Epi 7 - Misure Di Associazione e Di Impatto

7/28/2019 Epi 7 - Misure Di Associazione e Di Impatto

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LE MISURE

EPIDEMIOLOGICHE DIASSOCIAZIONE E IMPATTO

Igiene, Epidemiologia e Sanit PubblicaDip. Medicina Sperimentale ed Applicata

Universit degli Studi di Brescia


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MISURE DI ASSOCIAZIONE E IMPATTO

Associazione:

-Rapporto: indica di quante volte aumenta il rischio o lafrequenza di malattia in chi esposto ad un

determinato fattore rispetto a chi non lo .

Impatto:

-Differenza: indica quanti casi in pi di malattia siverificano per lesposizione ad un

determinato fattore, nei soli esposti al

fattore o nellintera popolazione.


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ASSOCIAZIONE TRA DIVERSI

FATTORI/EVENTI

Grado di dipendenza statisti ca tra due o pi variabil i

Gl i eventi si ver if icano insieme pi frequentemente di quando ci

si possa attendere per effetto del caso

ASSOCIAZIONE CAUSA-EFFETTO

CAUSA-EFFETTO = uno dei fattori/eventi

favorisce/ostacola linsorgenza dellaltro


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SPECIFICITA DAZIONE

AGENTE INFETTIVO

MALATTIA

INFETTIVA

MALATTIA

MALATTIA

FATTORE DI RISCHIO


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LE MISURE DI ASSOCIAZIONE IN MEDICINA

Un fattore causa di una malattia se la sua presenzaaumenta il rischio (probabilit) di sviluppare la malattia =fattore di rischio. Per le malattie infettive il fattore causale lagente patogeno.

Un fattore di rischio pu aumentare il rischio di sviluppareuna malattia da solo o in presenza di altri fattori (co-fattoreo concausa)

Un fattore protettivo nei confronti di una malattia se la

sua presenza diminuisce il rischio (probabilit) di svilupparela malattia = fattore di protezione.

Un fattore protettivo pu ridurre il rischio di sviluppareuna malattia da solo o in presenza di determinati fattori dirischio


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LE MISURE DI ASSOCIAZIONE IN MEDICINA

Rapporto tra rischi = Rischio Relativo (RR)

Rapporto tra tassi di incidenza, mortalit,

sopravvivenza, ospedalizzazione, ecc. = Rischio Relativo (RR)

Rapporto tra casi osservati e attesi = SMR

(rapporto standardizzato di mortalit,

o morbosit = rischio relativo)Rapporto degli odds(= rischio relativo)= Odds Ratio(OR)


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RISCHIO ASSOLUTO E RISCHIO RELATIVO:

DEFINIZIONI

Rischio (assoluto)= incidenza cumulativa = esprime laprobabilit di sviluppare la malattia in un determinato arcodi tempo.Es.: un individuo ha un rischio del 20% di sviluppare un eventocardiovascolare ischemico in 10 anni (rischio coronarico) in

relazione alla sua et, sesso, abitudini fumatorie, pressione arteriosa,presenza di diabete mellito e livello di colesterolemia totale.

Rischio relativo= esprime il rischio di sviluppare unamalattia in presenza di un determinato fattore di rischio (o

protettivo) rispetto alla sua assenza. I soggetti che hanno undeterminato fattore si dicono esposti, e quelli che non lopresentano si dicono non esposti.Es.: un individuo con il diabete mellito ha un rischio di sviluppare unevento coronarico circa 2 volte maggiore rispetto a quello di unsoggetto senza diabete, a parit di tutti gli altri fattori.


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RISCHIO ASSOLUTO E RISCHIO RELATIVO:

MODALITA DI CALCOLO

Rischio (assoluto) ( R) :N di eventi in un determinato intervallo di tempo /popolazione a rischio allinizio del periodo di osservazione.

Es.: su 10 bambini suscettibili che vengono a contatto con un bambino

affetto da morbillo, 9 sviluppano la malattia entro 2 settimane.Rischio di contrarre il morbillo tra contatti non immuni: 9/10 = 90%.

Rischio relativo (RR):

Rischio o tasso di incidenza negli esposti / Rischio o tasso diincidenza nei non esposti.

Es.: il rischio di eventi coronarici a 10 anni del 20% tra soggettimaschi di 50+ anni con diabete mellito e del 10% tra soggetti dellastessa et e sesso, non diabetici, confrontabili con i diabetici per tutti gli

altri fattori di rischio. RR = R1 / R0 = 20% / 10% = 2.


