episodio di MUS

1) presenza di sintomi somatici2) indagini medico-strumentali effettuate per i

sintomi3) assenza di anomalie4) decisione del paziente che le sue sensazioni

dolorose o fastidiose siano sintomo di una malattia

indici del numero di MUS/episodidolore mammario: 0,8gastroenterologia: 0,72lombalgia: 0,69cefalea: 0,62dolore toracico: 0,48dolore pelvico: 0,28disturbi urinari: 0,28rinite/sinusite: 0,12disturbi visivi: 0,12diabete: 0,2psoriasi: 0,2

etichette di MUS• dolore toracico atipico (cardiologia)• s. temporomandibolare, dolore facciale atipico

(odontoiatria)• acufeni (otorinolaringoiatria)• s. ipoglicemica (endocrinologia)• dispepsia funzionale, s. intestino irritabile

(gastroenterologia)• ipersensiblità chimica multipla (m. del lavoro)• dolore lombare (ortopedia)• s. da iperventilazione (pneumologia)• trauma cranico chiuso (neurologia-riabilitazione)• fibromialgia, s. della fatica cronica (reumatologia)

Chronic fatigue syndrome• A case of chronic fatigue syndrome is defined by the presence of:• Clinically evaluated, unexplained, persistent or relapsing fatigue that is of

new or definite onset; is not the result of ongoing exertion; is not alleviated by rest; and results in substantial reduction of previous levels of occupational, educational, social, or personal activities; and

• Four or more of the following symptoms that persist or recur during six or more consecutive months of illness and that do not predate the fatigue: – Self-reported impairment in short-term memory or concentration– Sore throat– Tender cervical or axillary nodes– Muscle pain– Multijoint pain without redness or swelling– Headaches of a new pattern or severity– Unrefreshing sleep– Postexertional malaise lasting ≥24 h

Chronic fatigue syndrome (CFS) is characterized by debilitating fatigue and several associated physical, constitutional, and neuropsychological complaints. Pts are twice as likely to be women as men and are generally 25-45 years old. The CDC has developed diagnostic criteria for CFS based upon symptoms and the exclusion of other illnesses. The cause is uncertain, although clinical manifestations often follow a viral illness. Many studies have attempted, without success, to link CFS to infection with EBV, a retrovirus, or an enterovirus. Depression is present in half to two-thirds of pts, and some experts believe that CFS is fundamentally a psychiatric disorder.

CFS remains a diagnosis of exclusion, and no laboratory test can establish the diagnosis or measure its severity. Fortunately, CFS does not appear to progress. On the contrary, many pts experience gradual improvement, and a minority recover fully.

NSAIDs alleviate headache, diffuse pain, and feverishness. Antihistamines or decongestants may be helpful for symptoms of rhinitis and sinusitis. Although the pt may be averse to psychiatric diagnoses, features of depression and anxiety may justify treatment. Nonsedating antidepressants improve mood and disordered sleep and may attenuate the fatigue.

Chronic fatigue syndrome

• Sleep & Energy-Related Symptoms• Incapacitating fatigue*• Post-exertional malaise* (extreme fatigue after exercise, lasting 24 hours or more)• Poor stamina• Unrefreshing sleep*• Flu-Like Symptoms• Pain in joints without swelling or redness* (can be constant or move between joints)• Muscle aches* and/or weakness• Sore throat*• Headaches of a new type, pattern or severity*• Tender lymph nodes• Chronic cough• Nausea• Recurrent flu-like illness• Other Pain/Sensation-Related Chronic Fatigue Syndrome Symptoms• Morning stiffness• Earache• Irritable bowel syndrome (IBS), as an overlapping condition (abdominal pain, nausea, diarrhea, bloating)• Numbness• Tingling and/or burning sensations in the face or extremities (paresthesia)• Chest pains (Always treat chest pain as a serious condition warranting immediate medical care.)• Jaw pain (possibly TMJ, as an overlapping condition)• Cognitive Symptoms (Brain Fog)• Short-term memory or concentration problems*• Word-finding difficulties/impaired speech (dysphasia)• Inability to comprehend or retain what is read• Inability to calculate numbers• Impaired reasoning• Spacial disorientation• Mental fogginess

