Epidemiologia dello SC in RER - Salute...
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Epidemiologia dello SC in RER
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
prevalenza
106708701
52311
102616
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
Valori assoluti di Incidenza e Prevalenza
prevalenza incidenza
INC e PREV PER 1000 ABITANTI
16,2
25,8
25,625,325,224,824,1
23,321,9
2119,6
18
2,13,32,32,22,32,42,5
2,72,72,82,93,1
0
5
10
15
20
25
30
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
prevalenza incidenza
Re-ricoveri a 30 e 90 giorni nella rete ospedaliera di
Parma in pazienti con un ricovero indice per lo
scompenso cardiaco nel 2010 (gennaio-settembre)
Ospedale1
Numero totale ricoveri2
Re-ricoveri entro 30 giorni3
% di re-ricoveri a 30 giorni4
Re-ricoveri entro 90 giorni3
% di re-ricoveri a 90 giorni4
Casa di Cura Citta di Parma 29 9 31.0% 12 41.4%
Ospedale Piccole Figlie 24 3 12.5% 5 20.8%
Ospedale val Parma 18 3 16.7% 3 16.7%
Ospedale Borgo val di Taro 23 3 13.0% 4 17.4%
Ospedali Riuniti-pr 185 43 23.2% 82 44.3%
Pres. Osp. Fidenza - San Secondo 58 13 22.4% 22 37.9%
Totale 345 77 22.3% 133 38.6%
1.Diagnosi principale del ricovero indice
2.Numero totali ricoveri indice durante I primi 9 mesi del 2010
3.Re-ricoveri avvenuti entro 30 o 90 giorni dalla dimissione del ricoveri indice
(eccetto trasferimenti)
4.Re-ricoveri avvenuti entro 30 o 90 giorni divisi per il numero di ricoveri
indice totale
Percorso riprende le LG Regionali del 2011 con alcune
integrazioni che riteniamo innovative
I cardini su cui si basa il percorso sono:
1) Team integrato di operatori
2) Intervento sul Rischio di Ospedalizzazione anche con
strumenti innovativi
3) Mantenimento della “domiciliarizzazione” dei pazienti
Innovazioni del Percorso Integrato
Innovazioni del Percorso Integrato
Le 4 figure operanti nel Percorso Integrato
Medici di Medicina
Generale
Cardiologi Ambulatoriali e
Specialisti Ospedalieri Infermieri
Assistente Sociale
Paziente con Insufficienza Cardiaca
Chung et al. Heart Lung. 2011 November; 40(6): 492–501.
Patient-centered Medical Home
Intervento socio-sanitario
Contesto familiare e supporto sociale (rete parentale, presenza di care-giver, presenza di vicini)
Adeguatezza abitazione, telefono
Presenza e funzionamento impianto
raffreddamento/riscaldamento
Accesso alla farmacia
Adeguato rifornimento alimentare
Disponibilità presidi sanitari
Educazione sanitaria
Educazione alimentare e abitudini di vita
Empowerment del paziente ( es. controllo peso, uso dei diuretici)
LA PRESA IN CARICO
Pazienti con diagnosi di CHF ottenuta sia dalla
valutazione delle cartelle informatizzate dei MMG sia
dalla analisi delle schede RHO dei pazienti a rischio
moderato-alto-molto alto di RIOSP
(Registro di patologia per ciascun MMG)
Stadio C-D ACC/AHA / Classe II-III-IV NYHA in carico
a 30 MMG dei 3 NCP e di 6 CdS del Distretto Sud-Est
della ASL di PR per un totale di circa 300 pazienti
potenziali
SCHEDE RHO
STRUMENTI ATTORI
- Richiesta SSN per presa in carico integrata
con indicazione comorbidità
- Piano Terapeutico
- Scheda accertamento socio-assistenziale
correlata a scompenso cardiaco
- Piano di vita e di cure socio-
assistenziale
correlato a scompenso cardiaco
- Strumento integrato con schemi
interventi, verifica e follow-up
integrato
- Protocollo educativo standard
MMG
Specialista
Coordinatore Inf.
