epidemiologia tubercolosi x corso...

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TUBERCOLOSIEPIDEMIOLOGIA

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N.COMODO

La Tubercolosi è ancora un problemadi

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La Tubercolosi è ancora un problemasi

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TUBERCOLOSIdi

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TUBERCOLOSIsi

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Stud

Ogni anno si infettano 54 milioni di persone con M. tuberculosis

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Uni

ver •1/3 della popolazione mondiale è infetta, con

incremento annuo di nuovi casi del 3%10 15% di questi svilupperà tubercolosi attiva

nto

Sani

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ubb 10-15% di questi svilupperà tubercolosi attiva

• ogni anno si ammalano circa 8 milioni di TB•il 95% dei casi si avrà nei paesi in via di sviluppo

o –

Dip

artim

en

p pp•il 10% dell’incremento in Africa è dovuto alla coinfezione con HIV b l i i i f à

Nic

ola

Com

odo un soggetto non trattato con tubercolosi attiva infetterà

10 - 15 persone ogni anno

N

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TUBERCOLOSIdi

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E’ responsabile, ogni anno, nel mondo:

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E r sponsa , ogn anno, n mon o

• del 5% di tutti i decessi

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Uni

ver • del 9,6% dei decessi in soggetti tra 15 e 59 anni

• del maggior numero dei morti per m.infettiva

nto

Sani

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•ogni anno muoiono 2.4 milioni per TB

o –

Dip

artim

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La letalità nei casi non trattati è di circa il 50%

Nic

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Com

odo

Nei paesi in via di sviluppo è responsabile di oltre il 25% dei decessi evitabiliN 25% dei decessi evitabili.

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Estimated TB incidence rates 2000di

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0 - 9Rate per 100 000

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300 or moreNo estimate

o –

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Global Tuberculosis Control. WHO Report 2002. WHO/CDS/TB/2002.295

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Estimated numbers of new cases, 2006di

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No estimate

0–999

Estimated number of new TB cases (all forms)

Nic

ola

Com

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10 000–99 999

100 000–999 999

1 000 000 or more

1000–9999

N

The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. © WHO 2006. All rights reserved

Geographical distribution of di

di F

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e

20HIV-positive TB cases, 2006

Zimbabwe4%

AFR*10%

Côte d'Ivoire2%

Others15%

sità

deg

li St

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EMR15

Ethiopia3%

Zambia3%

4%

DR Congo3%

2%

UR Tanzania3%Ugandabl

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SEAR*

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10

3%

Kenya10%

Swaziland1%

2%

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Russian Federatn

EUR*

India

5

Malawi5%o

–D

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Brazil

AMR*

05%

Mozambique4%Nigeria

6%

South Africa29%

Nic

ola

Com

odo

For each country or region the number of incident TBN For each country or region, the number of incident TB cases arising in people with HIV is shown as a percentage of the global total of such cases. AFR* is all countries in the WHO African Region except those shown separately; AMR* excludes Brazil; EUR* excludes the Russian Federation; SEAR* excludes India.

Estimated TB incidence rate, 2006di

di F

irenz

esi

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Stud

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a –

Uni

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Sani

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Estimated new TB cases (all forms) per 100 000 population

No estimate

o –

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en No estimate

0-24

50-99

25-49

Nic

ola

Com

odo

300 or more100-299

N


Fifteen countries with the highest estimated TB incidence rates per capita and corresponding incidence rates of HIV-

Swazilanddi d

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nzepositive TB cases, 2006

Namibia

Djibouti

South Africa

sità

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Zimbabwe

Lesotho

Namibia

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Botswana

Zambia

Timor-Leste

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Mozambique

Cambodia

Sierra Leone

All TB

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Congo

Côte d'Ivoire

MozambiqueTB with HIV infection

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0 2 0 0 4 0 0 6 0 0 8 0 0 10 0 0 12 0 0 14 0 0

RwandaN

Estimated HIV prevalence in new TB cases, 2006di

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Stud

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o –

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No estimate

HIV prevalence in TB cases, (%)

