¿Estructura destinada a la satisfacción del derecho a la salud?

1

Carlos A. ParelladaCarlos A. ParelladaProf.Ord. di Diritto Civile Prof.Ord. di Diritto Civile Obbligazioni e Diritto di Obbligazioni e Diritto di

Danni . Prof. Ord. Di Danni . Prof. Ord. Di Diritto InformáticoDiritto Informático

Direttore dell Corso di Direttore dell Corso di Specializzazione in Specializzazione in Diritto dei Danni - Diritto dei Danni -

U.N.Cuyo y U.N.LitoralU.N.Cuyo y U.N.LitoralDirettore della Rivista di Direttore della Rivista di

Giurisprudenza e Giurisprudenza e Dottrina La Ley Gran Dottrina La Ley Gran

CuyoCuyo

2

La contingencia ‘Enfermedad’La medicina de los ricos y la de los pobres

3

La contingencia ‘Enfermedad’La medicina humanizada y la deshumanizada

4

Sistema de salud de la República Argentina

Sistema de Seguro de Salud

(Ley 23.661)

5

Participación en el mercado de la medicina prepaga

Prepagas; Porcentual de Cobertura; 8,3

0

5

10

15

20

25

30

35

Porcentualde

Cobertura

Obra Social Sindical

O.S. Personal Dirección

O.S. Provinciales

PAMI

Prepagas

Sin cobertura 1o

20

3o

4o

5o

6o

6

Gasto anual de cada sector

O.S. Personal Dirección3%

O.S. Provinciales8%

PAMI10%

Prepagas11%

Sector Público21%

Sector Privado Adicional26%

Obra Social Sindical21%

Obra Social SindicalO.S. Personal DirecciónO.S. ProvincialesPAMIPrepagasSector PúblicoSector Privado Adicional

7

Cobertura y gasto anual de cada sector

O.S. Personal Dirección3%

O.S. Provinciales8%

PAMI10%

Prepagas11%

Sector Público21%

Sector Privado Adicional26%

Obra Social Sindical21%

Obra Social SindicalO.S. Personal DirecciónO.S. ProvincialesPAMIPrepagasSector PúblicoSector Privado Adicional

Prepagas; Porcentual de Cobertura; 8,3

0

5

10

15

20

25

30

35

Porcentualde

Cobertura

Obra Social Sindical

O.S. Personal Dirección

O.S. Provinciales

PAMI

Prepagas

Sin cobertura

Para cubrir poco más del 8% de la población las empresas de medicina prepaga invierten el 11% del

gasto anual

8

Cobertura y gasto anual de cada sector

O.S. Personal Dirección3%

O.S. Provinciales8%

PAMI10%

Prepagas11%

Sector Público21%

Sector Privado Adicional26%

Obra Social Sindical21%

Obra Social SindicalO.S. Personal DirecciónO.S. ProvincialesPAMIPrepagasSector PúblicoSector Privado Adicional

Prepagas; Porcentual de Cobertura; 8,3

0

5

10

15

20

25

30

35

Porcentualde

Cobertura

Obra Social Sindical

O.S. Personal Dirección

O.S. Provinciales

PAMI

Prepagas

Sin cobertura

Para cubrir poco más del 28% las obras sociales sindicales invierten el 21% del gasto anual

9

Cobertura y gasto anual de cada sector

O.S. Personal Dirección3%

O.S. Provinciales8%

PAMI10%

Prepagas11%

Sector Público21%

Sector Privado Adicional26%

Obra Social Sindical21%

Obra Social SindicalO.S. Personal DirecciónO.S. ProvincialesPAMIPrepagasSector PúblicoSector Privado Adicional

Prepagas; Porcentual de Cobertura; 8,3

0

5

10

15

20

25

30

35

Porcentualde

Cobertura

Obra Social Sindical

O.S. Personal Dirección

O.S. Provinciales

PAMI

Prepagas

Sin cobertura

Para cubrir poco más del 3% las obras sociales personal de dirección invierte el 2,5% del gasto anual

