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Farmaci: ma siamo sicuri? I medicinali sono importantissimi per migliorare la qualità di vita dei pazienti, ma nessuno di essi è davvero innocuo. 91 sostanze autorizzate nell'Unione europea e appartenenti a diverse categorie, secondo uno studio, possono compromettere lo stato di salute con effetti indesiderati gravi o gravissimi.

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GARATTINI

«V ueucsscicyi';>i|jaiii^.

Spesso inutili, talvolta dannosi. Per molti farmaci, il rapporto tra rischio e beneficio potreb-be essere sbilanciato a favore

del primo, soprattutto quando l'uso viene fatto in maniera incauta, impro-pria, sen/.a una reale necessità. A con-dannare un medicinale può essere il monitoraggio continuo sulla sua sicu-rezza, che comporta sempre una pos sibile eliminazione dal mercato qualo-ra emergano effetti indesiderati gravi prima sconosciuti, ma anche studi e ricerche - sovente condotti da profes-sionisti e ricercatori indipendenti - da cui, periodicamente, emergono ver-detti severi.

Fra i giudizi meno rassicuranti c'è quello della rivista francese di informa-zione scientifica Prescrire, che ogni feb-

braio (ormai da cinque anni) pubblica un elenco di medicinali pericolosi, da cui stare alla larga, indicando anche le alter-native meno nocive con cui sostituirli.

Nell'ultimo report, datato 2017, ven-gono passate al setaccio 91 sostanze autorizzate nell'Unione europea e ap-partenenti a diverse categorie (antin-fiammatori, antidepressivi, antidolori-fici, oncologici, cardiovascolari...) che, stando alla ricerca, non soltanto sono inefficaci ma possono aggravare lo stato di salute con effetti indesiderati gravi, se non gravissimi.

Sempre in Francia, pochi anni fa, due rinomati medici (Philippe Even e Bernard Debré) avevano fatto scalpo-re con un libro accusa - intitolato Guide des 4.000 medicamente utiles, inutiles ou dangereux (Guida a 4.000 medicinali uti-

li, inutili e dannosi) - dove veniva messa in luce una criticità delle sperimentazio-ni cliniche sui farmaci, spesso "viziate" da un fenomeno - definito under repor-ting - che consiste nella parziale pubbli-cazione dei dati raccolti, determinando una sottostima degli effetti avversi e una sovrastima dell'efficacia.

Non a caso, esiste una petizione inter-nazionale (da sottoscrivere sul sito www. alltrials.net e supportata da numerose organizzazioni sanitarie a livello mon-diale), che chiede a gran voce la regi-strazione di qualsiasi sperimentazione clinica (trial) presso un ente pubblico in-dipendente, riportando integralmente metodi e risultati. Una richiesta più che lecita, tenendo conto che solo ad apri-le 2017 la percentuale di trial non pub-blicati risultava pari al 45,2 per cento. O

Ogni principio attivo porta con sé il

rischio di tossicità. Ecco perché è vitale

non abusare né sovrapporre

diverse cure

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Diecianni per essere approvati

^ Prima di entrare in commercio, ogni farmaco deve subire una lunga serie di studi, che talvolta possono durare oltre dieci anni. Dopo una fase preclinica svolta in laboratorio e puramente teorica, che deve stabilire sicurezza e tollerabilità (almeno ipotetiche) mediante test in vitro su cellule e poi in vivo sugli animali, si passa a quella clinica sull'uomo.

1. FASE 1.11 prodotto viene somministrato a circa 60-80 volontari sani, informati e rigorosamente seguiti dai medici, per verificare la sicurezza del medicinale e l'assenza di effetti collaterali gravi.

2. FASE 2. In specifici centri ospedalieri, il prodotto viene somministrato a un gruppo di soggetti malati informati, per avere una prima idea sulla sua efficacia.