Nic

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Com

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0–4

20–49

50 or more

5–19

N


Frequency distribution of estimated changes in the TB incidence rate for 134 countries in 6 subregions, 1997–

di d

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nze

25

incidence rate for 134 countries in 6 subregions, 19972006

sità

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20

25

SEARWPRLACEMR

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Uni

ver 20 EMR

High incomeC&EEURAFR

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odo

5

N

0-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

Trends in estimated TB incidence rates (all forms, purple lines), and the annual change in incidence rates (red lines), for nine subregions and the

di d

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nzeworld, 1990–2006

High-income countries30

40

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year

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5

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Central Europe60

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1990 1995 2000 2005-15 0

1990 1995 2000 2005-20 0

1990 1995 2000 2005-8

Eastern Mediterranean180

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ar)

12

20

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er South- East Asia200

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nce

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1990 1995 2000 2005-20 0

1990 1995 2000 2005-0,5

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0

1990 1995 2000 2005-4

C

Eastern Europe120

ear) 20

25

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r) Africa - low HIV200

250

year

) 20

25

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ear) Africa - high HIV

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N

0

1990 1995 2000 2005

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0

1990 1995 2000 2005-10

Ch

0

1990 1995 2000 2005-5

Annual changes (%) in estimated HIV prevalence rate in the general population and the TB case notification rate for

di d

i Fire

nze

30

the general population and the TB case notification rate for sub-region Africa high-HIV, 1990–2006

sità

deg

li St

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25 % annual change in estimated HIV prevalence

% l h i TB tifi ti t

blic

a –

Uni

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15

20% annual change in TB notification rate

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0

5

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Com

odo

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1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

N

-10

Tuberculosis notification rates, 2006di

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Stud

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o –

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No report

0 24

Notified TB cases (new and relapse) per 100 000 population

Nic

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Com

odo 0–24

25–49

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100 or more

N


Estimated global prevalence, mortality and incidence rates 1990 2006

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nze incidence rates, 1990–2006

sità

deg

li St

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280

300

blic

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240

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P l

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220

33

Prevalence

o –

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en 1990 1995 2000 2005

29

31

33

135

140

Nic

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Com

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25

27

29

125

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Mortality Incidence

N

23

25

1990 1995 2000 2005120

1990 1995 2000 2005

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N

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nze

L’INFEZIONE DA HIV NEL MONDO

sità

deg

li St

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60 milioni di infetti dalla prima metà degli anni ottanta

blic

a –

Uni

ver 60 milioni di infetti dalla prima metà degli anni ottanta

40 milioni di soggetti ancora vivono con HIV

nto

Sani

tà P

ubb

incremento di 800 volte del rischio di sviluppare una tubercolosi attiva se presente coinfezione con HIV

o –

Dip

artim

en

p

Nic

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Com

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N

Distribuzione nuove infezioni HIVDistribuzione nuove infezioni HIVdi

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li St

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3,000,000

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2,000,000

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Highly industrialized countries North Africa & Middle East Eastern Europe & Central asiaN g y dust a ed cou t es o t ca & dd e ast aste u ope & Ce t a as aSub-Saharan Africa Latin America & the Caribbean Southern & Eastern Asia

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Com

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Tassi stimati di coinfezione TB/HIV per 100 000 abitanti N Tassi stimati di coinfezione TB/HIV per 100.000 abitanti anno 2000 (OMS)

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e TubercolosiTubercolosi ee povertàpovertàsi

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Stud

Tuberculosis: old reasons for a new increase

blic

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Alimentazione inadeguata

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Abitazioni sovraffollate

o –

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en

Precarie condizioni generali di salute

Nic

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Com

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Br.M.J. 1995;310,954-5

N

Proportion of tuberculosis cases of foreign origin, 2000, WHO European Region

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Not available

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AndorraMalta

N

Monaco: 0 casesSan Marino

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Foreign-Born, WHO Europe Region, 1997Slovakia

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li St

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HungaryArmeniaMoldovaSlovakia

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Czech RepublicLithuania

Latvia

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0 20 40 60 80 100

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Per cent foreign-born0 20 40 60 80 100

EuroTB, September 1999

N

Casi di TB in Inghilterra di

di F

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secondo l’origine etnicasi

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Stud

Casi per 100.000 abitanti

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19831988

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Reported Cases of TB by Country of Birth -di

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e United States, 1986-1998

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N

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nze

>La diminuzione dell’incidenza della tubercolosi nei

sità

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li St

ud >La diminuzione dell incidenza della tubercolosi nei nati in USA è stata 3.5 volte maggiore rispetto ai nati all’estero.