• Psychological Symptoms• Depression, as an overlapping condition• Irritability• Anxiety• Panic attacks• Personality changes• Mood swings• Sensitivities & Intolerances• New or worsening allergies• Sensitivities to noise, light, odors, foods, chemicals or medications• Sensitivity to heat and/or cold, causing symptoms to be worse• Alcohol intolerance• Cardio & Respiratory Symptoms• Irregular heartbeat• Neurally mediated hypotension (dizziness & balance problems upon standing)• Shortness of breath• Frequent, hard to treat respiratory infections• Learn more: Cardiac Symptoms in Chronic Fatigue Syndrome

• General Symptoms• Low-grade fever or low body temperature• Visual disturbances (blurring, light sensitivity, eye pain, worsening vision, dry eyes)• Chills & night sweats• Excessive sweating• Dry mouth & eyes (called sicca syndrome)• Rashes• Tinnitus (ringing in the ears), as an overlapping condition• Unexplained weight changes• Muscle twitching• Seizures• Recurrent infections• Frequent canker sores• History of herpes simplex or shingles• Premenstrual Syndrome (PMS), as an overlapping condition• Endometriosis, as an overlapping condition

• Subtype 1This is one of the more severe subtypes. Effects are cognitive, musculoskeletal, sleep-related and anxiety/depression.

• Subtype 2This is one of the more severe subtypes. Effects are musculoskeletal, pain and anxiety/depression.

• Subtype 3This subtype has the mildest symptoms.

• Subtype 4This subtype is dominated by cognitive issues.

• Subtype 5Effects are musculoskeletal and gastrointestinal.

• Subtype 6This subtype is dominated by post-exertional malaise (extreme crash after exercise or exertion.)

• Subtype 7This is one of the more severe subtypes. Effects are pain, infections, musculoskeletal, sleep-related, neurological, gastrointestinal, neurocognitive and anxiety/depression.

interventi psicologici in psicosomatica

linee guida del management

1) stabilire una relazione medico-paziente di tipo terapeutico

2) limitare la discussione sui problemi psicologici a ciò che risulta accettabile per il paziente

3) incoraggiare il controllo del paziente sui sintomi4) rinforzare comportamenti positivi per la salute5) stabilire la tempistica per il follow-up

linee guida del management

1) stabilire una relazione medico-paziente di tipo terapeutico

accettare i sintomifornire informazioniincoraggiare la co-responsabilità

linee guida del management

2) limitare la discussione sui problemi psicologici a ciò che risulta accettabile per il paziente

fornire interpretazioni sul rapporto mente-corpo senza prevaricare sulla tendenza del paziente a vedere i due ambiti separati

linee guida del management

3) incoraggiare il controllo del paziente sui sintomi

“autoterapia”esercizio fisico, rilassamento, stile alimentare,

hobby

linee guida del management

4) rinforzare comportamenti positivi per la salute

scoraggiare i benefici del “ruolo del malato”incoraggiare obiettivi realistici

linee guida del management

5) stabilire la tempistica per il follow-up

listen therapy

1) ascoltare i problemi del paziente senza interrompere

2) mostrare attenzione attiva attraverso il canale non verbale

3) incoraggiare il paziente a trovare nuove soluzioni

4) dare suggerimenti realistici, ma lasciare che sia il paziente a scegliere tempi e modalità di messa in atto