10

Cobertura y gasto anual de cada sector

O.S. Personal Dirección3%

O.S. Provinciales8%

PAMI10%

Prepagas11%

Sector Público21%

Sector Privado Adicional26%

Obra Social Sindical21%

Obra Social SindicalO.S. Personal DirecciónO.S. ProvincialesPAMIPrepagasSector PúblicoSector Privado Adicional

Prepagas; Porcentual de Cobertura; 8,3

0

5

10

15

20

25

30

35

Porcentualde

Cobertura

Obra Social Sindical

O.S. Personal Dirección

O.S. Provinciales

PAMI

Prepagas

Sin cobertura

Para cubrir poco más del 11% el P.A.M.I. invierte el 10% del gasto anual

11

Cobertura y gasto anual de cada sector

O.S. Personal Dirección3%

O.S. Provinciales8%

PAMI10%

Prepagas11%

Sector Público21%

Sector Privado Adicional26%

Obra Social Sindical21%

Obra Social SindicalO.S. Personal DirecciónO.S. ProvincialesPAMIPrepagasSector PúblicoSector Privado Adicional

Prepagas; Porcentual de Cobertura; 8,3

0

5

10

15

20

25

30

35

Porcentualde

Cobertura

Obra Social Sindical

O.S. Personal Dirección

O.S. Provinciales

PAMI

Prepagas

Sin cobertura

Para cubrir poco más del 16% las obras sociales provinciales invierten el 8% del gasto anual

12

Cobertura y gasto anual de cada sector

O.S. Personal Dirección3%

O.S. Provinciales8%

PAMI10%

Prepagas11%

Sector Público21%

Sector Privado Adicional26%

Obra Social Sindical21%

Obra Social SindicalO.S. Personal DirecciónO.S. ProvincialesPAMIPrepagasSector PúblicoSector Privado Adicional

Prepagas; Porcentual de Cobertura; 8,3

0

5

10

15

20

25

30

35

Porcentualde

Cobertura

Obra Social Sindical

O.S. Personal Dirección

O.S. Provinciales

PAMI

Prepagas

Sin cobertura

Para cubrir al 34% de la población el Sector Público invierte el 21% del gasto anual en el sector público

13

Tabla comparativa de cobertura y gasto anual

Sector Cobertura de la población

Gasto anual

O.S.Sindical 28 21

O.S.Personal de.Dirección 3 2,5

O.S.Provinciales 16 8

P.A.M.I. 11 10

Medicina prepagas 8 11

Sector público 34 21

Medicina privada 26

14

Tabla comparativa de cobertura y gasto anual

Sector Cobertura de la población

Inversión anual

Sistema de seguro de salud

58 41,5

Medicina prepaga 8 11

Sector público 34 21

Medicina privada 26

Sector públicoPresta servicio público de

salud (en forma gratuita para el paciente pobre) a toda la población con o sin cobertura del Seguro de

SaludPero si se lo presta a una

persona cubierta por el Seguro de Salud le factura

a la obra social a la que está afiliado el paciente las

prestaciones brindadas 15

Brinda atención exclusivamente a sus afiliados, sobre la base de la autonomía de la voluntad

Pero, obviamente, una voluntad que sólo tiene la posibilidad de adherirse a los contratos predispuestos por las entidades que son empresas comerciales.

Al sistema accede la clase media alta.

