Ecocardiografia > Ecocardiografia SIEC 2007

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Introduzione

Una riflessione sul significato attuale del-l’ecocardiografia, una metodica diagnosti-ca che insieme all’elettrocardiografia è pre-sente nella stragrande maggioranza, se nonnella totalità, dei percorsi clinici di un pa-ziente cardiopatico o a rischio di cardiopa-tie: questo l’impegno che il Consiglio Di-rettivo della Società Italiana di EcografiaCardiovascolare (SIEC) in carica nel bien-nio 2003-2005 si è dato, stimolando gliesperti del settore ad inquadrare il tema“ecocardiografia” secondo diverse prospet-tive. La discussione si è articolata dapprimain due seminari residenziali, successiva-mente mediante il confronto dei testi, e in-fine in un simposio ad hoc nell’ambito delCongresso Nazionale della SIEC “Ecocar-diografia 2005”. Frutto di questo percorso èil presente documento, articolato sui se-guenti temi: la professionalità e la forma-zione degli operatori, la tipologia delle ap-parecchiature, il contesto operativo, la tipo-logia del laboratorio, le indicazioni all’esa-me, le modalità di refertazione, la tariffa-zione.

Un documento di valenza culturale eprofessionale, che può servire sia a coloro

che eseguono ecocardiogrammi che a colo-ro che giornalmente li richiedono o ne frui-scono dei risultati. Ma anche un documen-to “politico”, che analizza l’ecocardiogra-fia sotto il profilo del management, per usa-re un termine di moda nel linguaggio azien-dalistico che attualmente permea la nostraSanità. Le amministrazioni regionali eaziendali in campo sanitario da una parte ele università dall’altra sono gli interlocuto-ri istituzionali cui far riferimento per ap-prontare nuovi modelli organizzativi, piùaderenti ad uno scenario che si è andatoevolvendo rapidamente negli ultimi anni.

Gli operatori e le problematichedella formazione

La SIEC negli ultimi 5 anni ha dedicatomolte risorse ad approntare un programmadi formazione che si è prefisso come obiet-tivo la “certificazione SIEC di competenzain ecocardiografia”. Si tratta di un’espe-rienza originale, nata in Italia e cresciuta inparallelo ad esperienze similari che si stan-no evolvendo in altre Società Internaziona-li. Questo progetto ha incontrato molto fa-vore tra i Soci, che si sono accostati con no-

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Ricevuto il 10 aprile2006; nuova stesura il 31luglio 2006; accettato l’1agosto 2006.

Per la corrispondenza:

Dr. Alfredo Zuppiroli

U.O. di CardiologiaOspedale S. MariaAnnunziataVia dell’Antella, 5850011 Bagno a Ripoli (FI)E-mail:[email protected]

Documento di consensoSocietà Italiana di Ecografia Cardiovascolare (SIEC)Dalla formazione degli operatori al referto.Documento di consenso sugli aspettiorganizzativi dell’ecocardiografia in Italiaa cura diAlfredo Zuppiroli, Giovanni Corrado, Margherita De Cristofaro, Andrea Erlicher,Alfonso Galati, Maria Penco, Margherita Sorino, Luigi P. Badano, Raffaele Calabrò,Giuseppe Gullace, Roberto Lorenzoni, Sara Mandorla, Antonio Pezzano,Giuseppe Paolo Pino, Alessandro Salustri, Giuseppe Scattolin

con il contributo diFrancesco Antonini-Canterin, Costantino Astarita, Pio Caso, Scipione Carerj,Enrico Cecchi, Fabio Chirillo, Nicola D’Amato, Giovanni Dialetto, Gianbattista Durante,Antonio Falcone, Oscar Gaddi, Giovanni Gnecco, Egidio Mariotti, Antonella Moreo,Daniela Pavan, Piergiuseppe Piovesana, Ketty Savino

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tevole interesse ed entusiasmo al percorso della certifi-cazione che ha permesso di legittimare e qualificare chida anni si dedica quotidianamente all’applicazione cli-nica di questa metodica.

Attualmente nel campo della Formazione la SIECoffre differenti opportunità: competenza in ecocardio-grafia di base; competenza in ecocardiografia generale;competenza in alta specialità; Corso di Eccellenza.

Competenza in ecografia cardiovascolare di base Offerta a medici di medicina generale o di altra specia-lità, tecnici di cardiologia, infermieri professionali.

I medici di medicina generale dovranno apprenderel’insieme di capacità manuali, addestramento tecnico,conoscenze ed esperienza necessarie per porre indica-zione, eseguire e leggere, ma non relazionare un esamedi ecografia cardiovascolare.

Per quanto riguarda gli infermieri e/o i tecnici, larealtà italiana è prevalentemente formata da infermieriprofessionali che operano nel laboratorio di ecocardio-grafia collaborando all’accettazione, refertazione, ar-chiviazione, ma anche all’ecocardiografia transesofa-gea (ETE), all’eco-stress, alla perfusione con mezzo dicontrasto, allo studio della riserva coronarica. Tuttavia,raramente gli infermieri eseguono ecocardiogrammi inprima persona. Le mansioni assunte non sono quindiquelle di un semplice infermiere, ma tale personale de-ve necessariamente avere anche conoscenze tecniche,perciò da parte di alcuni si ritiene opportuno puntare suuna figura professionale nuova di infermiere-tecnicoche assuma entrambe le valenze.

Attualmente nel programma formativo la SIEC haprevisto un Corso di certificazione di competenza inecografia cardiovascolare di base per infermieri profes-sionali. . In questi Corsi i tecnici e/o gli infermieri do-vranno apprendere l’insieme di capacità manuali, l’ad-destramento tecnico, le conoscenze e l’esperienza ne-cessarie per eseguire e leggere, ma non relazionare unesame di ecografia cardiovascolare. Si tratta però didicertificazione volontaria, riconosciuta solo all’internodella SIEC, che rischia di essere poco spendibile per es-sere adibiti a mansioni specifiche nel laboratorio diecocardiografia. Allo stato attuale è stato organizzatoun unico Corso per infermieri nel 2003 che ha posto,anche da parte dei discenti, la necessità di una rifles-sione sulla struttura e sulle modalità di attuazione diquesto tipo di Corsi.

Sull’argomento negli incontri della Consensus Con-ference si è sviluppata un’ampia e articolata discussio-ne rivolta ad identificare la via da percorrere nell’im-mediato futuro per migliorare l’attuale offerta formati-va. In sintesi, è stato concordato di:- continuare ad offrire agli infermieri la possibilità diformarsi in ecocardiografia;- auspicare e dare il proprio determinante contributo ainiziative volte a qualificare l’offerta formativa per gliinfermieri, dal momento che l’infermiere che lavora inambito cardiologico, sempre più frequentemente dota-

to di laurea triennale o specialistica, sta assumendosempre più nuovi connotati di professionista coinvoltonel percorso del paziente, con gestione diretta di fasi in-tere del percorso, in integrazione con il cardiologo (ve-di, ad esempio, il modello dello scompenso cardiaco,con il decisivo ruolo professionale dell’infermiere negliambulatori dedicati, nel day-hospital e nella home ca-re). Ciò, tra l’altro, va nella direzione prevista dalla leg-ge 25/02/99 n. 42, che sancisce per l’infermiere il ruo-lo di professione sanitaria, con perdita della dimensio-ne di ausiliarietà, simboleggiata dal vecchio mansiona-rio. Nell’ambito di tale problematica le possibili offer-te potrebbero essere rappresentate dalla promozione diprogrammi di formazione a distanza accreditati ECMspecifici per infermieri, dalla creazione di master di I li-vello con contenuti specificamente dedicati all’ecocar-diografia, dalla sempre maggiore diffusione dei corsi dilaurea triennale in tecnico di fisiopatologia cardiocirco-latoria e perfusione cardiovascolare (già esistenti e tra-sformati dalle scuole per tecnici), magari riorientando icontenuti formativi in senso più strettamente cardiolo-gico;- ribadire in questo progetto il ruolo determinante dellaSIEC che, forte della sua tradizione nel campo dellaformazione e della certificazione di competenza, si pro-pone come partner riconosciuto nei confronti dei sog-getti istituzionali, in primis l’Università, legalmente ri-conosciuti come titolari del diritto/dovere di fare for-mazione, con la finalità di fornire il proprio contributoin termini di docenti, di materiale didattico, di rete ditutoraggio, ecc.

Competenza in ecografia cardiovascolare generaleOfferta a specialisti in Cardiologia o training equiva-lente (5 anni di attività in Unità Operativa di Cardiolo-gia), specialisti in Medicina Interna che operano in se-zioni o strutture dedicate alla Cardiologia, specialisti inAngiologia/Chirurgia Vascolare, in Cardiochirurgia, inAnestesia e Rianimazione o Medicina d’Urgenza.

Essi devono acquisire l’insieme di capacità intellet-tuali e manuali, l’addestramento tecnico, le conoscenzee l’esperienza necessarie per eseguire, interpretare, re-lazionare ed archiviare un esame di ecografia cardiova-scolare generale anche in riferimento all’eventuale con-testo clinico del paziente.

Il modello di Corso di certificazione in ecografiacardiovascolare generale e di base è di 4 giorni di Cor-so intensivo con sei moduli di mezza giornata per un to-tale di 30 h per la certificazione generale, mentre perquella di base otto moduli per totale di 40 h, con quizproposti prima e dopo ciascuna lezione con discussio-ne con l’esperto, casi clinici presentati con metodo in-duttivo con discussione con tutor, esame finale del Cor-so teorico con quiz a risposta multipla e scheda valuta-zione docenti/lezioni.

I discenti sono poi invitati a scegliere un laboratoriodi ecografia cardiovascolare tra quelli accreditati dallaSIEC per svolgere un training pratico di 120 h e 100

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G Ital Cardiol Vol 8 Gennaio 2007

esami per il Corso generale e 150 h e 100 esami per lacertificazione di base. Finito tale periodo il discente, ot-tenuto il documento dal tutor con certificazione degliesami fatti, dovrà presentarsi all’esame finale dove pra-ticherà un esame teorico con quiz a risposta multipla epratico con esami video registrati di casi clinici dei qua-li dovrà porre una corretta diagnosi.

Questi corsi sono, tra tutti quelli previsti dal pro-gramma di formazione SIEC, quelli organizzati in nu-mero maggiore e quindi più collaudati, verificati e revi-sionati e in cui si è raggiunto l’obiettivo della costitu-zione di materiale didattico da distribuire ai discenti edi ridurre il numero dei docenti a quello ritenuto otti-male di 8-10 per Corso.

I docenti scelti per i corsi sono iscritti SIEC, in pos-sesso di certificazione di competenza SIEC, con lunga edocumentata esperienza di ecografia cardiovascolare edi didattica in Corsi SIEC e di altre Società Scientificheo Istituzioni pubbliche, di Corsi di qualità, di pubblica-zioni scientifiche, i quali sono stati ritenuti idonei a taleruolo da apposita commissione, dopo aver presentatospecifica domanda per la specifica approvazione.

