EMERGENZE EMERGENZE EMATOLOGICHE IN EMATOLOGICHE IN

PEDIATRIAPEDIATRIAProf. Metello IacobiniProf. Metello Iacobini

Responsabile Unità Operativa diResponsabile Unità Operativa diDIAGNOSTICA EMATOLOGICA DIAGNOSTICA EMATOLOGICA

SPECIALE PEDIATRICASPECIALE PEDIATRICA

• Prenderemo in considerazione le più frequenti patologie ematologiche partendo dal sintomo e dalla storia anamnesica per arrivare, attraverso pochi esami ad un sospetto diagnostico ed ad una possibilità terapeutica d’urgenza

CLINICACLINICA• Astenia, Pallore, ItteroAstenia, Pallore, Ittero• Ipotensione e TachicardiaIpotensione e Tachicardia

• Ipercromia urinariaIpercromia urinaria

• Emorragie cutaneeEmorragie cutanee• Emorragie mucose, emartriEmorragie mucose, emartri• Emorragie interneEmorragie interne

• Febbricola o febbreFebbricola o febbre• EpatosplenomegaliaEpatosplenomegalia

• LinfoadenomegalieLinfoadenomegalie• Infezioni ricorrentiInfezioni ricorrenti• Dolori osseiDolori ossei

• Segni e sintomi di ostruzione Segni e sintomi di ostruzione vascolarevascolare

• Convulsioni e/o perdita di coscienzaConvulsioni e/o perdita di coscienza• Difficoltà respiratorieDifficoltà respiratorie

• RBCRBC

• PLT / EMOSTASIPLT / EMOSTASI

• WBCWBC

• TROMBOSITROMBOSI

CLINICACLINICA

• Entità dell’alterazione• Modalità d’insorgenza• Durata dell’alterazione• Coinvolgimento di una o più linee

ENTITA’ DELL’ALTERAZIONEENTITA’ DELL’ALTERAZIONE

• Un marcato aumento (>30.000 L) della linea linfocitaria può farci sospettare una Leucosi

• ANEMIA marcata emorragia o emolisi

• PIASTRINOPENIA marcata PTI

MODALITA’ D’INSORGENZAMODALITA’ D’INSORGENZA

• Rapida ANEMIZZAZIONE emolisi o emorragia

• Rapida PIASTRINOPENIA PTI, grave emorragia, CID

DURATA DELL’ALTERAZIONEDURATA DELL’ALTERAZIONE

• Un evento reattivo (leucocitosi, anemizzazione, piastrinosi) ha un decorso limitato nel tempo e segue l’evolversi della malattia di base

• La persistenza dell’alterazioni ci deve far pensare ad una malattia ematologica

COINVOLGIMENTO COINVOLGIMENTO DI UNA O PIU’ LINEEDI UNA O PIU’ LINEE

• Il coinvolgimento di più linee (Leucocitosi, Anemizzazione, Piastrinopenia o Piastrinosi) ci può aiutare ad indirizzarci verso una malattia ematologica sistemica

• Il coinvolgimento di una sola linea ci indirizza verso una malattia specifica ematologica (PTI, Emolisi, Infezioni, ecc.)

LABORATORIOLABORATORIO

Esami di primo livello : Esami di primo livello : • Esame Emocromocitometrico con Esame Emocromocitometrico con

reticolocitireticolociti• PT INR, aPTT RATIO, Fibrinogenemia, PT INR, aPTT RATIO, Fibrinogenemia,

AT III, D-DimeriAT III, D-DimeriEsami di secondo livello :Esami di secondo livello :

• Bilirubinemia tot. e dir., Ferritina, Bilirubinemia tot. e dir., Ferritina, Aptoglobina Aptoglobina

• Test di CoombsTest di Coombs• Striscio perifericoStriscio periferico• Esame urineEsame urine• Ultrasonografia / RMNUltrasonografia / RMN

Esami di terzo livello o specialistici :Esami di terzo livello o specialistici :