Sistema de medicina prepaga

16

Sector privadoPresta servicios, sobre la base de la

autonomía de la voluntad, sin

intervención del Estado en la

relación económica entre

médico y paciente, al sector de mejor nivel económico

17

18

El sistema de medicina prepagaEl sistema de medicina prepaga es una forma

de intermediación que opera mediante la captación de ahorro en forma anticipada contra la dación futura y en condiciones predeterminadas de atención médica, por medios propios o contratados

Se caracteriza por relacionar al potencial paciente a quien se le cobra una suma de dinero mensual –voluntariamente pactada, por medio de la adhesión- para prestarle eventualmente servicios médicos profesionales

Se basa en el pago prospectivo y el ahorro del pacienteEl sistema funciona sobre

las bases:A. MasividadB. Cálculo actuarial C. RiesgoSin embargo, no es un

seguro

A diferencia de lo que sucede en España, pues el seguro de accidentes personales español supone una lesión por agentes externos, en cambio, el sistema de medicina prepaga supone la enfermedad como suceso natural

19

El contrato de medicina prepagaEl contrato es una relación jurídica

entre la empresa y el paciente, mediante el cual la empresa se obliga a prestar servicios médicos al paciente, por sí o por terceros, sujeto a la condición suspensiva de que el titular o los beneficiarios presenten una determinada enfermedad, contra el pago anticipado y periódico.

20

La naturaleza del contrato de medicina prepagaPresenta todos los caracteres del contrato

de seguro

Por ello, en España la Ley 33/1984 lo somete a la normativa del seguro

Desde el punto de vista económico, es un contrato de intermediación, de capitalización y financiero, pues reúne fondos –que capitaliza la empresa- de un grupo de personas para atender las contingencias médicas de ese mismo grupo de personas

21

En Argentina, no es un contrato de seguro típico.

Las empresas no son controladas por la Superintendencia de Seguros

Para algunos autores, no obstante ello, se aplican algunos principios del Derecho de Seguros

Por ej. los relativos a la delimitación del riesgo ¿cuáles son las enfermedades cubiertas?• Si aplico el art. 218 inc. 7 C.Com. debo estar por la liberación del deudor• Si aplico la L.24.240 interpretaré a favor del consumidor

Puedo dejar desguarnecido al

consumidor

Puede desequilibrarse el contrato en perjuicio de la

empresa

En general , jurisprudencia se inclina por la aplicación de la ley de protección al consumidor,

e interpreta las cláusulas del contrato de medicina prepaga a favor del consumidor

Conflictos de la medicina prepaga

El ingreso

La cobertura de ciertas enfermedades crónicas o de costoso tratamiento

La rescisión del contrato

a. La declaración del paciente de

enfermedades pre-existentes

b. El período de carencia

Procuran evitar la cobertura

Las cláusulas de rescisión unilateral incausada

22

Ingreso al sistema: la declaración jurada de enfermedades preexistentes

A ese fin, se impone como condición de admisibilidad:Una declaración jurada del estado de

salud del futuro asociado y de su familia los datos deben ser “completos, veraces

y exactos”Establecen –además- que la ignorancia

no será eximente de la responsabilidad del postulante.

23

Es claramente injusto que se ponga al adherente –que es

profano- la carga de información que excede sus posibilidades de

conocimiento y mucho más hacerle asumir las consecuencias

de su ignorancia

24

25

La prestataria de servicios médicos no puede pretender

excluir a un afiliado de la cobertura acusándolo de haber

falseado su declaración jurada al manifestar encontrarse en buen estado de salud — en el caso, lo

acusa de no haber denunciado su antecedente de hipertensión — ,

dado que omitió efectuar el examen previo de admisión.

C.Nac.Civil, sala F • mayo 12-2006 “Vieyra, Rafael Eduardo c. Plan de Salud Hospital Británico de Buenos Aires” • L.L.

Supl.diario 28/08/2006 pág. 6

26

Resulta abusiva la cláusula incluida en un contrato de medicina prepaga que dispone

la no cobertura de enfermedades preexistentes al ingreso, hubieran sido conocidas o no por el beneficiario, pues

dicha cláusula es de una amplitud tal que implica afirmar que las empresas de

medicina prepaga sólo cubren las patologías originadas con posterioridad a

la incorporación del asociado, dejando afuera de la cobertura a la mayoría de las

enfermedades, en tanto las mismas generalmente poseen un curso prolongado

de evolución.

