EDITORIALE - ipasvife.it · ed umana tipica dei centri di pic-cole dimensioni. L’esperienza...

1EDITORIALE anno XXIII n. 2 - Dicembre 2012

La crisi economica, la recessionee le misure adottate per farvifronte non hanno risparmiato lasanità. Detta così non sembranemmeno una novità, anzi, nonricordo un periodo nel quale nonsi sia parlato di crisi e della ne-cessità di contenere i costi. Forsenegli anni 90, in piena esplosioneAIDS, non si guardava tanto aspese ma sicuramente negli annisuccessivi, con l'avvento dell'a-ziendalizzazione, l’equilibrio fi-nanziario ha preso il sopravvento.D'altra parte è impensabile tra-scurare la disponibilità di risorse,ed è appunto ragionevole e dove-roso programmare e gestire i ser-vizi tenendo conto dei budget as-segnati. In sanità a prescinderedal valore dell'inflazione annualesi registrano fisiologici aumenti dicosti di circa il 3%, pertanto seper 3 anni non si aumentano ifondi assegnati è come ridurli del10%. In questi anni non solo non sonoaumentati delle quantità suddet-te ma sono anche stati ridotti econ l'attuale manovra denomina-ta spending review, si ridurrannoulteriormente. Il termine ingleseindica la revisione della spesa chevuol dire poco ma nascondeun'azione spietata e cioè ancoratagli.Gli Infermieri italiani, quelli emi-liani romagnoli e quelli ferraresicome possono sottrarsi a questeulteriori riduzioni? Non possono èevidente. Sarebbe almeno inte-ressante poter partecipare alledecisioni che porteranno a farquadrare il bilancio. La discussio-ne più interessante risiede a que-sto punto nelle osservazioni, pa-cate e pesantissime, proposte dalPremier Monti quando affermache il servizio sanitario deve esse-

re rivisto perché sostanzialmentenon possiamo permettercelo. Im-mediatamente vengono allamente sia i riconoscimenti che iprimi posti nelle classifiche inter-nazionali ci attribuiscono ma an-che gli sprechi che affliggono inogni regione la sanità. Sarebbefacile additare esempi di cattivaorganizzazione, dove i servizi so-no sorti per esigenze di consensopolitico e non per i bisogni deicittadini ma oggi, se il sistemapubblico è in pericolo per la diffi-cile sostenibilità economica, nes-suno può considerarsi protetto eintoccabile, ne il comandante del-la nave e nemmeno l'ultimo deimozzi. Quindi occorre portare lanave del servizio sanitario nazio-nale in rotte più tranquille e cer-care un porto riparato, riprenden-do la metafora marinara. Noi In-fermieri dobbiamo evitare di par-tecipare alla tifoseria pro o controle micro decisioni mentre potre-mo dire la nostra su quale mo-dello di sanità riteniamo più utileal paziente. Nella nostra provincianon sono state assunte decisioni

importanti per la rete ospedalieramentre si è continuato a promet-tere il potenziamento dei servizinel territorio, di conseguenza so-no stati mantenuti ospedali co-stosi ed improduttivi. Quantodobbiamo aspettare per averestrutture residenziali a gestioneinfermieristica con i medici dimedicina generale? Costano me-no, ed offrono la qualità tecnicaed umana tipica dei centri di pic-cole dimensioni. L’esperienza de-gli ospedali di comunità condottasia all'estero che in Italia può es-sere un riferimento. Oggi la po-polazione è molto invecchiata espesso è affetta da patologie cro-niche, per questo sono necessa-rie strutture intermedie, più “cali-brate” per fornire risposte di assi-stenza e non solo sanitarie. Strut-ture intermedie tra quelle di I° li-vello e le case di residenza peranziani, rispetto le necessità degliospiti (come per altro i provvedi-menti del Ministro Balduzzi pre-vedono). Da anni si annuncia dipotenziare la sanità territoriale edi rivedere la rete ospedaliera inpresenza del nuovo S. Anna maun vero programma di riconver-sione con tempistica certa non èstato proposto. La scarsità di risorse potrebbe es-sere un occasione per prenderedecisioni importanti, chissà sequesta volta saremo all'altezzadella sfida, di sicuro gli Infermierisono pronti.

Editorialedel Presidente

Il Presidente del Collegio IPASVIdi Ferrara Sandro Arnofi

“Infermiere Collegio” è comesempre disponibile ad acco-gliere opinioni e scritti cheesprimano posizioni diverse.

anno XXIII n. 2 - Dicembre 20122 IN PRIMO PIANO…

Breve rassegna degli articoli di maggiore interesse comparsisulla Newsletter della Federazione Nazionale Collegi IPASVI

PAKISTAN: INFERMIERIUCCISI PERCHÉ VACCINA-VANO CONTRO LA POLIO

19/12/2012 - Silve-stro: “Tutti i nostripensieri vanno oggia chi ha perso la vi-ta in Pakistan, ai fa-miliari e ai colleghidelle vittime di que-sta ennesima barba-rie”. Morire per il proprio lavoro. Mentre sipresta assistenza al prossimo, per cer-care di salvaguardare la sua salute, ilsuo futuro. Ha il sapore dell’ennesima beffa aidanni del personale sanitario volonta-rio, quanto accaduto nelle ultime 48ore in Pakistan, dove la campagna an-ti-polio (sostenuta peraltro dalle Nazio-ni Unite) si è trasformata in una san-guinosa caccia ai “camici bianchi” im-pegnati sul territorio per effettuare epromuovere le vaccinazioni. A quanto si apprende, sono state ucci-se ben otto persone: dapprima cinquevolontarie nei pressi della città meridio-nale di Karachi, poi a Peshawar, a norddel Paese, hanno trovato la morte altretre persone. Le ultime vittime, in ordinecronologico, sono un’infermiera (re-sponsabile della campagna) e il suoautista, caduti in un agguato a Char-sadda.Conseguenza immediata di questi folligesti, l’immediata sospensione – de-cretata da Oms e Onu – delle vaccina-zioni nel Paese, parte di un programmaglobale che ha sradicato la polio a livel-lo globale con l’eccezione dell’Afghani-stan, della Nigeria e, appunto, del Paki-stan. Chi vi sia dietro il piano di morte non èchiaro. A quanto riferisce oggi il quotidiano laRepubblica, i talebani hanno ripetuta-mente rivolto minacce nei riguardi del-la campagna di profilassi. Il personalesanitario pachistano ha riferito di averricevuto telefonate in cui veniva chiestodi interrompere il lavoro al fianco degli“infedeli”. Ma il portavoce talebano Ih-sanullah Ihsan ha negato qualsiasicoinvolgimento.Dal canto suo, il primo ministro pachi-stano, Raja Pervez Ashraf, ha affermatoche la campagna deve continuare.“Non possiamo e dobbiamo permette-re che la polio porti il caos nelle vitedei nostri bambini”, ha dichiarato in uncomunicato ufficiale, in cui si ricordacome in Pakistan si contassero 20milacasi di polio nel 1994, poi ridotti a soli56 in questo 2012. Immediato e sdegnato il commentodella Federazione nazionale Ipasvi, rila-

sciato dalla presidente Annalisa Silve-stro: “Non è la prima volta che infer-mieri e medici perdono la vita o subi-scono gravi soprusi e ingiustizie per lasola ‘colpa’ di volersi prendere cura,senza se e senza ma, della salute deipiù deboli, delle popolazioni più remo-te e più fragili dal punto di vista dell’as-sistenza sanitaria. Abbiamo ancora ne-gli occhi il grido di dolore delle infer-miere bulgare detenute in Libia per ot-to lunghi anni con l’ignobile accusa diaver inoculato deliberatamente il virusdell’Aids in 426 bambini nell’ospedaledi Bengasi”.“Tutto questo - continua Silvestro - av-viene perché i professionisti sanitari so-no sempre, in ogni sistema economicoe sociale, quelli in prima fila e che perquesto, spesso, ci rimettono in terminidi salute, di dignità professionale, digratificazioni economiche. Fino a per-dere la vita nei casi più disperati, dovenemmeno l’egida delle organizzazioniinternazionali riesce a garantire quellasacra aura di inviolabilità che dovrebbeessere riconosciuta a chi pone come fi-ne del proprio lavoro la salute del pros-simo. Tutti i nostri pensieri vanno oggia chi ha perso la vita in Pakistan, ai fa-miliari e ai colleghi delle vittime di que-sta ennesima barbarie, operata da chifa ancora confusione tra virus biologicie virus geopolitici”.

UN PIANO “ETICO” DEGLIINFERMIERI INGLESI PERIL SERVIZIO SANITARIODEL REGNO UNITO

18/12/2012 - Mag-giore impegno perrecuperare credito aun sistema minatonella credibilità do-po lo scandalo del-l’ospedale diStafford. «Anche se ciascuno di noi può e riescea cambiare le cose in meglio per i pa-zienti che assistiamo, possiamo fare dipiù. Ci impegniamo a fare di più, ci im-pegniamo a preoccuparci degli altri, ciimpegniamo a essere compassionevoliquando esercitiamo la nostra profes-sione».Si conclude così il rapporto sulla Com-passione nell’esercizio della professio-ne, (Compassion in Practice), un pianostrategico triennale per il nursing, defi-nito al termine di una consultazione diotto settimane cui hanno partecipatooltre 9 mila infermieri, ostetriche, ope-ratori sanitari e pazienti e presentatoda Jane Cummings, Chief Nursing Offi-cer per l’Inghilterra.Il piano giunge a quasi quattro anni da

quando scoppiò uno degli scandalipeggiori del sistema sanitario britanni-co, cioè il caso dell’ospedale diStafford, cittadina a circa 200 chilome-tri a nord di Londra, dove, fra il 2005 eil 2008 si registrarono centinaia di de-cessi in più rispetto a quelli mediamen-te attesi per una struttura di quel tipo.Da allora una serie di indagini e di rap-porti sugli ospedali pubblici e altrestrutture sanitarie britanniche hannogenerato profonda perplessità nei con-fronti della cultura dell’assistenza all’in-terno del servizio sanitario fino a farladiventare una priorità politica urgente.Gli infermieri del Regno Unito hannoquindi deciso di reagire e di farsi partediligente nel tentativo di ridare “smal-to” al sistema sanitario britannico. JaneCummings ha dunque annunciato unanuova campagna che mira a rassicura-re il pubblico, dichiarando che bisognaagire affinché non vengano traditi i va-lori che gli infermieri rappresentano.Cummings ha anche richiamato la ne-cessità di definire nuove modalità permisurare il feedback dei pazienti, di in-durre le aziende sanitarie a rivedere lapropria cultura dell’assistenza e le pian-te organiche, spiegando pubblicamentein che modo questi influenzeranno glistandard.Secondo Cummings, «il contesto del-l’assistenza sanitaria e sociale sta cam-biando, soprattutto perché la gente vi-ve più a lungo, abbiamo un numerocrescente di pazienti anziani e personebisognose di cure, spesso con esigenzecomplesse e multiple. Sebbene il siste-ma sociale e assistenziale offra unbuon, spesso eccellente, servizio, ciònon avviene a livello universale. Ci so-no anche casi di scarsa e a volte scar-sissima assistenza. Questi casi di scarsaassistenza – ha sottolineato – tradisco-no ciò che noi rappresentiamo».

PAROLA D’ORDINE: INNOVARE

15/12/2012 - Nel-l’intervista in strea-ming del 14-12-2012 sul nostro por-tale, la presidenteSilvestro a confrontocon Paolo Del Bufa-lo, giornalista del“Sole 24 Ore Sanità”.Innovare: è questa la chiave di voltaper sostenere ciò che oggi appare inso-stenibile, soprattutto in prospettiva. Edè questo il concetto intorno al quale èruotato l’incontro che nel tardo pome-riggio di venerdì 14 dicembre ha vistola presidente Annalisa Silvestro intervi-stata in diretta streaming sul portale

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3IN PRIMO PIANO… anno XXIII n. 2 - Dicembre 2012

della Federazione da Paolo Del Bufalo,giornalista del Sole 24 Ore Sanità.La premessa - poteva essere altrimenti?– è stata la presa d’atto degli enormisacrifici che l’ultimo Governo Berlusco-ni e, poi, il Governo Monti hanno chie-sto alla Sanità per contribuire al tentati-vo di rimettere in sesto le disastratecasse del nostro Paese.Tagli, quelli operati, dai due ultimi Go-verni che non si può negare essere stati“lineari”, come si usa dire. Tagli invocatianche in nome di una presunta insoste-nibilità del sistema sanitario nazionale.Eppure, come ha replicato la presidenteSilvestro alla domanda di Del Bufalo, larisposta al problema della sostenibilitàè nella ricerca – e, ovviamente, nel con-seguimento – di un equilibrio tra biso-gni e costi per soddisfarli. Se vogliamomantenere gli attuali livelli dei servizi aicittadini, ha precisato Silvestro, «dobbia-mo trovare modalità evolute» di orga-nizzazione e gestione del sistema. Mo-dalità nuove, appunto. Il 2013 sarà unanno terribile, ha aggiunto Silvestro, ma«possiamo resistere innovando». Comeinfermieri abbiamo progettualità e rite-niamo di poter agire per innovare, haaggiunto, «non dico d’essere ottimista,ma ce la possiamo fare se tutti, infer-mieri, medici, le altre professioni sanita-rie e i cittadini ci muoviamo insiemenella stessa direzione».Il tema dell’innovazione si ritrova poinella delicata questione della progres-sione professionale e di carriera solle-vata da Del Bufalo. Anche in questo ca-so, infatti, da una situazione oggettiva-mente “impantanata” si può uscire se ilsistema trova la forza di rinnovarsi an-che attraverso un riconoscimento – for-male e sostanziale – della professioneinfermieristica. Forza che, ha ricordatola presidente, non s’è manifestata neirisultati nel tavolo tecnico del ministerodella Salute, tanto che le bozze che nesono uscite non hanno affatto trovatola condivisione della Federazione. Ora,a quel tavolo si sta lavorando, con diffi-coltà, ma con un diverso approccio.Tanto da far dichiarare alla presidenteSilvestro l’auspicio che presto potrannoessere riconosciute formalmente agliinfermieri, e non solo agite quotidiana-mente, nuove competenze cliniche eassistenziali, oltre a quelle manageriali.I quali, ha precisato, sono perfettamen-te in grado di sviluppare un propriopercorso professionale autonomo sep-pure insieme con i medici e le altre ca-tegorie. Senza per questo voler eroderegli spazi altrui, ma “solo” riprendendocompetenze che impropriamente sonostate attribuite ad altri: per esempio,«che senso ha sottrarre del tempo amedici per attività come le vaccinazioniantinfluenzali – ha detto – quando set-tori come l’assistenza domiciliare ai ter-minali restano scoperti di risorse? Laparola chiave è integrazione, non com-petizione».Un segnale negativo, purtroppo, vienedal Parlamento. Ci si aspettava – e or-mai sembrava davvero a portata di ma-no – un’importante novità: la trasfor-mazione dei Collegi in Ordini profes-sionali. Un obiettivo condiviso da tutti

anche a livello parlamentare, appunto,dove era stata trovata una formulazio-ne legislativa anch’essa condivisa. Pur-troppo, l’inopinata “caduta” del Gover-no Monti ha sbarrato la strada alla con-clusione positiva dell’iter: «Peccato, peradesso. Sarebbe stato il fiore all’oc-chiello di tante leggi che abbiamo con-tribuito a far passare per favorire la no-stra crescita professionale».Il nuovo, peraltro, si ritrova anche nel-l’approccio alla professione. Come hasegnalato l’indagine commissionata alCensis dalla Federazione (già presenta-ta al Congresso nazionale di Bologna eripresa nel Rapporto sulla situazionesociale del Paese presentata di recentedall’Istituto di ricerche), la percezionedell’opinione pubblica è profondamen-te cambiata rispetto a un passato nem-meno troppo lontano. Sia i giovani cheescono dalla scuole superiori, sia i lorogenitori interpretano la nostra profes-sione con un atteggiamento largamen-te positivo. Certo l’equazione “sanità =medico” è dura da scalfire, ma «stiamolavorando molto, anche dal punto di vi-sta della comunicazione, per spostarel’attenzione sull’importanza e la visibi-lità degli infermieri nel sistema sanita-rio nazionale».La diversa prospettiva da cui viene vistala professione è confermata anche daun fenomeno relativamente nuovo, cheappare sempre più visibile: la liberaprofessione. Non si tratta ormai di una“fuga dalla dipendenza”, ha sottolineatola presidente, ma di una scelta consa-pevole di autonomia, anche in ambiticomplementari rispetto a quello che ilServizio sanitario pubblico può dare:«Non possiamo che incoraggiare questoprocesso. Mi aspetto piacevoli sorpresee sottolineo anche l’importante ruolosvolto dalla nostra cassa di previdenza»in una funzione di garante per un soli-do futuro anche in questo settore.Infine le priorità, a cominciare dai con-tratti di lavoro. Da un punto di vistastrettamente negoziale, fino al 2014probabilmente di novità non se ne ve-dranno. Ma, anche in questo caso, unpercorso di novità lo si può intrapren-dere: è vero, ha detto Silvestro, che laFederazione Ipasvi non ha un ruolo sin-dacale, ma l’invito, rivolto dalla presi-dente ai sindacati, è di lavorare insie-me affinché tra due anni si sia giàpronti con una piattaforma che defini-sca un profilo professionale che rispon-da meglio a quello che è oggi l’infer-miere e gli conferisca quindi i ricono-scimenti corretti anche dal punto di vi-sta contrattuale.