Competenza in ecografia cardiovascolare di altaspecialità Rappresenta l’altra linea formativa portata avanti dallaSocietà. Tale linea prevede la possibilità di acquisirecertificazione in diversi settori di alta specializzazionenel campo dell’ecografia cardiovascolare.

Sono stati identificati i seguenti percorsi formativiper l’alta specialità in ecografia cardiovascolare: l’ETE,l’ecocardiografia nelle emergenze-urgenze, l’ecocar-diografia da stress, l’ecocontrastografia, l’ecocardio-grafia pediatrica, l’ecografia vascolare.

Questi Corsi sono offerti a specialisti in Cardiologiao training equivalente (5 anni di attività in Unità Ope-rativa di Cardiologia), specialisti in Medicina Internache operano in sezioni o strutture dedicate alla Cardio-logia, specialisti in Angiologia/Chirurgia Vascolare, inCardiochirurgia, in Anestesia e Rianimazione o Medi-cina d’Urgenza già in possesso della certificazione dicompetenza in ecografia cardiovascolare generale.

Essi debbono acquisire l’insieme di capacità intel-lettuali e manuali, l’addestramento tecnico, le cono-scenze e l’esperienza necessarie per eseguire, interpre-tare, relazionare e archiviare esami di ecografia cardio-vascolare considerati di alta specialità per le difficoltàdegli approcci (transesofageo), le particolari situazionicliniche (cardiopatie congenite, patologia vascolare), lacapacità tecnica richiesta (eco-stress, ecocontrasto) oaltre caratteristiche. Il percorso formativo richiede unaformazione specialistica di ecografia cardiovascolaregenerale e dell’apparato cardiovascolare.

Il corso di alta specialità in ETE, che tra tutti i corsidi alta specialità risulta quello maggiormente richiestoe quindi più attuato, anche se ancora in corso di perfe-zionamento, ha lo scopo di fare acquisire conoscenzeteoriche e aggiornamenti in tema di ETE con l’obietti-

vo di acquisire le indicazione e le controindicazioni al-la metodica, la manualità pratica nell’uso della sonda,la conoscenza dei vari tipi di sonde, l’anatomia ecocar-diografica transesofagea, la capacità di porre diagnosinelle cardiopatie acquisite e nelle cardiopatie congeni-te. Tra le cardiopatie su cui i discenti dovranno acquisi-re capacità diagnostica vi saranno la fibrillazione atria-le, le masse intracardiache, la malfunzione di protesi,l’endocardite infettiva, l’infarto acuto, le patologie val-volari, la dissezione aortica, le cardiopatie congenite. Ilcorso dura 3 gioni ed è formato da quattro moduli dimezza giornata per un totale di 20 h.

Ogni discente praticherà poi un training di 80 h equaranta esami sotto la guida di tutor. Gli altri Corsi dialta specialità in eco-stress, in emergenze-Urgenze, inecocontrastrografia, in ecografia vascolare e in ecocar-diografia pediatrica presentano lo stesso modello diCorso, con 3 giorni e quattro moduli, ma differentetraining e numero di esami secondo la complessità del-l’alta specialità. A fine training, il tutor certificherà lacompetenza nell’apposito documento SIEC con il qua-le il discente potrà chiedere di accedere all’esame fina-le teorico-pratico. Anche per l’alta specialità i docentisaranno scelti tra gli iscritti SIEC riconosciuti tali dal-la Società, mentre i laboratori in cui effettuare il trai-ning saranno scelti tra quelli accreditati dal ConsiglioDirettivo.

Del tutto recentemente, e anche nel corso degli in-contri della Consensus Conference, si è sviluppato unampio dibattito sull’applicazione del Documento sul-l’Accreditamento dei Laboratori di Ecocardiografia,per la cui conoscenza si rinvia al capitolo specifico diquesto documento.

La SIEC si sta anche orientando a rispondere alleesigenze di specifiche categorie come anestesisti, dia-betologi, ecc., i quali potrebbero avere una formazionespecifica e orientata su obiettivi particolari (ad esem-pio, ecografia dei vasi del collo per i diabetologi, fun-zione ventricolare con ETE per anestesisti) che pre-scinda dalla certificazione di competenza.

Corso di EccellenzaLa quarta opzione offerta è rappresentata dai Corsi diEccellenza, corsi monotematici della durata di unagiornata, che possano fare acquisire competenza in set-tori specifici come lo scompenso cardiaco, la resincro-nizzazione cardiaca, ecc.

Mantenimento della competenzaLa certificazione di competenza, che non è certamenteun diploma di durata illimitata, dovrà essere mantenutanel tempo. La SIEC ha previsto ogni 5 anni un esamevalutativo per il mantenimento della competenza.

ConclusioniLa richiesta di partecipazione ai Corsi teorico-praticiorganizzati per ottenere la “certificazione SIEC” è no-tevolmente cresciuta, in un arco di tempo relativamen-

A Zuppiroli et al - Dalla formazione degli operatori al referto

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te breve, provenendo anche da aree non strettamentecardiologiche, a riconferma del fatto che l’impiego cli-nico degli ultrasuoni, ormai irrinunciabile in area car-diologica e quasi sullo stesso piano di un accurato esa-me clinico-anamnestico, attira l’interesse anche di altrearee cliniche, proprio grazie alle caratteristiche dell’e-cocardiografia di non invasività, pronta disponibilitàanche a letto del malato e, con l’introduzione recentedegli ecocardiografi portatili e/o miniaturizzati, anche acosti relativamente contenuti.

Allo stato attuale, infatti, l’ecocardiografia non è so-lo praticata nel laboratorio o nell’ambulatorio di eco-cardiografia della Divisione di Cardiologia, ma anchein Unità di Terapia Intensiva Coronarica, nel Day-Ho-spital Cardiologico, e anche in Pronto Soccorso, nelleRianimazioni, nella Sala di Cardiochirurgia nonchénelle Divisioni di Medicina e in consulenza in altri re-parti, impiegando gli apparecchi portatili. Ne consegueche le figure professionali potenziali di utenti sono di-ventate più numerose: il cardiologo in primis, ma ancheanestesisti e medici internisti o di medicina generale (laposizione di apertura, sul piano formativo, a questi ul-timi non è unanime all’interno della SIEC). In rispostaad una richiesta formativa così ampia e diversificata stala risposta, non raramente disordinata e poco controlla-bile da parte di formatori vari (singoli soggetti, Societào Associazioni), che non può che comportare un am-pliamento del numero di ecocardiografisti con compe-tenze non sempre soddisfacenti. Questo aspetto e diconseguenza la ricaduta sui progetti futuri della SIECin campo di formazione, sono stati oggetto di notevoleriflessione nel corso degli ultimi 2 anni, in particolarenel Gruppo Formazione e in occasione degli incontridella Consensus Conference della SIEC.

Per il mantenimento di un prodotto di qualità e peruna crescita del valore di queste certificazioni la SIEC èchiamata nel suo immediato futuro a scelte strategicheche identifichino: a) le necessità formative in ecocardio-grafia; b) le reali capacità di rispondere a queste esigen-ze da parte del Settore Formazione della SIEC; c) le pos-sibilità di ampliare l’offerta formativa puntando su unmiglioramento della qualità percepita e reale dei Corsi esu percorsi di formazione a distanza (del tutto o in par-te), in linea con una tendenza più ampia nel campo del-l’aggiornamento per medici, ormai in via di affermazio-ne; d) la possibilità di realizzare Corsi formativi teorico-pratici da offrire a medici non cardiologi, in cui la partedi apprendimento delle conoscenze teoriche delle poten-zialità dell’ecocardiografia, delle sue indicazioni e deisuoi campi applicativi sia nettamente più ampia dellaparte addestrativa pratica (anestesisti, diabetologi); e) lapossibilità di creare un percorso istituzionalmente rico-nosciuto che consenta di conferire un maggiore valorealla certificazione. In quest’ottica, il partner ideale nonpuò che essere l’Università, che andrebbe stimolata apromuovere la sempre maggiore diffusione dei Corsi dilaurea triennale in tecnico di fisiopatologia cardiocirco-latoria e perfusione cardiovascolare, magari riorientan-

do i contenuti formativi, nonché a sviluppare la creazio-ne di master specificamente dedicati all’ecocardiografia.

La SIEC, forte della sua tradizione nel campo dellaformazione e della certificazione di competenza, si pro-pone come partner anche nei confronti delle altre So-cietà Scientifiche cardiologiche e generaliste per forni-re il proprio contributo in termini di docenti, di mate-riale didattico, di rete di tutoraggio.

Le apparecchiature

La definizione di apparecchiatura ecocardiografica rap-presenta uno dei punti importanti al fine di caratterizza-re e garantire la qualità del prodotto. Tuttavia, vedremonel corso del presente capitolo come l’attenzione debbaprogressivamente spostarsi dalle differenze tra gli appa-recchi a come si usano gli apparecchi, cioè tra che cosa èun ecocardiogramma e cosa non è un ecocardiogramma.

È evidente l’esistenza nella realtà quotidiana di unagrande varietà di apparecchiature ecocardiografiche, divaria complessità, con tecnologie a volte molto dispa-rate tra loro. Questa varietà è stata ulteriormente accen-tuata in tempi recenti dall’introduzione dei sistemi co-siddetti “portatili” che hanno aperto una serie di nuoviproblemi e nuovi interrogativi. Oggigiorno esistonoquindi apparecchiature estremamente differenti e so-prattutto utilizzi di queste apparecchiature profonda-mente diversi tra loro. La problematica in oggetto puòessere ricondotta ai seguenti punti.

Che cos’è un ecocardiografo?• A questa domanda è stata già data risposta in due pre-cedenti documenti della SIEC relativi alle caratteristi-che organizzative dell’ecocardiografia. In particolare,una commissione ad hoc ha definito le caratteristicheminime e ottimali di un ecografo cardiovascolare in do-tazione ad un moderno ed efficiente laboratorio di eco-grafia cardiovascolare:- M-mode e bidimensionale, con Doppler ad onda pul-sata, continua e a codifica di colore con possibilità dimonitorizzazione di almeno una traccia elettrocardio-grafica. La macchina dovrà avere un sistema internoper effettuare, direttamente su schermo, almeno le se-guenti misurazioni: distanza e tempo per la modalitàM-mode, distanza ed aree per la modalità bidimensio-nale ed integrali di velocità, gradienti massimo e medioper la modalità Doppler;- sonda a bassa ed alta frequenza (o sonde multifrequen-za) ed eventuale sondino cieco per il Doppler continuo;- sistema di registrazione delle immagini su videotapeo supporto digitale.• Fino a circa 20 anni fa, le caratteristiche di un ecocar-diografo erano abbastanza contenute e quindi facil-mente individuabili. Nel corso degli anni è stata propo-sta una serie di avanzamenti tecnologici che attualmen-te rende il panorama della strumentazione ecocardio-grafica estremamente variegato. Possedere un software

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per il campionamento delle velocità miocardiche o perun M-mode direzionale è sicuramente vantaggioso, mafino ad oggi non vi è risposta al quesito se la mancanzadi queste tecnologie precluda la definizione di “ecocar-diografo”. D’altra parte, vi è invece accordo comuneche un sistema con sola tecnologia M-mode non puòessere identificato come ecocardiografo. Per chiarircimeglio le idee, riprendiamo la definizione di ecocar-diografia: metodica nella quale gli ultrasuoni sono uti-lizzati per visualizzare la morfologia e la dinamica del-le varie strutture del cuore e per analizzare il flusso delsangue attraverso le valvole. In base a questa definizio-ne, appare indispensabile una rappresentazione bidi-mensionale delle strutture cardiache con campiona-mento delle velocità di flussi intracardiaci: ecco l’es-senza del prodotto ecocardiografico.• Volendo sintetizzare la necessità delle varie tecnolo-gie possibili, si potrebbero quindi identificare:- requisiti indispensabili: M-mode, bidimensionale,Doppler ad onda pulsata, Doppler ad onda continua, co-lor Doppler;- requisiti fortemente raccomandabili: seconda armonica;- requisiti opzionali: elevato frame rate (>150 Hz), ana-tomical M-mode, Doppler miocardico, automatic borderdetection, caratterizzazione tessutale, tridimensionale.