blic

a –

Uni

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(Sahly&al, J.Infect. Dis.2001)

>Nel 2000 il 46% dei nuovi casi di Tb in USA

nto

Sani

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ubb >Nel 2000 il 46% dei nuovi casi di Tb in USA

riguarda nati all’estero

o –

Dip

artim

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nze

POPOLAZIONE MOBILE GLOBALE STIMATA

sità

deg

li St

ud

•Rifugiati /sradicati 22 milioni (UNHCR 2002)

l d l

blic

a –

Uni

ver •Clandestini 10 -15 milioni (ILO 2000)

•viaggiatori internazionali 698 milioni (WTO 2000)

nto

Sani

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•Lavoratori migranti 70-80 milioni (ILO 2001)

•Migranti vittime di trafficanti 0,7 milioni (IOM 2001)

o –

Dip

artim

en

Migranti vittime di trafficanti 0,7 milioni (IOM 2001)

TOTALE ~ 800 milioni

Nic

ola

Com

odo TOTALE 800 milioni

N

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nze

60

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40

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a –

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9°10°

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o –

Dip

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19801982

19841986

1988 1°

2°-7°

8°

classi econom.

Nic

ola

Com

odo

19901992

Gran Bretagna 1980-92Incidenza della Tubercolosi in rapporto alla classe economicaN Incidenza della Tubercolosi in rapporto alla classe economica

Tuberculosis Notification Rates in New York City, 1920 - 199900

200di

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50

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a –

Uni

ver

Year of notification1920 1940 1960 1980 2000

New York City Department of Health, New York, 2000:25 Reported Tuberculosis Cases Western Europe 1974 - 1990

nto

Sani

tà P

ubb Reported Tuberculosis Cases, Western Europe, 1974 - 1990

(log

scal

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Nic

ola

Com

odo

Not

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tions

15

N

Year of notification1975 1980 1985 1990

Raviglione MC, et al. Bull World Health Organ 1993;71:297-306

Dipartimento di Sanità Pubblica - Università di FirenzeIndagine sulla diffusione della TB in fasce di popolazione a rischio

di d

i Fire

nze

Influenza di altri fattori di rischio

sità

deg

li St

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Mantoux positività %

blic

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Uni

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44,4totale extracomun

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66 1

61,1

ospite di comunità

contatto di casi

o –

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37 9

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carcere

ospite di comunità

Nic

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Com

odo

80

37,9

alcolismo

tossicodipendenza

N 0 20 40 60 80 100

Dipartimento di Sanità Pubblica - Università di FirenzeIndagine sulla diffusione della TB in fasce di popolazione a rischio

di d

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nze

sità

deg

li St

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–U

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Mantoux positività

nto

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70

80

90

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40

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60

70

extracomunitarinomadihomeless

Nic

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Com

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10

20

30

40 homeless

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0

10

< 1 anno 1--14 15-29 30-44 45

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N

• Every year in Europe, 445 000 people – 50 every hour – becomedi

di F

irenz

eEvery year in Europe, 445 000 people 50 every hour become

sick with TB and 66 000 people – 8 every hour – die of TB. Of these, 75% are in eastern Europe. Of the cases registered for treatment and reported to WHO in 2005 the ratio of men to women was 2:1 4

sità

deg

li St

ud reported to WHO in 2005, the ratio of men to women was 2:1.4

• The European Region has a huge variation in TB incidence rates, ranging from 5 (in Norway) to 198 (in Tajikistan) new TB cases per 100

blic

a –

Uni

ver ranging from 5 (in Norway) to 198 (in Tajikistan) new TB cases per 100

000 population per year. The Russian Federation is twelfth on the list of the 22 highest TB-burden countries in the world.

nto

Sani

tà P

ubb

• In 2005, there were, on average, 13 new TB cases per 100 000 population in the 15 countries that were members of the European Union

o –

Dip

artim

en (EU) before May 2004, 25 per 100 000 population in the 10 countries that joined the EU in May 2004, 51 per 100 000 population in the 4 countries that were then candidates for EU membership (including

Nic

ola

Com

odo p ( g

Bulgaria and Romania) and 103 per 100 000 population in the countries bordering the EU.

