Il dolore si è verificato

prevalentemente all'inguine (83%), ma viene localizzato anche in altre parti del corpo

( Fig. 2.6).

38

.

Fig. 2.6: localizzazione e frequenza di dolore manifestato da pazienti con diagnosi di FAI

Il tempo medio dall'inizio dei sintomi alla diagnosi definitiva è stato di 3,1 anni. I

pazienti sono stati valutati in media 4,2 da medici prima della diagnosi e sono state

comuni le diagnosi errate. Il 13% dei soggetti ha avuto un intervento chirurgico

senza successo in un altro sito anatomico. La flessione d’anca e la rotazione interna

sono limitate medialmente a 97° e 9°.

La maggioranza dei pazienti lamenta un esordio insidioso di dolore inguinale

predominante che è diventato da moderato a grave al momento della presa in carico e

si aggrava con l'attività.

Di nostro interesse è la batteria di test utilizzati per valutarne l’affidabilità.

L’impingement test anteriore (flex-intra-adduz) ha riprodotto dolore inguinale

anteriore in 46 delle 52 (88%) anche testate. Trentasei su 52 anche (69%) risultano

positive al FABER test mentre

39

23 (56%) sono positive al test resistito. Il log roll test e l’impingement test posteriore

hanno riprodotto dolore all'anca nel 30% e il 22% delle anche.

2.11 PREVALENZA DI SEGNI RADIOLOGICI DI FAI IN PAZI ENTI CON

DOLORE ALL’INGUINE CORRELATO AGLI ADDUTTORI [10]

Questo studio ha esaminato la prevalenza di segni radiologici di FAI in pazienti con

dolore all'inguine correlato all’adduttore, dove l’impingement test anteriore risulta

positivo in 9/34 atleti (calcio,rugby).

Afferma che non c'era nessun rapporto con il numero di segni radiologici (p = 0,95)

ed alcuna correlazione tra ROM dell'anca e il numero di segni radiologici (p = 0,37).

I medici dovrebbero essere consapevoli di questo fatto e la possibile mancanza di

correlazione per la valutazione degli atleti con dolore all’inguine.

Riporta che recenti ricerche sulla affidabilità dei impingement test anteriore hanno

dimostrato una bassa affidabilità (κ = 0,58), quando è stato seguito su una

popolazione di pazienti con differenti problemi intrarticolari. Su 70 paziente con una

varietà di condizioni patologiche dell'anca (di cui 48 sono stati diagnosticati 48 con

FAI) hanno trovato il test positivo in 57 pazienti suggerendo

che in alcuni casi, la prova aveva falsi positivi.

Propone lo studio per confermare la validità del test in pazienti con dolore all’inguine

associato a problemi extraarticolari dell’anca, questo per constatare se il test potrebbe

causare uno stress alla sinfisi pubica (fonte di dolore nei pazienti con

broncopneumopatia cronica degli adduttori) o comprimere l’ileopsoas (fonte

secondaria di dolore in molti pazienti che presentano dolore all’inguine correlato agli

adduttori).

40

CONCLUSIONI

Il FAI è una patologia complessa e difficile diagnosticare con esattezza attraverso

esami clinici.

La ricerca deve ancora essere approfondita per determinare dati statistici, come la

sensibilità e la specificità, con assoluta precisione per i test clinici.

Attualmente, tra le varie manovre emerse nello studio, l’impingement test sembra

essere il più sensibile per ipotizzare una lesione del labbro acetabolare con valori di

sensibilità buoni.

Anche il FABER test, utilizzato di solito per individuare problematiche

dell’articolazione sacroiliaca, potrebbe essere uno strumento in più per ipotizzare una

lesione del labbro acetabolare con valori elevati di sensibilità.

Uno studio ha dichiarato che l’impingement test ed il FABER hanno una specificità

del 100%, ma non si può considerare un valore attendibile, sia per il campione troppo

piccolo preso in esame e sia perché non è ben chiaro come sia stata calcolata.

La revisione, che ha un’accuratezza più elevata, conferma i valori di sensibilità per i

due tests nominati precedentemente e valuta altri tipi di tests che potrebbero essere

utili per individuare delle lesioni del labbro. A parte il Thomas, gli altri tests possono

essere utili per creare un cluster, in maniera da rendere più affidabile l’ipotesi di una

lesione del labbro.

Tra i test analizzati molto interessante è il “Fitzgerald Test” (ideato dall’omonimo),

che consiste in una manovra con partenza in posizione di flessione abduzione

extrarotazione fino ad arrivare in posizione di adduzione intrarotazione in minima

flessione. I valori ricavati da questo test sono del 96% di accuratezza e del 100% di

sensibilità, ma analizzati in un solo studio, quindi sarebbe auspicabile approfondire e

verificare la sua efficacia.

Principalmente gli studi affrontano la possibilità di individuare una lesione del

labbro, precursore del FAI, tralasciando le problematiche di natura ossea già note

agli ortopedici e facili da diagnosticare attraverso un Rx.

41

Per diagnosticare un lesione del labbro, l’esame strumentale più affidabile è l’artro

risonanza magnetica ed è molto importante, oltre l’utilizzo dei tests clinici,

raccogliere una accurata anamnesi e considerare di più il “grab sign”.

42

BIBLIOGRAFIA

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PUBBLICAZIONI

◫ Randelli Filippo “Conflitto femoro acetabolare” Le Malattie Rare in età

giovane-adulta: la nuova frontiera per il Medico di Medicina Generale

Hippocrates 2009