5) discutere con calma le soluzioni alle quali il paziente si oppone in modo oppositivo

lettera di consultazione psichiatrica

1) programmare gli appuntamenti in modo regolare

2) esame obiettivo3) evitare procedure invasive e non necessarie4) evitare espressioni come “è un fatto

nervoso”

stepped care nei medically unexplained symptoms

1) MUS non complicati: non comunicare solo i risultati negativi degli esami ma confortare e spiegare l’insorgenza dei MUS, rendere il paziente attivo nel monitoraggio dei sintomi

2) MUS complicati: avvisare il paziente dei pericoli del comportamento abnorme di malattia.inquadramento nell’ottica psicosocialeconsiderare t. medica (antidepressivi)fissare gli appuntamenti con regolarità

3) in caso di inefficacia continuare a vedere il paziente ma inviarlo ad uno specialista (psicoterapeuta)

4) trattamento multidisciplinare (riabilitazione, fisioterapia, psicoterapia).

Psicoanalisi e psicosomatica

• La psicoanalisi si dovrebbe astenere da trattare i disturbi che non siano psichicamente scomponibili

• Il problema della alexitimia

Psicoanalisi e alexitimia• L’antitesi del processo psicoanalitico• Rappresenta la più comune causa singola del cattivo

risultato o del fallimento di una psicoterapia psicoanalitica• I problemi principali sono dovuti a:

– Limitata capacità introspettiva– Difficoltà a comunicare le emozioni– Ridotta capacità di identificazione dei motivi psicologici dei

comportamenti– Ridotta capacità di uso di strumenti psicologici per la

regolazione emotiva• Deficit vissuti con significati transferali e controtransferali

Principi di terapia psicoanalitica in psicosomatica

• Assenza di interpretazioni classiche• Educazione del paziente a riconoscere e differenziare

gli affetti• Focalizzazione sulle espressioni comportamentali delle

emozioni• Uso delle manifestazioni affettive come segnali• Rinforzo dei potenziali sublimatori• Funzione del terapeuta come container delle parti

scisse• Modifica della forma più che del contenuto della

comunicazione

Assenza di interpretazioni classiche

• La questione non è di fare giungere il paziente all’insight ma di fare esperire pienamente emozioni e quindi di fare tollerare una parte di sé spesso negata, non riconosciuta ed evitata.

Educazione del paziente a riconoscere e differenziare gli affetti

• Il paziente deve essere educato a:– Riconoscere che sta provando emozioni– Differenziare che tipo di emozione il paziente stia

provando a partire dalla distinzione tra piacevole e spiacevole

– Nominare le emozioni per poterle esprimere– Differenziare emotions da feelings

Focalizzazione sulle espressioni comportamentali delle emozioni

• Il terapeuta deve lavorare sulle espressioni comportamentali delle emozioni per arrivare alle rappresentazioni mentali

Uso delle manifestazioni affettive come segnali

• Invitare il paziente a stabilire dei legami fra ciò che sta provando e ciò a cui sta pensando o alle preoccupazioni che stanno dietro i pensieri su cui si sta concentrando, e quindi a ciò che accade nella sua vita normale che il più delle volte gli appare lontano da quanto avviene in seduta

• Lavorare sugli aspetti onirici

Rinforzo dei potenziali sublimatori

• Rinforzare tutte quelle esperienze che consentono di non “agire” direttamente le emozioni ma inserirle in una cornice più controllata e di tonalità positiva– Giochi, passatempi eccetera hanno questa finalità e

spesso l’intervento si risolve nel semplice rafforzare queste attività

– Le attività prima saranno comportamentali e poi permetteranno di vivere la dimensione positiva delle emozioni in antitesi a quella negativa (dolore, fastidio ecc.) ma anche di annullamento (rilassamento)

Funzione del terapeuta come container delle parti scisse

• Contenitore delle emozioni del paziente (che ha paura di parlare)

• Io ausiliario esterno (genitore affettivo della AT) per il controllo e la gestione delle emozioni