ANEMIEANEMIE

Per Anemia si intende la Per Anemia si intende la diminuzione, ben eccedente i diminuzione, ben eccedente i limiti della variabilità in base limiti della variabilità in base alle età e del sesso, della alle età e del sesso, della concentrazione di concentrazione di emoglobinaemoglobina nel sanguenel sangue

ANEMIEANEMIE

ANEMIEANEMIE

ANEMIEANEMIE1. A. Microcitiche Ipocromiche carenza o alterazioni del metabolismo del ferro, emorragie lente, Thalassemie

2. A. Normocitiche Normocromiche emorragie rapide, distruzione, deficit di produzione

3. A. Macrocitiche Ipercromiche distruzione, deficit di produzione, carenza folati e B12

Wintrobe (1967)

ANEMIEANEMIE

(Bessman, JD et al. 1983)

ANEMIE da carenza di FeANEMIE da carenza di Fe

• Hb, MCV, MCH e MCHC ridottiHb, MCV, MCH e MCHC ridotti• RDW aumentatoRDW aumentato• Ferritina ridottaFerritina ridotta• Sideremia ridottaSideremia ridotta• Transferrina aumentataTransferrina aumentata

• Considerare le perdite croniche

EMOLISIEMOLISI

Segni generici di emolisiSegni generici di emolisi• Bilirubina ind. aumentata• LDH aumentata• Aptoglobina ridotta o assente• Ipercromia delle urine• Reticolocitosi• Splenomegalia (+/-)

• Deficit di G6PDDeficit di G6PD• Assunzione di farmaci o fave e/o piselli• Familiarità

• AEAAEA• Test di Coombs dir. e ind. +• SferocitosiSferocitosi» Macrocitosi» Familiarità

Indicazioni alla trasfusione nel neonato Indicazioni alla trasfusione nel neonato (fino a 4 mesi) (fino a 4 mesi)

• Ht < 20% o Hb <7g/dl

con reticolociti <4%

• Ht <25% o Hb <8g/dl nelle seguenti condizioni :

a) Apnea o bradicardiab) Tachicardia (>180/bpm) o

tachipnea (>80)c) Mancato incremento ponderale

in 4 giorni

d) Distress respiratorio

• Ht<30% o Hb

<10g/dl con RDS moderato

• Ht<35% o Hb

<12g/dl con RDS severo

• Emorragia acuta con stato di shock

Indicazioni alla trasfusioneIndicazioni alla trasfusione bambini e adolescenti bambini e adolescenti

• Perdita acuta :

a)>30-40%

b)Hb<10g/dl : considerare lo stato clinico

c) Hb tra 6-10g/dl (dipende da fattori associati)

d)Hb<6g/dl

• Perdita cronica :

• se Hb tra 6-8g/dl

• Trattamento medico in caso di Thalassemia, Drepanocitosi, ecc.

DREPANOCITOSI DREPANOCITOSI

• Abbastanza rara in Italia (240 Abbastanza rara in Italia (240 pazienti nel 2000)pazienti nel 2000)

• Molto comune in Africa e nelle Molto comune in Africa e nelle AntilleAntille

• Presenza di una mutazione della Presenza di una mutazione della catena catena dell’Hb (HbS - anemia dell’Hb (HbS - anemia falciforme)falciforme)

DREPANOCITOSI DREPANOCITOSI

• l’HbS è instabile e tende a formare polimeri spiraliformi che si aggregano in formazioni voluminose e rigide (tactoidi), responsabili della deformazione

falciforme delle emazie che diventano più rigide e tendono ad occludere meccanicamente i vasi

DREPANOCITOSI DREPANOCITOSI • globuli rossi falcizzati tendono ad

emolizzare più facilmente, presentano un’aumentata adesione all’endotelio e alle altre cellule circolanti, provocando attivazione endoteliale, rilascio dei mediatori della flogosi e attivazione dellacascata infiammatoria e coagulativa con risultante aumento del tono vaso-motorio.

• Potenzialmente tutte le condizioni che portano a riduzione dell’ossigenazione dell’Hb possono scatenare una VOC.