Che cos’è un ecocardiografo portatile?• Su questo punto è necessario tenere presente il rapi-dissimo sviluppo tecnologico di questi sistemi “portati-li”. Esistono in commercio apparecchiature portatiliche non posseggono tutti i requisiti definiti “indispen-sabili” nel punto precedente, e quindi per definizionenon possono essere definiti “ecocardiografi”. Come lo-gica conseguenza di ciò, ne deriva che tutti gli esamieseguiti con questi apparecchi non possono essere defi-niti “ecocardiogrammi” (un termine proposto per que-sto tipo di apparecchi potrebbe essere “cardioscopi”).Come trend generale, però, le apparecchiature portatilistanno divenendo sempre più complete dal punto tec-nologico, avvicinandosi potenzialmente come dotazio-ne alle apparecchiature high-end.• L’introduzione in commercio di sistemi ad ultrasuoniminiaturizzati ha comportato la possibilità di effettuareesami direttamente al letto del paziente e comunquecontestualmente alla valutazione del problema clinico(point-of-care echocardiography). Secondo questo mo-dello, l’esame con ultrasuoni viene eseguito per rispon-dere a determinati e specifici quesiti clinici, e costitui-sce una sorta di estensione dell’esame fisico.• Dal punto di vista strettamente tecnologico, l’inseri-mento in un sistema ad ultrasuoni miniaturizzato di tut-te le tecnologie ad ultrasuoni non costituisce un proble-ma. Attualmente sono presenti in commercio ecocar-diografi con caratteristiche tecniche sovrapponibili aquelle presenti nei sistemi high-end, e quindi dal puntodi vista qualitativo l’unica differenza è costituita dal pe-so e dall’ingombro del sistema, piuttosto che dalla do-tazione tecnologica.

Che cos’è un ecocardiogramma?Recentemente si è discusso molto sul fatto se un “eco-cardiogramma” eseguito con un sistema portatile rap-presenti un esame diagnostico indipendente, o piuttostonon debba essere considerato soltanto un’estensionedell’esame fisico del paziente. In realtà, per quanto det-to in precedenza, questa controversia appare in gran par-te superata. Infatti, gli sviluppi tecnologici recenti han-no reso evidente come le caratteristiche tecniche dei si-stemi portatili non rappresentino di per sé la discrimi-nante per distinguere un ecocardiogramma completo daun esame volto solamente ad approfondire l’esame fisi-co o a rispondere esclusivamente ad un preciso quesitodiagnostico. Infatti, è vero che i sistemi portatili posso-no essere usati come estensione dell’esame fisico, ma èaltrettanto vero che definire se un esame rappresenti unostudio diagnostico separato oppure soltanto l’estensionedell’esame fisico basandosi soltanto sulle dimensionidell’apparecchiatura usata per eseguire l’esame può es-sere inappropriato e generare inopportune conseguenze.In altre parole, alcuni ecocardiografi cosiddetti portatilihanno tutte le dotazioni tecnologiche per acquisire, re-gistrare, e misurare tutte le immagini M-mode e Dop-pler che costituiscono un ecocardiogramma completo,simile ai dati che potrebbero essere acquisiti con un ap-parecchiatura di dimensioni standard.• Per quanto detto in precedenza, va quindi sottolineatocome le dimensioni del sistema non caratterizzino as-solutamente la tipologia dell’esame eseguito. A taleproposito si possono delineare due scenari opposti:- esame volto a rispondere a determinati e specifici que-siti (presenza di ipertrofia ventricolare sinistra, versa-mento pericardico, ecc.) o comunque come estensionedell’esame fisico (cardioscopia);- esame convenzionale (ecocardiogramma standard).• L’esecuzione di una o dell’altra tipologia di esamenon appare ormai più legata al sistema ad ultrasuoni intermini di dimensioni, peso, trasportabilità, caratteristi-che, ma viene determinata piuttosto dal prodotto eco-cardiografico inteso come informazioni quali-quantita-tive derivate dall’esame stesso. A questo proposito, sirimanda quindi all’analisi del prodotto ecocardiografi-co e soprattutto della refertazione.

C’è ecocardiogramma ed ecocardiogramma …Volendo schematizzare i due estremi del prodotto eco-cardiografico, appare opportuno seguire uno schemagià proposto dall’American Society of Echocardio-graphy che ben si presta a differenziare le due tipologieestreme di esame.

Variabile Cardioscopia Ecocardiogramma

Scopo Estensione esame fisico Esame completoReferto Limitato CompletoTraining Livello I Livello II-IIIDurata dell’esame Breve (± 10 min) Lunga (± 30 min)Archiviazione Limitata Permanente


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In conclusione, appare evidente come, una voltasoddisfatti i requisiti minimi indispensabili, l’elementodeterminante e discriminante non sia rappresentato daltipo di ecografo utilizzato, bensì dal contesto clinico edal tipo di esame che viene eseguito. È possibile, infat-ti, eseguire delle cardioscopie con sistemi top level digrandi dimensioni e peso elevato, e viceversa eseguireecocardiogrammi completi con sistemi miniaturizzati equindi ultratrasportabili. Sarà quindi compito dellaSIEC proseguire nei percorsi di formazione già avviatiper l’ETE standard, mentre rimane da definire qualepotrà essere il governo della diffusione di sistemi por-tatili e di costi ridotti presso operatori non cardiologi.

Il laboratorio

La grande diffusione dell’ecocardiografia nella diagno-stica cardiovascolare, le molteplici modalità dell’esame(in condizioni basali, in corso di stress, in corso di in-tervento chirurgico, con mezzo di contrasto), l’esecu-zione in condizioni routinarie, in urgenza, in emergen-za, hanno posto la necessità di formalizzare delle lineeguida per l’addestramento, la certificazione e il mante-nimento della competenza del personale che esegue einterpreta l’esame ecocardiografico; di definire le ca-ratteristiche dell’attrezzatura e dei laboratori di ecogra-fia cardiovascolare per assicurare un’adeguata qualitàdegli esami.

Per rispondere a queste necessità, la Commissionecongiunta SIEC, Associazione Nazionale Medici Car-diologi Ospedalieri (ANMCO), Società Italiana di Car-diologia ha pubblicato un Documento “Standard eVRQ in Ecocardiografia” nel 1997. Successivamenteuna Commissione ad hoc della SIEC ha revisionato ildocumento e, sulla base delle nuove necessità organiz-zative, culturali e di ordine tecnologico emerse dalmondo sanitario, ha elaborato e pubblicato un ulterioredocumento “Requisiti minimi di accreditamento e ge-stione per la qualità dei laboratori di ecografia cardio-vascolare”, che definisce requisiti e modalità di gestio-ne della struttura, dell’organizzazione, dei processi edei risultati relativamente ai laboratori di ecografia car-diovascolare, necessari per assicurare efficacia, effi-cienza e qualità. Nel documento vengono presi in con-siderazione tutti gli elementi che concorrono alla rea-lizzazione di un esame di qualità in grado di soddisfareil cliente, analizzati i fattori critici e definite le racco-mandazioni per un corretto funzionamento del labora-torio. Il documento è realizzato nel rispetto delle leggi,norme e regolamenti in materia, è in linea con il Siste-ma Gestione per la Qualità della SIEC e presenta unaspiccata ispirazione alle norme ISO 9001:VISION2000.

Questo vero e proprio sforzo culturale che ha datovita al documento parte dai caratteri che definiscono daun lato il laboratorio di ecografia cardiovascolare e dal-l’altro l’esame ecocardiografico:

- “il laboratorio di ecografia cardiovascolare è l’insie-me di organizzazione, responsabilità, regole, risorseumane e materiali, processi e ambienti ove opera per-sonale esperto che, attraverso l’utilizzo di adeguatastrumentazione, è in grado di eseguire e refertare esamidiagnostici completi mono- e bidimensionali, Dopplere color Doppler dell’apparato cardiovascolare” in unnumero adeguato per il mantenimento della competen-za (non inferiore a 1500/anno); - “un esame di ecografia cardiovascolare rappresental’insieme di requisiti, risorse e processi che un’organiz-zazione finalizza alla realizzazione dell’esame stesso”;- la qualità dell’esame è l’insieme dei requisiti (tipolo-gia di esame, tipologia di pazienti, ecc.), degli strumen-ti (ecocardiografi, sonde, laboratori, ecc.), degli opera-tori (competenza, formazione, ecc.), dell’organizzazio-ne (responsabilità, obiettivi, articolazione attività,ecc.), delle procedure (modalità di accettazione, esecu-zione, refertazione, archiviazione, consegna dell’esa-me, adozione di linee guida, standard di riferimento,controllo di qualità, ecc.) impiegate per produrlo. Unesame di ecografia cardiovascolare viene definito diqualità se nella sua realizzazione vengono definiti edutilizzati strumenti di verifica e controllo per la qualità.Il controllo di qualità ha lo scopo di migliorare l’effica-cia e l’efficienza, realizzando prodotti/servizi in accor-do con gli obiettivi fissati e gli standard predefiniti, pre-venendo e/o eliminando quelli di bassa qualità durantela fase di realizzazione e non successivamente”.

Il documento definisce:- gli elementi che concorrono al corretto funzionamen-to dei laboratori;- i requisiti necessari per erogare un esame di ecografiacardiovascolare di qualità e ai fini dell’accreditamentodei laboratori;- le modalità di verifica e controllo dell’organizzazionee dell’attività; - i requisiti di organizzazione, di struttura, di processoe di prodotto dei laboratori, in riferimento alla loro ti-pologia e livello;- i percorsi formativi per acquisire e mantenere la com-petenza; il ruolo dell’infermiere competente e del tec-nico di ecocardiografia;- i percorsi per la realizzazione di sistemi di gestioneper la qualità.

