Enrico Bertino

Neonatologia Università di Torino

Le definizioni…

Definizione statistica: dimensioni corporee (peso,

lunghezza), per l’EG, inferiori ad un determinato “valore-

soglia” (M-2DS,3°,5°,10°C per l’EG) della popolazione

di riferimento

Valutazione auxologica trasversale, pre o neonatale

Carte antropometriche fetali o neonatali

“Proxy” della diagnosi di IUGR

SGA (small-for-gestational-age)

Definizione clinica: mancato raggiungimento del

potenziale di crescita

Valutazione auxologica longitudinale, prenatale

Integrazione con le informazioni della flussimetria

Doppler

IUGR (Intra Uterine Growth Restriction)

FGR (Fetal Growth Restriction)

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

kg

design & computer graphics by S. Milani

50th

97th

3rd

10th

25th

75th

90th

*

NEONATO late preterm SGA

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

kg

design & computer graphics by S. Milani

50th

97th

3rd

10th

25th

75th

90th

*

NEONATO late preterm SGA con IUGR

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

kg

design & computer graphics by S. Milani

50th

97th

3rd

10th

25th

75th

90th

*

NEONATO late preterm SGA senza IUGR

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

kg

design & computer graphics by S. Milani

50th

97th

3rd

10th

25th

75th

90th

*

NEONATO late preterm AGA

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

kg

design & computer graphics by S. Milani

50th

97th

3rd

10th

25th

75th

90th

NEONATO late preterm AGA senza IUGR

*

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

kg

design & computer graphics by S. Milani

50th

97th

3rd

10th

25th

75th

90th

NEONATO late preterm AGA con IUGR

*

Ruolo della Flussimetria

Doppler prenatale

nella diagnosi differenziale

SGA/IUGR

Piccoli

costituzionali

Doppler arterie

ombelicali/uterine

normale

IUGR

Doppler arterie

ombelicali/uterine

patologico

SGA

Todros T, Gaglioti P 2014

Le definizioni

Mildly

preterm

Il dedalo delle definizioni… Near term

Late

preterm

Moderate

preterm Borderline

preterm

Neonati tra le 32 e le 36

settimane…

Minimally

preterm

Marginally

preterm

Fino al

2005…

Reviews in Obstetrics et Gynecology Rev Obstet Gynecol. 2010; 1:10-9

Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2012; 17:120-125

Clin Perinatol 2013; 40:601-610

J Pediatr 2013; 162: S90-100

Late preterm

National Institute of Child Health

Workshop

From 34 weeks + 0 days

To 36 weeks + 6 days

Anno

2005…

Pediatrics 2006; 118: 1207-14

Early term From 37 weeks + 0 days

To 38 weeks + 6 days

Moderate

preterm From 32 weeks + 0 days

To 33 weeks + 6 days

Stati Uniti…

1995-2008

Moderate preterm

Late preterm

Cande V. Ananth et al. Clin Perinatol; 40 (2013): 601-10

Early term

Europa: nati pretermine (%)

2004-2010

EUROPEAN PERINATAL HEALTH REPORT

Health and care pregnant women and babies in Europe in 2010

Europa: nati pretermine (%)

2010

EUROPEAN PERINATAL HEALTH REPORT

Health and care pregnant women and babies in

Europe in 2010

aa ‘50-‘60: i (Late) Preterm …

aa ‘80-‘90:

focus dell’attenzione sui Very Preterm…

aa 2000: progressivo riconoscimento

del rischio dei Late Preterm

Late Preterm Rischio in relazione EG e Peso

Rischio e EG

Mortalità

Rischio aumentato nei late preterm

Mortalità ed EG

Continuum !

Mortalità ed EG

Paesi in via di sviluppo

Moderate

preterm

Late

preterm

Late Preterm

Rischio ed EG

Morbilità neonatale ed EG

Shapiro-Mendoza CK, Tomashek KM, Kotelchuck M, et al. Pediatrics 2008;121:e227

Late

preterm

Progressiva

riduzione

del rischio!!