3. F.ASE 3. Confermata la sicurezza del prodotto, viene coinvolto un numero sempre maggiore di pazienti informati, nell'ordine di qualche migliaio, presso centri e ospedali specializzati. Così, si valutano la posologia (quantità di prodotto da somministrare), le varie formulazioni (pillole, supposte, sciroppi, iniezioni o altro), le possibili reazioni avverse e soprattutto la comparazione con alni farmaci aventi la stessa indicazione.

4. FASE i. Il prodotto arriva nelle farmacie, ma continua a essere monitorato. Dal 2002, il ministero della Salute ha attivato la cosiddetta farmacovigilanza, cioè l'osservazione degli effetti a lungo termine, quando i medicinali sono già in commercio.

Negli studi pesano i benefìci nei confronti di una patologia, più che l'identificazione degli effetti collaterali

. sk.

© Ma allora, curarsi è peggio della malattia stessa? «Non esistono farmaci innocui, perché ciascuno di essi com-porta la possibilità di sviluppare effet-ti collaterali più o meno inarcati, più o meno gravi, più o meno conosciuti: in un certo senso, è il prezzo che accet-tiamo di pagare per ottenere un benefi-cio, di norma superiore al rischio», spie-ga il professor Silvio Garattini, direttore dell'Istituto di ricerche farmacologiche "Mario Negri" di Milano (www.marione-gri.it) e collaboratore di BenEssere.

Ovviamente, a seconda di numero-si parametri personali, come età, peso, altezza, composizione corporea e meta-

bolismo, ogni preparato può esercitare azioni diverse sui vari individui, risul-tando ben tollerato in alcuni soggetti e determinando invece qualche problema in altri. «Gli inglesi parlano di expected side effeets quando gli effetti avversi so-no noti e indicati sul foglietto illustrati-vo, mentre gli unexpected side effeets so-no le reazioni inaspettate, non sempre facili da correlare all'assunzione».

Di fatto, non è così semplice dimo-strare la tossicità di un farmaco, perché durante un trattamento medico posso-no verificarsi eventi avversi che non ne-cessariamente hanno una correlazione di causa-effetto. Come dire che, se do-po aver ingerito una statina compare un brutto mal di denti, è complicato provar-ne il legame, perché l'odontalgia potreb-be essere indipendente dal farmaco.

Attenzione ai mix A tutto questo, si aggiunge un altro pro-blema. Solo in Italia, quasi un milione e mezzo di anziani assume ogni giorno die-ci o più farmaci e qualche migliaio di over 75 (trattati per ipertensione, iperlipide-mia o diabete) ha sperimentato almeno un episodio di doppia prescrizione, invo-lontaria, di due sostanze identiche consi-

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numeri

gliate da due medici diversi, con il risul-tato di un sovradosaggio.

«La politerapia, ovvero l'assunzione concomitante di più farmaci della stes-sa o di diverse aree terapeutiche, rap-presenta un altro pericolo da non sotto-valutare, perché tra i vari principi attivi si possono creare interazioni capaci di determinare una risposta clinica diver-sa da quella attesa», riferisce il professor Garattini. «Così, soprattutto nei pazien-ti più fragili, l'azione dei singoli medi-cinali può risultare ridotta, amplificata oppure si verifica una reazione nuova e inaspettata. Per non parlare dell'au-mentato rischio di confusione tra pasti-glie e pastigliette, con il risultato di una mancata aderenza alla terapia».

Un'indagine condotta presso l'Uni-versity of Illinois at Chicago (Stati Uniti) e pubblicata sulla rivista fama internai medicine ha definito questo mix "poten-zialmente fatale", mentre un altro stu-dio, pubblicato sul Journal ofamerican geriatrics society, ha mostrato come la politerapia possa determinare nel siste-ma nervoso centrale cambiamenti ta-li da influenzate addirittura la capacità di camminare del paziente, che diminu-isce e rallenta.

• 5-10% La percentuale degli accessi ospedalieri dovuti a una reazione avversa ai farmaci.

tgf 79 miliardi di euro 11 costo sociale annuo delle reazioni avverse in Europa.