IN ARABIA SAUDITA, PERLA PRIMA VOLTA, L’IMMA-GINE DI UNA DONNA SUUN LIBRO DI SCUOLA: ÈUN’INFERMIERA

05/12/2012 - Dal 1926, il sistema sco-lastico saudita vietava la pubblicazionedi tali immagini. Per la prima volta in Arabia Saudita, neivolumi di inglese destinati alla scuola

superiore pubblica,saranno a disposi-zione volumi con fo-tografie che ritraggo-no donne. Dal 1926, il sistemascolastico sauditavietava la pubblica-zione di tali immagini nei libri di testoin dotazione delle scuole. Le foto didonne che appaiono nei libri di testosono parzialmente velate, ma la loropubblicazione “rappresenta comunqueun passo in avanti rispetto al passato”,riferisce il quotidiano ‘al-Hayat’.Nel dettaglio, si tratta di un volume peril terzo anno delle scuole superiori, checontiene la fotografia di un’infermieramentre prepara un’iniezione. A segui-re, viene pubblicata una fotografia diuna ragazza al lavoro in un laboratorio.

IL RAPPORTO CON IL PAZIENTE, “TRATTO” CARATTERISTICO DELL’INFERMIERE

11/12/2012 - Se-condo l’ultimo son-daggio proposto dalnostro portale, èquesto l’elementopiù importante checi distingue. Sono stati oltre2.700 i colleghi chehanno risposto al-l’ultimo quesito posto dal portale dellaFederazione per meglio conoscere leopinioni dei propri iscritti. Stavolta, ladomanda chiedeva quale fosse l’ele-mento più importante per la riconosci-bilità dell’infermiere nell’ambito lavora-tivo. Ebbene, una maggioranza abbon-dante delle risposte (il 54,8%) ha indi-cato il “modo di relazionarsi con i pa-zienti”, seguito da “divisa e cartellino diriconoscimento” (il 31%) e, infine, dal-la terza opzione, vale a dire il “modo direlazionarsi con gli altri professionisti”.Vale la pena di ripetere che il sondag-gio proposto dal portale della Federa-zione non pretende di essere lo “spec-chio” fedele della professione, in quan-to non è (né potrebbe essere con que-ste modalità) basato su un campionestatisticamente selezionato. Ciò non to-glie che possa offrire un’indicazione co-munque interessante, e da valutare at-tentamente, sugli orientamenti degliiscritti.Sempre in questa prospettiva è dunqueon line un nuovo quesito sottoposto aicolleghi. Stavolta riguarda un tema chesi va proponendo con sempre maggiorforza all’attenzione: quello della liberaprofessione infermieristica.

PREVENIRE GLI ERRORI IN TERAPIA ONCOLOGICA

01/12/2012 - Il ministero della Saluteha messo a punto un documento conle indicazioni per evitare danni ai pa-zienti.

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Prevenire gli errori adanno dei pazientiin terapia con farma-ci antineoplastici: èquesto l’obiettivodel documentoemanato dal mini-stero della Salutenello scorso ottobre

e indirizzato a tutti gli operatori dellasanità che in qualche modo hanno unruolo nell’erogazione di queste terapie.La Raccomandazione per la prevenzio-ne degli errori in terapia con farmaciantineoplastici (questo il titolo del do-cumento messo a punto dal Diparti-mento Programmazione ed ordina-mento del Ssn-Direzione generale pro-grammazione) parte dalla considera-zione che gli errori in corso di terapiaoncologica determinano danni moltogravi anche alle dosi approvate e, per-tanto, è necessario avere a disposizio-ne indicazioni, condivise e uniformi sututto il territorio nazionale, per la pre-venzione di questi errori.L’errore è dietro l’angolo. La possibilitàdi sbagliare, sottolinea la Raccomanda-zione, è presente in tutto il processo digestione dei farmaci antineoplastici,dall’approvvigionamento all’immagazzi-namento,dalla prescrizione alla prepa-razione fino alla distribuzione e som-ministrazione. Per questo, le strutturesanitarie sono chiamate a elaborareuna procedura, condivisa con gli opera-tori sanitari, monitorata e aggiornataperiodicamente, che riporti tutte le in-dicazioni necessarie per evitare erroriin terapia e garantire sicurezza e qua-lità delle cure.Approvvigionamento. Per esempio,informazioni incomplete o confondenti,(molte delle quali riguardano il confe-zionamento e la documentazione delfarmaco come la stampa poco leggibileo non facilmente rilevabile del lotto edella scadenza oppure confezioni e no-mi commerciali simili) possono deter-minare errori durante le fasi di gestionedel farmaco antineoplastico, sottolineala Raccomandazione. Tanto più la ca-renza di informazioni, avverte, è perico-losa nel caso in cui le attività di prepa-razione e somministrazione sono svol-te da operatori non adeguatamenteformati.Prescrizione. In questa fase l’errore puòaccadere sia nella scrittura sia nella co-municazione della terapia al paziente oagli altri operatori sanitari.Le possibili cause vanno dalle prescri-zioni al di fuori delle indicazioni tera-peutiche (come off label non giustifica-ti) alla raccolta incompleta delle infor-mazioni sul paziente, passando anche,per esempio, per la cattiva grafia e laprescrizione verbale.Perciò il ministero raccomanda, tra l’al-tro, che la richiesta della terapia farma-cologia sia sempre fatta per iscritto ocon la Convalida informatica certificatae che non siano accettate prescrizioniverbali, eccetto che per l’interruzioneurgente della terapia (che deve co-munque essere trascritta quanto primapossibile). Inoltre, a ogni trattamentochemioterapico medici e infermieri de-

vono documentare in cartella clinica lavalutazione clinica e il performancestatus; la rilevazione dei parametri vita-li e del peso; la verifica della presenzadi allergie, precedenti reazioni e tossi-cità legate ai trattamenti; la valutazionedelle problematiche psicosociali e deibisogni di supporto nonché le azioniposte in essere; la valutazione dellatossicità della terapia prescritta; la rico-gnizione e riconciliazione della terapiafarmacologica in corso.Preparazione. I farmaci antineoplasticidevono essere preparati da farmacisti oda altri operatori sanitari dedicati (in-fermieri e/o tecnici di laboratorio bio-medico nel caso di precisi accordi nel-l’ambito dell’organizzazione internadella struttura sanitaria), sotto la re-sponsabilità del farmacista, formati se-condo quanto previsto da linee guidanazionali o internazionali. Queste com-petenze devono essere garantite anchein situazioni di urgenza.Distribuzione. Deve essere eseguita dapersonale adeguatamente formato. Bi-sogna verificare sempre la corrispon-denza fra l’etichetta e la prescrizione,come pure il corretto confezionamentodel farmaco preparato. Per la consegnavanno tenuti appositi registri o unamodulistica che traccino i movimenti eidentifichino gli operatori coinvolti.Somministrazione. I ministero indica glierrori che possono verificarsi in questafase: il “fallimento” dell’associazionefarmaco-paziente (scambio di farmaci);i tempi di somministrazione non rispet-tati (come la programmazione non cor-retta della pompa infusionale); la via ela sequenza di somministrazione nonrispettate; la conservazione non corret-ta prima dell’infusione (per esempio, latemperatura/tempo di conservazionenon rispettati; oppure farmaci fotosen-sibili non schermati); il ritardo nel rico-noscimento di eventi avversi e/o nel-l’avvio di un’idonea procedura di inter-vento.Il ministero offre quindi una serie di in-dicazioni da osservare prima, durante(la presenza di un medico e di perso-nale infermieristico per far fronte aeventuali emergenze) e dopo la som-ministrazione.Per quanto riguarda in particolare la te-rapia orale, il documento sottolineal’importanza di personale formato chepresti grande attenzione nell’informareil paziente sulla cura, le modalità e itempi di assunzione del farmaco, i pos-sibili effetti collaterali.Terapia per via parenterale in ospeda-lizzazione domiciliare. È una proceduracomplessa, sottolinea la Raccomanda-zione, che deve essere coordinata e at-tuata da un’Unità operativa di oncolo-gia e/o di ematologia in collegamentocon l’Unità farmaci antineoplastici infarmacia (Ufa). La procedura prevedetra l’altro che l’operatore sanitario ritiridall’Ufa i farmaci preparati, etichettati esigillati in buste di plastica e li trasportia domicilio in appositi contenitori. Du-rante la somministrazione lo stessooperatore deve essere munito dei di-spositivi di protezione individuali e delmateriale per l’infusione previsti dalla

normativa. Coinvolgimento del pazien-te e dei familiari nel processo di cura. Ilcoinvolgimento aumenta il grado dicompliance della persona e favoriscel’adesione alla terapia farmacologia, ri-leva il documento. Perciò l’Azienda sa-nitaria, oltre a promuovere iniziativeper favorire la comunicazione e l’inte-grazione tra gli operatori sanitari e traoperatori sanitari e pazienti genitori/ca-regiver, deve anche fornire indicazioniper attuare un colloquio integrato tra idiversi professionisti coinvolti (chirurgo,oncologo, radioterapista, infermiere,medico di medicina generale e pedia-tra di famiglia) e il paziente; individua-re una rete di specialisti, fra cui il nutri-zionista, il fisioterapista, il terapista deldolore, l’infermiere e lo psicologo, pre-feribilmente all’interno della struttura,che “si prendano cura” di specifichenecessità dei pazienti e faciliti loro tut-to ciò che è correlato anche al “dopomalattia”.Umanizzazione delle cure. I pazientioncologici non hanno bisogno solo diprestazioni diagnostiche e terapeuti-che, hanno anche esigenze emotive esociali che rendono più difficile affron-tare la malattia e aderire ai trattamenti.Da qui la necessità di individuare stra-tegie e interventi per promuovere l’u-manizzazione delle cure oncologicheche richiedono una stretta condivisionee sinergia tra gli attori coinvolti nelle di-verse fasi della malattia. Tra gli inter-venti «di dimostrata efficacia nelle on-cologie italiane», suggerisce il ministe-ro, c’è quello di fornire sostegno ai pa-zienti individuando un infermiereesperto di riferimento che fornisca lorosupporto e assistenza durante tutte lefasi della cura.Il testo integrale del documento (alquale ha contribuito anche la nostraFederazione Ipasvi) è disponibile all’in-dirizzo web http://www.salute.gov.it/qua-lita/archivioDocumentiQualita.jsp?lin-gua=italiano&id=1861

CAMBIA STRADA IL DISEGNO DI LEGGESUGLI ORDINI

29/11/2012 - Il mi-nistro Balduzzi hapresentato al Senatoun nuovo testo, re-cuperando in partequello dell’ex mini-stro Fazio.Sembrava - era - finito su un “binariomorto” il disegno di legge che avevapresentato il ministro pro-tempore del-la Salute, Ferruccio Fazio, che, tra le al-tre cose, conteneva una delega al Go-verno per la riforma degli Ordini delleprofessioni sanitarie.Ora, però, l’attuale ministro, RenatoBalduzzi, ha deciso di rimetterlo in mo-to, non esattamente com’era, ma conqualche “taglio”, integrazione e modifi-ca. Il nuovo testo è stato ripreso il 21 no-vembre dalla Commissione Sanità delSenato, che sta ora decidendo se chie-

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dere alla presidenza di Palazzo Mada-ma, così come vorrebbe il ministro, diproseguire l’esame in sede deliberante.Se così fosse, l’iter del provvedimentopotrebbe avere un’accelerazione ormaiinsperata e, magari, riuscire anche apassare all’altro ramo del Parlamento,con qualche speranza d’essere appro-vato prima dello scioglimento delle Ca-mere.Se invece così non fosse, il percorso sa-rebbe decisamente più lungo e trava-gliato perchè il testo dovrebbe transita-re per l’Assemblea del Senato. Con l’ul-teriore passaggio, non solo si allunghe-rebbero i tempi e si dovrebbero af-frontare le incognite che potrebberopresentarsi durante l’esame in Assem-blea ma si rischierebbe fortemente dinon portare a termine il percorso per“fine legislatura”.Il ddl contiene, tra le altre cose, moltedelle quali innovative, la norma (all’art.6) che prevede la trasformazione degliattuali Collegi delle professioni sanita-rie e delle rispettive Federazioni nazio-nali in Ordini delle medesime profes-sioni e relative Federazioni.Per quanto di specifico interesse: “iCollegi e le Federazioni nazionali degliinfermieri professionali, degli assistentisanitari e delle vigilatrici d’infanzia(IPASVI)” diventano “Ordini delle pro-fessioni infermieristiche e Federazionenazionale degli ordini delle professioniinfermieristiche”.L’Albo delle vigilatrici d’infanzia assumela denominazione di albo degli infer-mieri pediatrici.Ieri é scaduto il termine per la presen-tazione degli emendamenti; continuae si rafforza il pressing, anche e nonsolo della Federazione nazionale Colel-gi Ipasvi, perché venga concessa al ddlla sede deliberante

AUMENTANO GLI ANZIANI,MA DIMINUISCONO LEPOSSIBILITÀ DI TROVARESISTEMAZIONI ADEGUATE

27/11/2012 - Inda-gine dell’Auser e“decalogo” perorientarsi nellagiungla delle case diriposo.Un’indagine dell’Au-ser sulle residenzesanitarie assistenziali(Rsa), strutture dedi-cate all’assistenzadegli anziani non autosufficienti, gestitedirettamente o tramite convenzionecon il Ssn, ha fotografato un’Italia sem-pre più vecchia e, dunque, sempre piùbisognosa di servizi socio-sanitari. Il fu-turo si profila critico con i servizi pub-blici limitati e disomogenei (forte pre-senza al Nord e rarefazione al Centro-Sud; con un andamento delle tariffespesso molto sostenuto, spesso in au-mento, lunghe liste di attesa, comuni-cazione all’utenza non adeguata) e lefamiglie lasciate spesso sole ad affron-tare il carico delle persone anziane e

non indipendenti.Come districarsi, allora, nella giungladelle case di riposo (per gli anziani au-tosufficienti o parzialmente non auto-sufficienti) e delle Rsa (per quelli nonautosufficienti)?L’Auser propone una serie di decalogo:primo, verificare che la struttura sia inpossesso delle necessarie autorizzazio-ni e operi in regime di accreditamentocon il Ssn, e che sia presente neglielenchi regionali o comunali di compe-tenza. Per ridurre i costi, rivolgersi a Rsa con-venzionate con le Asl, che in genereprevedono a carico della persona ospi-te una partecipazione ai costi sociali ealberghieri, mentre la Regione paga laquota sanitaria (la compartecipazioneai costi varia a seconda della regione).Occorre poi accertarsi che, al momentodell’ingresso nelle Rsa, l’anziano sia og-getto di una valutazione da parte deimedici della struttura e venga predi-sposto un Piano di Assistenza Indivi-duale, nel quale devono essere fornitetutte le indicazioni su quanto c’è da fa-re per garantire un’assistenza appro-priata.Ogni Casa di riposo ed Rsa dovrà forni-re la Carta dei Servizi, in cui sono indi-cate tutte le informazioni sulle presta-zioni previste, sui servizi offerti e lespecifiche dettagliate delle rette.Molto importante è pure l’ubicazionedelle strutture: se troppo periferiche elontane, si costringe l’anziano a unasorta di “migrazione” forzata, con pe-santi conseguenze sul piano psichico.Ancora, accertarsi delle modalità dellapresenza di medici e infermieri nellastruttura, che il servizio di mensa e re-fezione fornisca pasti adeguati alle esi-genze nutrizionali di utenti anziani edella possibilità per l’ospite di ricevereassistenza al pasto.