N

• In 2005, it was estimated that 5% of all TB cases were attributable to HIV making a total of almost 14 000 cases of TB/HIV coinfection

di d

i Fire

nze

to HIV, making a total of almost 14 000 cases of TB/HIV coinfection. However, this estimate is based on incomplete information. The number of cases of TB owing to HIV infection is expected to increase

i th R i th lt f th HIV id i i t

sità

deg

li St

ud soon in the Region as the result of the HIV epidemic in eastern Europe.

blic

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Uni

ver • It is estimated that there are nearly 70 000 cases of multidrug-

resistant TB (MDR-TB) in Europe, of which 95% are in eastern Europe. They represent an average of 15% of all TB cases in the

nto

Sani

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ubb p y p g

subregion, with peaks in some countries that are the highest rates in the world.

o –

Dip

artim

en

• The 13 countries with the highest prevalence of MDR-TB in the world are all in the WHO European Region.

Nic

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Com

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• Of the cases of MDR-TB, a significant proportion have extensively drug resistant TB (XDR-TB), which is almost untreatable.

N

• Trends in western Europe are greatly affected by immigration but generally remain low without any major increases.

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nze

MDR-TB IN PAESI A BASSA PREVALENZA

sità

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ud

>In Australia: 90% dei casi multi-resistenti sono nati

blic

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Uni

ver

all’estero (J.Clin.Microbiol.1999)

>In Olanda: 76% della farmaco resistenza è stata osservata

nto

Sani

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ubb >In Olanda: 76% della farmaco resistenza è stata osservata

in pazienti nati all’estero (van Weezenbeek, Int.J.Tuberc.Lung Dis.1998)

o –

Dip

artim

en

>In Canada: oltre il 92% di MDR-TB è importata (Granich, Public Health Rep.1998)

Nic

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Com

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N

Proporzione di casi MDR-TB secondo la situazione precedente il trattamento anti-TB, 2000,

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LuxembourgSwitzerland

p , ,OMS Regione Europea *

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FinlandAustriaIreland Never Treated

Previously Treated

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SwedenNorway

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Czech Rep.Slovakia

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0% 5% 10% 15%

Lithuania Latvia

Estonia

43%27%45%

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N 0% 5% 10% 15%

** Andorra, Iceland and Malta: ≤ 10 cases with DST results, all susceptible*** without Scotland

* where culture and DST routinely performed

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Nic

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% di nuovi casi da ceppi MDR in areeselezionate della Fed Russa e nei Nuovi Stati

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selezionate della Fed. Russa e nei Nuovi StatiIndipendenti

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TomskOblast

(Russia)

IvanovoOblast

(Russia)

LeningradOblast

(Russia)

Estonia Latvia Romania CzechRepublic

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N

World Health OrganizationRegional Office for Europe

Emergence of XDR-TB March 2006

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nze

March 2006

XDR = Multidrug-resistant TB (MDR-TB)

sità

deg

li St

ud plus resistance to (i) any fluoroquinolone,and (ii) at least 1 of 3 injectable second-line drugs capreomycin, kanamycin, amikacin (new definition agreed October 2006)

blic

a –

Uni

ver

MDR-TB = resistance to at least isoniazid and rifampicin the two most

amikacin (new definition agreed October 2006)

nto

Sani

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Of f

isoniazid and rifampicin, the two most powerful first-line anti-TB drugs

o –

Dip

artim

en Of 17,690 isolates from 49 countries during 2000-2004, 20% were MDR-TB and 2% were XDR-TB

Nic

ola

Com

odo

XDR-TB found in: USA: 4% of MDR-TBL t i 19% f MDR TBN Latvia: 19% of MDR-TBS Korea: 15% of MDR-TB

Countries with XDR-TB Confirmed cases to date

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nze

The boundariesw

hatsoever on authorities, or cborder lines for

Argentina

Armenia

sità

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uds and nam

es shown and the design

the part of the WH

O concerning t

concerning the delimitation of its

r which there m

ay not yet be full a

Bangladesh

MexicoBrazil

Lithuania

Azerbaijan

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Uni

ver nations used on this m

ap do not imhe legal status of any country, terfrontiers or boundaries. D

otted liagreem

ent. ©W

HO

2005. All right

Chile

China, Hong Kong SAR

Norway

Canada Netherlands

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Sani

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Czech Republic

mply the expression of any opinio

rritory, city or area or of its nes on m

aps represent approxima

ts reserved

Ecuador

Portugal

Peru

Estonia

Poland

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Georgia

Germany

Republic of Korea

Russian Federation

France

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South Africa

Islamic Republic of Iran

Ireland

Israel

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Latvia USA

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Thailand

Based on information provided to WHO Stop TB Department 1 May 2007

Spain

Japan

Italy

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Tuberculosis notification rates per 100 000 population, 1996, WHO European Region