5° posto Quello occupato dalle reazioni avverse ai farmaci tra le cause di morte in ospedale.

Se dopo aver ingerito una statina compare un brutto mal di denti, è complicato provarne il legame con il preparato

Filtrare le notizie In definitiva, nessun farmaco è comple-tamente sicuro, anche se sostenuto da risultati incoraggianti e da un utilizzo consolidato. In fondo, gli studi che pre-cedono la sua immissione in commercio si focalizzano soprattutto sui benefici nei confronti di una determinata pato-logia, più che sull'identificazione degli effetti collaterali (eccetto quelli più fre-quenti). Per il resto, ogni nuovo medi-cinale porta con sé una quota di azzar-do che si gioca sulla pelle dei pazienti: a dimostrarlo è la cosiddetta farmacovi-gilanza, cioè l'osservazione degli effetti a lungo termine che viene fatta sui me-dicinali già in commercio e che talvolta può condurre al loro ritiro dal mercato per motivi di sicurezza o inefficacia.

«Al momento, gli effetti collatera-li non vengono individuali da ricerche specifiche, ma sono raccolti sulla ba-se di segnalazioni spontanee, effettua-te da cittadini e operatori sanitari che si trovano di fronte a un evento avverso», chiarisce Garattini. «A mio parere, sa-rebbe utile una farmaco-vigilanza diver-sa, attiva, continua e gestita a livello cen-trale, per ricercare e valutare la tossicità dei medicinali con gli stessi principi ©

%w Ma sono equivalenti sì o no?

»• Costano meno, sia al cittadino quando paga di tasca propria, sia al Servizio sanitario nazionale, ma promettono la stessa efficacia terapeutica. Davvero i farmaci equivalenti lo sono di nome e di fatto? «Si tratta di medicinali che hanno la medesima efficacia, sicurezza e qualità dei corrispondenti di marca, ma dal prezzo inferiore perché, essendo scaduto il brevetto che consentiva la produzione in esclusiva alla ditta che 11 aveva scoperti per prima, anche altre aziende possono commercializzarli», spiega il professor Roberto Fantozzi, docente di Farmacologia presso l'Università degli studi di Torino. «Per legge, questi farmaci devono essere bio-equivalenti, cioè avere lo stesso principio attivo e nella medesima dose, la stessa forma farmaceutica, la stessa via di sornrninistrazione e le stesse indicazioni terapeutiche. Può cambiare solamente la concentrazione nel sangue, variando del 20 per cento in più o in meno rispetto all'originale, così come gli eccipienti, che però non hanno proprietà terapeutiche». Per rafforzarne la validità, l'Agenzia italiana del farmaco (Alfa) ha definito improprio l'aggettivo a cui vengono spesso associati questi medicinali, quello di generici, che risulta fuorviarne per la popolazione in quanto sembra fare riferimento a prodotti non specifici e comunque percepiti come inferiori rispetto agli originali.

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Le dieci regole . d'oro | I consigli per usare i farmaci con saggezza, sfruttandone gli effetti positivi, riducendo al minimo i rischi ed evitando sprechi.

Assumere un medicinale solo in caso di effettiva necessità e su consiglio medico.

o

Comunicare sempre al proprio medico quali altre terapie si stanno seguendo, includendo vitamine, integratori, farmaci da banco, prodotti fitoterapia o naturali.

Seguire scrupolosamente le istruzioni d'uso: dose, modalità e tempo di somministrazione.

Riferire al medico gli eventuali effetti collaterali.

o o o

o

Evitare di assumere farmaci su consiglio di parenti o amici.

Conservare i medicinali in modo sicuro, lontano dai bambini e all'asciutto.

Verificare sempre la data di scadenza. Alcuni farmaci (come colliri oftalmici, spray nasali e sciroppi), una volta aperti, scadono prima della data indicata sulla confezione.