DREPANOCITOSI DREPANOCITOSI • Le crisi interessano sia il micro che il

macrocircolo, generalmente a livello degli organi con flusso ematico lento (milza, ossa, fegato, midollare renale) e di quelli con attività metabolica più elevata (muscoli, cervello, placenta). Variano per gravità e per tempo che intercorre fra una crisi e l’altra, che può andare da qualche settimana a qualche anno.

• Spesso la causa che ha scatenato la crisi è facilmente individuabile (processi infettivi, freddo, fatica fisica, disidratazione, immobilizzazione prolungata) ma molte volte rimane ignota.

DREPANOCITOSI DREPANOCITOSI Approccio diagnostico alle VOC

• Anamnesi mirata• Valutazione oggettiva del dolore• Esami di laboratorio su indicazione clinica e nei pazienti

che richiedono il ricovero• Esami strumentali su indicazione clinica

E’ necessario identificare:• intensità del dolore (classificazione per gravità)• tipo di dolore• localizzazione del dolore• localizzazione del dolore ed il numero di siti interessati)• terapie eseguite nelle precedenti VOC• analgesici assunti a domicilio• sintomi associati: possono aiutarci nella definizione

della causa scatenante

DREPANOCITOSI DREPANOCITOSI • Esame Obiettivo

• L’esame obiettivo, oltre alla misurazione dei parametri vitali, deve essere condotto in

• maniera completa ponendo l’attenzione sullo stato di idratazione, sulla presenza di

• pallore cutaneo e/o splenomegalia e cercando di identificare l’eventuale presenza di

• segni di infezione in atto.• Esami di laboratorio:• specifici secondo le indicazioni cliniche:• Emocromo con formula• In presenza di clinica grave (sequestro polmonare, stroke), dosaggio

HbS che risulta• importante per valutare se c’è necessità di EEX o di semplice

trasfusione (vedi• cap.19)• Funzionalità renale ed epatica, se dolore intenso o in presenza di

segni di• encefalopatia (escludere compromissione d’organo),• Indici di emolisi (bilirubina, LDH)• Emocoltura, se il paziente è febbrile (temperatura ≥38,5°C)

DREPANOCITOSI DREPANOCITOSI Provvedimenti da attuare durante le VOC

• Analgesia, da iniziare il prima possibile (entro 30’)

• Idratazione • Adiuvanti (impacchi caldi, massaggi, tecniche

di distrazione...) • Sostegno psicologico (?)• Terapia antibiotica empirica se sono presenti

segni di infezione • Eventuale trasfusione o exanguino-

trasfusione (nelle crisi complicate)

DREPANOCITOSI DREPANOCITOSI Indicazioni per il calcolo del

fabbisogno idrico di mantenimento• Bambini <10 Kg 100 ml/Kg/24 ore• Bambini 11-20 Kg 1.000 ml + 50

ml/Kg/ die per ogni Kg sopra a 10 Kg

• Bambini >20 Kg 1.500 ml + 20 ml/Kg/ die per ogni Kg sopra a 20 Kg

• Adulti 2.000-2.400 ml/die

DREPANOCITOSI DREPANOCITOSI TRATTAMENTO DEL DOLORETRATTAMENTO DEL DOLORE

1) Paracetamolo e/o FANS2) Paracetamolo + Codeina o

Tramadolo o FANS3) Morfina ev in bolo4) Associare Ketorolac ogni 6-8 ore

www.aieop.org

PIASTRINOPENIE PIASTRINOPENIE

• In genere è colpita solo la linea In genere è colpita solo la linea piastrinicapiastrinica

• Può essere presente splenomegaliaPuò essere presente splenomegalia• Petecchie ed emorragie mucosePetecchie ed emorragie mucose• Astenersi da somministrare steroidiAstenersi da somministrare steroidi• Non effettuare trasfusioni di PLTNon effettuare trasfusioni di PLT se se

non in caso di emorragie che non in caso di emorragie che possono compromettere la vita del possono compromettere la vita del paziente e previo infusione di IVIGpaziente e previo infusione di IVIG