NCP
Infermiere con
Utente / Caregiver
MMG
Infermiere
Infermiere con
Utente / Caregiver
Personale di studio
Utente / Caregiver
Richiesta per presa
in carico integrata
ambulatoriale
Accertamento
assistenziale
Bisogno
educativo
SEMPLICE
Intervento
educativo
modulare
Follow-up
Programmazione
obiettivi e
interventi
SI
NO
Paziente deambulabile Classe II-III NYHA
STRUMENTI ATTORI
- Richiesta SSN per presa in carico integrata
con indicazione comorbidità
- Piano Terapeutico
- Piano di vita e di cure socio-assistenziale
correlato a scompenso cardiaco
- Strumento integrato con schemi
interventi, verifica e follow-up
integrato
MMG
Coordinatore Inf.
NCP
Infermiere con
Utente / Caregiver
AS
Infermiere
Richiesta MMG per
presa in carico integrata
Accertamento del
modello ruolo /
relazioni
Rete
Familiare
attiva
Accertament
o domiciliare
SI
NO
- Scheda accertamento socio-assistenziale
correlata a scompenso cardiaco
Problemi
attivi
Programmazione
obiettivi ed
interventi
Piano di verifica
interventi – follow up
- Scheda accertamento socio-assistenziale
correlata a scompenso cardiaco
Accertamento
domiciliare
congiunto
Attivazione
servizi sociali
AS
Infermiere
MMG
Utente/Caregiver
AS
Infermiere
MMG
Utente/Caregiver
Follow up
SI
NO
Team Integrato
MMG+INFERMIERE+
AS+CARDIOLOGO
Paziente Complesso Classe III-IV NYHA
INDICATORI DI PROCESSO
N° casi segnalati da MMG/Spec/AS Almeno 10% della
popolazione target
N° visite domiciliari con presenza di
almeno 2 professionisti / totale utenti
segnalati
100%
N° interventi di educazione sanitaria /
totale utenti segnalati
100%
N° schede informatiche compilate e
complete/totale pz reclutati
Scostamento 20%
Periodicità rilevazione: semestrale
INDICATORI DI RISULTATO CLINICI
OUTCOMES PRIMARI
-tasso di mortalità totale e per cause
cardiovascolari
-tasso di ospedalizzazione e RIOSP per le
stesse cause
confrontati con i dati delle altre CdS del Distretto, della
ASL e della RER
OBBIETTIVI DEL PERCORSO
-Migliore coordinamento delle cure nei pazienti
con patologie croniche
-Spostamento del focus assistenziale da interventi
basati sulla malattia (reattivi) ad interventi
multiprofessionali sul paziente fragile e spesso
con patologie e bisogni concomitanti (proattivi)
-Azioni congruenti alla mission delle Case della
Salute (Patient-Centered Medical Homes)
Risultati Preliminari
Valutati finora 55 pazienti (20% dei potenziali) da 10 MMG
Approntata la scheda elettronica di rendicontazione dati
Completati i moduli di educazione sanitaria con incontri MMG-
Infermieri per empowerment dei pazienti/care givers
Predisposti spazi dedicati di visite cardiologiche a cura
degli specialisti cardiologi distrettuali
Concordata la rete di reclutamento degli operatori per le
azioni integrate
Criticità Emerse
Tempi di valutazione dei pazienti da parte dei MMG non
facilmente armonizzabili con attività ambulatoriale
Scheda informatica rendicontazione dati complessa e non
integrata con SOLE (necessità di supporto dedicato)
Adesione al progetto volontaria e non incentivata
Storiche difficoltà di integrazione in un progetto clinico-
assistenziale di figure professionali diverse
Ce la faremo?
La presa in carico integrata dei pazienti con
insufficienza cardiaca cronica nelle Case della
Salute del Distretto Sud-Est dell’AUSL di Parma
a che punto siamo?
Stefano Del Canale
Medico di Famiglia e
Coordinatore NCP
AUSL di Parma
Bologna, 31 Marzo 2014