A UN’INFERMIERA IL TITOLO DI CAVALIERE AL MERITO DELLA REPUBBLICA ITALIANA

21/11/2012 - L’im-portante onorifican-za alla collega SilviaMambelli, direttoredel Servizio infer-mieristico e tecnicodell’Ausl di Forlì. Un prestigioso riconoscimento alla per-sona, alla professionista, ma anche al-l’intera categoria nella sua miglioreespressione. C’è tutto questo nella per-gamena di Cavaliere al merito della Re-pubblica che alla collega Silvia Mam-belli è stata consegnata da Paolo Zoffo-li, sindaco di Forlimpopoli e presidentedella Conferenza sociale e territorialedi Forlì, e dal Prefetto di Forlì-Cesena,Angelo Trovato.La collega Mambelli, spiega una notadell’Azienda sanitaria di Forlì, è stata ri-tenuta meritevole dell’importante ono-rificenza in considerazione «dell’impe-gno profuso in questi anni spesi a favo-re di una professione, quella infermieri-

stica, che richiede una grande dedizio-ne per rispondere ai bisogni di salutedelle persone».Poiché l’infermiere rappresenta la pro-fessionalità che «ha il privilegio di esse-re vicino alle persone nei momenti piùtoccanti della vita, sia in termini diemozione e gioia come può essere l’e-vento della nascita, sia in termini disofferenza e di sconforto come può es-sere la morte, è fondamentale – prose-gue la nota - che ciò passi attraversol’acquisizione di adeguate competenzedate dalla formazione di base e conti-nua, nonché esperienze professionali,relazionali e organizzative positive.Chiaramente è implicito che la nobiltàdi valori verso il prossimo che devepossedere chi si affaccia alla professio-ne di Infermiere è una prerogativa im-prescindibile per stare a fianco alle per-sone sofferenti con professionalità».I valori di riferimento di chi sceglie laprofessione infermieristica sono la pre-messa motivazionale per intraprendereun percorso formativo e professionaleche ha portato la collega Mambelli a ri-coprire la responsabilità di Direttore in-fermieristico e tecnico dell’Azienda. Re-sponsabilità, precisa la nota, che impli-ca «un impegno costante per raggiun-gere obiettivi innovativi e sempre piùsfidanti sia in ambito formativo che or-ganizzativo, affinchè il personale cheafferisce a tale posizione – circa 1.600personale infermieristico, ostetrico, tec-nico e riabilitativo – sia messo nellecondizioni motivazionali e organizzati-ve più favorevoli per rispondere conprofessionalità sia tecnica che relazio-nale ai bisogni sanitari delle persone».

FEDERAZIONE IPASVI E “LA REPUBBLICA”: SE SOLO CI SI PARLASSE DI PIÙ…

20/11/2012 -Dopo l’interventodi Mario Piranidel 5 novembrescorso e le tanteproteste di Colle-gi e singoli infer-mieri, telefonata distensiva tra la presi-dente Silvestro e il giornalista per riba-dire i valori e i principi della professio-ne. Pubblicato anche un articolo a ri-guardo sul quotidiano. Le proteste partite dal sito ufficiale del-la Federazione e immediatamente pro-pagatesi via posta e Facebook dopol’articolo pubblicato il 5 novembrescorso da Mario Pirani su Repubblicahanno fatto clamore, suscitando, ieri,una precisazione da parte dell’articoli-sta all’interno della sua rubrica “Lineadi confine”.A offendere gli infermieri italiani eranostati alcuni passaggi dell’interventopubblicato due settimane fa, quando siscriveva di infermieri “potenti”, che “as-segnano le unità operative”, che “affol-lano le direzioni sanitarie”, che si occu-pano impropriamente di formazione“quando la priorità dovrebbe essere

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quella assistenziale”. È stato lo stessoPirani a raccontare di una telefonatachiarificatrice con la presidente nazio-nale Ipasvi, Annalisa Silvestro, in cui ilgiornalista ha tenuto a precisare “lereali posizioni di Repubblica in materiadi sanità pubblica”, offrendo “uno spa-zio di risposta”.Il punto tenuto da Silvestro (con “sti-mabile pacatezza”, riferisce Pirani) èstato molto chiaro: è vero che gli ec-cessi polemici non fanno male a nes-suno, specie in un momento di grandedifficoltà del Paese; ma è altrettantovero che questo periodo di crisi sta ge-nerando situazioni di enorme sofferen-za per gli infermieri italiani, costretti inalcune regioni a lavorare da mesi senzapercepire stipendio, con turni di lavoroinsostenibili a causa delle mancate so-stituzioni. Cose molto distanti da pol-trone, scrivanie e improprie attivitá for-mative.“Senza infermieri – ha ribadito Silvestro– non può esserci percorso diagnosticoe terapeutico, non si dà realizzazione ainiziative di civiltà sanitaria come l’o-spedale senza dolore, nè si attivanol’assistenza domiciliare e gli hospice sulterritorio”.L’edizione di ieri di Repubblica davaconto anche di altri interventi pervenutiin redazione all’attenzione di Pirani: ilpresidente del Collegio Ipasvi di LaSpezia, Francesco Falli, gli ha chiestopubblicamente “Perché ce l’ha con gliinfermieri?”, mentre l’infermiere Anto-nio Rizza ha scritto una vibrante testi-monianza sulle situazioni pericolose incui si trova ad operare, “calato in unburrone per salvare e soccorrere unadonna”.La voce data da Pirani ad alcuni Infer-mieri permette certamente di renderepiú equilibrato il suo raccontare la Sa-nitá; e ciò é positivo.Ma… in cauda venenum. Non potevamancare anche la posizione di chi vedealtro nelle proteste targate Ipasvi, comeil medico anestetista Alessandro Ver-gallo, secondo cui “i toni usati controPirani risuonano come una diapasonche vibra non già di contenuti, ma dilesa maestà”.Ecco, il dottor Vergallo non solo ci in-terpreta per difendere Pirani - che hasaputo ben farlo da sé - ma ci gratificaanche molto: siamo stati promossi a“maestá”, a “sovrani” del Servizio sani-tario nazionale.Però, mica poco!

LO STATO (A)SOCIALE

17/11/2012 - Dimi-nuiscono le risorseper il Ssn e cresconole difficoltà per ac-cedervi. Presentato ilRapporto Pit Salutedel Tribunale per idiritti del malato-Cit-tadinanzattiva.I cittadini, «alle prese con la riduzionedelle risorse, piani di rientro delle Re-gioni dissestate ed effetti dei molteplicitagli lineari alla sanità, hanno l’impres-

sione che quello che una volta si chia-mava Stato sociale stia vivendo un pro-gressivo impoverimento a danno e sul-la pelle dei cittadini, in particolar mododi quelli che non possono contare sudisponibilità economiche».A dirlo è stato Giuseppe Scaramuzza,coordinatore nazionale del Tribunaleper i diritti del malato, in occasionedella presentazione del XV Rapporto PitSalute del Tdm-Cittadinanzattiva. Servi-zio sanitario nazionale e cittadini: loStato (A)Sociale. Questo il titolo delRapporto, realizzato sulla base di26.470 segnalazioni giunte all’associa-zione nel 2011.La sintesi è che i cittadini sono strettitra le difficoltà di accesso ai servizi e inuovi ostacoli per essere ricoverati inospedale, mentre stentano a decollaresia la medicina territoriale sia la conti-nuità assistenziale post-acuzie. Ecco, inbreve, alcune “voci” tratte dal Rapporto.Presunta malpractice. È ancora in testatra le segnalazioni, anche se in calo ri-spetto allo scorso anno: il 16,3% deicittadini (18,5% nel 2010) si rivolge alPit Salute per avere informazioni, con-sulenza ed eventualmente assistenzaper casi di presunto errore medico. Ipiù segnalati sono i presunti errori dia-gnostici e terapeutici, saliti dal 58,9%del 2010 al 62,7% del 2011. Pratica-mente invariate le segnalazioni sulle di-sattenzioni del personale sanitario (icomportamenti che, pur non avendocausato un danno, rappresentano pro-cedure incongrue potenzialmente ri-schiose) che sono ancora una percen-tuale consistente delle segnalazioni inquest’ambito (12,9 % del 2010, 12,1%nel 2011).Liste d’attesa. In lieve flessione, al15,4%, rispetto al 16% dello scorso an-no. L’attesa per gli esami diagnosticipassa dal 52,6% del 2010 al 40,8% del2011. Le visite di consulto specialisticopresentano un trend in leggera crescita,dal 28,2% del 2010 al 30,2% del 2011,mentre ancora la carenza di strutture epersonale fa salire le segnalazioni delleliste d’attesa per gli interventi chirurgi-ci: il 19,2% del 2010 diventa 29,1% nel2011. Per quanto riguarda gli esamidiagnostici emerge dalla rilevazione undato negativo per l’Oncologia (20,4%delle segnalazioni). Per le visite specia-listiche, i maggiori problemi si riscon-trano nell’area Oculistica, dove il 18,5%dei cittadini segnala lungaggini (il datoera di poco più alto nel 2010: 19,7%).Invalidità civile e handicap. Si passa dal10,3% al 13,5% sul totale segnalazioni.L’esito dell’accertamento continua a es-sere l’aspetto che preoccupa maggior-mente i cittadini.Informazione e documentazione. Sonoil 13% delle segnalazioni complessiverispetto al 14% dello scorso anno.Trend in crescita, però, per la carenza diinformazioni su prestazioni assistenziali(dal 16,2% del 2010 al 16,5% del2011). La terza voce maggiormente se-gnalata è l’assistenza sanitaria di base,che passa dal 12,2% del 2010 al 16,2%del 2011. Assistenza territoriale. Più di un decimodelle segnalazioni totali (11,6%) riguar-

da l’assistenza territoriale, una tenden-za che conferma quanto già rilevato loscorso anno. Nel dettaglio, le voci ri-guardanti l’assistenza residenziale, lariabilitazione, la salute mentale e l’assi-stenza protesica e integrativa presenta-no valori pressoché equivalenti tra il2010 e il 2011. Per quanto riguardal’assistenza primaria di base si nota unincremento piuttosto marcato (dal23,8% del 2010 al 25,9% del 2011).Per l’assistenza domiciliare invece si re-gistra una diminuzione (dal 16,3% al14,3%).Accesso ai servizi. Dal 9,7% del 2010 al10,8% del 2011. È la difficoltà d’acces-so ai servizi sanitari, dovuta in largaparte all’aumento dei costi e al ridi-mensionamento dei servizi e prestazio-ni, a spingere maggiormente i cittadinia segnalare. La seconda voce riguardail carico economico sostenuto dalle fa-miglie a causa dell’introduzione diticket sanitari sempre più pesanti.Assistenza ospedaliera. Le segnalazionipassano dal 7,2% del 2010 al 7,4% del2011. I cittadini segnalano soprattuttodisagi nelle emergenze-urgenze (118 ePronto soccorso) e nei ricoveri, princi-palmente in relazione alla mancanza diposti letto. Farmaci. Passano dal 3,1%del 2010 al 4,9% del 2011. Per i farma-ci in fascia C (dal 12,3% al 18%) si trat-ta di fatto di segnalazioni di cittadiniche non riescono a far fronte agli ele-vati costi dei medicinali.Umanizzazione delle cure. Le segnala-zioni diminuiscono dal 6,2% al 4,3%.Atteggiamento sgarbato (37,1% nel2010; 36,6% nel 2011), incuria (27,4%nel 2010; 25,9% nel 2011) e maltratta-mento dei pazienti (13,1% nel 2010;13,4% nel 2011) sono le problemati-che più sentite dai cittadini. Del conte-sto fanno parte anche le segnalazioniriguardanti provvedimenti che avrebbe-ro potuto evitare disagi e dolore inutileai pazienti (8,1% nel 2010; 8% nel2011). Una parte dei cittadini (2,8%nel 2010; 6,3% nel 2011) segnala inol-tre un aumento dei casi di violazionedella privacy, a proposito dei documen-ti e delle informazioni riservate che li ri-guardano.In conclusione, secondo Scaramuzzastiamo assistendo allo «smantellamen-to del sistema di garanzie senza crearevalide alternative». Le proposte. Ecco allora, in sintesi, lesoluzioni suggerite dal Tdm: emanare iLea entro la fine di quest’anno; rilan-ciare il ruolo dei Distretti socio-sanitariper la medicina territoriale; organizzarel’assistenza domiciliare sette giorni susette per evitare ricoveri impropri esgravare le famiglie da oneri economicie assistenziali; prevedere infine formepermanenti di partecipazione delle or-ganizzazioni civiche nelle politiche sa-nitarie e nella valutazione dei dirigentidelle Aziende sanitarie.

La rubrica “IN PRIMO PIANO” è statacurata per la Commissione Comunica-zione da Andrea Menegatti - Infer-miere presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara.