Gli obiettivi del documento sono:- essere di riferimento per un’adeguata organizzazionee corretto funzionamento dei laboratori;- uniformare, per quanto possibile, strutture organizza-tive e gestionali, comportamenti e modalità di eroga-zione degli esami;- fornire assistenza per la realizzazione di sistemi di ge-stione per la qualità dei laboratori;- realizzare momenti di aggregazione societaria.

La SIEC definisce i tempi e le modalità di adegua-mento ai requisiti previsti dal documento, sottolinean-do la gradualità del percorso e la volontarietà dell’ade-sione. L’accreditamento dei laboratori, anche se non

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obbligatorio, va visto come un elemento distintivo e diprestigio per il laboratorio stesso. La tempistica preve-de un periodo di 5 anni per l’adeguamento dei requisitistrettamente strutturali; di 3 anni per i requisiti legati al-le risorse umane e tecnologiche; di 1 anno per quelli diorganizzazione, processo e di qualità del prodotto.

L’European Association of Echocardiography haavviato solo recentemente la discussione su questoaspetto ed è in fase di finalizzazione un documento chedetterà le linee guida in base alle quali le Società na-zionali dovrebbero costituire i propri documenti e per-corsi di accreditamento dei laboratori.

Fase di implementazione Sono stati definiti da un’apposita commissione i que-stionari guida per la verifica dei requisiti minimi di ac-creditamento volontario dei laboratori di ecografia car-diovascolare di I, II livello e alta specialità.

Laboratorio di I livelloDevono essere soddisfatti complessivamente 72 requi-siti, di cui 8 indispensabili.

L’accreditamento temporaneo viene concesso se, almomento della richiesta, il laboratorio risulta in pos-sesso dei requisiti indispensabili e di almeno 33 (50%+ 1) dei rimanenti requisiti richiesti. Sono requisiti in-dispensabili da possedere all’atto della presentazionedella richiesta di accreditamento i seguenti: certifica-zione di competenza SIEC per il responsabile del labo-ratorio, definizione del piano di prenotazione-accetta-zione-consegna dell’esame e definizione delle modalitàdi prenotazione, presenza di un documento informativoper i pazienti sull’ubicazione del laboratorio, attesa, si-curezza, report, ecc. (in sostanza, la carta dei servizi),piano di verifica e controllo di qualità degli esami e de-gli operatori, segreteria/accettazione adeguata ai volu-mi di attività (ovviamente anche il CUP), ecografo mo-no- e bidimensionale, color e color Doppler, numero diesami >1500/anno per apparecchio.

Laboratorio di II livelloDevono essere soddisfatti i precedenti 72 requisiti; aquesti se ne aggiungono almeno altri 13, di cui 5 indi-spensabili e comuni a tutte le diverse tipologie e 3 spe-cifici per tipologia (ne è richiesta almeno una).

L’accreditamento temporaneo viene concesso se illaboratorio risulta in possesso, al momento della ri-chiesta, dei requisiti indispensabili comuni e di quellispecifici per almeno una tipologia di esame.

Sono requisiti indispensabili da possedere all’attodella presentazione della richiesta di accreditamento iseguenti: certificazione di competenza SIEC in altaspecialità per il responsabile del laboratorio, presenzadi elettrocardiografo a 12 derivazioni, presenza defi-brillatore (almeno durante gli esami richiesti), presenzacarrello urgenze (almeno durante gli esami richiesti),numero di esami di ecografia transtoracica >2000/annoe quanto richiesto per almeno una delle tipologie defi-

nite. L’accreditamento temporaneo si ottiene se si ha ilpossesso dei requisiti di I livello più i 5 requisiti indi-spensabili per il II livello più i requisiti richiesti per al-meno una delle tipologie di esame (tre per ogni tipolo-gia: vascolare, ETE, eco-stress, ecocontrasto, eco pe-diatrico); l’accreditamento definitivo si ottiene se si è inpossesso degli altri 5 requisiti previsti e da soddisfareentro i termini indicati.

Laboratorio di alta specialitàDevono essere soddisfatti i precedenti requisiti previstiper il II livello; a questi se ne aggiungono altri 6, di cuiuno comune indispensabile. Altri requisiti da 1 a 4 van-no aggiunti a seconda dell’alta specialità richiesta.

L’accreditamento temporaneo viene concesso se illaboratorio risulta in possesso, al momento della ri-chiesta, del requisito indispensabile comune e di quellispecifici per almeno una tipologia di esame.

L’accreditamento è definitivo nel caso in cui tutti irequisiti siano presenti; è temporaneo nel caso in cuisiano presenti tutti i requisiti indispensabili ed almenoil 50% +1 dei requisiti aggiuntivi richiesti. In quest’ul-timo caso i restanti requisiti dovranno essere possedutientro i termini indicati nella check list. Sono requisitiindispensabili da possedere all’atto della presentazionedella richiesta di accreditamento i seguenti: certifica-zione di competenza SIEC in alta specialità specificaper il responsabile del laboratorio e per almeno uno de-gli operatori. L’accreditamento temporaneo viene con-cesso se, al momento della richiesta, il laboratorio diecografia cardiovascolare risulta in possesso del requi-sito indispensabile comune e dei requisiti richiesti peralmeno una delle tipologie di esame (1 per vascolare,ETE ed ecocontrasto, 2 per eco-stress e fetale, 4 per ecopediatrico); l’accreditamento definitivo si ottiene se si èin possesso degli altri 5 requisiti previsti e da soddisfa-re entro i termini indicati.

RegistroIl registro di ecografia cardiovascolare nasce dalla ne-cessità di un controllo di qualità nella pratica ecocar-diografica che scaturisce dalla considerazione che fratutti i laboratori di ecografia cardiovascolare c’è unagrande variabilità di preparazione ed esperienza deglioperatori, di tecnica di esecuzione dell’esame e di mo-dalità di esecuzione delle misurazioni standard, di va-lutazione delle anomalie cardiache morfofunzionali, einfine di compilazione dei referti. Queste variabili pre-se nel loro insieme delineano uno scenario di ampia va-riabilità di competenza e affidabilità dei laboratori.

Per tali motivi ogni laboratorio deve definire i pianidi verifica e controllo periodici che monitorizzino i pro-cessi che portano alla realizzazione del prodotto e iden-tifichino le non conformità e le criticità, adottando ido-nei interventi correttivi. Esami inaccurati o inattendibi-li vanno trattati con cautela per tutelare la professiona-lità degli operatori, per garantire una corretta informa-zione al paziente e per evitare danni socioeconomici.


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Ogni laboratorio di ecografia cardiovascolare devedefinire un piano di verifica e controllo dei requisiti diaccuratezza, attendibilità, riproducibilità, correttezzatecnica di esecuzione e refertazione dell’esame eco,compresi quelli relativi ai processi, all’organizzazione,alla strumentazione e alla formazione del personale. Ilresponsabile del laboratorio deve definire gli indicatorie pianificare le verifiche ed i controlli nell’arco del-l’anno.

Allo scopo di verificare e valutare l’attività dei sin-goli operatori, ogni laboratorio di ecografia cardiova-scolare deve tenere un registro degli esami che potrà es-sere in forma cartacea o informatica su cui devono es-sere riportati i dati del paziente, il motivo dell’esame, iltipo di esame, la fattibilità dell’esame, le conclusionidiagnostiche, gli eventi avversi, e il nome/firma dell’o-peratore che ha effettuato l’esame. I dati devono esseretrattati in accordo con quanto disposto dalla legge675/96. Con frequenza mensile il responsabile del la-boratorio di ecografia cardiovascolare o il Direttoredell’Unità Operativa verifica e controlla i referti eco-cardiografici e il registro validando (con firma) l’atti-vità dei singoli operatori.

ConclusioniL’accreditamento fornisce agli operatori un servizio egli strumenti necessari per un’adeguata organizzazionee per un corretto funzionamento dei laboratori, dà la ga-ranzia di operare all’interno di un sistema qualità, ag-grega gli operatori, uniforma, per quanto possibile,strutture organizzative, gestionali e comportamenti,pianifica la formazione degli operatori, realizza mo-menti di aggregazione societaria, contribuisce ad eleva-re il livello di efficacia, di efficienza e di competenzadelle struttura.

L’introduzione del sistema qualità nel contesto la-vorativo ha messo in discussione certezze e modalitàoperative che sembravano adeguate, efficaci ed effi-cienti, ponendo in rilievo la fragilità dell’organizzazio-ne, la variabilità delle procedure, la mancanza di stan-dard di riferimento, la discontinuità e la superficialitàdella formazione degli operatori, la carenza di strumen-ti di verifica e di controllo della propria organizzazione,la prevalente attenzione alla quantità piuttosto che allaqualità del prodotto; ha obbligato gli operatori a con-trollare l’adeguatezza qualitativa e quantitativa delledotazioni strumentali, tecnologiche e amministrative, aporre attenzione alla congruità delle professionalitàpresenti con la tipologia delle prestazioni erogate, a de-finire i processi relativi alla propria organizzazione e al-la realizzazione del prodotto, a garantire un idoneo si-stema di controllo della propria attività e, dunque, del-la qualità.

Ma l’aspetto più rilevante, alla fine di questa “espe-rienza volontaria”, è che sono maturati una cultura e unrigore che rendono impossibile un qualsiasi ritorno alpassato, ed è stato acquisito un patrimonio di cono-scenze necessarie per la realizzazione di quel processo

in corso che è l’accreditamento istituzionale, non più ri-ferito al “particolare”, ma a tutta la struttura sanitaria,nell’ambito di un contesto nazionale. Per questo moti-vo, dopo la pubblicazione del documento su requisitiminimi di accreditamento e gestione per la qualità deilaboratori di ecografia cardiovascolare, l’identificazio-ne dei requisiti, l’implementazione del documento suun campione di laboratori, e dopo i suggerimenti deidelegati regionali che hanno permesso di compilare unadefinitiva check list, riteniamo conclusa definitivamen-te la fase sperimentale e auspichiamo un forte interesseda parte dei soci verso questa importante iniziativa. Larichiesta di accreditamento non solo identifica il labo-ratorio nel contesto più generale della qualità organiz-zativa e professionale ma da al laboratorio stesso l’op-portunità di collaborare attivamente con le iniziativescientifico-culturali, formative e di ricerca della SIEC;poiché il documento sui requisiti minimi di accredita-mento è un documento dinamico, risulta di particolareimportanza il collegamento tra società e laboratori perlo scambio delle necessarie informazioni sia per il mi-glioramento dell’ecografia cardiovascolare in generesia per la futura revisione e aggiornamento del docu-mento stesso.

L’appropriatezza nelle indicazioni all’esameecocardiografico

In medicina è definita appropriata quella prestazioneper la quale i benefici per il paziente superano i rischiin misura tale da giustificarne l’erogazione. Con questadefinizione vengono sottolineati i criteri che autorizza-no ad effettuare una prestazione e che, in loro assenza,consentono di non effettuare la prestazione.