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ud Notification rate/100 000not available< 1010 t 19

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Andorra: 23.9Malta: 7.9Monaco: 0N Monaco: 0San Marino: 0

Tuberculosis notification rates per 100 000 population, 1998 WHO E R i

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nze 1998, WHO European Region

sità

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ud Notification rate/100 000

0 - 1920 - 49

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ver > 49

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AndorraMaltaMonacoN MonacoSan Marino

EuroTB

Tuberculosis notification rates per 100 000 population, 2000, WHO European Region

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Notification rates / 100 000

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ud < 1515-4445-74

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AndorraMaltaSan MarinoN

MonacoSan Marino

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Albania 29 Luxembourg 14

Europa 2000– Tassi x 100.000 ab. Casi stimati OMSdi

di F

irenz

eAlbania 29 Luxembourg 14Andorra 22 Malta 7Armenia 77 Monaco 3Austria 16 Netherlands 8Azerbaijan 82 Norway 6

sità

deg

li St

ud Azerbaijan 82 Norway 6Belarus 83 Poland 34Belgium 14 Portugal 48Bosnia & Herzegovin 61 Republic of Moldova 150Bulgaria 32 Romania 139

blic

a –

Uni

ver Bulgaria 32 Romania 139

Croatia 57 Russian Federation 134Czech Republic 14 San Marino 7Denmark 14 Slovakia 25Estonia 51 Slovenia 23

nto

Sani

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ubb Estonia 51 Slovenia 23

Finland 11 Spain 32France 14 Sweden 5Georgia 89 Switzerland 11Germany 11 Tajikistan 114

o –

Dip

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en

y jGreece 23 TFYR Macedonia 35Hungary 35 Turkey 34Iceland 3 Turkmenistan 84Ireland 13 Ukraine 84

Nic

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Com

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Israel 10 United Kingdom 12Italy 8 Uzbekistan 92Kazakhstan 181 Yugoslavia 39Kyrgyzstan 143

N Latvia 79Lithuania 69

TASSI DI NOTIFICA PER TBC, 1995-2000, PER AREE GEOGRAFICHE - REGIONE EUROPEA OMS

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nze

PER AREE GEOGRAFICHE REGIONE EUROPEA OMS

100Tasso/100 000

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80

100

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40

60

Centrale

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20

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0Occidentale

N

1995 1996 1997 1998 1999 2000

TASSI DI NOTIFICA TBC, PER ETA’,2000 PER AREE GEOGRAFICHE - REGIONE EUROPEA OMS

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nze

PER AREE GEOGRAFICHE REGIONE EUROPEA OMSsi

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Stud

140160

pop

Orientale

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100

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Orientale

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1 Centrale

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en

020Ca

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Occident.

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odo 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 > 64

Age group

N

Ukraine

Tassi standardizzati di mortalità per TBC, tutte le età, per 100.000di

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e Russian FederationRepublic of Moldova

LatviaEstonia

LithuaniaRomania

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ud RomaniaBelarusGeorgia

TFYR MacedoniaCroatia

HungaryS bi d M t

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BulgariaPortugal

PolandEUROPE

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FranceSlovenia

SpainIreland

Czech RepublicSlovakia

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SlovakiaAlbania

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odo Norway

United KingdomSwedenGreece

NetherlandsLuxembourg

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0 10 20 30

GermanyDenmark

Switzerland

1999

4Tassi standardizzati di mortalità per TBC, tutte le età, per 100.000

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01970 1980 1990 2000 2010

7

Tassi standardizzati mortalità x TBC, tutte le età, x 100.000, maschi di

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4ItaliaEUROPA

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3

EUROPAUE media

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1

N

01970 1980 1990 2000 2010

2

Tassi standardizzati mortalità x TBC, tutte le età, x 100.000, femmine di

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1.5

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1ItaliaEUROPA

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01970 1980 1990 2000 2010

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Tassi standardizzati di mortalità per TBC, tutte le età, per 100.000di