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7ARTICOLI ORIGINALI anno XXIII n. 2 - Dicembre 2012

PROGETTO NOA DELL’AZIENDA USL DI FERRARA:

Il ruolo dell’infermiere care managerapplicato al chronic care model

di Enrico MazzoliInfermiere Azienda USL di Ferrara

Si narra che il filosofo Diogene sene andasse in giro di giorno, conuna lanterna accesa, cercando l’Uo-mo. Un personaggio straordinario.Gli aneddoti o le leggende sullasua vita si sprecano. Pare che tra-scorse una vita pittoresca, disordi-nata e poverissima, volendo dimo-strare con l’esempio che l’unicomodo di conquistare la felicità fos-se quello di rinunciare spontanea-mente a ogni bisogno. A questoproposito, Plutarco ci riporta que-sto episodio, singolare quanto si-gnificativo.Alessandro Magno, re dei macedo-ni, per intenderci l’uomo più po-tente del tempo, si trovava nellacittà greca di Corinto per pianificarel’attacco all’Impero Persiano. Comeconsuetudine, non solo dell’epoca,tutti, uomini politici e naturalmentei filosofi della zona, accorsero arendergli omaggio. Tutti tranne Dio-gene. L’orgoglio o il desiderio del refu tale che volle recarsi egli stessodal celebre filosofo, forse per met-terlo alla prova. Vedendo tantagente venirgli incontro, Diogene,che se ne stava fuori Corinto stesoal sole, si alzò, trovandosi di fronteil grande Alessandro. Il re, dopo

averlo salutato, gli chiese di espri-mere un desiderio, qualunque cosaavesse bisogno. Diogene lo guardòintensamente e alla domanda ri-spose in tal modo: “Si, in effettiavrei bisogno di qualcosa: spostatidal sole che mi fai ombra!”.Si dice che Alessandro rimase tal-mente colpito dall’orgoglio e dallagrandezza di quell’uomo che men-tre tutti quelli intorno a lui si allon-tanarono provando solo disdegnoper il filosofo, Alessandro se neandò dicendo, sottovoce: “e inveceio, se non fossi Alessandro, vorreiessere Diogene”.Probabilmente a noi infermieri èpiù familiare l’immagine di un altropersonaggio, altrettanto straordina-rio e anch’esso accomunato dall’u-so di una lanterna: Florence Nigh-tingale. Ventitre secoli dopo, qual-cun altro continua a cercare l’uo-mo, ma questa volta si cerca colui

che necessita di assistenza. E pro-prio cercando i bisogni degli infer-mi, la nostra signora con la lanter-na ha scoperto quanto fosse ne-cessaria una professione compe-tente e appositamente preparataper questo.Ancora oggi questo principio ispira-tore ci accompagna nello svolgi-mento quotidiano della nostra pro-fessione e, volendo guardare oltre,da un’altra prospettiva, ricercare ibisogni dei pazienti e adoperarsiper risolverli ci aiuta a comprende-re meglio il significato del nostroagire professionale. È nei bisogni di chi assistiamo cheritroviamo noi stessi, come infer-mieri. Non solo all’ombra di chi an-cora si ritiene “Alessandro”.Ho voluto riportare questo prologoperché in fondo, a mio modestoavviso, può essere da stimoloquando si è chiamati a ricercare unnuovo ruolo per la professione in-fermieristica. In un certo senso lo è stato ancheper noi dovendo delineare le com-petenze dell’infermiere care mana-ger, nell’ambito del Progetto di mo-dernizzazione NOA, presso l’Azien-da USL di Ferrara.

Il Progetto di modernizzazione NOA: Sperimentare all’interno di un nuovo modello organizzativo di specialistica ambulatoriale gli stru-menti del disease management e del governo clinico: accogliere, assistere, organizzare e valutare.

Il Progetto di modernizzazione NOA nasce con l’obiettivo di sperimentare un modello di organizzazione dell’as-sistenza ambulatoriale autonoma e unitaria con un forte orientamento alla funzione di accoglienza e alla assi-curazione della tempestività della presa in carico e della continuità delle cure. Le Aziende coinvolte, ognuna delle quali con propri obiettivi, sono:l’Azienda USL di Ferrara, l’Azienda USL di Imola, l’Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara, l’Azienda Ospe-daliero Universitaria S. Orsola Malpighi di Bologna e l’Azienda USL di Bologna.Il progetto si propone di approfondire gli aspetti che hanno modificato profondamente le modalità di cura perla maggior parte dei pazienti, richiedendo nuove competenze all’organizzazione sanitaria e ai professionisti conl’obiettivo di:

anno XXIII n. 2 - Dicembre 20128 ARTICOLI ORIGINALI

CHRONIC CARE MODEL

Il Chronic Care Model (CCM) è un modello di assistenza che propone una serie di cambiamenti a livello dei si-stemi sanitari per favorire il miglioramento delle condizioni dei malati affetti da patologie croniche. Tra le pecu-liarità del sistema, vi è quella di suggerire un approccio “proattivo” tra il personale sanitario e i pazienti stessidove, questi ultimi, diventano attori protagonisti del processo assistenziale. I principali punti di forza del CCM sono i seguenti:• Sviluppo del lavoro in team;• Promozione del self-care per consentire al paziente di conoscere e gestire meglio la propria malattia (Em-powerment);• Utilizzo di linee guida e percorsi diagnostico-terapeutici ispirati all’evidence-based medicine;• Presa in carico del paziente con garanzia della continuità delle cure.L’obiettivo principale del CCM è quindi quello di migliorare la qualità di vita del paziente affetto da patologiecroniche, diminuendo la frequenza delle riacutizzazioni, dei ricoveri e riducendo la disomogeneità nell’eroga-zione dei servizi socio-sanitari.

Il ruolo dell’infermiere care mana-ger, come concepito nel ProgettoNOA dell’Azienda USL di Ferrara, èprincipalmente quello di assistere ipazienti affetti da scompenso car-diaco e diabete mellito di tipo 2. Ilfine è quello di contribuire alla ridu-zione delle complicanze o degli ag-gravamenti tipici di queste patolo-gie croniche. Tali evenienze si verificano infattimaggiormente nei casi in cui vi èuna limitata conoscenza rispetto aicorretti stili di vita da mantenere orelativamente all’importanza che ri-veste la corretta assunzione dellaterapia prescritta. Per mantenere oraggiungere gli obiettivi assistenzia-li individuati, il ruolo di supporto,comunicativo e di counselling del-l’infermiere care manager trova ap-plicazione attraverso specifici fol-low up telefonici o ambulatorialicol paziente stesso o i propri care-giver.

Nel Percorso Diagnostico Terapeuti-co e Assistenziale (PDTA) elaboratonel Progetto NOA per la gestioneintegrata dello scompenso cardia-co, l’infermiere Care manager colla-bora inoltre attivamente con lospecialista cardiologo durante tuttele visite programmate ed è in stret-to rapporto col medico di famigliadegli assistiti arruolati nel percorso.Grazie a questo modello organizza-tivo si garantisce un precoce rico-noscimento dei segni e dei sintomipremonitori di eventuali aggrava-menti, col principale obiettivo diassistere i pazienti attuando unareale presa in carico dei bisogni as-sistenziali in linea con le indicazionisuggerite dalla letteratura scientifi-ca di riferimento e le indicazioni cli-niche svolte dal medico di famigliao dagli specialisti che hanno in cu-ra l’assistito.Oltre naturalmente agli aspetti or-ganizzativi, un capitolo fondamen-

tale per il raggiungimento degliobiettivi del Progetto NOA è statorappresentato dalla formazione ne-cessaria per poter svolgere il ruolodi infermiere care manager. L’obiet-tivo principale, che ha di conse-guenza supportato le scelte forma-tive qui illustrate, è rappresentatodal garantire ai pazienti affetti dallepatologie croniche di riferimento,scompenso cardiaco e diabete mel-lito, un miglioramento della tempe-stività nell’accesso ai servizi specia-listici e una reale presa in carico econtinuità dell’assistenza per unmiglioramento degli esiti clinici do-vuto a una maggiore compliancedegli assistiti ai programmi diagno-stico terapeutici.Il modello a cui ci si è ispirati nellaconcezione del ruolo infermieristi-co sviluppato, è stato il ChronicCare Model, soprattutto alla lucedelle evidenze scientifiche a sup-porto di tale scelta.

• realizzare modelli organizzativi sempre più aderenti alle nuove esigenze dei pazienti,• costruire un sistema stabile di relazioni cliniche e organizzative, • valorizzare lo sviluppo delle diverse professioni sanitarie integrando competenze, conoscenze e abilità speci-fiche. In questo nuovo modello organizzativo, trova particolare rilievo il ruolo dell’infermiere care manager: una figu-ra infermieristica che, tra le proprie competenze, pone un’attenzione particolare alla presa in carico dei pazien-ti affetti da patologie croniche intendendo, per presa in carico, il supporto della persona nel soddisfacimentodei propri bisogni sociali, assistenziali e clinici, nel momento in cui non è in grado di soddisfarli autonoma-mente.

In considerazione della complessitàassistenziale che caratterizza le pa-tologie croniche, la necessità di do-ver interagire tra diversi professio-

nisti, l’organizzazione e le risorse adisposizione, si è dovuto progettareun percorso formativo basato su di-versi approcci.

Innanzitutto è stato necessario con-dividere un modello clinico-assiten-ziale che potesse essere adattatoalla realtà locale.

9anno XXIII n. 2 - Dicembre 2012ARTICOLI ORIGINALI

Per rendere partecipi i diversi pro-fessionisti coinvolti nel progetto, siè optato per una formazione inizia-le attraverso il metodo PBL (Pro-blem Based Learning).Medici di famiglia, specialisti, medi-ci di organizzazione sanitaria e na-turalmente infermieri hanno dovu-to condividere alcune problemati-che inerenti nello specifico il ruoloe le responsabilità dei diversi attoriimplicati nel processo di cura, assi-stenza e presa in carico dei pazien-ti affetti da patologia cronica.Grazie a questo metodo i parteci-panti si sono dovuti confrontaresulle specifiche peculiarità delle di-verse professioni coinvolte. In parti-colare l’evento formativo, nelle di-verse giornate di studio in aula enei lavori individuali svolti, ha por-tato in particolare una maggioreconoscenza delle potenzialità infer-mieristiche.Occorre infatti considerare che, nel-la tradizione italiana, i medici dimedicina generale solo negli ultimianni e in alcune realtà particolarihanno avuto la possibilità di con-frontarsi direttamente con la nostraprofessione.Non di meno bisogna tener contoche il ruolo di infermiere care ma-

nager, oltre ad essere ancora pococonosciuto in Italia, non risulta difacile connotazione operativa, con-siderando le diversità culturali di al-tri paesi dove tale figura è già unarealtà da diversi decenni.Un altro tassello che ha compostoil percorso formativo svolto è statoincentrato sulla condivisione degliaspetti significativi riguardanti lepatologie croniche di riferimento:scompenso cardiaco cronico e dia-bete mellito. In questi corsi, indiriz-zati a medici di famiglia, medicispecialisti e infermieri, sono stateillustrate le principali strategie daadottare, come specificato nei di-

versi Percorsi Diagnostico Terapeu-tici e Assistenziali (PDTA) condivisi.L’ultimo capitolo formativo ha ri-guardato nello specifico le aree dicompetenza dell’infermiere caremanager. In collaborazione con l’A-zienda USL di Imola, sono stati trat-tati gli ambiti della comunicazionee del counseling infermieristico,dell’educazione sanitaria e terapeu-tica, dell’organizzazione sanitaria edella relativa documentazione in-fermieristica. Quest’ultima, in parti-colare, è stata oggetto di numeroseosservazioni che hanno portato indiversi mesi alla creazione di unaspecifica cartella infermieristica,dapprima solo in formato cartaceoe, recentemente in modalità elet-tronica.Questa possibilità ha aperto nuovicanali comunicativi, in particolarefra infermieri care manager e medi-ci di famiglia. Il care manager puòinfatti redigere una propria schedainfermieristica e inviarla attraversoil portale SOLE al medico curantedel paziente assistito. In questomodo, oltre ad emergere l’operatoinfermieristico, si è potuto ridurrenotevolmente il tempo di eventualivalutazioni cliniche, terapeutiche eassistenziali, di fondamentale im-

PROBLEM-BASED LEARNING

Il Problem-based learning (apprendimento basato su un problema) è un metodo di insegnamento centratosull'allievo (o learner-centered) in cui un problema costituisce il punto di inizio del processo di apprendimento.Esso presenta numerose e significative differenze con la formazione tradizionale. Il metodo ha trovato vasta dif-fusione a partire dai primi anni '70 e numerose ricerche ne hanno confermato i vantaggi.Nel PBL i partecipanti devono assumersi la responsabilità di:1. definire i loro obiettivi di apprendimento;2. decidere cosa devono apprendere per gestire (padroneggiare, manipolare) una situazione o per risolvere un

problema.Il metodo PBL è gestito attraverso un gruppo tutoriale, costituito dal docente che assume il ruolo di tutor e daipartecipanti.Il percorso si sviluppa attraverso sette passi:1. Chiarire i termini poco conosciuti o non noti;2. Definire il problema;3. Analizzare il problema;4. Organizzare le spiegazioni;5. Formulare gli obiettivi;6. Raggiungere gli obiettivi;7. Presentare i risultati.I sette passi sono suddivisi generalmente in due incontri. Nel primo vengono sviluppati i passi dall’1 al 5, nelsecondo viene sviluppato il passo 7, al termine del quale viene effettuata la valutazione dei risultati raggiunti edel funzionamento del gruppo tutoriale. Il passo 6 viene svolto autonomamente solitamente dai partecipantiprima del secondo incontro.

anno XXIII n. 2 - Dicembre 201210 ARTICOLI ORIGINALI

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anno XXIII n. 2 - Dicembre 2012 ARTICOLI ORIGINALI12

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· ESC guidelines for the diagnosis and treatment ofacute and chronic heart failureEur Heart J: doi:10.1093/eurheartj/ehn309 -Eur JHeart Fail doi:10.1016/j.ejheart.2008.08.005Kenneth Dickstein (Chairperson), Alain Cohen-So-lal , Gerasimos Filippatos, John J.V. McMurray, PiotrPonikowski, Philip Alexander Poole-Wilson, AnnaStromberg, Dirk J. van Veldhuisen, Dan Atar, ArnoW. Hoes, Andre Keren, Alexandre Mebazaa, MarkkuNieminen, Silvia Giuliana Priori, Karl Swedberg

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· Guidelines for the diagnosis and treatment of chro-nic heart failure: executive summary (update2005)European Heart Journal (2005) 26, 1115–1140The Task Force for the Diagnosis and Treatment ofChronic Heart Failure of the European Society ofCardiology (Co-Chairmen)*

· Guidelins for diagnosis and treatment of ChronicHeart Failure: full text (update 2005)European Heart Journal

· How to diagnose diastolic heart failure: a consen-sus statement on the diagnosis of heart failurewith normal left ventricular ejection fraction by theHeart Failure and Echocardiography Associations ofthe European Society of CardiologyEuropean Heart Journal (2007) 28, 2539–2550

· http://www.anmco.it/download/lineeguida/lg_LGC_scom-pneso_cardiaco.pdf

· Hunt et al. ACC/AHA Practice Guidelines Hunt et al. 2005 ACC/AHA Practice Guidelines.A Report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Forceon Practice Guidelines (Writing Committee to Up-date the 2001 Guidelines for the Evaluation andManagement of Heart Failure)

· Insufficienza cardiaca. Diagnosi e terapia: linee gui-da di riferimento / ASSR - Roma; ASSR, 2006. -pp.137; 12 cm.

http://www.agenas.it/agenas_pdf/insufficienza_car-diaca.pdf

· Linee Guida sullo Scompenso Cardiaco. Task Forcecostituita da Associazione Nazione Medici Cardio-logi Ospedalieri (ANMCO), da Società Italiana diCardiologia (SIC) e da Associazione Nazionale Me-dici Cardiologi Extraospedalieri (ANCE)