Nell’ambito dell’appropriatezza vanno poi ancoraindividuati i criteri di necessità, cioè le condizioni incui la prestazione non solo può, ma deve essere effet-tuata, perché il non eseguirla comporterebbe cattivapratica clinica e danno per il paziente e il beneficio at-teso dall’esame, in questo caso, deve essere consisten-te. Dalle analisi di appropriatezza, fatte attraverso variemetodologie, deriva poi la definizione di inappropria-tezza che ovviamente è l’esatto contrario di quanto so-pra definito. Essa viene ancora distinta in inappropria-tezza per sovrautilizzo quando si eseguono esami chenon rientrano nei criteri di una prestazione appropriata,con conseguente spreco di risorse e risvolti negativi so-prattutto sotto il profilo economico, e per sottoutilizzoquando un esame utile o necessario non viene eseguito,il che comporta negativo outcome per il paziente e cor-risponde al disattendere a quei principi di necessità pri-ma citati.

Le linee guida delle Società Scientifiche nazionali einternazionali definiscono l’appropriatezza della pre-scrizione dei vari esami in relazione alle singole condi-zioni patologiche. L’ANMCO ha già definito in appo-site linee guida i criteri di appropriatezza dell’ecocar-

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diogramma. Tuttavia le linee guida più recenti in pro-posito sono quelle dell’ACC/AHA/ASE pubblicate nel2003.

Nelle linee guida, classicamente l’appropriatezzanell’indicazione all’ecocardiografia viene divisa in treclassi:- classe I: condizioni per cui vi è evidenza e/o generaleaccordo che una data procedura o trattamento è utile edefficace;- classe II: condizioni per cui vi è evidenza conflittualee/o divergenza di opinioni circa l’utilità e l’efficacia diuna procedura o trattamento;- classe III: condizioni per cui vi è evidenza e/o genera-le accordo che la procedura/trattamento è non utile néefficace e in qualche caso può essere pericolosa.

Poiché non è verosimile che un qualche pericolopossa occorrere nel fare un ecocardiogramma, la moti-vazione per la designazione nella III classe, in queste li-nee guida, è quasi esclusivamente che non vi è eviden-za dell’utilità e dell’efficacia nell’esecuzione di queldeterminato ecocardiogramma. Tuttavia, l’indicazionead eseguire un test diagnostico cardiologico come l’e-cocardiografia, in un sistema socioeconomico a risorselimitate, deve necessariamente rispondere a criteri dicosti-opportunità. Infatti, l’esecuzione di un esameinappropriato comporta uno spreco di risorse e la man-cata o, quantomeno, la ritardata esecuzione di un esameutile e/o necessario. E, d’altro canto, le stesse linee gui-da americane sottolineano che l’uso indiscriminato del-l’ecocardiografia o la sua utilizzazione per “screening”di massa non è giustificato per due ragioni:- il costo dell’ecocardiografia non è irrilevante cometalvolta è considerato;- le tecniche ecocardiografiche correnti rivelano detta-gli di struttura e funzione quali minime o transitorie in-sufficienze valvolari di nessun significato patologico,ma queste, se non ben interpretate, possono esse stessegenerare ulteriori indagini non necessarie o terapieinappropriate e potenzialmente dannose, innescandouna sorta di meccanismo a catena di inappropriatezzeautoperpetuantesi.

Inoltre una tale evenienza ha certamente un risvoltonegativo, ansiogeno, sulla psiche del paziente, che nonsempre è in grado di discernere le vere dalle false con-dizioni di patologia, e, per contro, bisogna anche fareattenzione all’effetto falsamente rassicurante di un eco-cardiogramma inappropriato normale. Tutto questo cifa concludere che anche per l’ecocardiografia esisteuna classe III di appropriatezza dal momento che unesame inappropriato può creare un duplice danno: sul-la psiche del paziente, in caso di alterazioni morfologi-che non significative, ma vissute dal paziente come“anomalie”, e la possibile mancata esecuzione di unesame appropriato ad un altro paziente. Dunque, in unquadro di razionalizzazione delle risorse, è fortementeda combattere la mentalità ancora molto diffusa secon-do cui un esame di per sé innocuo come l’ecocardio-gramma non si nega a nessuno.

Al concetto di appropriatezza è strettamente legatoil concetto di utilità di un test diagnostico.

Un test diagnostico è definito utile quando il suo ri-sultato condiziona la gestione diagnostica, prognosticae/o terapeutica del paziente. Lo studio dell’ANMCOToscana sull’appropriatezza della prescrizione delletecniche diagnostiche cardiologiche non invasive ha di-mostrato che, prendendo come riferimento le indica-zioni delle linee guida ANMCO del 2000, meno del50% delle richieste di ecocardiogramma sono appro-priate. Peraltro, a conferma dell’attendibilità delle lineeguida, è stata dimostrata una correlazione positiva fraclasse di appropriatezza di prescrizione ed utilità del-l’esame. La SIEC a tal proposito ha in previsione e incorso di definizione un progetto di studio sull’appro-priatezza delle indicazioni all’esame ecocardiografico,da condurre su scala nazionale, con osservazioni fattesu un ampio e diversificato numero di laboratori.

In questo documento la SIEC si propone, oltre chedi definire i criteri generali di appropriatezza di pre-scrizione dell’esame ecocardiografico, anche di pro-spettare una nuova e più razionale modalità di gestioneclinica delle liste di attesa per meglio rispondere alladomanda sempre crescente di diagnostica ecocardio-grafica per pazienti sia degenti che ambulatoriali.

Infatti, una stretta connessione è certamente presen-te tra inappropriatezza, il recente e notevole incremen-to della domanda di diagnostica ecocardiografica e lalunghezza delle liste di attesa, vale a dire che l’inap-propriatezza nelle indicazioni, spesso diretta conse-guenza della non selettività dei sistemi di prenotazioneche non sono in grado di eseguire un triage clinico del-le richieste, è da ritenere elemento fondamentale neldeterminare l’allungamento di tali liste. E dunque l’esi-genza di ridefinire l’appropriatezza di prescrizione del-l’ecocardiogramma è anche stimolata dalla proiezionedi un aumento di richieste.

L’aumento di richiesta dell’ecocardiogramma è damettere in relazione a numerose condizioni:- incremento delle “indicazioni” correlate all’aumentodell’età media della popolazione con maggiore preva-lenza di patologie cardiache di tipo geriatrico quali ilsoffio da sclerosi valvolare, la malattia ipertensiva, lafibrillazione atriale;- aumentata sopravvivenza dei pazienti alle fasi acutedella cardiopatia ischemica con aumento dei pazienticon forme croniche di cardiopatia ischemica fra i qualianche coloro che hanno uno scompenso cardiaco su ba-se ischemica;- formazione più “strumentale” che “clinica” dei nuovicardiologi (“ecocentrismo” degli specialisti del III mil-lennio), con predisposizione al ricorso all’esame stru-mentale per escludere le ipotesi poco probabili piutto-sto che cercare di confermare quelle più probabili;- maggiore disponibilità di apparecchiature per l’eco-cardiografia, da quelle più sofisticate in cui sono as-semblate tutte le nuove tecnologie, con campi di appli-cazione sempre più vasti; a quelle miniaturizzate, eco-


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cardiografi portatili, che vengono più facilmente utiliz-zati come cardioscopi anche a letto del paziente.

Le indicazioni di prescrizione dell’ecocardiogram-ma nelle singole cardiopatie, sono, come detto, accura-tamente e dettagliatamente riportate nelle linee guidagià citate e generalmente condivise. Rimane però la si-gnificativa considerazione che nella realtà esse sonoampiamente disattese, e vale certamente la pena di chie-dersi il perché. Esse forse sono poco conosciute e, delresto, la complessità della loro formulazione ne fa unostrumento non facilmente divulgabile e rapidamenteconsultabile e applicabile; si prestano, talvolta, a diver-se interpretazioni individuali; sono non sempre condivi-se in maniera assoluta e nel processo decisionale cheogni medico e ogni cardiologo mette in atto nei con-fronti del singolo paziente spesso prevalgono motiva-zioni particolari che prescindono da tali codificazioni.

Ciononostante appare necessario che tali linee gui-de siano quanto più possibile divulgate e conosciute,per rendere più omogenei e obiettivi i comportamenti dichi indica un esame ecocardiografico ed è, a tal propo-sito, senz’altro necessario operare sulla domanda, at-traverso programmi di educazione dei medici prescrit-tori. Comunque, pur dando per assodato che il punto diriferimento fondamentale, la “Tavola delle Leggi” perle indicazioni all’ecocardiografia, rimangono le lineeguida, sono ancora presenti molte problematiche malcodificabili in vari settori della patologia cardiaca. Perfavorire l’adesione alle linee guida è probabilmente op-portuno che esse abbiano un taglio pratico che serva adindirizzare il comportamento prescrittivo del singolocardiologo nel singolo paziente. È opportuno che le li-nee guida contengano dei criteri generali di prescrizio-ne appropriata. Devono quindi specificare i criteri diprescrizione dell’esame nelle varie condizioni patolo-giche.

Riguardo all’ecocardiografia è anche opportuno ri-definire il concetto di normalità. Come già detto la raf-finatezza delle apparecchiature di ultima generazioneevidenzia alterazioni morfofunzionali che non necessa-riamente hanno un risvolto clinico. Pertanto è opportu-no distinguere fra normalità morfologica (esclusione diogni variazione morfologica rispetto alla media) e nor-malità clinica (esclusione di anomalie che comportanouna variazione dello stato di salute del paziente).

In linea generale, le linee guida per la prescrizionedell’ecocardiogramma dovrebbero essere diverse perl’esame da prescrivere al soggetto senza cardiopatianota e il paziente con cardiopatia già nota. Nel sogget-to senza cardiopatia nota l’ecocardiogramma dovrebbeessere prescritto solo in presenza di sintomi e/o segni diuna cardiopatia identificabile mediante l’esame. Nelpaziente con cardiopatia già nota l’ecocardiogramma ègiustificato solo in presenza di variazione dei sintomi odei segni se il paziente è affetto da cardiopatia definibi-le “lieve”. In caso di patologia cardiaca nota definibile“grave” è giustificabile la prescrizione periodica indi-pendentemente da variazione di sintomi o segni; in

questo caso la periodicità dei controlli andrebbe speci-ficata. Per ogni singola patologia cardiaca nota è poi dadefinire il livello di passaggio fra forma lieve e formagrave.

Esistono peraltro numerosi problemi clinici da af-frontare e che non sono adeguatamente affrontati nellelinee guida. Nei soggetti portatori di soffio cardiaco, inparticolare anziani e bambini, l’indicazione all’ecocar-diografia solo in presenza di alta probabilità di malattiavalvolare o di sintomi viene disattesa quasi costante-mente. Nel paziente anziano l’ecocardiogramma sareb-be indicato in presenza di sintomi o di segni obiettiviindicativi di malattia valvolare clinicamente significati-va. Anche nel bambino con soffio considerato innocen-te l’ecocardiogramma è indicato solo in presenza disintomi o segni di patologia. Nella pratica comune,però, l’ecocardiografia viene eseguita quasi sempre inpresenza di soffio cardiaco sia nell’anziano sia nelbambino, anche in assenza di segni o sintomi di patolo-gia, presumibilmente perché le caratteristiche di pato-logia di un soffio, e il giudizio di probabilità di malattiasono condizioni non del tutto codificate e quindi taloraopinabili e legate al personale giudizio del medico. Nelcaso dei bambini, poi, entra in gioco spesso la meno ap-profondita competenza cardiologica del pediatra cheascolta il soffio e pone la prima indicazione all’indagi-ne strumentale; successivamente diventa poi indispen-sabile escludere la patologia e rassicurare dei genitoriormai allarmati.

