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Enucleazione pancreatica

A. Sauvanet, S. Dokmak

L’enucleazione pancreatica è una tecnica di solito semplice, ma che deve essere riservata ai soli tumoripancreatici benigni non situati a contatto con il dotto pancreatico principale. Sono quindi necessarie unavalutazione preoperatoria precisa, volta a caratterizzare la lesione e i suoi rapporti con il dotto pancreaticoprincipale, così come l’ecografia intraoperatoria. L’enucleazione è un intervento che permette un tassodi guarigione elevato e la conservazione della funzione pancreatica, al prezzo, tuttavia, di una morbilitàimmediata significativa, rappresentata essenzialmente dalla fistola pancreatica.© 2012 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Enucleazione pancreatica; Dotto pancreatico principale; Ecografia intraoperatoria;Tumore endocrino; Cistoadenoma

Struttura dell’articolo

■ Introduzione 1■ Indicazioni 1

Tumori endocrini 1Tumori cistici 2Altre indicazioni 2

■ Tecnica 2Principi generali 2Via d’accesso, esplorazione addominale ed esposizione 2Esplorazione pancreatica 3Enucleazione 4Trattamento della «cavità» di enucleazione 5In caso di problema 5

■ Postumi operatori 5

� IntroduzioneA causa della loro morbilità iniziale e delle loro conseguenze

funzionali a distanza, le pancreatectomie «regolate» (duodeno-pancreatectomia cefalica [DPC] e pancreatectomia sinistra) sonoconsiderate discutibili o eccessive per delle lesioni benigne.L’enucleazione pancreatica, che consiste in una resezione tumo-rale senza resezione del parenchima adiacente, ha visto le sueindicazioni svilupparsi in virtù della diagnosi spesso precoce deitumori benigni, solidi o cistici, grazie alla diffusione della diagno-stica per immagini [1, 2]. L’enucleazione pancreatica comporta unrischio significativo di fistola pancreatica, ma è giustificata da untasso molto basso di recidive e da eccellenti risultati funzionali adistanza.

Le sue indicazioni sono rappresentate dalle lesioni benigne,al primo posto delle quali stanno i tumori endocrini e i tumoricistici [1–3]. La lesione tumorale deve essere ben delimitata e nondeve comportare alcuna componente invasiva suscettibile di

compromettere il carattere completo di una semplice tumorecto-mia (invasione del margine di resezione e invasione endovascolareo perinervosa, a maggior ragione metastasi linfonodale o visce-rale). Dato che una diagnosi istologica altrettanto precisa non èpossibile nel preoperatorio, l’indicazione all’enucleazione si basasu un insieme di argomenti preoperatori e intraoperatori, cheincludono l’istologia estemporanea.

Per ridurre al minimo il rischio di complicanze, l’enucleazionenon deve traumatizzare il dotto pancreatico principale, al finedi evitare la formazione di una fistola pancreatica compli-cata (per esempio, da una pseudocisti) o prolungata o di unastenosi postoperatoria responsabile di pancreatite [1, 3]. Non èindispensabile che la lesione affiori alla capsula pancreatica.Infatti, se essa è profonda, può essere reperita mediante eco-grafia intraoperatoria e affrontata elettivamente con incisionedel parenchima pancreatico nel punto in cui essa è più superfi-ciale. La localizzazione del tumore rispetto al dotto pancreaticoprincipale si basa sulla TC, sulla risonanza magnetica e/osull’ecoendoscopia. Intraoperatoriamente, l’assenza di un pianodi clivaggio individualizzabile, una lesione del dotto principale,la constatazione di una metastasi linfonodale e l’evidenziazioneall’istologia estemporanea di una lesione «più aggressiva» del pre-visto costituiscono un’indicazione a convertire l’intervento inpancreatectomia più ampia (DPC, pancreatectomia sinistra o, piùraramente, pancreatectomia mediana). Il risultato dell’istologiadefinitiva può anche portare a decidere un reintervento pre-coce o differito, di cui il paziente deve essere informato,salvo controindicazioni tecniche o generali a un’exeresi piùampia.