· Task Force Report Guidelines for the diagnosis andtreatment of chronic heart failureEuropean Heart Journal (2001) 22, 1527–1560Task Force for the Diagnosis and Treatment of Ch-ronic Heart Failure, European Society of Cardio-logy: W. J. Remme and K. Swedberg

Metodo elaborato da EH Wa-gner e collaboratori, McColl In-stitute for Healthcare Innova-tion, California, 1996.

portanza nella precoce individua-zione di iniziali squilibri di pazientiaffetti da patologie croniche.Per permettere una rapida indivi-duazione dei segni premonitori dipossibili riacutizzazioni della malat-tia, l’infermiere care manager ha trai propri obiettivi quello di instaurarecon il paziente una relazione di fi-ducia e di supporto in funzione del-le proprie condizioni di salute. A talfine è stato predisposto un followup telefonico con cadenze presta-bilite, concordate fra paziente, in-fermiere, medico di famiglia e spe-cialista, nel quale il care managercontatterà il paziente cercando diindagare e di rispondere nel modopiù appropriato agli eventuali suoibisogni clinico assistenziali.Dalle diverse circostanze è possibilefornire alcune informazioni diretta-mente per telefono, oppure pro-grammare eventuali incontri per-sonalizzati o di gruppo nel caso sirendesse necessaria la presenza fi-sica del paziente. Infine è possibilecontattare il medico di famiglia persituazioni che richiedono sue speci-fiche competenze. Per fare alcuniesempi, al paziente o al suo caregi-ver potrebbe essere utile un sem-plice rinforzo sulla necessità di as-sumere correttamente la terapiaprescritta oppure apprendere lacorrettta rilevazione di alcuni para-metri importanti per il monitorag-gio delle condizioni cliniche (pres-sione arteriosa, frequenza cardiaca,eventuali edemi alle caviglie, o altroancora).In certe situazioni invece, emergo-no elementi che richiedono un in-tervento medico, come un repenti-no peggioramento del quadro clini-co o la necessità di modifiche tera-peutiche.In questi casi l’infermiere care ma-nager informerà il medico di fami-glia e, assieme alle esigenze del pa-ziente, potranno concordare il per-corso da intraprendere.La difficoltà maggiore incontrata intutto questo percorso è rappresen-tata proprio dal ruolo che l’infer-miere deve ricoprire in tale nuovaorganizzazione e, soprattutto, qualedeve essere il suo contributo pro-

fessionale affinché si verifichino mi-glioramenti significativi rispetto agliindicatori riconosciuti dalla lettera-tura internazionale: come ad esem-pio la diminuzione dei ricoveriospedalieri e la riduzione degli ac-cessi in pronto soccorso come indi-ci di maggior stabilità e manteni-mento dei labili equilibri, tipici del-le patologie croniche. Nella sperimentazione finora avvia-ta presso la casa della salute diPortomaggiore e Ostellato sonostati arruolati, dal mese di aprile2011 ad oggi, oltre 180 pazienti af-fetti da scompenso cardiaco croni-co.Ogni paziente è stato sottoposto auna specifica valutazione cardiolo-gica per individuare lo stadio e laclasse dello scompenso, verificare ilmantenimento delle condizioni cli-nico assistenziali ed eventualmenteproporre ulteriori indagini diagno-stiche, modifiche terapeutiche ospecifici incontri infermieristici dieducazione terapeutica e sanitariaper il mantenimento di corretti stilidi vita.Nonostante non si possa conside-rare il breve periodo di sperimenta-zione come significativo dal puntodi vista statistico, si evidenzia giàda ora una notevole riduzione deiricoveri e degli accessi in prontosoccorso dal momento della presain carico rispetto al periodo prece-dente.Fra alcuni mesi si sarà in grado difornire dati più accurati per cercaredi stabilire l’effettivo miglioramentodegli indicatori che, la letteraturainternazionale, evidenzia come ele-menti di una buona assistenza epresa in carico dei pazienti affettida patologie croniche.

13EVIDENCE BASED PRACTICE anno XXIII n. 2 - Dicembre 2012

“CODICE COLORE” nel trattamento dellelesioni da pressione

di Paola CaponcelliDirezione delle Professioni Az. Osp. di Ferrara

La parola “decubito” deriva dal lati-no “decumbere”, che siginifica cori-carsi. Il fenomeno del decubito èvecchio come il mondo. Già nelMedioevo si osservava la necrosidel tessuto nei malati e in partico-lari di quelli in fin di vita. Nel 1777Wohlleben introdusse la parola de-cubito. Parlava di Gangraena perdecubitum, di ulcere dovute a pres-sione causata da posizione corica-ta.Nella letteratura vengono perciòusate insieme a decubito altreespressioni come lesioni, piaghe eulcere da pressione, mentre nellaletteratura anglofona si parla di so-lito di “pressure ulcers” e “pressuresores”.La maggior parte delle espressioniperò non rende pienamente giusti-zia alle cause reali di un decubito;ovvero alla pressione e agli effet-ti causati dalla posizione supina.Il decubito si può descrivere, se-condo un’indicazione dell’Istitutoolandese per la qualità nelle curesanitarie (CBO, 2002), come la ne-crosi di un tessuto a seguito deglieffetti di compressione, attrito eforza di taglio, ovvero di una com-binazione di queste forze sul corpo.

Per compressione si intendono leforze che agiscono verticalmentesulla cute. Le forze di taglio sonoquelle forze che agiscono orizzon-talmente sulla cute (per es. sullacute dell’osso sacro e delle natichequando si passa dalla posizione se-duta a quella coricata nel letto). Sesi esercita una pressione orizzonta-le sulla cute che supera la coesionecutanea con lo strato inferiore, l’e-pidermide si stacca dallo strato in-feriore. In questo caso si parla diforze di attrito (per es. sulla cute

dell’osso sacro e delle natichequando si sollevano e si spostano ipazienti da una barella a un letto).Le ferite causate da attrito (escoria-zioni), secondo gli studiosi belgi(Defloor et al., 2004), non vengonoperaltro catalogate come lesioni dadecubito perché in questo casonon risulta una necrosi tissutaledovuta a mancanza di ossigeno. È del Febbraio 2012 la pubblicazio-ne da parte della regione EmiliaRomagna del documento “Le me-dicazioni avanzate per il trattamen-to delle ferite acute e croniche -Dalle evidenze della letteratura allapratica quotidiana” http://www.sa-luter.it/documentazione/rappor-ti/medicazioni_avanzate, nel qualeviene proposto per la valutazione,l’utilizzo di un parametro ottico il“Codice Colore”, difatti il primo se-gno dello sviluppo di un’ulcera ècostituito da un’alterazione di colo-re oltre che consistenza e sensazio-ne tattile della superficie cutanea, acui viene associato direttamente iltrattamento adeguato. Ad integrazione della valutazionedella perdita di tessuto effettuatacon scala validata e per ottenereuna migliore pianificazione del pia-no di trattamento, nel documentosi suggerisce appunto l’utilizzo del“codice colore: lesione gialla - le-sione verde - lesione rossa - lesio-ne nera - lesione rosa.Perché è importante continuare aparlare di questo argomento?Perché nonostante l’utilizzo conti-nuo di risorse tecnologiche all’a-vanguardia e nuove conoscenze inambito biomedico, il problema del-le lesioni da pressione rimane unproblema ancora significativo a ca-rico delle persone “fragili” che sitrovano ad essere ricoverate perperiodi più o meno lunghi in strut-ture sanitarie, incidendo negativa-mente sulla loro salute e sulla qua-lità di vita che avranno in futuro.

anno XXIII n. 2 - Dicembre 201214 EVIDENCE BASED PRACTICE

Le medicazioni avanzate per il trattamentodelle ferite acute e croniche

Dalle evidenze della letteratura alla pratica quotidianaCommissione Regionale Dispositivi Medici - (Delibera Giunta Regionale n. 1523/2008)

15EVIDENCE BASED PRACTICE anno XXIII n. 2 - Dicembre 2012

17anno XXIII n. 2 - Dicembre 2012EVIDENCE BASED PRACTICE

19INSERTO STACCABILEEVIDENCE BASED PRACTICE anno XXIII n. 2 - Dicembre 2012

anno XXIII n. 2 - Dicembre 201220 FOCUS. LUCI ED OMBRE DEL SISTEMA ECM

È stato pubblicato in Gazzetta Uffi-ciale (n. 98 del 14 maggio 2012) ilnuovo Accordo sul sistema di for-mazione continua in medicina.L’Accordo (del 19 aprile 2012) trac-cia nuove regole per rendere omo-geneo il sistema ECM su tutto ilterritorio nazionale, introducendouna maggiore integrazione tra i di-versi attori della formazione conti-nua in sanità.Il documento sanci-sce definitivamente il passaggiodall’accreditamento dei singolieventi alla situazione attuale, cheprevede quello dei Provider, intro-ducendo alcuni importanti ele-menti di novità soprattutto sul ruo-lo rivestito da Ordini, Collegi edAssociazioni.Diversi sono i contenuti inclusi neldocumento: le Linee Guida per iManuali di accreditamento deiProvider a livello nazionale e re-gionale; l’istituzione dell’Albo deiProvider; i crediti formativi richiestiper il triennio 2011-2013; le regoleper i corsi tenuti da Ordini e Colle-gi; gli obiettivi formativi del pro-gramma ECM; il sistema di verifi-che, controlli e monitoraggio dellaqualità e le regole per i liberi pro-fessionisti.Il testo integrale del documentopuò essere consultato alla pagina:http://ape.agenas.it/documenti/ACCORDO_19_APRILE_2012.pdf

· Formazione residenziale.· Convegni, congressi, simposi,

conferenze (oltre 200 parteci-panti).

· Workshop, seminari, corsi (an-che all’interno di congressi ecc.).

· Formazione residenziale interat-tiva.

· Training individualizzato.· Gruppi di miglioramento.· Attività di ricerca.

· Audit clinico e/o assistenziale.· Autoapprendimento senza tuto-

raggio.· Autoapprendimento con tutorag-

gio.· Docenza e tutoring.

Quanti crediti possono essereacquisiti tramite sponsor?I professionisti possono consegui-re al massimo 1/3 dell’intero am-montare di crediti del triennio at-traverso la partecipazione ad even-ti formativi su invito diretto diSponsor (qualsiasi soggetto priva-to che fornisce finanziamenti, ri-sorse o servizi a un Provider ECMmediante un contratto a titolooneroso in cambio di spazi di pub-blicità o di attività promozionaliper il nome e/o i prodotti del sog-getto sponsorizzante); ogni profes-sionista sponsorizzato deve tra-smettere al Provider che gestisce ilcorso una copia dell’invito o unadichiarazione sottoscritta attestan-te l’invito o l’autorizzazione dellapropria Amministrazione a parteci-pare in virtù dell’invito da partedello Sponsor. Al professionistache consegue, in seguito alla suapartecipazione su invito diretto daparte delle Aziende, un numero dicrediti superiore a 1/3 dell’interoammontare di crediti del triennio,l’eccedenza non verrà considerataal fine del computo totale dei cre-diti necessari per il triennio.

Chi è il Provider di formazioneECM e quali requisiti deve pos-sedere?L’Accordo descrive i requisiti mini-

mi richiesti per accreditare un sog-getto organizzatore di eventi for-mativi, ovvero il Provider. Sono in-dicati i requisiti amministrativi, or-ganizzativi e scientifici dell’aspiran-te Provider, le risorse finanziarie eorganizzative che deve dimostraredi avere, l’indipendenza da inte-ressi commerciali e le procedureper il controllo della qualità del-l’offerta formativa.La scelta di definire criteri comunirisponde all’obiettivo di assicurareomogeneità alla formazione conti-nua del personale sanitario cheopera e si muove su tutto il territo-rio nazionale.Ogni anno il 10% dei Provider do-vrà essere ispezionato dall’Enteche lo ha accreditato (Commissio-ne nazionale, regionale o provin-ciale) per verificare requisiti e qua-lità.

Quali aree di formazione sonoincluse nel sistema ECM?Sono 29 le aree in cui si articolanogli obiettivi formativi della forma-zione, che vanno a comporre il“dossier formativo individuale” diciascun professionista, che dovràintegrare obiettivi formativi di si-stema (con tematiche di valorestrategico aziendale), obiettivi for-mativi di processo (con tematichelegate al miglioramento della qua-lità dei processi nella specificaarea sanitaria in cui si opera) eobiettivi formativi tecnico-profes-sionali (rivolti all’acquisizione diconoscenze e competenze nel set-tore di attività).Indicati come di particolare rilievoper il SSN e i SSR le tematiche le-gate all’umanizzazione delle cure eterapia del dolore e alla qualità deisistemi e dei processi clinico-assi-stenziali.Non potranno rientrare nel siste-ma ECM i corsi di formazione sullemedicine non convenzionali, che

MODALITÀ DIFORMAZIONE

Crediti ECM:le nuove regole per i professionisti

21INSERTO STACCABILEFOCUS. LUCI ED OMBRE DEL SISTEMA ECM anno XXIII n. 2 - Dicembre 2012

potranno essere oggetto di corsisoltanto se il programma prevedeprove di efficacia e un confrontocon la medicina tradizionale.

Quali novità sono contenute neldocumento in merito al ruolo diOrdini, Collegi ed Associazioni?Gli Ordini, i Collegi, le Associazioniprofessionali e le relative Federa-zioni rivestiranno un ruolo centralenella certificazione della formazio-ne svolta.Per tale finalità è operante ilCO.GE.A.P.S. (Consorzio GestioneAnagrafica delle Professioni Sani-tarie) deputato a gestire l’anagrafenazionale dei crediti ECM. Que-st’ultimo riceve le informazioni re-lative al conseguimento creditiECM da parte dei Provider nazio-nali e regionali e in futuro renderàdisponibili tali informazioni a Ordi-ni, Collegi e Associazioni, affinchégli stessi possano certificare, altermine del triennio formativo(2011-2013) i crediti acquisiti. Lacertificazione avverrà con modalitàche saranno comunicate dagli Or-dini, Collegi e Associazioni ai pro-pri iscritti.L’Accordo riconosce, a differenzadel passato, ad un ruolo decisivonella formazione continua per Or-dini, Collegi ad Associazioni inquanto la loro offerta formativapotrà consentire ai professionistiformarsi su tematiche di particola-re rilevanza tecnico professionali.Accanto alle materie “proprie” (eti-ca, deontologia, legislazione, infor-matica, inglese e comunicazione),il documento prevede la possibi-lità che Ordini e Collegi organizzi-no anche corsi su materie tecnico-professionali, ma in modo da nonsuperare il 50% dell’offerta com-plessiva.

Quali novità per i liberi profes-sionisti?I liberi professionisti avranno unamaggiore flessibilità nell’acquisi-zione dei crediti annuali. Proprioper rispondere alle loro esigenzeformative si è data la possibilità adOrdini, Collegi e Associazioni pro-fessionali di organizzare corsi sumaterie tecnico-professionali, che

però non potranno avere sponso-rizzazioni commerciali e dovrannoessere gratuiti o a costo minimo.