Early

Term Term

Morbilità neonatale ed EG

Melamed N, Klinger G, Tenenbaum-Gavish K, et al. Obstet Gynecol 2009; 114:258

v

LATE PRETERM, EARLY TERM

Riduzione progressiva

del rischio con

l’aumento dell’EG

Late Preterm

SGA/IUGR

Carte INeS 2010

VS

Carte italiane

aa’80 -’90

Carte INeS 2010 vs NE/NO-1999

L.Gagliardi et al Riv It Ped, 25: 159-169 (1999)

E.Bertino et al. Riv It Ped, 25: 899-906 (1999)

PESO

NO-Bertino,1999

NE-Gagliardi,1999

INeS

Variazioni dei centili

nel tempo, non

uniformi a tutte le

EG

Assenza di variazioni

nel 50°centile

Innalzamento del

3°centile

Diminuzione del

50°e 97°centile

Anticipazione del parto dei

neonati con FGR ?

A TERMINE PRETERMINE

Diminuzione dei nati

con FGR

Fetal Issues

Complicated FGR

Fetal Congenital Malformations with suspected

worsening of fetal organ damage

Monochorionic multiple gestations

Maternal Issues

Difficult to control chronic hypertension

Severe preeclampsia

Poorly controlled pregestational and gestational

diabetes

Possibile

associazion

e con IUGR

Workshop on the “Timing of Indicated

Late preterm and Early-Term Birth” Obstetr Gynecol 2011; 118:323-333

Late Preterm

SGA/IUGR

VARIABILI

FETALI

Rischio

EG

LATE PRETERM:

MORTALITA’

E

MORBILITA’

Malformazioni

congenite

Profilassi

steroidea

Gemellarità

Tipo

di parto

Corionamniotite

PROM

Patologie

preesistenti

Pre-eclampsia

Ipertensione

Patologie

placentari

Etnia

Età Fumo

SGA/IUGR

VARIABILI

MATERNE

Variabile

indipendente?

CTG

d’allarme

Mortalità neonatale

69% Congenital

conditions

25% Immaturity,

asphyxia, infections

Significant higher

risk after excluding

deaths from

congenital

conditions !

Mortalità infantile

47% congenital

Conditions

15% immaturity,

asphyxia, infections

Significant higher

risk after excluding

deaths from

congenital

conditions!

Mortalità neonatale e SGA

Paesi in via di sviluppo

“…Late preterm birth

comprised 50-96 % of

preterm birth…”

Morbilità e SGA

Aumento incidenza

RDS nei moderate e

late preterm con la

diminuzione del C° di

peso neonatale

,1999

Morbilità e SGA

Early Hum Dev 2010, 86 587-591

Mortalità/morbilità e SGA

Am J Perinatol 2014 Jun 10 [Epub ahead of print] DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1381724.

Aumento progressivo del rischio

con la diminuzione del centile di peso

<5°C

5°-10°C

AGA

“… consider delaying delivery of isolated SGA infants until 38 weeks

without other indications for delivery and watchful monitoring…”

Late

preterm Early

Term

SGA/IUGR - Late preterm

Outcome neuroevolutivo

Impairment

Neuroevolutivo

L C Machado J Pediatr (Rio J). 2014

B Vohr Clin perinatol 2013

Clayton JCEM 2007

G Gascoin J Gynecol Ostet Biol reprod 2013

G Saggese J Matern Fetal Neon M ed 2013

Segni istologici di

ipoperfusione placentare

Ridotte performance

Bayley III:

Cognitivo

Linguaggio

Motorio

Late-preterm-SGA

Flussimetria AO nella norma

PROGNOSI !!!

Antropometria fetale e neonatale

Istologia placentare

Flussimetria Doppler

SGA

LATE

PRETERM

popolazione

eterogenea

SGA/IUGR - Late preterm

Outcome auxologico

Deficit di crescita

postnatale

I S Santos BMC Pediatrics 2009

M T Blackwell J Perinatology 2005

G Gascoin J Gynecol Ostet Biol reprod 2013

G Saggese J Matern Fetal Neon M ed 2013

“Being SGA is a significant

indipendent predictor of

underweight status through 18

months of age”

0- 2 YRS

Intergrowth-21st

Specific longitudinal

standard Ready in 2016

BIRTH

Cross-sectional

standards

Lancet 2014

2-5 YRS

WHO Child Growth

Standards

Acta Paediatr 2006

Late preterm- International

Anthropometric Standards

Conclusioni

SGA/IUGR più frequenti nei late preterm

Aumento del rischio a breve e a lungo

(?) termine nei late preterm SGA vs AGA

Conclusioni

Popolazione eterogenea

Collaborazione tra ostetrici e neonatologi

nell’inquadramento diagnostico per una

corretta gestione

Standard Antropometrici

Internazionali Postnatali

INTERGROWTH 21st PROJECT

Conclusioni

2016…