Epilessia e Farmaci Antiepilettici

Prof Pierpaolo MastroiacovoProfessore di Pediatria

Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity; Centro Collaborativo OMS, Roma

Aggiornamento Marzo 2014

Raccomandazione• In tutte le donne con epilessia in trattamento con farmaci anti-epilettici :

– segnalare la minore efficacia dei contraccettivi orali con i farmaci induttori enzimatici, e che l’etinilestradiolo riduce la concentrazione della lamotrigina e probabilmente del valproato;

– rivalutare periodicamente (arco di tempo congruo prima di eventuale concepimento) la necessità e l’appropriatezza del trattamento per eventualmente:

• sospenderlo gradualmente;• instaurare una monoterapia con il farmaco più adatto, con il minor rischio

di effetti indesiderati per il nascituro e al dosaggio minimo richiesto (monitoraggio ematico), evitando l’uso del valproato soprattutto a dosi superiori di 700 mcg/die;

– prescrivere acido folico come a tutte le donne.

Epilessia e farmaci anti-epilettici

• Perché – I farmaci antiepilettici aumentano il rischio di

malformazioni e probabilmente di altri esiti avversi della riproduzione, compresi disturbi cognitivi e del comportamento nel bambino.

– Le donne affette da epilessia che non prendono più farmaci antiepilettici hanno un rischio di malformazioni sovrapponibile a quello della popolazione generale

• Il trattamento è dipendente dal tipo di epilessia e dalla sua gravità, es.: forme più gravi richiedono politerapie, forme più lievi monoterapia a basso dosaggio o sospensione.

• Raccogliere dati robusti, validi e ampi, su popolazioni definite è ostacolato

dalla rarità della malattia (3-7 per mille 1) e dalla rarità delle malformazioni (2-3---5-6%).

• Il confronto tra nati da madri con epilessia e nati da madri senza epilessia è spesso distorto dalla maggiore attenzione di accertamento degli esiti.

• Cumulare dati provenienti da studi diversi e/o condotti su popolazioni diverse non è sempre opportuno per le differenze di metodologia di raccolta e analisi dei dati.

Epilessia, farmaci anti-epilettici e malformazioniIncertezze dei dati disponibili

• Il rischio di malformazioni più gravi (frequenza 2-3%) è all’incirca 2-3 volte superiore a quello osservato nella popolazione generale (o controlli) 1,2,3.

• Le malformazioni con un rischio relativo più elevato sono: spina bifida, schisi orali, ipospadia, cardiopatie 1,2,3.

• Il rischio assoluto di malformazioni è maggiore per 1,2,3: – politerapie ( 17%) – terapie a dosaggio giornaliero più elevato (carbamazepina > 1.000 mcg; fenobarbital >

150 mcg; lamotrigina > 300 mcg) 4 – valproato (5-11%), in particolare a dosaggio elevato (> 700 – 1.500 mcg), in particolare a

spina bifida (RR 20, rischio assoluto 1-2 %)• Il rischio di malformazioni è inferiore per 1,2,3 :

– monoterapie,– lamotrigina5,– terapie a dosaggio giornaliero più basso (monitoraggio ematico essenziale !).

Epilessia, farmaci anti-epilettici e malformazioniConoscenze più robuste

Differenze di frequenza uso e differenza dei rischi

North America Pregnancy Register, 2012

EURAP, 2011

Valproate N=323 9. 3 % N=1,010 9.7 %

Phenobarbital N=199 5.5 % N= 217 7.3 %

Topiramate N=359 4.2 % Not yet data Not yet data

Carbamazepine N=1,033 3.0 % N=1,402 5.6 %

Phenytoin N=416 2.9 % N=103 5.8 %

Levetiracetam N=450 2.4 % Not yet data Not yet data

Lamotrigine N=1,562 2.0 % N=1,280 2.9 %

EURAP: International 42 countries registry antiepileptic drus and pregnancy Statistical significant difference between the two registries

*

**

• Rischio relativo della carbamazepina (2 – 10 !)1

• Nuovi farmaci antiepilettici:– oxcarbazepina, levetiracetam, gabapentin, zonisamide, vigabatrin,

topiramato2 (minimo rischio)

• Problemi cognitivi, molto probabili con valproato 3, 4, meno con carbamazepina1,3.

• Frequenza di malformazioni o disturbi cognitivi nei figli di madri– con epilessia non in trattamento durante la gravidanza5,– senza epilessia ma in trattamento con farmaci anti-epilettici per altri

motivi (es.: emicrania, nevralgie, disturbi dell’umore) 5.

Epilessia, farmaci anti-epilettici e malformazioni

Dati ancora incerti

Altre informazioni• I farmaci antiepilettici interferiscono con i contraccettivi ormonali,

rendendoli meno efficaci1.

• Altri esiti avversi della riproduzione:– Preeclampsia, ipertensione gravidica, emorragie.

• La gravidanza ha una minima influenza sulla frequenza delle crisi.

• Le convulsioni tonico-cloniche in gravidanza vanno evitate.

• Aborti spontanei (dati contrastanti).

• SGA e ridotta circonferenza cranica 2 .

• Sindrome dismorfica associata a fenitoina, valproato, e altri anti-epilettici.

• Rischio di epilessia nella prole, variabile, < 10% (madre affetta > padre, 2 figli affetti > 1 solo figlio affetto).

• Farmaci antiepilettici usati anche per disturbi bipolari, emicrania, dolore neuropatico

Domande

Pierpaolo MastroiacovoProfessore di Pediatria Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity;Centro Collaborativo OMS, Roma

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