Posso essere acquisiti creditiECM come docente?I docenti/relatori hanno diritto,previa richiesta all’organizzazione,a 2 crediti formativi per ogni ora dieffettiva docenza in eventi o pro-getti formativi aziendali, entro il li-mite del 50% dei crediti da acqui-sire nel corso dell’anno solare.I crediti possono essere acquisiti inconsiderazione esclusivamentedelle ore effettive di lezione; i cre-diti non possono, cioè, essere fra-zionati o aumentati in ragione del-l’impegno inferiore o superiore aisessanta minuti di lezione (es.un’ora o un’ora e trenta minuti dilezione danno diritto a 2 creditiformativi; le lezioni di durata infe-

riore a sessanta minuti non posso-no essere prese in considerazione,né possono cumularsi frazioni diora per docenze effettuate in con-testi diversi).Si fa presente che la CommissioneNazionale per la Formazione Con-tinua, in data 20 febbraio 2008, hastabilito che in caso di contempo-ranea docenza di un’ora di duedocenti deve essere assegnato 1credito per docente. Tale misura è relativa a quelle ti-pologie di formazione previste daldocumento sui criteri per l’asse-gnazione dei crediti alle attivitàECM: http://ape.agenas.it/docu-menti/2.criteri_per_assegnazio-ne_crediti_e_fsc.pdf - p.17.I docenti/relatori non possonoconseguire i crediti formativi inqualità di partecipanti ad eventinei quali effettuano attività di do-cenza.I docenti o i tutor di un Corso FAD

non hanno diritto ai crediti ECM.

A chi spetta il computo dei cre-diti? Il computo dei crediti spetta alprofessionista sanitario, mentre laverifica per la certificazione deicrediti formativi spetta all’Ordinecompetente che utilizzerà al termi-ne del triennio 2011 - 2013, i datiarchiviati dal CO.GE.A.P.S.

Anche i nuovi iscritti hanno l’ob-bligo di maturare crediti ECM?Il debito formativo per il professio-nista iscritto per la prima volta al-l’Albo professionale decorre dal-l’anno successivo a quello di con-seguimento del titolo e dell’iscri-zione all’Albo stesso.Se la data di iscrizione all’Albo pro-fessionale non è immediatamentesuccessiva alla data del consegui-mento del titolo abilitante, è co-munque legittimo ritenere l’obbli-go formativo vigente dall’annosuccessivo a quello di iscrizione.

Quale obbligatorietà per il rag-giungimento crediti ECM?A decorrere dal 2002, è iniziata lafase a regime del Programma na-zionale ECM che deve ritenersi ob-bligatorio per tutti i professionistisanitari dipendenti, convenzionatio liberi professionisti. A tal propo-sito il Piano sanitario 2003/2005,approvato con Dpr 23 maggio2003, ha confermato chiaramentel’obbligatorietà della formazionecontinua per tutti i professionisti.Il DL 138/2011 del 13 agosto 2011convertito in Legge n.148 del 14settembre 2011 prevede all’art. 3,comma 5, lett. b) : “Previsione del-l’obbligo per il professionista di se-guire percorsi di formazione conti-nua permanente predisposti sullabase di appositi regolamenti ema-nati dai consigli nazionali, fermorestando quanto previsto dallanormativa vigente in materia dieducazione continua in medicina(ECM). La violazione dell’obbligodi formazione continua determinaun illecito disciplinare e come taleè sanzionato sulla base di quantostabilito dall’ordinamento profes-sionale che dovrà integrare tale


previsione”. Il citato Decreto Leggeprevede altresì che “gli ordina-menti professionali dovranno es-sere riformati entro 12 mesi dalladata di entrata in vigore” dellostesso.Al momento non vi sono, a questoriguardo, precise indicazioni; nelprossimo futuro la CommissioneNazionale per la Formazione Con-tinua, gli Ordini, i Collegi e le ri-spettive Federazioni, dovranno ela-borare disposizioni ad hoc per re-golamentare tale obbligo.

Chi è esonerato dall’obbligo cre-diti ECM?Nella circolare del Ministro dellaSalute del 5/03/02 N. DIRP3°/AG/448, al comma 15, vienechiarito che è esonerato dall’obbli-go dell’ECM - per tutto il periododi formazione (anno di frequenza)- il personale sanitario che fre-quenta, in Italia o all’estero, corsidi formazione post-base propriadella categoria di appartenenza:· corso di specializzazione, dotto-

rato di ricerca, master, corso diperfezionamento scientifico elaurea specialistica, previsti e di-sciplinati dal Decreto del Murstdel 3 novembre 1999, n. 509,pubblicato nella G.U. n. 2 del 4gennaio 2000;

· corso di formazione specifica inmedicina generale, di cui al Dlgs17 agosto 1999, n. 368, emana-to in attuazione della Direttiva93/16/CEE in materia di liberacircolazione dei medici e di reci-proco riconoscimento dei lorodiplomi, certificati ed altri titoli;

· formazione complementare; es.corsi effettuati ai sensi dell’art.66 “Idoneità all’esercizio dell’at-tività di emergenza” di cui al Dpr28 luglio 2000, n. 270, Regola-mento di esecuzione dell’accor-do collettivo nazionale per la di-sciplina dei rapporti con i medicidi medicina generale;

· corsi di formazione e di aggior-namento professionale svolti aisensi dell’art. 1, comma 1, lette-ra d) “Piano di interventi control’Aids” di cui alla Legge 5 giugno1990, n. 135, pubblicata nellaG.U. n. 132 dell’8 giugno 1990.

Sono esonerati, altresì, dall’obbligoECM i soggetti che usufruisconodelle disposizioni in materia di tu-tela della gravidanza di cui allalegge 30 dicembre 1971, n. 1204,e successive modificazioni, nonchéin materia di adempimento delservizio militare di cui alla Legge24 dicembre 1986, n. 958, e suc-cessive modificazioni, per tutto ilperiodo (anno di riferimento) incui usufruiscono o sono assogget-tati alle predette disposizioni.Si precisa che occorre conservarela documentazione comprovantela facoltà della fruizione dell’eso-nero, data l’impossibilità di fre-quentare i corsi.L’esonero dall’obbligo di acquisirei crediti è valido per tutto il perio-do (anno di riferimento) in cui isoggetti interessati usufruiscono osono assoggettati alle predette di-

sposizioni.Occorre specificare che nel caso incui il periodo di assenza dal lavororicadesse a cavallo di due anni,l’anno di validità per l’esenzionedai crediti sarà quello in cui il pe-riodo di assenza risulta maggiore.Ad esempio: se l’astensione obbli-gatoria cade nel periodo da set-tembre 2003 a gennaio 2004, l’e-senzione dall’obbligo di acquisire icrediti sarà valida esclusivamenteper l’anno 2003, ossia per l’anno2003 non si devono acquisire icrediti. Eventuali crediti percepitinell’anno di esenzione non posso-no essere portati in detrazione perl’anno successivo, in quanto ven-gono assorbiti dal diritto di esone-ro vantato dall’operatore per le ti-pologie indicate precedentemente.Sono altresì esonerati, in base allaDetermina della Commissione Na-zionale per la Formazione Conti-nua del 13 gennaio 2010, gli ope-

ratori sanitari che assumono inca-richi di alta amministrazione di na-tura gestionale (a titolo esemplifi-cativo Direttori generali dei Mini-steri e delle Agenzie nazionali).Gli esoneri, le esenzioni e comun-que gli istituti che concorrono adefinire l’assolvimento dell’obbligoformativo saranno oggetto, neiprossimi mesi, di studio e valuta-zione da parte della CommissioneNazionale per la Formazione Con-tinua con i rappresentanti regiona-li e con il CTR per farne criteriomogenei su tutto il territorio na-zionale e per tutti i professionistiinteressati.

Crediti ECM periodo formativo2011-2013In data 19 aprile 2012 è stato si-glato l’accordo Stato - Regioni con-cernente il “Il nuovo sistema diFormazione continua in Medicina”.Nell’accordo è riportato, tra l’altro,che ogni operatore sanitario deveacquisire 150 crediti formativi neltriennio 2011-2013 secondo la se-guente ripartizione: 50 crediti/an-no (minimo 25 e massimo 75 peranno) per un totale di 150 neltriennio 2011-2013. si prevede lapossibilità per tutti i professionistisanitari di riportare dal triennioprecedente (2008 - 2010), solonel caso sia assolto il debito 45crediti.

NewsLa Commissione Nazionale perla Formazione Continua nel cor-so della riunione del 20 giugno2012 ha stabilito che il debitoformativo dei professionisti sani-tari domiciliati o che svolgono lapropria attività presso le zonecolpite dal terremoto del maggio2012, di cui al decreto legge del6 giugno 2012 n. 74, è ridotto da100 a 50 crediti formativi nelbiennio 2012-2013.

Sono confermati 50 crediti for-mativi per l’anno 2011.

Complessivamente i richiamatiprofessionisti sanitari dovrannoacquisire 100 crediti formativiper il triennio 2011-2013.

23FOCUS. LUCI ED OMBRE DEL SISTEMA ECM anno XXIII n. 2 - Dicembre 2012

L’obbligo dell’ECM non è a carico dell’AziendaUna recente sentenza della Corte di Cassazione ribadisce che

l’aggiornamento è un dovere preciso e permanente per ogni professionista

di Giannantonio Barbieri Avvocato presso il Foro di Bologna

L’infermiere fonda il propriooperato su conoscenze validatee aggiorna saperi e competenzeattraverso la formazione perma-nente, la riflessione critica sul-l’esperienza e la ricerca. Ad af-fermarlo è in primo luogo l’art.11 del Codice deontologico de-gli infermieri: l’aggiornamentodei propri saperi e delle propriecompetenze è, prima di tutto,un valore etico e un obbligo dinatura deontologica, poi un do-vere giuridico. E ciò in quanto ilsapere, ossia la conoscenza, co-stituisce lo strumento prioritarioper raggiungere gli obiettiviprincipali di quella che FlorenceNightingale ha definito un’arte,anzi, come aggiungeva, la “piùbella delle arti”, ossia la profes-sione infermieristica; uno degliobiettivi fondamentali, forse ilprimo in assoluto, è rappresen-tato dal tendere a una profes-sione orientata al servizio dellapersona, nel rispetto dei suoi di-ritti fondamentali, dove la saluteè il bene supremo mediante un’assistenza diretta al bene dellapersona assistita.Questo, indubbiamente, richie-de un impegno, a volte anchegravoso, totale e continuo, tesoall’aggiornamento delle propriecompetenze tecniche, educativee relazionali. In altre parole, laformazione permanente e l’ag-giornamento professionale so-no strumenti indispensabili allae nella professione infermieristi-ca.

Questa breve premessa vuolefungere da introduzione ad unasintetica disamina di una recen-te sentenza della Corte di Cas-sazione, la n. 21817 del 20 otto-bre 2011, che affronta in manie-ra approfondita ed esauriente iltema della formazione da partedei professionisti sanitari. Nono-stante il caso giudiziario abbiaavuto come protagonista unmedico, ritengo che le indica-zioni tratte dalla motivazionedella sentenza possano costitui-re un indubbio insegnamentoed anche costituire un rilevantestimolo per la professione infer-mieristica. E ciò in quanto la de-cisione della Suprema Cortesgombra il campo da una seriedi errati convincimenti, annientafalse convinzioni e affloscia tan-te quanto errate certezze e atte-se, destinate in partenza allainevitabile delusione sul temadell’aggiornamento professiona-le personale.Questi i fatti. Un medico ospe-daliero, appartenente al 1° livel-lo della dirigenza (i fatti sono ri-salenti nel tempo), ricorre al Tri-bunale del lavoro convenendoin giudizio l’Asl alle cui dipen-denze svolge la propria attività,lamentando che, a partire dauna certa data, non aveva avutola possibilità di conseguire alcu-na progressione economica e dicarriera e come tale situazionefosse da ricondurre all’inerziadella propria azienda, che nonsi era mai attivata per organizza-

re e proporre ai dipendenti per-corsi di aggiornamento e forma-zione. Aggiungeva che tale si-tuazione, non avendogli per-messo di arricchire il propriocurriculum, lo aveva penalizzatonei concorsi per l’accesso allequalifiche professionali superio-ri. Quindi, il medico chiedevache il Tribunale dichiarasse inprima battuta l’inadempimentodell’Asl, ossia l’essere venutameno ad un presunto obbligodi predisporre percorsi di ag-giornamento professionale neiconfronti dei propri dipendenti,e in seconda battuta chiedeva ilrisarcimento dei danni che taleinadempimento gli avrebbe pro-vocato, danni consistenti nelledifferenze retributive tra l’incari-co attuale e gli incarichi a cui, asuo dire, avrebbe avuto dirittoin presenza di un diverso curri-culum, oltre ai danni per la le-sione della sua professionalità.Ovviamente la domanda e ilprincipio sotteso, che il medicoostinatamente ha portato avan-ti, vengono decisamente e defi-nitivamente rigettati dai giudicidella Corte di Cassazione, dovela causa approda dopo due gra-di di giudizio, tribunale e corted’appello.Infatti, è abbastanza frequentela immotivata ed erronea con-vinzione che le Asl abbiano l’ob-bligo, contrattualmente assuntocon i propri dipendenti, di cura-re direttamente il loro aggiorna-mento professionale mediante


la realizzazione di iniziative for-mative specifiche per i vari pro-fili e ruoli professionali. Ed è al-trettanto frequente il falso con-vincimento secondo il quale, inassenza dell’impegno formativoda parte del datore di lavoro,possa scaturire una sorta di di-ritto all’esenzione dalla forma-zione Ecm.Al contrario, i giudici romani,proponendo in maniera esausti-va una limpida disamina dellenorme che, nel nostro ordina-mento, si occupano della for-mazione continua (Ecm), muo-vendo dall’art. 16-bis del Dlgs502/1992, il quale, in particola-re, ha previsto e in parte disci-plinato la formazione continuain ambito sanitario, che a suavolta comprende l’aggiorna-mento professionale e la forma-zione permanente continua,giungono correttamente a so-stenere come la disciplina delsistema della formazione conti-nua in sanità veda interagire loStato e le Regioni, ma non attri-buisce direttamente alle Asl al-cuna autonoma titolarità, auto-referenziale, in ordine alla pro-mozione di iniziative idonee adessere ricomprese nella forma-zione, partecipando invece lestesse, che costituiscono stru-mento attraverso il quale le Re-gioni provvedono all’erogazionedei servizi sanitari nell’eserciziodelle competenze in materia ditutela della salute ad esse attri-buite dalla Costituzione, ad unpiù articolato percorso procedi-mentale, che coinvolge, a diver-so titolo, una pluralità di enti edi organismi. Pertanto, prose-guono i giudici della SupremaCorte, non è possibile configu-rare l’esistenza, a carico delleAsl, di un obbligo di predisporree organizzare specifici e deter-minati corsi di aggiornamentoe/o di formazione per i proprisanitari; conseguentemente non

può ravvisarsi l’esistenza, in ca-po ai sanitari stessi, di uno spe-cifico diritto di ottenere diretta-mente dall’Asl di appartenenzala promozione e l’organizzazio-ne di iniziative formative e/o diaggiornamento professionale.Ciò non significa che le Asl pos-sano, senza giustificato motivo,impedire od ostacolare i propridipendenti nell’esercizio del lo-ro diritto/dovere di aggiornarsie di partecipare a iniziative for-mative promosse da altri enti,quali ad esempio Università,Irccs, oppure Ordini e Collegiprofessionali o, più in generale,produttori di formazione nel-l’ambito del sistema c.d. Ecm,purché, ovviamente, accreditatisecondo il sistema di educazio-ne continua in medicina.Non va dimenticato, da ultimo,come l’impegno formativo nonsia appannaggio esclusivo delprofessionista sanitario dipen-dente, pubblico o privato chesia, ma anche di colui che eser-cita la libera professione sanita-ria che, come ricorda il Tar delLazio in una recente pronuncia,“è assoggettabile all’obbligo diformazione continua previstadall’art. 16-bis e quater del Dlgsn. 502 del 1992, che non è ri-servata solo al personale sanita-rio dipendente del Servizio sani-tario nazionale, atteso che l’in-dipendenza e l’autonomia dellaprofessione riguardano il suosvolgimento, ma non interferi-scono con i livelli di preparazio-ne che un ordinamento richiedeche siano costanti nel tempoper il corretto esercizio dellaprofessione e che riguardano laqualità soggettiva degli operato-ri professionali, senza distinzio-ne alcuna tra quelli pubblici equelli privati” (Tar Lazio, Roma,n. 2038/2007).La sentenza in esame permette,dunque, di riflettere sul fattoche il livello qualitativo e la con-