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Ammalati

(M+)

Non ammalati

(M-)

Totale

Esposti (Exp+) a b a+b

Non esposti (Exp-) c d c+d

RR=Incidenza cumulativa negli esposti: a/(a+b)

Incidenza cumulativa nei non esposti: c/(c+d)

CALCOLO DEL RISCHIO RELATIVO (RR)


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CALCOLO DELlODDS RATIO (OR)

Ammalati

(Casi)

Non ammalati

(Controlli)

Totale

Esposti (Exp+) a b a+b

Non esposti (Exp-) c d c+d

OR=a x d

b x c

Anche lOR una misura della

forza dellassociazione e

linterpretazione la stessa del

RR (a certe condizioni)


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RISCHIO RELATIVO (RR) = misura della forza

dellassociazione tra fattore di rischio e malattia

RR=Rischio/incidenza negli esposti

Rischio/incidenza nei non esposti

RR = 1

il fattore non influenza linsorgenza della malattia

RR > 1

il fattore aumenta il rischiodi insorgenza della malattia

RR < 1

il fattore protegge dal rischio di insorgenza della malattia


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RISCHIO RELATIVO: INTERPRETAZIONE - 1

Il rischio relativo (RR) il rapporto tra il rischio o frequenza(incidenza o mortalit) della malattia tra gli esposti e ilrischio o la frequenza della malattia tra i non esposti.

RR = 1 significa che non vi differenza di rischio dimalattia tra esposti e non esposti

RR = 2 significa che gli esposti hanno un rischio(frequenza) doppio di malattia

RR= 0.25= 1 / 4 significa che gli esposti hanno un rischio4 volte minore di sviluppare la malattia (lesposizione

protettiva)


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La differenza tra il rischio relativo e 1 esprime leccesso dirischio dovuto allesposizione, in genere espresso in

percentuale (= aumento o riduzione percentuale dei casi dovutaallesposizione).

RR = 1 = 1-1 = 0 non vi differenza di rischio di malattia traesposti e non esposti

RR = 1,25= 1,25-1 = 1 = 25% significa che gli esposti hannoun rischio di malattia aumentato del 25% rispetto ai non

espostiRR= 0,75 = 0,75-1 = - 0,25= - 25% significa che gli espostihanno un rischio ridotto del 25% di sviluppare la malattiarispetto ai non esposti (lesposizione protettiva)

RISCHIO RELATIVO: INTERPRETAZIONE - 2


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LIMITI DI CONFIDENZA (CI)

Sia il RR che lOR devono essere indicati con i relativi limiti di confidenza,

generalmente al 95%, che danno unidea della possibile oscillazione del valoreLIC mostra la precisione della stima

Unassociazione si considera significativa quando il limite di confidenza

inferiore del RR o dellOR superiore a 1

RR (A) = 5 (IC: 0-7);RR (B) = 4 (IC: 3-6);RR (C) = 0.5 (IC: 0-5)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

BA

C


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Interazione tra 2 fattori: sinergismo

1) Effetto additivo:RR(ab) > RR(a) + RR(b) -1

Da: R(ab) > R(0) + [ R(a) - R(0) ] + [ R(b)R(0) ]o: I(ab) > I(0) + [ I(a) - I(0) ] + [ I(b)I(0) ]

Da cui: RR(ab) > 1 + RR(a)1 + RR(b)1

Es.: studio coorte, su 100 anni-persona: I(0)= 1; I(a)= 5; I(b)=3

Da cui I(ab) attesa (in assenza sinergismo) su 100 a.p.=

1 + (5 - 1) + (31) = 7


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Interazione tra 2 fattori: sinergismo

2) Effetto moltiplicativo:RR(ab) > RR(a) * RR(b)

Da: R(ab) > R(a) * R(b)o: I(ab) > I(a) * I(b)

Es.: studio coorte, su 100 anni-persona: I(0)= 1; I(a)= 5; I(b)=3

Da cui I(ab) attesa (in assenza sinergismo) su 100 a.p.=

5 * 3 = 15


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FATTORI DI RISCHIO: ASSENZA DI INTERAZIONE

2

FATTORE C

5

5,5

8,57

3,5

10,5


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FATTORI DI RISCHIO: SINERGISMO

2

FATTORE C

5

7

17,510

3,5

35


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FATTORI DI RISCHIO: ANTAGONISMO

2

FATTORE C

5

3

44

3,5

6


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Etanolo (g/die) Consumo di tabacco (g/die)

0-9 10-19 200-40 1.0 3.4 5.1

41-80 7.3 8.4 12.3

81 18.0 19.9 44.4

Effetti combinati di alcol e tabacco sul rischio relativo di cancro dellesofago

Mortalit per tumore del polmone (tassi x 100.000) in rapporto

allesposizione ad asbesto e fumo di sigaretta

Esposto ad

asbesto

Esposto a

fumo

Tasso di mortalit per

tumore polmonare

RR

No No 11 1.0

Si No 58 5.3

No Si 123 11.2

Si Si 602 54.7


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LE MISURE DI IMPATTO IN MEDICINA