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EU b i M 2004

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4 EU members since May 2004 Spain

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3

EU members before May 2004

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en

2Israel

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Nic

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1 United Kingdom

France

N

01980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

Italy

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Perchè esiste una riemergenza TB in Europa?di

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e

Recessione economica, povertà, malnutrizione, abuso di

sità

deg

li St

ud alcol/droghe, sovraffolamento degli istituti carcerari e incremento degli homelessT i i t i i ili i B l i l C T jiki t

blic

a –

Uni

ver Tensioni e scontri civili nei Balcani, nel Caucaso e Tajikistan

Incremento dei flussi migratori da aree ad alta prevalenza TB; ciò ha determinato in alcuni paesi ad economia stabile un

nto

Sani

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ubb TB; ciò ha determinato, in alcuni paesi ad economia stabile, un

numero di casi in immigrati superiore ai casi indigeniErrori nella gestione della patologia applicazione di pratiche

o –

Dip

artim

en Errori nella gestione della patologia, applicazione di pratiche di controllo superate, scarse disponibilità economiche

Nic

ola

Com

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N


TB in Europa – è tempo di interveniredi

di F

irenz

e

Nel 2000, sono stati diagnosticati 369.935 nuovi casi TB, rispetto ai 231.608 nel 1991

sità

deg

li St

ud La maggioranza dei casi si è verificata nell’est europeo, in particolare nei Nuovi Stati IndipendentiSi ti i t l i di i TB i l 3% di

blic

a –

Uni

ver Si stima un incremento complessivo di casi TB pari al 3% medio per

anno, valore molto maggiore nell’est europeo (8%) e nei paesi africani ove l’HIV è alto-endemico (10%)

nto

Sani

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ubb

Gli istituti carcerari costituiscono il microambiente privilegiato per lo sviluppo di nuovi casi di TB e di selezione di ceppi multiresistenti (multidrug resistant TB MDR TB); tale fenomeno si è già verificato

o –

Dip

artim

en (multidrug resistant TB, MDR TB); tale fenomeno si è già verificato in alcune aree dell’ex- URSSGli stati baltici e la Russia hanno attualmente la maggiore

Nic

ola

Com

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proporzione mondiale di casi da ceppi TB MDRL’HIV ha determinato una rapida ascesa di incidenza in paesi quali Bi l i U i F d i R l d id i


N Bielorussia, Ucraina e Federazione Russa, ove le due epidemie coesistono.

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nze Casi di TBC notificati nel 2005

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casi di tubercolosi notificati in Italiadi

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notifiche di tubercolosi in Toscanadi

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Casi TB

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en ASL 10 Firenze

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Casi notificati nelle Asl della Toscana, anno 2000(F R R l M l f 100 000 b )

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nze (Fonte: Registro Regionale Malattie Infettive. Tassi per 100,000 abitanti)

sità

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14 54

7,78

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Firenze

Empoli

Viareggio

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7,89

14,54

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Grosseto

Firenze

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6,12

8,66

Pi

Livorno

Siena Tasso medio regionale11,02 (391 casi)

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en

8,13

15,19

8,16

Pistoia

Prato

Pisa

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9,53

18,01

Massa

Lucca

N

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0

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Epidemiologia della Tubercolosi: quali conclusioni?di

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egli

Stud -ancora oggi a livello mondiale una delle più frequenti e gravi

malattie infettive- i fattori sociali hanno un ruolo determinante sulla sua diffusione

blic

a –

Uni

ver i fattori sociali hanno un ruolo determinante sulla sua diffusione

-l’infezione da HIV, soprattutto dove non farmacologicamente controllata, ha azione sinergica nella diffusione

i cambiamenti demografici di per sé positivi favoriscono

nto

Sani

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ubb - i cambiamenti demografici, di per sé positivi, favoriscono

l’aumento dell’incidenza (tbc post-primaria)-nei paesi occidentali è stato raggiunto il minimo storico d ll’i id

o –

Dip

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en dell’incidenza-l’immigrazione non costituisce un fattore di rischio rilevante per la popolazione generale in considerazione delle buone condizioni f h l d d d ll

Nic

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odo fisiche, abitative, alimentari dei residenti e della costante

vigilanza dei servizi sanitari.

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[email protected]

N

epidemiologia tubercolosi x corso...

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