sistenza della domanda chescaturisce dal bisogno sociale,dai problemi di salute che il cit-tadino e la comunità esprimenei confronti del professionistasanitario, richiede sempre di piùal professionista competenzetali da fornire risposte adeguateattraverso la manutenzione, ag-giornamento e completamentodel proprio livello di conoscen-ze, abilità e comportamenti.Pertanto, la formazione, in tuttele sue modalità, fasi e sedi, te-nuto conto di quanto stabiliscela legge 42/99 circa il “campodi attività e di responsabilità”dei professionisti sanitari, chedeve essere individuato anchemediante la formazione di basee post-base, rappresenta un ele-mento costitutivo della profes-sionalità diretta ad assicurare unservizio adeguato ed esaurienteal cittadino e, come tale, diven-ta dovere preciso e permanenteper il professionista. È importante, quindi, un’ulterio-re riflessione sulla responsabi-lità formativa e di aggiornamen-to professionale, che non potràe non dovrà fare affidamentounicamente sull’acquisizione dinuovi saperi scientifici e di nuo-ve abilità tecnico-operative, madovrà fare essenzialmente riferi-mento agli strumenti di riflessio-ne e decisione etica rilevanti perla professione. Oggi una formazione che pre-tenda di fare a meno dell’offertaformativa costituita dai percorsidella bioetica risulterebbe esse-re incompleta e certamente an-che pericolosa: un errore gros-solano in ambito di etica clinicanon sarebbe più facilmente scu-sabile, come non sarebbe altret-tanto scusabile un errore dovu-to a mancanza di saperi.

25CONGRESSI IN COMPRESSA anno XXIII n. 2 - Dicembre 2012

IPASVI FERRARA:il bilancio dei convegni promossi nel 2012

Sono state sei le giornate formative realizzate dal Col-legio IPASVI di Ferrara nel corso del 2012 con unagrande partecipazione da parte degli iscritti (circa uncentinaio a corso); tutti gli eventi sono stati accreditatiECM.Linea comune a tutti i corsi è stata quella di dare spa-zio e visibilità alle esperienze di colleghi che lavoranonegli ospedali o nei servizi della provincia o della regio-ne, colleghi che in qualità di relatori,hanno evidenziatole loro competenze.La prima giornata, in occasione dell’assemblea annualedegli iscritti tenutasi il 10 marzo, Per Nuovi Bisogni diAssistenza Infermieristica …Nuove Competenze…aveva come obiettivo quello di evidenziare come laprofessione infermieristica ai diversi livelli, organizzati-vo,formativo e professionale, affronta le richieste postedalla nuova domanda di salute espressa dai cittadinilegata anche al cambiamento del quadro nosologico edemografico della nostra provincia. Gli interventi han-no riguardato l’analisi socio-assistenziale della provin-cia, la nuova funzione di infermiere case manager inun reparto geriatrico e in un ambulatorio dedicato alloscompenso cardiaco, il ruolo della rete dei referenti co-me modello organizzativo, la presa in carico dell’utentein PS attraverso il progetto Fast Truck, esperienza deicolleghi di Cesena.

Il 12 maggio, in occasione della Giornata dell’Infermie-re, si è trattato il tema: I percorsi di responsabilità in-trecciano i percorsi organizzativi e formativi, la cuifinalità è stata quella di analizzare il percorso della pro-fessione attraverso l’analisi dei principali cambiamentinormativi, formativi ed organizzativi insieme ai profes-sionisti che hanno vissuti gli stessi cambiamenti, coninterventi che spaziavano dalla sicurezza alle nuove re-sponsabilità professionali, all’analisi di casi clinici attra-

Congressi in compressa

anno XXIII n. 2 - Dicembre 201226 CONGRESSI IN COMPRESSA

verso il codice deontologico, al racconto di esperienzedi studenti infermieri(corso di laurea in infermieristica)e infermieri studenti(Master di coordinamento).

La violenza e il diritto all’integrità: le risposte dellaprofessione è stato il tema dell’evento organizzato il 6ottobre, in quanto si è voluto porre l’attenzione agli at-ti di violenza a danno degli operatori sanitari e dei pa-zienti considerati eventi sentinella che richiedono lamessa in atto di opportune iniziative di protezione eprevenzione di una problematica emergente, primache diventi una vera emergenza.

Il 17 novembre si è parlato di un tema attuale e delica-to, La persona e le cure di fine vita: la dignità oltrela cura, la cui finalità era quella di analizzare un temanascosto, ma presente, quale il processo del morire, vi-sto come occasione di crescita umana, professionale edi equipe. Iniziato con una lettura magistrale sulla di-mensione spirituale della persona nel fine vita nella so-cietà multiculturale, seguita da un’analisi dal punto divista giuridico,passando poi alla narrazione di situazio-ni umane ed assistenziali proposte da colleghi che la-vorano in oncologia e Hospice, narrazioni che hannotoccato profondamente i partecipanti, a dimostrazioneche l’aspetto umano e relazione è fondamentale nellaprofessione infermieristica.

Il 24 novembre il focus è stato posto sull’Infermiere ela Libera Professione: un’avventura nuova è possi-bile, al fine di discutere con esperti la normativa, lemodalità, le procedure per l’esercizio dell’attività liberoprofessionale infermieristica, analizzando vincoli ed op-portunità di questa tipologia di lavoro che può offrireulteriori sbocchi professionali in una società in conti-nuo mutamento. Le varie tematiche sono state trattatecol controbito di un infermiere libero professionista,del Presidente della Cassa di Previdenza ENPAPI e uncommercialista per la parte amministrativ/contabile.

L’ultimo corso proposto nel corso dell’anno, La re-sponsabilità professionale oggi: profili giuridici eassicurativi, si poneva come obiettivo l’analisi delle re-sponsabilità professionali alla luce dei cambiamentinormativi occorsi negli ultimi anni dal punto di vistadell’infermiere legale, del medico legale, dell’assicura-tore, oltre all’analisi della responsabilità infermieristicain vari contesti lavorativi quali l’area critica, l’area chi-rurgica ed endoscopica, la responsabilità professionaledel coordinatore e del dirigente.

“Commissione formazione” Collegio IPASVI Ferrara.

27APPROFONDIMENTI anno XXIII n. 2 - Dicembre 2012

Gli effetti degli organici infermieristicisugli esiti clinici dei pazienti

di Carlo OrlandiArea ricerca, Servizio infermieristico - Ospedale San Raffaele, Milano

Proseguendo l’analisi di studi cheriguardano le ricadute della com-posizione degli organici infermie-ristici sugli esiti dei pazienti (gliarticoli precedenti sono stati pub-blicati sui numeri 2 e 3 del 2011di questa rivista), commentiamouna revisione Cochrane sull’argo-mento, intitolata “Modelli di orga-nico infermieristico ospedaliero eoutcome per i pazienti e per lostaff” (Butler et al., 2011).Gli Autori provengonodalle Università di Dubli-no e di Adelaide e dalCentro Cochrane di Ot-tawa.Questo lavoro ha due ca-ratteristiche molto inte-ressanti: nella revisionesono stati inclusi solo gliarticoli che possiedono ilmassimo grado di eviden-za scientifica, come sem-pre in tutte le pubblica-zioni Cochrane1. Vi è dadire, infatti, che la lettera-tura sull’argomento èsempre più vasta: abbon-dano gli studi osservazio-nali e i questionari sulle opinionidegli infermieri; non sono moltonumerosi, al contrario, gli studiclinici controllati o quelli rando-mizzati, che sono invece quellipassati in rassegna in questo ca-so.Un altro aspetto positivo di que-sto lavoro è che il gruppo degli

autori non ha usato criteri restrit-tivi sui contenuti degli studi inclu-si: emergono così degli aspettimolto innovativi, sia per la lette-ratura internazionale, sia per ilnostro paese, come per esempiol’“ostetricia in team” (teammidwifery) o l’autogestione degliorganici (self-staffing), due inter-venti che sembrano poter avere,almeno a prima vista, delle im-portanti ricadute, rispettivamente,

sui pazienti e sul personale delservizio.Sembra interessante citare anchela premessa del lavoro, perché inessa si accenna a due tendenzein atto a livello mondiale, chestanno provocando delle profon-de modificazioni nelle caratteristi-che dei sistemi sanitari: da un la-

to l’aumento della complessitàdella domanda di assistenza sani-taria (Buerhaus, 2000, Lang,2004), dall’altro la diminuzionedel numero degli infermieri quali-ficati (Buchan, 2005, Buchan,2009, Potempa, 2009, Preston,2009). Gli autori riferiscono chemolti paesi si stanno organizzan-do rivedendo la composizionedegli organici: gli interventi dimodifica riguardano, per esem-

pio, la riorganizzazionedel mix delle figure assi-stenziali con diversi livellidi qualifica (com’è giàaccaduto nel nostro Pae-se con l’introduzionedell’Oss), la revisione delmix degli infermieri condifferenti livelli di prepa-razione e di esperienza,il ricorso a prestazioni in-tegrative erogate da per-sonale interno o esterno,per finire con la revisio-ne dell’articolazione deiturni. L’Internationalcouncil of nurses sostie-ne che “una sfida fre-

quente che devono affrontare igestori delle risorse umane èquella di determinare quale sia ilmix più efficace di personale e diabilità necessario a erogareun’assistenza sanitaria di qualitàe sostenibile economicamente,che faccia fronte all’incrementodella domanda di servizi sanitari,

1 La Cochrane Collaboration è un’organizzazione internazionale (con sede anche in Italia) che ha lo scopo di fornire informazioni ag-giornate sugli effetti delle cure sanitarie, cercando di sviluppare il più possibile le conoscenze basate sulle prove di efficacia disponi-bili. La Cochrane Collaboration pubblica regolarmente delle revisioni, come questa, che sono raccolte nella Cochrane Library. Per ac-cedere al sito italiano cliccare su: http://www.cochrane.it/it/benvenuto, (ultimo accesso il 29/04/2012).

anno XXIII n. 2 - Dicembre 201228 APPROFONDIMENTI

alla necessità di contenere i costie alla diminuzione del numerodegli infermieri e delle altre figuresanitarie” (Icn, 2006).La revisione in oggetto si è postal’obiettivo di identificare qualimodelli di organico assistenzialesiano associati con i migliori out-come per i pazienti e per gli orga-nici in ambito ospedaliero. Il me-todo seguito è stato quello dellaricerca bibliografica. Il criterio diinclusione degli studi è statoquello di selezionare studi clinicirandomizzati (Randomized clini-cal trials, Rct), studi clinici con-trollati (Controlled clinical trials,Cct), studi controllati prima e do-po (Controlled before and afterstudy, Cba) e, infine, serie tempo-rali interrotte (Interrupted timeseries, Its). Questi tipi di studi soddisfano irequisiti Epoc (Effective practiceand organization of care reviewgroup2). Le misure obiettive perla valutazione degli outcome suipazienti sono state (anche questesecondo i criteri Epoc): la morta-lità, la mortalità corretta per il ri-

schio, la mortalità intraospedalie-ra, la durata della degenza. Le mi-sure obiettive per il personale so-no state: i tassi di abbandono delturno per malattia e i tassi di tur-nover. I risultati sensibili all’assi-stenza infermieristica consideratinello studio sono stati: le infezio-ni, le cadute, le lesioni da pres-sione, le complicanze e gli errorinella somministrazione della tera-pia.Nell’elenco che segue sono pre-sentati gli elementi consideratinella revisione. Questi sono de-nominati, per gli organici, staffingmodel e staffing level; invece, pergli infermieri sono stati considera-ti skill mix, grade mix e qualifica-tion mix:· gli staffing model si riferiscono

alle modalità per identificare eallocare il personale, per realiz-zare gli schemi di turno, per l’u-tilizzo dello straordinario e per ilricorso a personale esterno;

· gli staffing level includono irapporti infermiere/paziente, leore di assistenza infermieristicaerogate (in toto) e le ore eroga-

te dagli infermieri;· lo skill mix fa riferimento al nu-

mero di infermieri sul totale delpersonale, alle ore di assistenzaerogate da infermieri, alla per-centuale di presenza di infer-mieri rispetto al totale dell’orga-nico assistenziale e alla percen-tuale di presenza di advancenurse practitioner3 sul totale;

· il grade mix fa riferimento alleposizioni gerarchiche ricopertedagli infermieri;

· il qualification mix fa riferimen-to alla percentuale di presenzadi infermieri con qualificazionepostlaurea o postdiploma ri-spetto al totale degli infermieripresenti.

Gli Autori hanno compiuto una ri-cerca imponente per cercare diconsiderare tutti gli studi che sisono occupati di correlare gli or-ganici ospedalieri agli outcomedei pazienti. Ne sono stati individuati 6.202,dei quali solo 15 (si veda il box1) hanno soddisfatto i criteri diinclusione nella revisione.

2 L’Effective practice and organization of care review group è un gruppo interno alla Cochrane Collaboration, che ha lo scopo di realiz-zare interventi per migliorare l’erogazione e l’organizzazione dei sistemi sanitari. Per ulteriori approfondimenti si vedahttp://epoc.cochrane.org/welcome-epoc-ottawa-website, (ultimo accesso il 29/04/2012). Per l’Epoc gli Rct, i Cct e i Cba devono es-sere costruiti con almeno due gruppi di controllo e due gruppi di intervento, le Its devono avere almeno tre punti di dati prima e do-po.

3 L’Advance nurse practioner (Anp) è una figura infermieristica con competenze avanzate e livello formativo superiore a quello degliinfermieri laureati “generalisti”. Può effettuare in autonomia attività diagnostiche e prescrivere farmaci, per esempio, in condizioni dicronicità, di malattia mentale e di assistenza alla gravidanza e al puerperio, sia in ambito ospedaliero sia in ambito territoriale. Le at-tività della nostra figura ostetrica sono molto spesso comprese fra quelle di un Anp. Si veda, per ulteriori dettagli: http://en.wikipe-dia.org/wiki/Nurse_practitioner (ultimo accesso 29/04/2012).