Non interrompere né modificare di propria iniziativa la cura prescritta.

Non utilizzare confezioni vuote di farmaci per conservare altri prodotti.

Non scambiare misurini e contagocce tra i vari farmaci. I dosaggi potrebbero essere diversi.

O scientifici con cui se ne valutano i be-nefici». E allo stesso modo, a parere del professore, sarebbe utile una revisione del Prontuario farmaceutico nazionale, l'elenco dei medicinali commercializzati in Italia che consente a medici e farmaci-sti di prescrivere o dispensare le terapie in maniera informata, con l'indicazione di quelli rimborsabili (oggi circa nove-mila) e quelli a carico del cittadino (cir-ca settemila).

«L'ultimo aggiornamento risale al 1993», illustra Garattini. «Nel frattempo, sono stati introdotti nuovi farmaci e altri sono usciti dal prontuario: forse varreb-be la pena ristabilire quali possono es-sere dispensati dal Servizio sanitario na-zionale e quali no, perché dimostrare la sicurezza dei medicinali rimborsabili è una responsabilità dell'Agenzia italiana del farmaco, l'autorità nazionale com-petente in questo settore».

Nel frattempo, che cosa fare? Ovvia-mente, il paziente non ha le competen-ze necessarie per destreggiarsi nel setto-re e rischia di cadere in falsi allarmismi o, al contrario, di sottovalutare il rischio.

Ad esempio, un recente allarme - ©

• > /

Novità peri pazienti

• - Sono serviti oltre due anni per inserire sul sito Web del prestigioso National cancer institute (unTv.cancer.gov) la versione italiana del Pro-Ctcae, un questionario utilizzato nelle ricerche cliniche negli Usa e in altri Paesi che consente al paziente di dire la propria sul trattamento seguito. Mediante la compilazione del formulario, infatti, il malato può segnalare gli effetti collaterali delle terapie anti-tumorali. Nei prossimi mesi, grazie alla collaborazione tra ritalian Pro-Ctcae study group e la Federazione dei gruppi oncologici cooperativi italiani (www.ficog.org) vedrà la luce un ampio studio sui farmaci antitumorali.

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An ti niìammatori non steroidei (Fans) aumentano il rischio di infarto miocardico

Occhio alle intolleranze $

^ Oltre al principio attivo, cioè la sostanza chimica responsabile dell'effetto terapeutico, ogni farmaco è costituito da alcuni eccipienti, ingredienti inerti (privi di proprietà curative) che hanno il compito di rendere il preparato più assorbibile, migliorarne il sapore eccetera. Si tratta comunque di sostanze che possono provocare problemi, come reazioni allergiche, intolleranze o interazioni con altri farmaci. Per questo motivo, è bene prestare attenzione in caso di particolari malattie (celiachia, diabete...), ma anche quando si siano già manifestati effetti avversi durante una terapia.

© lanciato da una meta-analisi condotta su oltre 446 mila individui e pubblicata sul Briiish medicai journal - sostiene che gli antinfiammatori non steroidei (Fans) aumentano il rischio dì infarto miocar-dico, stimato in +24 per cento per il ce-lecoxib, +48 per cento per l'ibuprofene, +50 per cento per il diclofenac, +53 per cento per il naprossene e +58 per cento per il rofecoxib, quest'ultimo ritirato dal commercio in Italia dal settembre 2004. Quindi, come comportarsi? 11 pericolo vale per tutti? Con quali cure sostituire quelle sospette?

Le regole da seguire «Il medico di fiducia deve essere il pri-mo referente quando si decide di assu-mere un farmaco, anche se da banco», consiglia Garattini. «Se i possibili effet-ti collaterali sono inferiori e più blandi in caso di medicinali per cui non occor-re una prescrizione, per qualsiasi cura è

consigliabile la supervisione di uno spe-cialista, l'unico autorizzato a valutare se il beneficio è superiore al rischio, con-siderate anche le condizioni fisiche e di salute individuali».