� IndicazioniTumori endocrini

Un’enucleazione è logica solo in caso di tumore ben differen-ziato benigno o, al limite, di prognosi incerta. Nella classificazionedell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) 2000, i tumori

EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 1Volume 18 > n◦2 > giugno 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0798(12)62079-8

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Figura 1. Cistoadenoma mucinoso del corpo del pancreas: risonanzamagnetica in sequenza T1 dopo iniezione di gadolinio. La formazionecistica (freccia) è leggermente a distanza dal dotto pancreatico princi-pale (punte della freccia) che è spostato, non stenosato. Questi rapportianatomici consentono un’enucleazione.

benigni sono definiti da una grandezza inferiore a 2 cm, senzaangioinvasione, con un indice mitotico inferiore al 2% e senzametastasi linfonodali o a distanza. I tumori di prognosi incerta,anch’essi limitati al pancreas, che hanno una grandezza superiorea 2 cm oppure un’angio-invasione o un indice mitotico superioreal 2% costituiscono un’indicazione più discussa. L’indicazione piùchiara è costituita dagli insulinomi che sono benigni nel 90-95%dei casi [3, 4]. Gli altri tumori endocrini secernenti (in particolare igastrinomi) sono associati a metastasi linfonodali in più del 50%dei casi e costituiscono quindi di solito una controindicazione aun’enucleazione [5, 6].

Per quanto riguarda i tumori endocrini non funzionali, è logicoriservare l’enucleazione ai tumori di scoperta casuale, di grandezzainferiore ai 2 cm (al limite di 3 cm), dopo una valutazione di dia-gnostica per immagini esaustiva (che include un’ecoendoscopiae una scintigrafia con octreotide marcato), al fine di escludere lapresenza di metastasi linfonodali o a distanza.

A distanza, la prognosi dei tumori endocrini pancreatici trattaticon enucleazione è eccellente. In particolare, la sopravvivenza glo-bale e la sopravvivenza senza recidiva a 5 anni degli insulinomi èdel 90% [3, 4] circa.

Tumori cisticiI cistoadenomi sierosi sono di solito sottoposti a intervento solo

in caso di dubbio diagnostico o di sintomi [7]. La loro degenera-zione è eccezionale: essi possono quindi essere enucleati se sonosituati a distanza dal dotto pancreatico principale [1, 7].

I cistoadenomi mucinosi sono caratterizzati da un rischio didegenerazione del 30% circa, che giustifica un’exeresi sistematicain un paziente a basso rischio [8, 9]. La degenerazione è il più dellevolte prevedibile in base alla diagnostica per immagini (ispes-simento localizzato della parete con gemma endocistica, massatissutale) [9]. In pratica, un’enucleazione è possibile in assenza diargomenti a favore della degenerazione e sotto copertura di unesame istologico estemporaneo, se i rapporti con il dotto pancrea-tico principale lo permettono (Fig. 1).

Altre indicazioniUn’enucleazione è possibile anche in caso di cisti congenita, di

linfangioma, di cisti idatidea, di tumori endocrini multipli e, per-fino, di metastasi multiple di cancro del rene (in queste due ultimeindicazioni, l’enucleazione serve a conservare del parenchimapancreatico sul lato meno colpito per evitare una pancreatectomiatotale).

Anche un tumore intraduttale papillare e mucoso del pancreas(TIPMP) non infiltrante e limitato a un dotto secondario puòessere enucleato, in particolare se si desidera evitare una resezionecefalica, ma la procedura deve idealmente implicare una disseca-zione e una sutura del canale comunicante [10]. Se questo canalesecondario è limitato all’uncino, l’enucleazione è un’alternativaalla DPC.

I tumori solidi e pseudopapillari non costituisconoun’indicazione a un’enucleazione, in quanto la loro capsulaè spesso invasa dalla proliferazione tumorale senza che ciò possaessere previsto in base alla diagnostica per immagini [11].

� TecnicaPrincipi generali• L’intervento deve resecare solo la lesione tumorale, separandola

progressivamente dal parenchima adiacente. Ogni resezioneparenchimale contigua, soprattutto in profondità, può provo-care una lesione vascolare o canalare.

• Il reperimento preciso del dotto pancreatico principale richiedeun’ecografia intraoperatoria. Essa va realizzata all’iniziodell’intervento, in quanto è in seguito «artefattuale» quandol’exeresi è iniziata, a causa dell’aria presente nella «sezione».

• L’emostasi dei piccoli vasi situati nella cavità di enucleazionedeve essere una preoccupazione costante per conservare unabuona visibilità e ridurre il rischio di sanguinamento secondarioin caso di fistola pancreatica.

• La possibilità di una pancreatectomia «regolata» deve esseretenuta a mente in caso di difficoltà o di scoperta intraoperatoriadi una controindicazione all’enucleazione.