PIASTRINOPENIEPIASTRINOPENIE

PIASTRINOPENIEPIASTRINOPENIE

PIASTRINOPENIEPIASTRINOPENIE

ITPITP Tosse e vomitoTosse e vomito AutoprovocateAutoprovocate

Porpora di Schönlein Henoch Porpora di Schönlein Henoch Distribuzione delle petecchie (?) nella Porpora di Schönlein Henoch

PIASTRINOSIPIASTRINOSI

• Alcuni bambini possono presentare una piastrinosi (PLT > 400.000/L)

• Piastrinosi primarie Piastrinosi primarie :• Trombocitemia essenziale• Policitemia vera• Leucemia mieloide cronica• Mielofibrosi idiopatica

PIASTRINOSIPIASTRINOSIPiastrinosi secondarie Piastrinosi secondarie : • Carenza di ferro• Sindrome di Kawasaki• Splenectomia• Emorragia acuta• Traumi ed interventi chirurgici• Parto • Infiammazioni sistemiche (TPO proteina

della fase acuta, IL6, IL11 che agiscono da fattori di crescita e differenzazione)

PIASTRINOSIPIASTRINOSI

Cosa fare ? :• Evidenza di aumentata incidenza

di trombosi quando le PLT > 650.000/L (nell’adulto)

• Controlli temporali (2-4 settimane)

• ASA 1-3 mg/Kg/die ASA 1-3 mg/Kg/die se PLT > 650.000/L

COAGULOPATIECOAGULOPATIE

COAGULOPATIECOAGULOPATIE

COAGULOPATIECOAGULOPATIE • Malattia Emorragica del Neonato (MEN)

• Insorgenza 1-7 giorni dopo il parto

• Tardiva • 1-3 mesi dopo il parto• Può essere favorita da epatopatie o

malassorbimenti• Assunzione da parte della madre di Idantoina,

Cefalosporine, Dicumarolici, allattamento al seno• Somministrare Vit.K 1 mg/Kg/ I.M. ripetibile dopo 6-8 ore• Aumento del PT e aPTT dopo 2-6 ore

TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA

• Può essere asintomatica• Dolore, arrossamento, edema, turgore delle vene

superficiali• Talvolta perdita dei polsi arteriosi periferici

EMBOLIA POLMONAREEMBOLIA POLMONARE• Dolore toracico, difficoltà respiratorie, cardiopalma

TROMBOSI O EMBOLIA CEREBRALETROMBOSI O EMBOLIA CEREBRALE• Perdita di conoscenza• Epilessia• Sintomi focali

TROMBOSITROMBOSI

Wells PS. Integrated strategies for the diagnosis of venous thromboembolism. J Thromb Haemost 5(S1):41-50; 2007

TROMBOSI TERAPIA D’URGENZATROMBOSI TERAPIA D’URGENZA

• Se sintomatologia e D-Dimeri Se sintomatologia e D-Dimeri aumentatiaumentati

ENOXAPARINA SODICA ENOXAPARINA SODICA (Clexane(Clexane®))

100 U.I./Kg/s.c./ogni 12 ore100 U.I./Kg/s.c./ogni 12 oreAvviare accertamenti (US, RMN)Avviare accertamenti (US, RMN)

NEUTROPENIENEUTROPENIE• Neutrofili inferiori a 1.000/L (valore assoluto)• Infezioni ricorrenti batteriche e fungine• Infezioni soprattutto cutanee e polmonari• Celluliti

NEUTROPATIENEUTROPATIE• Neutrofili elevati (valore assoluto)• Gravi infezioni ricorrenti batteriche e fungine• Ig elevate• Possibile presenza di granulomi• Mancata o ritardata caduta cordone

ombelicale

LEUCEMIELEUCEMIE

• Anemia normocromica normocitica• Marcato incremento dei WBC (oltre i 30.000/L)• Piastrinopenia• Epatosplenomegalia• Linfoadenopatie• Dolori ossei• Febbricola o febbre alta• Quadri più sfumatiQuadri più sfumati• Non somministrare steroidi prima della

diagnosi certa (Puntato Midollare, Tipiz. Immun., stadiazione, ecc.)

Grazie per Grazie per l’attenzionel’attenzione