Quindi, le regole d'oro per un uso corretto e sicuro dei farmaci sono: *• non recarsi dal medico con l'idea di ricevere per forza una cura; non sem-pre uno specialista che prescrive mol-ti medicinali è migliore rispetto a chi è "parsimonioso", spesso vale il contra-rio, perché dimostra di rispettare un an-tico precetto, attribuito al medico e filo-sofo greco Galeno, primum non nocere ("per prima cosa, non nuocere"), che in sostanza chiede agli operatori sanitari di vagliare di volta in volta la possibili-tà che la terapia possa compromettere la salute più di quanto non faccia il male stesso; meglio dunque non pressare per ricevere cure, spesso non necessarie; »• cambiare Io stile di vita; spesso si ri-corre al medico per problemi che po-trebbero essere risolti con una correzio-ne delle abitudini quotidiane, mangiare in maniera sana e praticare una regolare attività fisica incidono sui principali pa-rametri vitali e prevengono molte pato-logie dell'epoca moderna; »• riferire gli eventuali disturbi apparsi durante la terapia. Oltre che al proprio medico curante, il quale potrà provve-dere alla sostituzione con un altro me-dicinale, gli effetti collaterali vanno se-gnalati all'Agenzia italiana del farmaco, tramite il sito www.vigifarmaco.it.

«È logico che, trattandosi di una so-stanza chimica, il medicinale non vada a colpire solamente un bersaglio, ma si di-stribuisca nei vari tessuti con la possibi-lità di determinare un danno», conclude Garattini. «Solo una stretta collaborazio-ne fra pazienti e operatoli della salute potrà condurre in futuro alla messa in commercio di terapie sempre più effica-ci e sicure». O

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a cura di Paola Rinaldi

iv Mai con l'alcol! vero...

Alcuni alimenti possono interagire. Vero. Un medicinale può interagire con cibo, bevande e integratori alimentari, che, in alcuni casi, ne incrementano la tossicità. Ad esempio, l'assorbimento delle tetracicline è ridotto in presenza di alimenti ricchi di ione calcio flatticini) o di integratori alimentari contenenti ferro e magnesio, e lo stesso vale per le statine assunte in concomitanza con cibi ricchi di fibre. Alcune verdure (broccoli, spinaci, prezzemolo...) ad alto contenuto di vitamina K possono anlagonizzure l'effetto degli anticoagulanti, mentre il latte potrebbe essere utile con gli antipsicotici a base di litio per ridurre la frequenza di disturbi gastrici.

L'abuso è pericoloso. Vero. In alcuni casi, può peggiorare alcune patologie epatiche o renali. Ad esempio, l'uso di Ace inibitori può indurre un'ulteriore riduzione della funzione renale con peggioramento dell'ipertensione arteriosa.

La luce diretta può deteriorarli. Vero. Generalmente, tutti i farmaci vanno conservati lontano da fonti di calore e di luce. Alcuni tuttavia risultano particolarmente fotosensibili, come la nisoldipina (che va rimossa dal blister solo al momento dell'assunzione) e la nifedipina (le cui capsule per questo non vanno rotte). Altri medicinali per cui è indicata la conservazione al riparo dalla luce sono fluticasone, vitamina D, nitroglicerina, chinina e sali di bismuto.

Per via inalatorìa occorre attenzione. Vero. Di solito, i farmaci assunti per via inalatoria, sono quelli contro patologie bronchiali o polmonari. Anche in questo caso, sono possibili eventi avversi, sia locali che sistemici, che possono essere prevenuti evitando la somministrazione ripetuta e a intervalli di tempo molto ravvicinati tra loro oppure, nel caso della candidosi orale da corticosteroidi, risciacquando il cavo orale dopo la somministrazione.