Via d’accesso, esplorazione addominale edesposizioneLaparotomia

A causa delle prestazioni attuali della diagnostica per imma-gini, un’esplorazione completa del pancreas è divenuta inutile(eccetto il caso particolare della neoplasia endocrina multipla ditipo 1). L’incisione può quindi essere adattata alla localizzazione(destra, sinistra o mediana) della lesione, alla sua accessibilità(lesione anteriore e superficiale o lesione più profonda o poste-riore) e al morfotipo del paziente. Di regola, un’incisione medianaè preferita in un paziente longilineo con una lesione poco latera-lizzata e piuttosto superficiale (Fig. 2). Negli altri casi, è utilizzataun’incisione sottocostale, a volte molto breve e orizzontalizzata(Fig. 2).

L’esplorazione della cavità addominale deve idealmente com-prendere l’ispezione del peritoneo e l’esplorazione epatica, ma lepiccole dimensioni della via d’accesso lo possono impedire.

In funzione della localizzazione tumorale, il pancreas èaffrontato mediante abbassamento della radice del mesocolontrasverso destro, scollamento coloepiploico, sezione del lega-mento gastrocolico e/o abbassamento dell’angolo colico sinistro.Eccezionalmente, in caso di lesione mediana (istmocorporale)anteriore e superficiale, l’apertura della pars flaccida dell’epiploongastroepatico (piccolo epiploon) può essere sufficiente. Per enu-cleare una lesione anteriore dell’uncino, si deve a volte associareallo scollamento duodenopancreatico una mobilizzazione dellavena mesenterica superiore (legando e sezionando le sue collate-rali) e della giunzione duodeno-digiunale (sezionando tra legatureil legamento di Treitz), per liberare l’uncino dai vasi mesenterici.Infine, l’accesso alla faccia posteriore del corpo e della coda delpancreas richiede la mobilizzazione del mesogastrio posteriorescollando il pancreas, con i vasi splenici e, se necessario, la milza,dalla loggia renale sinistra.

LaparoscopiaLa laparoscopia, accoppiata all’eco-laparoscopia, è spesso pre-

ferita alla laparotomia per realizzare un’enucleazione. Oltre alsuo interesse estetico e parietale, la laparoscopia permette una

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Figura 2. Vie d’accesso per enucleazione. Per una localizzazionemediana o profonda, la via d’accesso è un’incisione mediana sopraom-belicale (1) oppure un’incisione bi-sottocostale (2). In caso di lesionelateralizzata in un soggetto magro, si può preferire un’incisione lateraleorizzontale destra (3), in caso di localizzazione cefalica, o sinistra (4), incaso di localizzazione corporeocaudale.

riduzione dei dolori postoperatori e un abbreviamento delladurata di ospedalizzazione [12, 13].

Il paziente è di regola con le gambe divaricate, mentrel’operatore si pone tra le gambe del paziente [12]. Una posi-zione proclive permette di migliorare l’esposizione riducendo ilmesocolon e le anse del tenue. Un’inclinazione laterale destrao sinistra migliora l’esposizione delle due estremità del pan-creas [13, 14]. Si utilizzano di solito quattro trocar, due dei qualida 10 mm e due da 5 mm. L’ottica è introdotta attraverso iltrocar ombelicale. Lateralmente, un trocar di 10 mm permettel’introduzione dell’eco-laparoscopio e, se necessario, di apparec-chiature di coagulazione-sezione di tipo Ultracision®. Gli altriorifizi laterali permettono l’introduzione di pinze fenestrate perl’esposizione o di una coagulazione bipolare (Fig. 3).

Il pancreas istmocorporale è esposto mediante apertura del lega-mento colico, con lo stomaco reclinato verso l’alto. Per esporrela coda del pancreas, bisogna associare alla precedente mano-vra un abbassamento dell’angolo colico sinistro e, se necessario,uno scollamento del mesogastrio posteriore. Infine, la faccia ante-riore della testa è esposta per scollamento coloepiploico e, quindi,abbassamento del mesocolon trasverso destro e dell’angolo colicodestro.

L’accesso laparoscopico per enucleazione è indicato soprattuttoper delle lesioni relativamente superficiali e facilmente accessibili(i due margini e la faccia anteriore) o che hanno uno sviluppopiuttosto esopancreatico del pancreas sinistro. Al contrario, lelesioni più profonde, meno accessibili (bordo superoposteriore),o della testa del pancreas richiedono piuttosto un accesso perlaparotomia, in quanto l’esposizione, il reperimento e i gesti didissecazione e di emostasi sono più difficili in queste localizza-zioni tumorali. Infine, le enucleazioni delle lesioni di TIPMP siprestano poco all’accesso laparoscopico in quanto bisogna disse-care e legare elettivamente il canale comunicante a volte a filo deldotto principale [10].