Altre problematiche ancora aperte alla discussionesono:- ipertensione arteriosa non complicata;- soggetti sportivi asintomatici e senza segni di malat-tia;- valutazione cardiaca prechemioterapica;- valutazione prechirurgica nel paziente che deve ese-guire chirurgia non cardiaca;- i pazienti con diabete e con insufficienza renale;- i pazienti con scompenso cardiaco e diagnosi già no-ta e stratificata;- il timing del follow-up nelle valvulopatie note e neipazienti con protesi valvolare;- il follow-up nei pazienti con cardiopatia ischemicanota senza rimodellamento ventricolare o disfunzioneventricolare sinistra.

Appropriatezza di prescrizione e liste di attesaL’altro grande problema riguarda la necessità di una ge-stione clinica delle liste di attesa, con l’introduzione delconcetto che vi deve essere una priorità clinica nell’e-secuzione degli esami e nella gestione delle liste di at-tesa. Le liste di attesa non sono solo “coda”, le prioritàvanno stabilite in relazione alle condizioni cliniche delpaziente, partendo dalla considerazione che l’esameecocardiografico ha un suo valore e una sua qualità so-lo se viene inteso come uno strumento di gestione delmalato che non può prescindere da tutto il suo contestoclinico. Una programmazione di queste priorità è stata

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già indicata negli anni recenti dalla Federazione Italia-na di Cardiologia nel documento “Struttura ed organiz-zazione funzionale della Cardiologia”, dove vengonodefiniti i seguenti criteri di priorità:- prestazioni urgenti, distinte in urgenze nelle 24 h, perle quali si valuti che la mancata esecuzione della pre-stazione, in questo arco di tempo, comporti un peggio-ramento del quadro clinico e/o pregiudichi l’evoluzio-ne del piano terapeutico, ed urgenze differibili oltre le24 h ed entro 1 settimana, dove le stesse condizionevengono valutate nell’arco di 1 settimana; - prestazioni ordinarie, per le quali si prevede la distin-zione dei criteri clinici di valutazione in quattro classi aseconda che si preveda di dover far eseguire la presta-zione entro 1 settimana (classe A), entro 1 mese (classeB), oltre 1 mese (classe C) o in relazione a controlli pe-riodici a lungo termine predefiniti (classe D).

Un’altra proposta di programmazione delle liste diattesa secondo criteri clinici è stata effettuata in un pro-getto sull’appropriatezza pensato e avviato nel FriuliVenezia Giulia. Questa proposta appare più dettagliatae introduce vari gradi di priorità clinica per pazienti de-genti e ambulatoriali:• Priorità clinica per pazienti degenti:- emergenza (da eseguire immediatamente, ad esempiotamponamento, dissezione aortica);- urgenza (da eseguire entro 24 h, ad esempio edemapolmonare acuto non spiegato, versamento pericardicoin evoluzione);- non urgenza (da eseguire entro 2 giorni lavorativi, adesempio la funzione ventricolare in infarto miocardicoacuto non complicato, ricerca fonti emboligene in at-tacco ischemico transitorio o ictus ischemico);- routine (da eseguire entro 20 giorni in regime di post-ricovero, ad esempio la rivalutazione nello scompensocronico, o valutazione di un soffio sistolico sospetto pervalvulopatia).• Priorità clinica per pazienti ambulatoriali:- urgenza (da eseguire entro 24 h): condizioni di alto ri-schio, necessità di decisioni terapeutiche in tempi bre-vi (gestite dal Pronto Soccorso); - priorità alta (da eseguire entro 15 giorni): sospettidiagnostici in cui il ritardo può essere causa di graviconseguenze sulla vita o sull’inabilità della persona;- priorità intermedia (da eseguire entro 30 giorni): con-dizioni per cui il ritardo diagnostico può incidere sullapossibile insorgenza di inabilità intermedia o determi-nare una riduzione della spettanza di vita per mancatedecisioni terapeutiche;- priorità bassa (da eseguire quando si può senza tem-pi massimi di attesa): quando non vi è rischio evidentené di inabilità né di spettanza di vita per variazioni te-rapeutiche conseguenti all’esame.

Al termine di queste considerazioni, facendo ancheuna sintesi e una semplificazione di quanto riportatonelle linee guida, ci sentiamo di proporre delle racco-mandazioni semplici per la prescrizione appropriatadell’ecocardiogramma:

- in soggetti senza cardiopatia nota, l’ecocardiogrammadovrebbe essere prescritto solo in presenza di sintomie/o segni con alta probabilità di patologia cardiacaidentificabile con l’esame;- in soggetti con cardiopatia nota e se la cardiopatia èdefinibile lieve, l’ecocardiogramma è da prescriveresolo in presenza di variazione dei sintomi;- in soggetti con cardiopatia nota, ma definibile grave,è giustificato un ecocardiogramma periodico anchesenza variazione dei sintomi.

Rimangono da definire per ogni singola patologiacardiaca il livello di passaggio da cardiopatia lieve a car-diopatia grave e la periodicità dei controlli nei pazienticon patologia grave. Inoltre, una risposta alla domandacrescente di ecocardiografia che ci viene da tutti i setto-ri della cardiologia e anche da tutte le altre branche me-diche e chirurgiche, non potrà passare che attraverso unadefinizione dei diversi livelli di complessità dell’esameecocardiografico e una maggiore razionalizzazione, insenso clinico, dei tempi delle liste di attesa.

Al di là delle singole proposte, il problema fonda-mentale per una gestione equa delle liste di attesa è nelcambiamento del concetto di prenotazione, da prenota-zione secondo un criterio cronologico (riceve la presta-zione chi prima la richiede) ad una prenotazione secon-do un criterio clinico (riceve la prestazione chi più neha bisogno). Questa modalità porterebbe ad una gestio-ne clinica delle liste di attesa e richiederebbe l’introdu-zione, a livello di CUP, di personale tecnico sanitariocome dl resto è già stato fatto per la gestione delle chia-mate del 118.

Queste modalità, peraltro, sono in linea con il con-cetto che l’esame ecocardiografico ha un suo valore eduna sua qualità non tanto come prestazione strumenta-le in sé, ma solo se viene inteso come uno degli stru-menti di gestione del malato che non può prescindereda tutto il suo contesto clinico. In quest’ottica l’appro-priatezza di prescrizione diviene anche uno strumentodi gestione delle liste di attesa.

In conclusione, la SIEC vuole sottolineare con deci-sione che più prestazioni non significano più salute, cheuna prestazione inappropriata è dannosa, e che si devesempre più lavorare sulla domanda, attraverso pro-grammi di educazione dei prescrittori, spostando pro-gressivamente l’attenzione dalla singola prestazione alpercorso diagnostico-terapeutico del malato.

Il referto

Il presente capitolo si pone l’obiettivo di affrontare i se-guenti temi relativi alla refertazione dell’esame ecocar-diografico:- Che cos’è un referto dell’esame ecocardiografico? - Quali sono le caratteristiche del referto: che variabilideve contenere? Necessità di allegare le immagini? - Esiste una sola tipologia di referto o più tipologie: ilreferto standard; il referto dell’ecoscopia; il referto dei


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controlli mirati (ad esempio, la rivalutazione del versa-mento pericardico, ecc.).- Chi è abilitato a redigere un referto ecocardiografico:tutti, gli specialisti cardiologi, gli ecocardiografisti cer-tificati?- Deve la SIEC dotarsi di un proprio software di refer-tazione dell’ecocardiogramma e costituire un databasenazionale di dati ecocardiografici?

Uno dei tanti compiti di una Società Scientifica “disettore” come la SIEC è, non solo curare la diffusione eil miglioramento di qualità dell’ecocardiografia, ma an-che di assicurarsi che i dati morfofunzionali raccolticon l’ecografia cardiovascolare siano comunicati inmaniera chiara ed efficace ai clinici che utilizzerannotali informazioni per la gestione dei pazienti. Lo stru-mento principale (e legalmente valido) per la comuni-cazione di tali dati è il referto scritto dell’esame eco-cardiografico.

D’altro canto, la mancanza di una standardizzazio-ne della modalità di refertazione dell’esame ecocardio-grafico ha portato ad un’ampia variabilità nella compi-lazione dei referti che si verifica non solo fra i vari la-boratori, ma anche all’interno dei singoli laboratori.Spesso, i vari operatori che eseguono e refertano eco-cardiogrammi utilizzano diverse scale di quantificazio-ne della severità delle lesioni valvolari, diverse moda-lità di segmentazione del ventricolo sinistro per la va-lutazione della cinetica regionale nella cardiopatiaischemica, ecc. La presenza di tale variabilità nella re-fertazione determina una notevole difficoltà nel con-frontare gli ecocardiogrammi eseguiti per lo stesso pa-ziente in laboratori diversi e la perdita della possibilitàdi sfruttare la capillarità di diffusione territoriale e laricchezza informativa dell’ecocardiografia a fini epide-miologici. Inoltre, referti diversi per modalità di valuta-zione di analoghe anomalie cardiache pongono un’ul-teriore difficoltà ad utilizzare i rilievi dell’esame daparte dei colleghi non ecocardiografisti che devono ge-stire clinicamente il paziente. In alcune situazioni, que-sti ultimi possono trovarsi di fronte referti anche moltodifferenti per uno stesso esame. È chiaro come un me-dico non ecocardiografista che veda i due esami ese-guiti da laboratori diversi per lo stesso paziente ne pos-sa risultare confuso e incerto, specie se deve prenderedecisioni cliniche potenzialmente errate, ad esempiosulla base del sospetto di un’estensione dell’area ische-mica occorsa nel tempo tra i due esami.

Problemi come quello esemplificato hanno reso evi-dente la necessità di una standardizzazione delle moda-lità di compilazione del referto ecocardiografico al finedi rendere omogenee le modalità di valutazione dellevarie anomalie morfofunzionali del sistema cardiova-scolare, di rendere trasferibile in maniera univoca,comprensibile e il più possibile completa la relativainformazione tra i vari operatori sanitari e di sfruttare lepotenzialità diagnostiche e la diffusione territoriale del-l’ecocardiografia a fini epidemiologici e di economiasanitaria.

