ESAME OBIETTIVO TORACICO

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All’anamnesi segue l’esame fisico oesame obiettivo (E.O.) che consistenella ricerca diretta dei segni fisici dimalattia o di condizioni abnormi ingenere.

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FASI DELL’E.O.

1) ISPEZIONE (vista)

2) PALPAZIONE (tatto)

3) PERCUSSIONE (udito + tatto)

4) AUSCULTAZIONE (udito)

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PUNTI DI REPERE

Il torace è delimitato in alto dalla linea cervicotoracica.

In basso dalla linea toraco addominale.

Lateralmente dalla linea toraco brachiale.

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ISPEZIONE

- Forma (tronco conica) e dimensione.

- Simmetria o meno ed eventuali deformazioni/tumefazioni.

- Stato della cute presenza di reticolo venoso.

- Sviluppo della muscolatura.

- Pulsazioni visibili.

- Movimenti respiratori (espansibilità, rientramento spazi intercostali e sopraclaveari).

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FORMA

Normale: tronco conica.

PATOLOGICO

Allungato: dei soggetti longilinei, prevalenza deldiametro longitudinale sul trasversale, appiattito,angolo di Louis assai sporgente.

Astenico: in modo accentuato le medesimecaratteristiche dell’allungato.

A Botte: slargato nel diametro trasverso esoprattutto anteroposteriore, incurvamento inavanti dello sterno, cifosi dorsale per cui assumela configurazione di una botte. Le costoleorizzontalizzate in posizione inspiratoriapermanente, slargamento spazi intercostali.

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POSSIBILI CAUSE DI ASIMMETRIA

- Pneumotorace

- Pneumectomia

- Versamento pleurico massivo

- Voluminosa massa intratoracica

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MOVIMENTI RESPIRATORI

Nell’uomo il respiro è prevalentemente

diaframmatico, nella donna costale.

Intensità del respiro: diminuzione della profondità

del respiro (respiro superficiale) in genere con

aumento della frequenza si ha nelle condizioni

toraciche o addominali che limitano la profondità

del respiro e negli stati febbrili.

Un aumento della profondità (iperpnea) si ha negli

stati tossici, neuropatie centrali, pneumotorace e

paralisi diaframmatica.

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Una ineguale espansione dei due emitoraci (respiro

asimmetrico) può aversi in caso di dolori toracici in

genere o di patologie pleuriche (pnx, versamenti, fibrosi).

DINAMICA RESPIRATORIA

1) Inspirazione (Intercostali interni, elevatori delle coste,

diaframma), fenomeno attivo.

2) Brevissima pausa;

3) Espirazione (intercostali esterni), fenomeno

prevalentemente passivo.

4) Pausa (1/5 della durata tot. dell’atto respiratorio).

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RESPIRI PATOLOGICI

Cheyne – Stokes: aumenta gradualmente di

ampiezza e frequenza, sino a diminuire

gradualmente sino ad un breve periodo di apnea.

Sintomo di notevole gravità, alterata sensibilità

del centro del respiro ai gas (specialmente la

pCO2).

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RESPIRI PATOLOGICI

Periodico di Biot: o respirazione atassica, periodi di

apnea respiratoria ora lunghi e ora brevi, si

alternano disordinatamente a respiri profondi e

superficiali (lesione del bulbo).

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RESPIRI PATOLOGICI

Kussmaul: inspirazione profonda e rumorosa, cui

segue una breve pausa e poi un’espirazione

gemente breve, seguita a sua volta da una pausa

prolungata. Rappresenta un’iperpnea

compensatoria ad alcune acidosi (coma diabetico

e uremico).

Dissociato o di Grocco: asincronia completa

dei muscoli intercostali e del diaframma.

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PALPAZIONE

- Presenza di pulsazioni toraciche abnormi,

fluttuazioni, direzione di eventuali reticoli venosi.

- Dolorabilità toracica.

- Modificazioni del Fremito Vocale Tattile (FVT).

- Enfisema sottocutaneo (neve schiacciata).

- Consistenza e margini delle tumefazioni.

- Espansibilità toracica (superiore, media,

inferiore).

- Resistenza della gabbia toracica (moderata e

graduale pressione con le mani a piatto alla stessa

altezza in zone simmetriche dei due emitoraci).

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ESPANSIBILITA’

TORACICA

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Punti di dolorabilità da saggiare durante la palpazione:

Punti di Valleix toracici: forami d’uscita dei ramiperforanti dei nervi intercostali (spazi intercostalilungo la linea marginosternale, ascellare media eparavertebrale); la dolorabilità stà ad indicare nevrite.

Punti frenici (Gueneau De Moussy): tra i due capi dellosternocleidomastoideo (frenico superiore), II e IIIspazio intercostale lungo la marginosternale (frenicomedio), lungo la stessa linea sull’arcata costale(frenico inferiore), infine posteriormente tra XI e XIIcostola lungo la paravertebrale (frenico posteriore).La dolorabilità stà ad indicare una sofferenza delfrenico (pleurite mediastinica o diaframmatica,ascesso subfrenico). www.slidetube.it

F.V.T.