Esplorazione pancreaticaLa palpazione della lesione pancreatica aiuta nella sua localiz-

zazione, ma non è di solito di alcun aiuto per valutare i rapporti

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Figura 3. Enucleazione mediante laparoscopia: posizione dei tro-car che permette l’enucleazione di un tumore corporeo-caudale.1. Trocar di 10 mm per l’introduzione dell’ottica; 2. Trocar di 10 mm: eco-laparoscopia + trocar operatore + esteriorizzazione del pezzo; 3. Trocar di5 mm epigastrico per retrazione dello stomaco e del grande epiploon;4. Trocar di 5 mm del fianco destro: esposizione e prensione del tumore.

della lesione. Per questo è indispensabile l’ecografia intraope-ratoria. La formazione dell’immagine può essere migliorata perimmersione in soluzione fisiologica o allontanando la sonda dalpancreas mediante un dito di guanto in lattice ripieno di solu-zione fisiologica e chiuso da una legatura (Fig. 4). Alcuni pazientihanno un pancreas grasso e/o fibroso, che si traduce in un aspettoeterogeneo che ostacola la visualizzazione del dotto di Wirsung.Il dotto pancreatico principale è più facile da reperire a livellodell’istmo, con dei contorni molto lievemente ecogeni (Fig. 5),e il suo contenuto transonoro è tanto più facile da visualizzarequando la sonda non comprime il pancreas. Il dotto è quindiseguito verso sinistra, dove il suo tragitto è grossolanamente ret-tilineo ma il suo calibro è più fine. A questo livello, un’ansadell’arteria splenica, che può bloccare l’accesso al bordo superioreo alla faccia anteriore, può essere reperita attraverso le sue pulsa-zioni e l’aiuto del Doppler. Nella testa, il dotto è più largo ma iltragitto è spesso sinuoso; tuttavia, seguendo la via biliare intra-pancreatica, è possibile individuare anche il dotto pancreaticoprincipale alla sua terminazione. L’ecografia cefalica e, più partico-larmente, dell’uncino è, a volte, più facile ponendo la sonda sullafaccia posteriore del pancreas. Un contatto intimo della lesione edel dotto pancreatico controindica l’enucleazione (Fig. 6).

L’ecolaparoscopia è molto importante a causa del carattere pocoinformativo della palpazione strumentale [15]. Lo studio ecogra-fico non è tuttavia praticabile in tutti i piani dello spazio a causadel «punto fisso» costituito dall’orifizio di introduzione del trocar.Ciò può spiegare il fatto che le enucleazioni mediante laparosco-pia per insulinoma sono associate a un tasso di conversione inlaparotomia, per difetto di localizzazione compreso tra il 5% e il10% [12, 13].

È difficile definire con precisione quale distanza minima deveesistere tra la lesione e il dotto pancreatico principale. Un pic-colo tumore endocrino tipo insulinoma posto a meno di 1 mmdal dotto principale può essere enucleato se non lo comprime nélo sposta, a condizione che sia ben delimitato, con un piano diclivaggio facile da distinguere. Al contrario, per una lesione piùvoluminosa come un cistoadenoma, che permette a causa del suovolume un’esposizione meno buona, è prudente disporre di unmargine di più di 1 mm, soprattutto se la lesione è infiammatoriao meno ben delimitata in periferia.

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Figura 4. Tecnica dell’ecografia intraoperatoria.A. Sonda applicata sul parenchima pancreatico,senza effetto compressivo, e irrigazione del campooperatorio con soluzione fisiologica che facilita lapropagazione degli ultrasuoni.B. In caso di tumore superficiale, interposizione diun dito di guanto ripieno di soluzione fisiologicaper facilitare la propagazione degli ultrasuoni.

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Figura 5. Ecografia intraoperatoria di un tumore endocrino: una laminadi parenchima pancreatico (freccia) è presente tra la lesione (asterisco)e il dotto pancreatico principale (punte della freccia); è tecnicamentepossibile un’enucleazione.

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Figura 6. Ecografia intraoperatoria di un tumore endocrino: il tumore(asterisco) viene a contatto con il dotto pancreatico principale (frecce): sitratta di una controindicazione all’enucleazione.