La standardizzazione interlaboratorio del refertoecocardiografico è possibile in quanto il referto dell’e-cocardiogramma è costituito da misure numeriche e dadescrizioni morfologiche relativamente ripetitive, chepossono anche essere definite e/o codificate preventiva-mente. Un precedente documento della SIEC ha defini-to le caratteristiche basilari che il referto dell’esameecocardiografico dovrebbe possedere: essere leggibile,completo, informativo e standardizzato. Ossia, conte-nere una quota minima di informazioni di base, irri-nunciabili, formulate in modo da rendere i referti stessicomprensibili e confrontabili tra i vari laboratori. Ri-spetto al 1997, la metodica ecocardiografica è moltoevoluta: nuove modalità di imaging ecocardiografico(Doppler tessutale, strain e strain rate, tridimensiona-le) e nuovi indici ecocardiografici (indice TEI, valuta-zione quantitativa dei rigurgiti, ecc.) sono entrati nellapratica clinica rendendo il precedente documento ingran parte datato.

Oltre a quello della standardizzazione del referto, ladiffusione della cultura ecocardiografica e la crescentedisponibilità di macchine a prezzi sempre più ridotti (fi-no agli ecoscopi portatili) ha reso attuali due altri pro-blemi: chi è o chi deve essere l’autore del referto eco-cardiografico? Un esame eseguito con un cardioscopioportatile autorizza ad emettere un referto ecocardiogra-fico?

Entrambi i problemi hanno risvolti medico-legali epolitici (nel senso della difesa della professionalità del-l’ecocardiografista) che sono evidenti a tutti.

Il referto di un esame diagnostico strumentaleNell’introduzione alla “Medicina di laboratorio” del1982, Angelo Burlina, probabilmente memore dellatradizione anatomo-patologica cui apparteneva, defini-sce il concetto di referto in diagnostica clinica. “Refer-to: è la relazione clinica, la risposta del medico. Il ter-mine deriva dal latino medioevale referre: riferire. Nonva assolutamente confuso in diagnostica strumentalecon il reperto, pure di derivazione latina, da reperireche significa trovare: quest’ultimo è, infatti, un datobruto, il risultato di una ricerca. Il reperto diventa refer-to in seguito all’interpretazione del medico che lo cari-ca di significato informativo”.

Il referto di qualsivoglia metodica strumentale èl’atto scritto, ufficiale e definitivo con cui vengono co-municati i risultati dell’esame. Esso è il prodotto di sin-tesi del lavoro tecnico e delle notizie strumentali, sotto-posti a revisione dello specialista della metodica e vie-ne rilasciato con la sua validazione clinica (firma auto-grafa). Fornisce notizie che si riferiscono sia specifica-mente all’organo o apparato oggetto dell’indagine stru-mentale che, più in generale, al loro coinvolgimento inpatologie che interessino altri tessuti ed organi.

Scopo del referto è di affiancare e guidare il cliniconello studio e nella definizione della patologia e neltrattamento della malattia, sia in fase di diagnostica siadi follow-up, attraverso criteri razionali e basati sulla

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medicina delle evidenze. A tal fine questo “atto” medi-co deve risultare corretto nella forma e nei contenutitecnici, e fornire informazioni non ambigue, utili sulpiano clinico e facilmente interpretabili.

La standardizzazione della costruzione per forma econtenuti, la comunicazione ai clinici del significatodelle informazioni fornite e del percorso diagnostico at-tuato per ottenerle, sono elementi essenziali per l’e-spressività clinica del referto di ogni indagine strumen-tale.

Caratteristiche del referto dell’esame ecocardiograficoIdealmente, un referto ecocardiografico è composto ditre parti di cui esamineremo i contenuti minimi e le mo-dalità di compilazione al fine di rendere individuabile il“referto” dalle poche righe scritte su un foglio o su unacartella clinica a corollario di una visita di consulenza: 1) dati generali del paziente e dell’esame;2) descrizione morfologica e parametri funzionali dellevarie strutture;3) conclusioni diagnostiche.

Dati generali del paziente e dell’esameÈ questa la prima parte del referto in cui, oltre alla da-ta dell’esame e al nome e cognome del paziente e,eventualmente, al codice identificativo dell’esame,occorrerà inserire anche quelle informazioni relativeal paziente che permettono di inquadrarne corretta-mente i dati quantitativi morfofunzionali dell’esame,come il ritmo e la frequenza cardiaca, l’età (data di na-scita), il sesso e la superficie corporea (peso e altez-za). In questa parte è necessario specificare con qualimodalità tecniche sono state acquisite le informazionifornite con l’esame (M-mode, bidimensionale, Dop-pler pulsato e/o continuo, color Doppler, seconda ar-monica, contrasto, tridimensionale, transesofageo,eco-stress con dobutamina o dipiridamolo o pacing osforzo, ecografia fetale, ecc.) e la qualità delle imma-gini ottenute (definita in quattro gradi come: buona,sufficiente, scadente, inadeguata) in modo che chi ri-ceve il referto possa rendersi conto del grado di com-pletezza e di affidabilità delle informazioni fornitedall’esame. Infine, per un’adeguata interpretazionedei dati ecocardiografici e delle conclusioni diagno-stiche, è necessario che in questa parte vengano inse-rite la motivazione e/o l’indicazione clinica per cuil’esame è stato richiesto.

Alcuni ecocardiografisti ritengono che andrebbemisurata e riportata anche la pressione arteriosa. Pro-babilmente questo è un dato che andrebbe sempre ri-portato per quelle condizioni in cui la pressione a valledel ventricolo (in aorta) potrebbe influenzare in manie-ra significativa la valutazione ecocardiografica di de-terminate cardiopatie (insufficienza mitralica, disfun-zione ventricolare sinistra, ecc.), ma (considerando iltempo speso per una misura affidabile e la scarsa in-fluenza sui parametri ecocardiografici nella maggiorparte delle cardiopatie) da non rilevare costantemente.

Descrizione morfologica e parametri funzionalidelle varie struttureIn questa parte del referto verranno riportate le descri-zioni morfologiche delle anomalie cardiovascolari ri-scontrate e i relativi parametri quantitativi di geometriae funzione delle varie strutture esplorate. Questi varie-ranno in relazione al tipo di cardiopatia riscontrata.Ogni anomalia dovrebbe essere definita chiaramente intermini morfologici (ad esempio, dilatazione piriformeo globulare, ecc.) e di severità emodinamica, che do-vrebbe essere espressa semiquantitativamente in tregradi (lieve, moderata, o media, o severa). La distinzio-ne in tre gradi della severità emodinamica delle varieanomalie tende a ridurre la variabilità fra i diversi ope-ratori. In questa parte del referto si riportano (se effet-tuabili) le dimensioni e gli eventuali parametri di geo-metria delle camere cardiache (indici di forma, massamiocardica, ecc). Tali misurazioni, effettuate con lamodalità più opportuna in relazione alle consuetudinidel laboratorio, alla conformazione toracica del pazien-te ed alla cardiopatia in esame, se accurate, ci permet-tono di seguire nel tempo l’evoluzione della patologiaesaminata. È importante specificare, nei casi in cui la fi-nestra ecocardiografica non sia adeguata, la sede e l’ap-proccio ecocardiografico (ad esempio, approccio eco-cardiografico parasternale, sottocostale, ecc.) e la mo-dalità (M-mode o bidimensionale) utilizzate per ese-guire le misurazioni. Questo per far sì che, durante uneventuale follow-up, le misure possano essere rilevatecon le stesse modalità anche da diversi operatori ed es-sere così confrontabili. Tuttavia, il contenimento entrolimiti accettabili della variabilità interosservatore dellavalutazione quali-quantitativa dei dati ottenibili conl’ecocardiografia si ottiene solo con un training opera-tivo omogeneo, e la standardizzazione dei criteri di let-tura tra i vari operatori. In questa parte del referto de-vono essere sempre riportate le valutazioni almeno del-le seguenti strutture: ventricolo sinistro; ventricolo de-stro; atrio sinistro; atrio destro; valvola mitrale; valvolaaortica; valvola tricuspide; valvola polmonare; aorta;pericardio, poiché irrinunciabili in un referto completo.Tali strutture devono essere necessariamente citate an-che se normali.

Conclusioni diagnosticheLe conclusioni diagnostiche dovranno rispondere alquesito diagnostico riportato nelle motivazioni e indi-cazioni dell’esame, riportare succintamente l’eventualecardiopatia riscontrata, descriverne il significato e laseverità emodinamica, e segnalare eventuali variazionirispetto ai precedenti esami ecocardiografici. In caso dipiù esami dello stesso paziente, nelle conclusioni an-drebbe riportato, sia per le dimensioni che per gli indi-ci di funzione del ventricolo sinistro, la significativitàdi eventuali variazioni riscontrate.

Si ritiene inopportuno riportare nel referto dell’esa-me consigli terapeutici o indicazioni ad eventuali altriesami strumentali o interventi chirurgici. Tali indica-


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zioni potranno eventualmente far parte di comunicazio-ne riservata al medico curante.

Necessità di allegare le immagini al referto testualeNon esiste una specifica disposizione di legge riguar-dante l’archiviazione degli esami ecocardiografici. Sipuò però utilizzare come riferimento la circolare n. 61del Ministero della Salute che per oggetto: “Periodo diconservazione della documentazione sanitaria presso leistituzioni sanitarie pubbliche e private di ricovero e cu-ra”. La circolare riporta che: (omissis) … In analogia aquanto stabilito per le radiografie si ritiene che la re-stante documentazione diagnostica possa essere assog-gettata allo stesso periodo di conservazione previsto perle radiografie stesse … (omissis).

Dobbiamo quindi riferirci alle disposizioni che ri-guardano l’archiviazione degli esami radiologici. IlDecreto del Ministero della Salute del 14 febbraio1997 stabilisce che i referti stipulati dal medico devo-no poter essere disponibili a richiesta a tempo indeter-minato. Per quanto riguarda la documentazione icono-grafica, ove essa non venga consegnata al paziente,questa deve essere custodita e resa disponibile per unperiodo non inferiore a 10 anni. Può essere acquisitamediante pellicole radiografiche, supporti cartacei esupporti elettronici. Essendo l’ecocardiografia unametodica di imaging dinamico che ha per oggetto unorgano in continuo movimento, le immagini fisse (fo-togrammi) sono solo raramente esaustive (ad esempio,immagini di trombi o masse intracavitarie) dell’inda-gine eseguita. È quindi improbabile che consegnare al-cune immagini fisse allegate al referto possa esimere illaboratorio dall’obbligo di archiviazione delle imma-gini in movimento.

Molto più rilevante e in linea con lo spirito della leg-ge, è il rendere disponibile ai pazienti che necessitanodi far vedere le immagini dell’esame al medico refe-rente (cardiologo clinico, cardiologo interventista, car-diochirurgo, ecc.), la registrazione completa dell’esamesu videocassetta o, meglio, su supporto magnetico do-tato del relativo software di visualizzazione.

Invece, le immagini statiche possono essere asso-ciate al referto quando abbiano un contenuto informati-vo sufficiente e necessario, ma raramente l’informazio-ne nell’ecocardiogramma, differentemente dall’elettro-cardiogramma o dalla radiografia del torace, è esauritadall’immagine statica.