22 I Benessere | ottobre 2017

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* benessere@stpauls.it

La luce può deteriorare i medicinali? Possono essere conservati in frigorifero? È giusto prenderli sempre a stomaco pieno? Ecco le principali risposte ai vostri dubbi... W

In collaborazione con il professor Francesco Rossi ordinario di Farmacologia presso l'Università degli studi della Campania 'Luigi Vanvitelli" e post president della Società italiana di farmacologia iw\vìv.sifiveb.org)

illustrazione di Umberto Grati

...ofalso? (ft Vanno conservati in frigorifera Falso. Quelli per cui non è specificamente richiesto rischiano di andare incontro ad alterazioni che ne possono poi ostacolare la somministrazione o renderla poco sicura, in generale, i medicinali vanno conservati alla temperatura riportata sulle confezioni. Esempi di farmaci che richiedono temperature di 0 - 8 °C sono insulina, alcuni colliri, vaccini iniettabili, interferoni, eritropoietina e ormone della crescita.

O1 In gravidanza non si possono usare. Falso. Le prime settimane di gestazione e l'ultimo trimestre sono i periodi più delicati. Tuttavia, esistono farmaci che possono essere utilizzati a dosaggio pieno e per un periodo adeguato (penicilline, macrolidi e cefalosporine), mentre altri vanno evitati. Per non sbagliare, l'Agenzia italiana del farmaco ha realizzato un apposito portale Web (www.farmaciegravidanza.gov.it).

f§ Non vanno assunti a stomaco vuoto. Falso. Alcuni richiedono l'assunzione a stomaco pieno per contrastare l'effetto gastro-lesivo (come nel caso dei Fans come ibuprofene, diclofenac, naprossene, eccetera), mentre per altri (come ad esempio il paracetamolo) si ottiene un più rapido effetto a stomaco vuoto. È importante attenersi ai foglietti illustrativi.

(9 Vanno sempre e solo presi con l'acqua. Falso. Non tutti i medicinali vanno assunti per bocca, ma anche pervia sublinguale, topica, parenterale e rettale. Certamente, per i primi il solvente di elezione è l'acqua, un liquido inerte che non interferisce con i principi attivi e non ne altera struttura o solubilità. Meglio evitare bibite che contengono caffeina e altre sostanze leggermente stimolanti (soprattutto in caso di antiperlensivi, antiaritmici, ansiolitici 0 ipno-inducenti) e l'alcol, che può ridurre il metabolismo epatico e aumentare il rischio di sovradosaggio.

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Curiosità

OCCHIO ALIA PELI E Esistono farmaci fotosensibilizzanti, cioè capaci di rendere la pelle sensibile alle radiazioni luminose e causare reazioni allergiche, irritazioni e scottature. Fra i più noti ci sono antinfiammatori come aceclofenac, ketoprofene e nùnesulide, antibiotici quali levofloxacina, moxifloxacina, ciprofloxacina, tetraciclina o doxiciclina e antivirali, come il tipranavir. Negli ultimi anni, si è registrato un incremento di queste reazioni, forse correlato alla riduzione dello strato di ozono, all'aumento dell'uso di lampade abbronzanti e alla sensibilità individuale ai raggi ultravioleni.

ADDIO VECCHIAIA II prossimo traguardo della scienza? I farmaci senolitici, ovvero molecole chimiche in grado di uccidere selettivamente le cellule che si deteriorano e assicurare una "giovinezza" prolungata. Esistono già alcuni prototipi e c'è ottimismo per i potenziali risultati che potrebbero ritardare, prevenire, alleviare 0 anche invertire molte malattie croniche e disabilita.

UNO SGUARDO AL DNA In futuro, i tumori potrebbero essere trattati non più in base alla localizzazione, ma alle mutazioni genetiche. Come un vestito confezionato su misura, le terapie verrebbero scelte grazie a piattaforme integrate che indicano quali sono i farmaci giusti, scelti non solo fra quelli già utilizzati, ma anche fra i trattamenti con altre indicazioni e le molecole in sperimentazione in trial clinici internazionali.

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GARATTINI