Figura 7. Enucleazione di un tumore che non affiora alla capsula pan-creatica: il piano di clivaggio è trovato dopo l’incisione del parenchimapancreatico.

EnucleazioneSe la lesione è superficiale, l’exeresi inizia identificando il

piano di clivaggio tra il tumore e il parenchima vicino. Se lalesione è profonda e non affiora alla capsula, essa è reperitamediante la palpazione e l’ecografia intraoperatoria. Il paren-chima è inciso nel punto in cui la lesione è più superficiale,badando a evitare di ledere il dotto pancreatico principale. Peresempio, una lesione cefalica profonda situata vicino alla papilladeve essere affrontata per via anteriore in quanto, a questo livello,il dotto principale e la via biliare sono vicini alla faccia poste-riore del pancreas (Fig. 7). La sezione tra legature di un vasopancreatico superficiale può permettere di ingrandire l’incisionepancreatica e di facilitare l’esposizione sulla loggia di enuclea-zione, e quest’ultima può quindi essere realizzata nel modoabituale.

I tumori solidi sono trazionati in modo atraumatico attraverso itessuti fibrosi che li ricoprono o con un punto a U di filo monofila-mento. I tumori cistici devono essere trazionati attraverso la lorosuperficie, badando a non traumatizzarli, o con un punto a U pas-sato in modo superficiale sulla parete. Se necessario, i grossi vasisituati in prossimità (vena mesenterica superiore, arteria e venasplenica) possono essere mobilizzati dopo legatura-sezione delleloro collaterali.

In laparotomia, il piano di clivaggio tra la lesione e il paren-chima vicino è iniziato con le forbici fredde, utilizzate, senecessario, come spatola. Si può anche utilizzare il dissettore aultrasuoni, senza che la superiorità di questa tecnica sia dimo-strata. Le emostasi sono realizzate con filo montato, con pinzabipolare, con clip o con dissettore armonico. Un’esposizioneatraumatica sul fondo della cavità di enucleazione può essere otte-nuta utilizzando le legature emostatiche come dei fili di trazioneleggermente tesi a «corona» (Fig. 8).

È importante, in particolare in profondità, non perdere il pianodell’enucleazione entrando nel parenchima pancreatico. Se ciòavviene in un settore, si deve riprendere la dissecazione nel pianocorretto in un settore vicino per delimitare meglio lo speronedi parenchima mobilizzato con la lesione. Questo sperone puòquindi essere legato o clippato, in particolare in caso di tumore

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Figura 8. Enucleazione pancreatica.A. Vista operatoria: enucleazione di un insulinoma della faccia anteriore della testa del pancreas; una buona esposizione sul fondo della cavità di enucleazioneè assicurata da una trazione sui suoi margini usando i punti di emostasi posti nella cavità.B. Rappresentazione schematica: l’exeresi passa a distanza dal dotto pancreatico principale.

endocrino, il cui carattere ipervascolare si traduce nella presenzadi arteriole o venule dilatate in periferia, e, quindi, sezionatonell’immediata prossimità della lesione.

In laparoscopia, il piano dell’enucleazione è individuato conle forbici e può quindi essere seguito utilizzando le forbici o unapinza bipolare come spatola. Le emostasi sono con clip o coagula-zione bipolare; il campione è trazionato in modo atraumatico conuna pinza o un filo monofilamento montato e, poi, esteriorizzatoin una borsa attraverso uno degli orifizi dei trocar.

La conferma della diagnosi mediante un’istologia estempora-nea è utile. In caso di piccolo insulinoma, che è a volte difficiledistinguere macroscopicamente da un lobulo pancreatico, questoesame afferma la natura endocrina della lesione. Negli altri casi,verifica la benignità della lesione.

Una colecistectomia di principio può essere realizzata per preve-nire il rischio di reintervento per litiasi colecistica neoformata, lacui comparsa è favorita, in caso di fistola pancreatica, dagli effetticoniugati del digiuno e degli analoghi della somatostatina.

Trattamento della «cavità» di enucleazioneLa cavità è ispezionata per un eventuale complemento di emo-

stasi e per la ricerca di una perdita di tipo pancreatico. Una nuovaecografia può verificare l’integrità del dotto principale. Si lascia disolito in sede un drenaggio della cavità di enucleazione. Questodrenaggio può essere aperto (lamina flessibile) o chiuso (drenag-gio, in aspirazione o meno). È stato proposto il posizionamentodi colla biologica o di un lembo epiploico in corrispondenza dellacavità di enucleazione, per ridurre il rischio di fistola, ma l’efficaciadi questi provvedimenti non è dimostrata.