BOX 1: STUDI INCLUSI NELLA REVISIONE

Biro M A, Waldenstrom U, Pannifex J H. Team midwifery care in a tertiary level obstetric service: a rando-mized controlled trial. Birth 2000;27(3):168–73. [MEDLINE: 11251497]Boumans N P, Landeweerd J A. Nurses’ well-being in a primary nursing care setting in The Netherlands.Scand J Caring Sci 1999;13(2):116–22. [MEDLINE: 10633742]Davies M, Dixon S, Currie C J, Davis R E, Peters J R. Evaluation of a hospital diabetes specialist nursingservice: a randomized controlled trial. Diabet Med 2001;18(4): 301–7. [MEDLINE: 11437861]Dawes H A, Docherty T, Traynor I, Gilmore D H, Jardine A G, Knill-Jones R. Specialist nurse supported di-scharge in gynaecology: a randomised comparison and economic evaluation. Eur J Obstet Gynecol Re-prod Biol 2007 (Epub 2006 Mar 10);130(2):262–70. [MEDLINE: 16530916]Duncan D G, Beck S J, Hood K, Johansen A. Using dietetic assistants to improve the outcome of hip frac-ture: a randomised controlled trial of nutritional support in an acute trauma ward. Age Ageing 2006(Epub 2005 Dec 14); 35(2):148–53. [MEDLINE: 16354710]


Di questi, quattro riguardano in-terventi sugli organici quali il pri-mary nursing, l’autopianificazionee l’“ostetricia in team”. Altri 11studi riguardano lo skill-mix e, inparticolare, l’inserimento di infer-mieri specialisti nell’organico (9studi) e l’aumento della propor-zione del personale di supportorispetto a quello infermieristico(2 studi). Dei 15 studi inclusi, 8sono Rct (Biro 2000, Davies2001, Dawes 2007, Duncan 2006,Forster 2005, Pozen 1977, Ritz2000, Talley 1990), 2 Cct (Ein-stadter 1996, Feddersen 1994) e5 Cba (Boumans 1999, Forbes2006, Melchoir 1996, Neidlinger1993, O’Connor 1992).Gli Autori hanno rintracciato novestudi che trattano dell’inserimen-to nell’organico infermieristicodegli infermieri specialisti (conuna formazione paragonabile aquella dei nostri master clinici,nel testo si citano ad esempio gli

infermieri specialisti per i pazientiaffetti da diabete, sclerosi multi-pla, infarto del miocardio o daproblemi di salute mentale) (Da-vies 2001, Dawes 2007, Einstad-ter 1996, Feddersen 1994, Forbes2006, Forster 2005, Pozen 1977,Ritz 2000, Talley 1990). L’infer-miere specialista coordina l’assi-stenza programmando gli esamidiagnostici e le procedure, acco-gliendo i pazienti, pianificando laloro assistenza e verificandonel’evoluzione, prescrivendo o met-

tendo in atto gli interventi specifi-ci per i problemi individuati conl’accertamento e mettendo in at-to interventi formativi per i pa-zienti, gli altri infermieri e il restodel personale. Si pensava che conl’introduzione di infermieri spe-cialisti si riducessero il tasso dimortalità, i tassi di riospedalizza-zione e gli accessi ripetuti alPronto soccorso. Su questi aspettinon si sono trovate delle eviden-ze; tuttavia, inserire degli infer-mieri specialisti produce invece

Einstadter D, Cebul R D, Franta P R. Effect of a nurse case manager on postdischarge follow-up. J Gen In-tern Med 1996;11(11):684–8. [MEDLINE: 9120655]Feddersen E. An inpatient Diabetes Educator’s impact on length of hospital stay. The Diabetes Educator1994;20(2): 125–8. [MEDLINE: 7851225]Forbes A, While A, Mathes L, Griffiths P. Evaluation of a Ms specialist nurse programme. Int J Nurs Stud2006;43 (8):985–1000. [MEDLINE: 16412443]Forster A, Clark H, Menard A, Dupuis N, Chernish R, Chandok N et al. Effect of a nurse team co-ordinatoron outcomes for hospitalized medicine patients. The American Journal of Medicine 2005;118:1148–53.[MEDLINE: 16194647]Melchoir M E H, Philipsen H, Abu-Saad H H, Halfens R J G, van de Berg A A, Gassman P. The effectivenessof primary nursing on burnout among psychiatric nurses in long-stay settings. J Adv Nurs1996;24:694–702. [MEDLINE: 8894886]Neidlinger S H, Bostrum J, Stricker A, Hild J, Qing Zhang J. Incorporating nursing assistive personnel into anursing professional practice model. Jona 1993;23(3):29–37. [MEDLINE: 8473926]O’Connor M A. A behavioral intervention’s influence on nurse turnover rate. PhD Thesis, Department ofHuman development and family life, University of Kansas. Kansas: Department of Human health and fa-mily life, University of Kansas, 1992.Pozen M W, Stechmiller J A, Harris W, Smith S, Fried D D, Voigt C G. A nurse rehabilitator’s impact on pa-tients with myocardial infarction. Med Care 1977;15(10):830–7. [MEDLINE: 909325]Ritz L J, Nissen M J, Swenson K K, Farrell J B, Sperduto P W, Sladek M L et al. Effects of advanced nursingcare on quality of life and cost outcomes of women diagnosed with breast cancer. Oncol Nurs Forum2000;27(6):923–32. [MEDLINE: 10920832]Talley S, Davis DS, Goicoechea N, Brown L, Barber L L. Effect of psychiatric liaison nurse specialist consul-tation on the care of medical-surgical patients with sitters. Arch Psychiatr Nurs 1990;4(2):114–23. [MED-LINE: 2357109]

anno XXIII n. 2 - Dicembre 201230 APPROFONDIMENTI

risultati misurabili in termini di ri-duzione della durata della degen-za e di riduzione della comparsadi lesioni da pressione.Un altro aspetto che è stato af-frontato è quello dell’aumentodel rapporto fra personale di sup-porto e infermieri. Su questo ar-gomento sono stati trovati duestudi: Duncan 2006 (Rct) e Neid-linger 1993 (Cba). Anche su que-sto aspetto non sono state trova-te delle evidenze, tuttavia ci sonoevidenze che staff di supportospecialistici, che prevedono peresempio la presenza di dietiste,può avere un importante impattosugli outcome dei pazienti. Nellostudio di Duncan 2006 l’apportodelle dietiste riduceva del 6% lamortalità in una traumatologia(p=0.048). Sempre in questo stu-dio si dimostravano anche unadiminuzione della mortalità intutto l’ospedale (p=0.09) e unadiminuzione della mortalità aquattro mesi dalla dimissione(p=0.03).Un sistema di autogestione del-l’organico4 (self-staffing) è pre-sentato in uno studio (O’Connor1992, Cba) che dimostra unasensibile riduzione nel turnoverdel personale, mentre due ricer-che hanno studiato l’applicazionedel primary nursing5 (Boumans1999, Cba, Melchoir 1996, Cba),dimostrando, anche in questo ca-so, una notevole riduzione delturnover.Una ricerca (Biro 2000, Rct) hadimostrato l’effetto positivo del-l’introduzione dell’“ostetricia in

team” (team midwifery), che puòridurre il numero delle proceduremediche durante il travaglio epuò contribuire a una riduzionedella durata della degenza senzacompromissione della sicurezzadella mamma e del bambino.L’“ostetricia in team” è definita daBiro come “un nuovo modello diassistenza alla maternità caratte-rizzato dalla continuità dell’assi-stenza ostetrica dall’inizio dellagravidanza al periodo postnatale”.Con questo modello si cerca diorganizzare la presenza di unastessa ostetrica che pianifica l’as-sistenza alla donna dall’inizio del-la gravidanza alla fine del periodopostnatale.In conclusione, in questa revisio-ne si dimostra che:· l’inserimento nell’organico di

infermieri specialisti riduce ladurata della degenza e il nume-ro delle lesioni da pressione;

· l’inserimento di altri professio-nisti diversi dagli infermieri, co-me per esempio delle dietiste,può avere un impatto conside-

revole su alcune categorie dipazienti;

· l’autogestione degli organici e ilprimary nursing possono ridur-re il turnover del personale;

· l’“ostetricia in team” può ridurreil numero delle procedure me-diche durante il travaglio e puòdiminuire la durata della de-genza, senza compromettere lasicurezza della mamma e delbambino.

Secondo gli Autori, questo lavoromette in evidenza i limiti della ri-cerca condotta sull’argomentodelle ricadute delle caratteristichedegli organici infermieristici sugliesiti delle attività sanitarie. Piùnello specifico, essa sottolinea ilgran numero di studi condotti mache non hanno un disegno ap-propriato a tal punto da essereconsiderati come una fonte dievidenze sul’argomento. Gli Auto-ri fanno notare, infine, la neces-sità di ulteriori studi sulle caratte-ristiche della formazione, delleposizioni gerarchiche ricoperte e

4 Negli Ospedali degli Stati Uniti gli organici assistenziali sono di solito gestiti centralmente a livello di ospedale e non di unità opera-tiva. Il livello centrale modula gli organici dei servizi in relazione alle necessità assistenziali, attingendo anche alle risorse di organicitrasversali (floating staff o organici fluttuanti, composti da operatori in grado di lavorare in unità operative diverse). Nello studio inesame si sono dimostrati effetti di riduzione del turnover nei servizi dove invece gli organici sono gestiti a livello di unità operativa,quindi senza ricorrere a integrazioni provenienti da altri servizi e senza dover supplire alle necessità di altri servizi.

5 Primary nursing (o assistenza primaria): si tratta di un approccio organizzativo sviluppato da Marie Manthey negli anni ’60 all’Univer-sity of Minnesota Hospital (Usa). Gli elementi costitutivi del Primary nursing sono: 1. l’assegnazione dell’assistenza quotidiana se-condo il metodo dei casi; 2. l’attribuzione e l’accettazione da parte di ciascun professionista della responsabilità di assumere deci-sioni; 3. la presenza di una persona operativamente responsabile dell’assistenza erogata ai pazienti di un servizio 24 ore al giorno,sette giorni alla settimana. In sintesi, secondo questo modello un infermiere si occupa di un ridotto numero di pazienti, per i qualifunge da infermiere referente. Come tale, ha la responsabilità e l’autorità di identificarne i bisogni e i problemi e di pianificare e va-lutare gli interventi relativi dall’inizio al termine della degenza. La responsabilità di infermiere primario, di solito, è assegnata per bre-vi periodi (una-due settimane) (Bowers, 1989, Calamandrei C., Orlandi C., 2009).


dei rapporti di organico fra infer-mieri e il resto del personale assi-stenziale. Si auspica infine ancheuna maggior collaborazione inter-nazionale nell’esecuzione di ricer-che in questo ambito.Ci permettiamo di aggiungereche la lettura di questa revisionefornisce anche delle informazioninon secondarie sullo stato dellanostra professione all’estero: peresempio, nel lavoro si legge chele ore lavorative settimanali me-

die per gli infermieri in Canada,in Australia e in Irlanda sono37,5; che in California (dal 2004)e nello stato di Vittoria in Austra-lia è stata introdotta l’obbligato-rietà di rapporti numerici minimiinfermieri/pazienti6.Auspichiamo che anche nel no-stro Paese si conducano deglistudi rigorosi sugli argomenti del-l’organizzazione del lavoro degliinfermieri. A questo proposito se-gnaliamo il primo studio europeo

sull’evoluzione della professioneinfermieristica, il RN4cast7, checerca di fornire dati provenientida 12 paesi europei (Italia esclu-sa) su come l’organico infermieri-stico ospedaliero, lo skill mix, i li-velli formativi e la qualità dell’am-biente di lavoro degli infermieriimpattino sulla mortalità, sui sal-vataggi mancati8, sulla qualitàdell’assistenza e sulla soddisfa-zione dei pazienti.

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6 A questo proposito si veda http://www.nursingcenter.com/library/JournalArticle.asp?Article_ID=775953 (ultimo accesso il23/10/2012) e anche http://nursingworld.org/MainMenuCategories/ANAMarketplace/ANAPeriodicals/OJIN/TableofContents/Volu-me122007/No3Sept07/MandatoryNursetoPatientRatios.html (ultimo accesso il 23/10/2012).

7 Il sito ufficiale dello studio: http://www.rn4cast.eu/en/index.php (ultimo accesso il 23/10 /2012).8 Salvataggio mancato (Failure to rescue): è un indicatore messo a punto dalla Ahrq (Agency for healthcare research and quality) e

adottato anche nel nostro paese, per studi sulla qualità e sicurezza della assistenza sanitaria; dà una misura di come le organizza-zioni sanitarie rispondono ad alcuni eventi che accadono ai pazienti durante la degenza, quali polmoniti, shock, arresti cardiaci,emorragie gastroenteriche, sepsi e trombosi venose profonde. Lo scopo è di individuare i pazienti per i quali vi è un ritardo nella dia-gnosi o nella terapia per una delle complicanze elencate, per le quali una maggior efficacia delle prestazioni sanitarie e la tempesti-vità d’azione potrebbe ridurre il rischio di morte (Fonte: Ministero della Salute: http://www.ministerosalute.it/qualita/paginaInterna-Qualita.jsp?id=267&menu=sicurezza, ultimo accesso il 23/10/2012).

anno XXIII n. 2 - Dicembre 201232 SENTENZE

Corte di cassazione penaleSentenza 9739/05 del 3/11/2005

Cassazione, sez. IV penale, sentenza 1 dicembre 2004-11 marzo 2005, n. 9739

IL FATTO

Il ricoverato a seguito di ustio-ni di primo e secondo grado esottoposto a due interventichirurgici (il primo di escarec-tomia della regione posterioredelle cosce e riparo con inne-sti dermo-epidermici, effettua-to il 4 ottobre 1995 ed il se-condo di escarectomia tangen-ziale delle gambe e della re-gione lombare, riparata con in-nesti cutanei prelevati dagli ar-ti superiori e dai glutei, esegui-to il 6 novembre 1995 dalleore 17.00 alle ore 21.00), cheevidenziavano lo stato dishock, omettendo conseguen-temente di intervenire tempe-stivamente e rendendo per-tanto irreversibile la sindromein atto che conduceva allamorte; il D., quale chirurgo cheaveva eseguito l’intervento del6 novembre 1995, per averposto in essere le condizioniche causarono l’esito infaustodell’intervento, omettendo tral’altro. di chiedere una preven-tiva consulenza anestesiologi-ca, e per aver omesso da unlato di tenere anch’egli sottodiretto controllo il decorso po-st operatorio del paziente, no-nostante si fosse in presenzadi un intervento delicato e diurgenza, e dall’altro, di vigilareaffinchè il personale medico eperamedico del turno sopraindicato controllasse i parame-tri vitali del S.”.Nel corso del battimento di se-

condo grado veniva dispostaperizia medico legale intesa adaccertare quali erano state lecause della morte del S. e setempestivi ed appropriati inter-venti terapeutici avrebbero po-tuto evitarne la morte; ì peritivenivano autorizzati ad acqui-sire il “diario infermieristico”della notte del decesso e deigiorni immediatamente prece-denti e successivi che perònon fu possibile ottenere. Ac-quisita la documentazione de-positata dalle parti e sentiti iperiti ed i consulenti di parte,la Corte di appello pronuncia-va sentenza con cui riconosce-va la responsabilità di D. An-tonio, G. Giuseppe, P. Dora eC. Damiana, condannandoli,in concorso di attenuanti ge-neriche, alla pena di mesi

quattro di reclusione ciascu-no, oltre che al risarcimentodei danni in favore delle par-ti civili alle quali assegnavauna provvisionale ed al rim-borso delle spese di lite.La situazione di abbandono èderivata da incredibile manca-ta pratica delle cure e sommi-nistrazioni di liquidi che lostesso primario aveva ordina-to, e che da questa è derivatoil progressivo deterioramentodelle funzioni vitali del pazien-te che, avendo perduto giàplasma durante l’intervento(1000 mi), ne continuava aperdere per sanguinamentoda ulcera, sino a pervenire alloshock ipovolemico, è fatto cherisulta chiaramente attraversola ricostruzione della dinamicadegli eventi caratterizzata dalla

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