Modifica della forma più che del contenuto della comunicazione

• Psiconalisi come terapia espressivo-supportiva

• Fare esperienze emotive e poter pensare agli “affetti”– riduce la scissione interna– È una forma di esperienza emotiva correttiva

Il modello analitico in psicosomatica

• Vicinanza al modello cognitivo:– Valorizzazione delle esperienze (emotive)– Uso dell’esperienza emotiva in seduta– Uso di tecniche extra-analitiche (biofeedback)– Atteggiamento educativo del terapeuta

• Focus del terapeuta sulla dimensione affettiva– Di vissuto– Di espressione

Il modello cognitivo-comportamentale in psicosomatica• Nella prospettiva cognitivo-comportamentale i

disturbi psicosomatici derivano dal modo in cui il paziente:– Elabora le sensazioni corporee (percezione)– Pensa ai propri sintomi (cognizione)– Agisce in rapporto ad essi (comportamento)

Aumentata intensità

Infezioni, infiammazioni, fastidi fisiologiciPrecedenti esperienze di malattia

Percezione

Sovrageneralizzazione, catastrofismoAnsia per la salute, pensiero dicotomico

Comportamento

Rappresentazione di malattiaComportamento di malattiapersonalità

S. FisiciRinforzo ambientale, guadagno secondarioEvitamento, disabilità. Rapporto socialeIncertezze medico-diagnostiche

Predisposizione Genetica, attaccamento, traumi precociNevroticismo, eventi stressanti, carico allostatico

Attenzione selettivaAmplificazione somatosensorialeAtteseStress Psicopatologia

Le 3 P (Deary et al., 2007)

• Predisponenti: fattori genetici, attaccamento, traumi, stress, nevroticismo

• Precipitanti: attenzione selettiva, amplificazione

• Perpetuanti: circolo vizioso percettivo-cognitivo-comportamentale, attribuzione cognitiva di malattia

CBT in psicosomatica

• Strategie cognitive:– Diario: monitoraggio delle situazioni scatenanti e

di recupero– Dialogo “socratico” per evidenziare i pattern di

pensiero disfunzionale e suggerire il problem solving

– Training sui pattern attentivi– Immaginazione guidata

CBT in psicosomatica

• Strategie “fisiologiche”– Biofeedback– Traing autogeno– Meditazione– Yoga– Autoipnosi– …

CBT in psicosomatica

• Strategie “comportamentali”– Esposizione allo stimolo ansiogeno– Anxiety management– Time management

ACBT Woolfolk e Allen (2007)

• Aiuta il paziente ad accedere a emozioni implicite ed elaborare risposte adeguate a livello cognitivo

• È un approccio eclettico con elementi Rogersiani e gestaltici

• Comprende 10 sedute (10-20 settimane)• Rilassamento, modificazioni comportamentali,

ristrutturazione cognitiva, consapevolezza emotiva, abilità interpersonale

• Alleanza terapeutica• Training di rilassamento

– Respirazione diaframmatica: 2 volte al dì dapprima in ambienti “protetti” poi durante la vita routinaria, per 5-10 minuti

– Contrazione e decontazione dei gruppi muscolari (12)

• Modificazione dei comportamenti– Regolarizzazione delle attività– Gestione del tempo

ACBT Woolfolk e Allen (2007)

• Ristrutturazione cognitiva:– Diario– Lista delle emozioni– Sedia vuota– Lavoro sulle credenze e sul pensiero dicotomico

• Abilità interpersonali:– Ruolo di malato– Abilità assertive– Rapporto con gli altri significativi

ACBT Woolfolk e Allen (2007)

Prove di efficacia

Fatica cronicaColon irritabileDolore addominaleDolore lombareDolore toracicoCefaleas. temporo-mandibolareAcufeniS. Bocca urenteFibromialgiaS. SomaticheIpocondria

+++±++±

±

+±

±

+

-±

+-+

±

±

±

+

-±

±

--

+-+

Sintomi somatici

Sintomi psicologici Funzionamento