In caso di problemaUn tumore mal delimitato o circondato da fenomeni infiam-

matori marcati può obbligare a preferire una pancreatectomia«regolata».

La principale complicanza dell’enucleazione è la lesione deldotto principale [1, 8] diagnosticata con l’ispezione e/o l’ecografiaintraoperatoria. Il trattamento dipende dalla localizzazione.A sinistra, occorre convertire l’intervento in pancreatectomiasinistra, se possibile senza splenectomia (con o senza conser-vazione dei vasi splenici). A livello istmico o istmocorporale,si deve preferire una pancreatectomia mediana piuttosto che

una pancreatectomia sinistra per permettere il miglior risultatofunzionale a distanza, in particolare per ridurre il rischio didiabete.

In caso di lesione del dotto pancreatico principale cefalico, biso-gna, in un primo tempo, verificare la topografia della lesionecanalare (con ecografia intraoperatoria o, anche, opacizzazioneattraverso la lesione canalare) per escludere una lesione del dottodi Santorini o di un dotto dell’uncino, i cui trattamenti sarebberouna semplice legatura e un drenaggio a contatto. Se la lesione deldotto principale è confermata, si ha la scelta tra una conversioneimmediata in DPC e un drenaggio a contatto (aiutandosi eventual-mente con un’incannulazione secondaria del dotto di Wirsungcon endoprotesi per facilitare la cicatrizzazione). Questa lesionecanalare può allora portare alla costituzione di una pseudocistiche può essere drenata secondariamente per via chirurgica o endo-scopica o, più raramente, a una stenosi responsabile di pancreatitia ripetizione. La realizzazione immediata di un’anastomosi pan-creaticodigiunale su ansa a Y che ricopre la cavità di enucleazionenon ha alcun interesse dimostrato in questa indicazione e rischiadi trasformare una fistola esterna in fistola pancreaticodigestiva,di gestione terapeutica più difficile.

� Postumi operatoriLa mortalità delle enucleazioni è molto bassa, inferiore

all’1% [1–4]. Tuttavia, la mortalità operatoria dovrebbe idealmenteessere nulla, in quanto questi interventi si rivolgono a delle lesionibenigne e sono spesso indicati allo scopo di prevenire la degene-razione.

La principale complicanza precoce delle enucleazioni è la fistolapancreatica, la cui prevalenza è del 30% [1–4] circa. Le enucleazioniper TIPMP dei dotti secondari, che richiedono un gesto canalare(sutura del canale comunicante con il dotto principale), sembranoassociate a un rischio di fistola pancreatica più elevato [10].

Il trattamento delle fistole pancreatiche dopo enucleazione sibasa sulla riduzione del flusso delle secrezioni pancreatiche (connutrizione enterale o continua e nutrizione parenterale totale,eventualmente associata alla somatostatina e ai suoi analoghi) esu un drenaggio a contatto efficace, evitando la formazione diraccolte o di ascessi. Questo drenaggio può essere quello lasciatoal termine dell’intervento o può essere un drenaggio posizio-nato secondariamente sotto controllo radiologico. Una fistoladopo enucleazione è di regola di flusso inferiore a 100 ml/die.

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Le fistole a basso flusso (<50 ml/die) possono essere trattateambulatorialmente con mantenimento dell’alimentazione pervia orale, analoghi della somatostatina e rimozione progres-siva del drenaggio, quando il flusso tende ad annullarsi. Alcunefistole si complicano con un’emorragia e richiedono alloraun’embolizzazione e/o un reintervento per emostasi. Infine, untrattamento endoscopico a distanza può rivelarsi utile (sfintero-tomia pancreatica per fistola a evoluzione prolungata e drenaggioendoscopico transpapillare o transmurale di una pseudocisti).

A distanza, le enucleazioni sono associate a un rischio di insuf-ficienza pancreatica endocrina ed esocrina quasi nullo e nonprovocano alcun disturbo funzionale digestivo.

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A. Sauvanet, Professeur des Universités, praticien hospitalier (alain.sauvanet@bjn.aphp.fr).S. Dokmak, Praticien hospitalier.Service de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, Pôle des maladies de l’appareil digestif, Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy,France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Sauvanet A, Dokmak S. Enucleazione pancreatica. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale2012;18(2):1-6 [Articolo I – 40-880-G].

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