Rischio attribuibile negli esposti

Rischio attribuibile di popolazione

Proporzione attribuibile negli esposti

Proporzione attribuibile nella popolazione

Anni di vita perduta (potentially years of life lost

= PYLL) Anni di vita perduta, aggiustati per la qualit

(quality-adjusted life years = QUALY)

IL RISCHIO ATTRIBUIBILE COME MISURA


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ASSOLUTA

Rischio attribuibile negli esposti:

n casi verificatisi negli esposti a un certo

fattore di rischio e dovuto al fattore

Rischio attribuibile nella popolazione:n casi verificatisi nella popolazione dovuti a

un certo fattore di rischio presente in una partedella popolazione



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RELATIVA: PROPORZIONE ATTRIBUIBILE

Proporzione attribuibile (rischio attribuibile%) negli esposti:

proporzione di casi dovuti a un certo fattore di rischiosul totale dei casi verificatisi negli esposti

Proporzione attribuibile (rischio attribuibile

%) nella popolazione:

proporzione di casi dovuti a un certo fattore di rischio,presente in una parte della popolazione, sul totale dei

casi verificatisi nella popolazione


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CALCOLO DI RISCHIO E PROPORZIONE

ATTRIBUBILE NEGLI ESPOSTI

RAE

= IE

- IN

Rappresenta i casi in pi verificatisi tra gli esposti per effettodellesposizione

PAE% = x 100 = x 100

E la % di casi verificatisi tra gli esposti per effetto dellesposizione

IE - INIE

RR - 1RR


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CALCOLO DI RISCHIO E PROPORZIONE

ATTRIBUBILE NELLA POPOLAZIONE

RAP = I - IN

Rappresenta i casi in pi verificatisi nella popolazione per effetto dellesposizione

I IN P0 * (RR 1)PAP%= ---------- *100 = ----------------------- *100 (Levin)

I P0 * (RR

1) + 1

P0 = proporzione di esposti nella popolazione

P1 * (RR 1)

PAP%= ----------------------- *100 (Miettinen)RR

P1 = proporzione di esposti nei malati

E la % di casi verificatisi nella popolazione per effetto dellesposizione


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Calcolo del rischio attribuibile: esempio1

600 000 persone

200 000 esposti 400 000 non esposti

(NE) (NN)

200 casi 40 casi

(CE) C=240 (CN)

IE = 100/105 I =40/105 IN = 10/10

5

RR = 100/105 /10/105 = 10


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Proporzione di esposti nella popolazione:

P0 = NE / N = 200 000 / 600 000 = 1/3

Proporzione di esposti nei malati:

P1 = CE / C = 200 / 240 = 5/6


C l l d l i hi ib ibil i 3


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RAE = IEIN = 100/105 - 10/105 = 90/105

PAE = (IEIN) / IE *100 =

(100/105 - 10/105)/ 100/105 *100 = 90%

PAE = (RR1)/RR *100 =

(10-1)/10 *100= 90%


Rischio attribuibile e proporzione attribuibile

negli esposti

C l l d l i hi tt ib ibil i 4


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RAP = IIN = 40/105 - 10/105 = 30/105

PAP

= (IIN

) / I *100 =

(40/105 - 10/105)/ 40/105 *100 = 75%

PAP = [P0 (RR1)]/[P0 (RR1) + 1]*100 =

[1/3*(10-1)] /[1/3*(10-1)+1)] *100= * 100 = 75% PAP = P1 (RR1)/RR *100 =

5/6 * (10-1)/10 * 100 = 5/6 * 9/10 * 100 = 75%


Rischio attribuibile e proporzione attribuibile

nella popolazione


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Dal punto di vista della Sanit Pubblica il RA della massima

importanza, perch indica il numero potenziale di soggetti che

potrebbe trarre beneficio da un intervento di prevenzione.

Malattie a bassa incidenza con elevati RR = RA bassi

Malattie ad alta incidenza con bassi RR = RA alti

RA = dipende dal RR e dallincidenza della malattia


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GLI EFFETTI DEL FUMO DI TABACCO SULLA SALUTE:

LO STUDIO DEI MEDICI INGLESI(Doll e Peto, 1976)

Nel 1951 sono stati arruolati 59.600 medici inglesi che hanno inviato un

questionario sulle abitudini fumatorie (risposta: 69%). I questionari sono stati

ri-somministrati nel 1966 e 1972. Gli eventi considerati erano: il decesso e la

causa di morte.

Mortalit annualex 100.000

RR RAx 100.000

Non Fumatori Fumatori

Tumore del polmone 10 140 14.0 130

Malattie cardiovascolari 413 669 1.6 256

Il RR, e quindi la forza dellassociazione, molto pi elevato per il tumore polmonare, ma poich

lincidenza della CHD pi alta, il RA maggiore per questultima.

In pratica, anche se per il fumatore pi alto il rischio di sviluppare un K polmonare, un intervento di

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