C.Civ. y Com. Tucumán, sala III • junio 04/2003 • Lazarte, Camila G. c. Empresa Alta Médica • LLNOA2004 (junio)

pág. 1193

27

Enfermedad preexistenteLa doctrina distingue:la existencia de la enfermedad la manifestación de la enfermedad

La manifestación de la enfermedad es la exteriorización de la enfermedad que se ha

hecho perceptible:• Por haber sido tratada o diagnosticada•Por evidenciar síntomas de la dolencia

28

El período de carenciaUna cláusula usual es la

exclusión de cobertura:

Inicial –absoluta-

Progresiva

No se cubre ninguna enfermedad por un

período determinado

A medida que transcurre el tiempo de

antigüedad en la afiliación se van

cubriendo determinadas enfermedades

Estas cláusulas se relacionan con la masividad y el cálculo actuarial.

De este modo existe una parte de los afiliados que reciben prestaciones y otra que contribuye, sin recibir prestaciones

Prestaciones obligatoriasLey 24.455 – Las empresas de Medicina Prepaga

deben cubrir como mínimo las prestaciones comprendidas en el P.M.O. que deben cubrir las Obras SocialesRetrovirus y S.I.D.A.DrogadicciónEpilepsiaHipoacusiaLigadura de trompas y vasectomíaPrograma Nacional de Salud Sexual y procreación

responsableSistema de prestaciones Básicas en Habilitación y

Rehabilitación de Personas con Discapacidad 29

La evolución de la medicina y las prestaciones médicas nuevas

Los pacientes requieren nuevas prestaciones producto de la

evolución de la ciencia médica y las empresas se resisten sobre la base

de los costos y la ecuación económica

30

C.S.N., abril 15-2002 “Peña de Márquez Iraola, Jacoba M. c/Asociación Civil Hospital Alemán” Fallos 325:677

El derecho a obtener conveniente y oportuna asistencia sanitaria se vería frustrado si se admitiera que la falta de exclusión de un tratamiento no importa su lógica inclusión en la cobertura pactada, siendo inadmisible la referencia histórica al estado del conocimiento médico existente al tiempo de la contratación, toda vez que se traduciría en la privación de los adelantos terapéuticos que el progreso científico incorpora al campo de las prestaciones médico asistenciales.

31

32

Más allá de la L. 24.754 …Juzg.1a Inst.Civ.,Com. y Min. Nro. 3 de

Bariloche • marzo 17-2006 • J., G. c. C.S.S.A. • LLPatagonia To. 2006 (agosto)

pág. 422, con nota de Mario R. Micele A los efectos de que una empresa de medicina prepaga cubra el costo de la operación de "by pass gástrico" cuya

realización requiere el tratamiento de la obesidad mórbida que padece el afiliado, es irrelevante que el contrato celebrado entre las partes no prevea tal cirugía,

pues, si un contrato entre un paciente y su prepaga no excluye expresamente

determinada práctica, que médicamente se muestra idónea en términos curativos, no hay impedimento ninguno en reputarla implícitamente incluida en el vademecum

prestacional, porque está en juego un derecho de jerarquía superior (salud-

vida) y las prepagas tienen un compromiso social con sus prestatarios

que va mucho más allá de pruritos económicos.

33

La cláusula de rescisión del contrato

Tratándose de un contrato de consumo, la cláusula usual de rescisión unilateral incausada por el proveedor del servicio es una cláusula abusiva (art. 37 L.ey de Protección al Consumidor)

La validez cuando es recíproca (Ley Brasilera 8078 art. 51)

Sin embargo, pensamos que altera el principio de ‘correspectividad de larga duración’

He tratado de pintarles un cuadro de los problemas que abordamos en la Argentina en torno a la medicina prepaga… espero que sea de utilidad para Uds.

34