Vibrazioni delle corde vocali che si trasmettonolungo la colonna d’aria della trachea e dei bronchi,attraverso il parenchima polmonare e la gabbiatoracica.

Và saggiato nei campi polmonari superiori, medi einferiori bilateralmente.

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F.V.T.

1) Normale.

2) Versamento pleurico - -.

3) Vers. a camicia -.

4) Vers. pl. + aderenza pl.

5) Addensamento polmonare +.

8) PNX - -.

10) Fibrosi polmonare massiva -.

11) Formazione cavitaria

comunicante col bronco +.

12) Enfisema polmonare -.

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PERCUSSIONE

Si apprezza lo stato fisico del viscere: attraverso unasensazione di resistenza la quale è modesta nei tessuticontenente aria (che danno suono chiaro) e notevole neitessuti solidi (che danno suono ottuso).

Percussione digito digitale: plessore – plessimetro.

Percussione diretta: solitamente sulla clavicola.

Nel polmone la percussione può essere topografica(delimitazione d’organo) o comparativa (evidenzia ledifferenze tra varie zone.

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PERCUSSIONE TOPOGRAFICA

Campi di Kronig: apici polmonari (non corrisponde alla realesuperficie degli apici polmonari, serve più per una stimacomparativa di eventuali alterazioni).

Basi polmonari: a riposo e in ispirazione massima; lo scarto èsolitamente 3-5 cm. Nell’enfisema è minore in quanto ilpolmone è iperinsufflato.

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PERCUSSIONE COMPARATIVA

In condizioni normali il parenchima polmonare (contenentearia) risulterà avere un suono chiaro polmonare.

Iperfonesi plessica (+): enfisema, PNX, caverne/cavità.

Ipofonesi plessica (-): atelectasia, addensamento,epatizzazione, edema polmonare, versamento pleurico,ispessimento pleurico, notevole sviluppo della massamuscolare/adipe.

N.d.c.: nei versamenti pleurici sono necessari circa 250 ccaffinchè si evidenzi un’ipofonesi plessica.

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Ipofonesi plessica

per spostamento del mediastino

Iperfonesi plessica

per spostamento del polmone

Versamento pleurico

FVT abolito

Ipofonesi plessica

MV assente

FVT aumentato

per compressione

parenchima polmonare

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AUSCULTAZIONE

Va eseguita sistematicamente e comparativamentein zone simmetriche della parete toracicainiziando dall’alto e facendo compiere al pazientedei respiri profondi.

Esplorare i campi superiori, medi, inferiori, dx., sin.,lungo la linea paravertebrale e angoloscapolare,anteriormente e posteriormente.

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Normalmente su gran parte della superficie toracica siapprezza il murmure vescicolare (fisiologico) in rapportoall’entrata e alla fuoriuscita dell’aria negli alveoli(distensione delle pareti alveolari).

MV ridotto: enfisema.

MV abolito: PNX, Versamento pleurico.

Possono essere presenti dei Rumori respiratori accessori (oaggiunti):

- Rumori bronchiali.

- Rumori polmonari.

- Rumori pleurici. www.slidetube.it

RUMORI BRONCHIALI

- Secchi; RONCHI (russanti, fischianti, gementi, sibilanti):

Si generano per il passaggio dell’aria in un lume stenosato(secrezioni dense, broncospasmo, neoformazione,compressione ecc.). Russanti nei bronchi di calibromaggiore e sibilanti in quelli di calibro minore.

- Umidi; RANTOLI (grosse, medie, piccole bolle, subcrepitanti).

Le bolle si generano per il passaggio dell’aria in una via aerearipiena di materiale semiliquido; grosse bolle nelle vieaeree più ampie e sub crepitanti in quelle di calibrominimo.

Carattere importante dei rantoli è il loro modificarsi con i colpidi tosse (sposto le secrezioni).

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RUMORI POLMONARI

- Rantoli crepitanti: assomiglia allo strofinare di un ciuffo dicapelli vicino all’orecchio; causati dalla penetrazionedell’aria, durante l’ispirazione, in distretti alveolari le cuipareti sono in parte collabite per la presenza di essudato.La crepitazione origina dal brusco distacco delle paretialveolari collabite. Presenti nella fase iniziale (crepitatioindux) e risolutiva della polmonite (crepitatio redux). Simodificano con la tosse.

N.d.c.: molto simili ai rantoli sub crepitanti tanto che alcuni liconsiderano un rumore unico.

- Crepitazioni: rumori umidi causati da interessamentodell’interstizio (scompenso cardiaco, fibrosi), simili ai rantolicrepitanti ma non modificabili dalla tosse.

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RUMORI PLEURICI

- Sfregamenti pleurici: prodotti dal sovrascorrimento deifoglietti pleurici patologici e perciò ruvidi per la presenza diversamento.

N.d.c.: quando il versamento aumenta di quantità glisfregamenti (e il dolore) cessano perché le pleure non sitoccano.

Per distinguere uno sfregamento pleurico da uno pericardicobasta far trattenere il respiro al paziente.

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