Tipologia/e di referto ecocardiograficoL’evoluzione tecnologica (che ha prodotto macchine abasso prezzo con limitate possibilità di imaging come icardioscopi portatili) e l’esigenza di incrementare laproduttività associata al continuo aumento della richie-sta di esami ecocardiografici solleva la domanda se-guente: esiste una sola tipologia di referto o possono es-sere considerate più tipologie di referto: il referto stan-dard (quello descritto al paragrafo “Caratteristiche delreferto dell’esame ecocardiografico”); il referto dell’e-

coscopia; il referto dei controlli mirati (ad esempio, larivalutazione del versamento pericardico, ecc.)?

Una prima risposta potrebbe essere che esiste un’u-nica tipologia di referto (quello descritto al paragrafo“Caratteristiche del referto dell’esame ecocardiografi-co”). Questo tipo di risposta è intesa a salvaguardare gliinteressi del paziente, assicurandogli diagnosi accurate.Tuttavia questo si scontra con le esigenze della praticain cui esistono situazioni cliniche particolari (i control-li del versamento pericardico dopo pericardiocentesi, ilmonitoraggio della funzione ventricolare sinistra in pa-zienti trattati con farmaci potenzialmente cardiotossici)in cui serve un unico dato per la gestione clinica e con-tinuamente ripetere un esame completo e redigernel’intero referto sembra essere un’operazione decisa-mente antieconomica se non inutile. Ovviamente, lecondizioni in cui si può emettere un referto limitato de-vono essere attentamente identificate in: rivalutazione abreve (giorni) di un versamento pericardico; monito-raggio della funzione ventricolare sinistra in pazientesottoposti a chemioterapia (solo per esami successivi alprimo), e per queste dovrebbe essere previsto un rim-borso inferiore rispetto a quello dell’esame completo.

Non dovrebbero essere invece compresi nell’ambi-to degli esami limitati gli esami per i pazienti affetti daipertensione arteriosa. In questi pazienti, un esame eco-cardiografico completo deve esplorare non solo la mas-sa e i diametri del ventricolo sinistro, ma anche la fun-zione sisto-diastolica del ventricolo, la presenza di pa-tologie concomitanti (calcificazione anulus mitralico,ecc.), le dimensioni dell’aorta. Del resto ripetere l’eco-cardiogramma per valutare l’eventuale regressione del-la massa nel singolo paziente risulta assolutamente inu-tile, in quanto è stato dimostrato che la variabilità intra-e interosservatore della misura nel singolo paziente so-no ampiamente superiori all’entità di regressione dellamassa osservate nei trial farmacologici.

L’esame eseguito con il cardioscopio portatile nondovrebbe essere adatto all’emissione di un referto diesame ecocardiografico in quanto l’esame presenta lestesse difficoltà di esecuzione e interpretazione di unesame eseguito con un ecocardiografo standard, con leaggravanti tecniche di avere una sonda di minore qua-lità, un monitor molto piccolo e con peggior definizio-ne delle immagini, un color Doppler poco sensibile.Inoltre la maggior parte di questi cardioscopi portatiliha una ridotta disponibilità di archiviazione di immagi-ni che è limitata ai soli fotogrammi. Tutte queste ragio-ni che pongono seri problemi di controllo di qualità ed,eventualmente, di tipo medico-legale, hanno fatto sìche l’American Society of Echocardiography non auto-rizzi il rilascio di referto per esami eseguiti con i car-dioscopi portatili.

Chi è abilitato a redigere il referto di un esameecocardiografico?Dal punto di vista puramente legale qualunque laurea-to in Medicina e Chirurgia può redigere un referto di un

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esame ecocardiografico utilizzando qualunque tipo diecografo, compresi gli ecoscopi portatili. Tuttavia, èben noto come le tecniche di imaging cardiovascolare acausa del loro potenziale diagnostico e delle complessesituazioni fisiopatologiche che esaminano debbano es-sere utilizzate da personale particolarmente qualificatoper evitare i costi aggiuntivi e i potenziali danni sanita-ri derivanti da diagnosi inconsistenti e/o da mancatediagnosi. Consce di questo problema, le maggiori so-cietà scientifiche, come l’American Society of Echo-cardiography, la British Society of Echocardiography ela Société Française de Cardiologie hanno limitato la li-cenza di refertazione a chi acquisisce almeno il II livel-lo di training in ecocardiografia. Questo, se non unostandard de iure, è diventato negli Stati Uniti e in GranBretagna uno standard de facto e, seppure priva di va-lore legale, la certificazione di competenza in ecocar-diografia è un criterio necessario per essere assunti a la-vorare in ecocardiografia sia per i medici sia per i tec-nici.

Come detto in Italia non esistono limitazioni ai lau-reati in Medicina e Chirurgia relative alla refertazionedi esami diagnostici (eccetto quelli radiologici), tutta-via un modo per proteggere da un lato la professionalitàdi chi fa ecocardiografia con scienza e serietà e dall’al-tro la salute dei pazienti potrebbe essere quello di con-siderare l’ecocardiogramma non tanto un atto medicoisolato, ma il prodotto di un’organizzazione sanitaria.Seguendo gli insegnamenti dell’industria e le teorie deltotal quality management e della continuous qualityimprovement, la qualità di un prodotto è il risultato de-gli strumenti e dei processi che sono stati impiegati perprodurlo. Il che può essere tradotto nel concetto di pro-durre servizi eliminando quelli di bassa qualità durantela fase stessa della produzione, piuttosto che successi-vamente.

Nel caso specifico dell’ecocardiografia, la qualità diun ecocardiogramma sarà il prodotto degli strumenti(ecografista, ecocardiografi, laboratori) e delle proce-dure (adozione di linee guida, standardizzazione del-l’acquisizione delle immagini e delle valutazioni quali-quantitative, implementazione dei controlli di qualità,refertazione) impiegate per produrlo. Un ecocardio-gramma di qualità verrà necessariamente prodotto sevengono utilizzati strumenti di qualità e se le procedu-re impiegate per produrlo vengono costantemente sot-toposte a verifica di qualità. Il documento della Con-sensus Conference nella sua globalità affronta tutti ifattori critici che concorrono alla produzione di un eco-cardiogramma di qualità.

Software di refertazione e database di datiecocardiograficiLa SIEC deve produrre un software ufficiale direfertazione dell’esame ecocardiografico?La risposta della Consesus Conference è sì e no allostesso tempo, per diversi motivi:• I soci lo richiedono. L’esperienza del G8 Cardio ave-

va creato innumerevoli aspettative andate deluse conconseguente scadimento dell’immagine della SIEC.• Possedere un database di dati ecocardiografici ammi-nistrativi (numero esami, tipologia degli esami, utilizzodel contrasto, delle nuove tecnologie, ecc.) e clinico-epidemiologici rafforzerebbe la SIEC sia come interlo-cutore delle aziende che nei confronti dei gestori poli-tici della sanità. Inutile sottolineare, la capillarità dellapresenza dell’ecocardiografia sul territorio e la quantitàdi informazioni morfofunzionali a diversi stadi dellacardiopatia ottenibili con la metodica.• Compito di una società scientifica è migliorare la qua-lità della metodica fornendo degli standard operativi.Cosa di meglio di un software di refertazione standar-dizzato?d) D’altro canto molti laboratori hanno già i loro appli-cativi integrati nel sistema di gestione della cardiologiao dell’ospedale e difficilmente sarebbero in grado di in-serire un verticale diverso senza andare incontro a costie problemi organizzativi non irrilevanti.e) Lo stesso layout (schermate, modalità di porre le va-riabili all’utente, ecc.) non va bene per tutti. Alcuni la-boratori, o ospedali hanno competenze tali per cui sonoin grado di sviluppare propri software.f) I piccoli laboratori hanno difficoltà ad affrontare i co-sti delle licenze dei database professionali (tipo Ora-cle).g) Regalare il software si è rivelato, dall’esperienza G8Cardio, un’arma a doppio taglio. Viene richiesto damoltissimi ed utilizzato da pochissimi con grossa spesae poco ritorno da parte della società che lo finanzia. Sicrea l’aspettativa di risolvere tutti i problemi informati-ci dal PC, alla linea telefonica, all’assistenza per glieventuali problemi di installazione, assistenza in casodi malfunzionamenti, ecc.

Per cercare di mettere d’accordo tutte queste esi-genze, spesso contrapposte, è stato elaborato un pro-getto in tre moduli, applicabile in tempi successivi, dicui il primo è già in fase avanzata di compimento.

MODULO 1. SIEC produce e pubblica le specifiche (va-riabili e tipologia dei record) del database ufficiale direfertazione e il minimal data set, in modo che chi vuo-le sviluppare (laboratorio o software-house) un proprioprodotto o aggiornare il proprio software lo possa farein maniera del tutto autonoma e, mantenendo le propriespecificità, produce variabili e referti standardizzatiSIEC. Un’apposita commissione ha analizzato, riela-borato e armonizzato il documento sulle specifiche deldata base prodotto dal dottor Luigi Badano e il minimaldata set prodotto da un qualificato gruppo di Soci delLazio, coordinati dai dottor Alessandro Salustri e Al-fredo Posteraro.

Questi documenti rappresentano anche l’oggettodella collaborazione della SIEC alla nuova fase delprogetto G8 ANMCO, collaborazione regolata da unospecifico accordo tra chi tutela i rispettivi interessiscientifici ed economici.


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MODULO 2. La SIEC si dota di un sistema informaticoin grado di raccogliere ed elaborare i dati provenientidai vari laboratori. Tali laboratori trasmetteranno questidati periodicamente (per esempio mensilmente) trami-te procedure basate su Internet, consentendo ancheconnessioni di tipo Dial-Up per strutture non connessead Internet online.

Tale software non effettua anche la refertazione peri laboratori, ma definisce esclusivamente un formato didati ecografici standard SIEC per la descrizione di talidati (ovvero dei referti). Tale formato deve essere ingrado di contemplare in modo non ambiguo e indipen-dente dalla piattaforma tutti i possibili parametri di unesame ecocardiografico e dovrà essere espandibile neltempo.

I vari laboratori potranno dunque “impacchettare” idati dei referti in tale formato e inviarli a SIEC me-diante una procedura basata su tecnologie web. Il for-mato deve poter accettare anche il riempimento soloparziale dei dati, superando così la necessità di doverdefinire un minimal data set, a meno che non venga ri-tenuto comunque necessario.

In questo modo, anche chi non intende cambiare ilproprio software con cui lavora da anni, può partecipa-re, se lo intende, al database nazionale. Ogni laborato-rio sarà libero di adottare, secondo le proprie preferen-ze e possibilità, sistemi basati su tecnologia web o si-stemi client-server superando il problema della manu-tenzione e assistenza, poiché tali prodotti verranno for-niti non direttamente da SIEC, ma dal produttore com-patibile prescelto che fornirà la propria assistenza comeper altri software o apparecchiature. SIEC potrà limi-tarsi a fornire una lista di software certificati comecompatibili o eventualmente a fornire un contributo dicompartecipazione alla spesa che i vari laboratori do-vranno sostenere.

Inoltre SIEC potrà beneficiare del meccanismo diconcorrenza che porterà ogni produttore a fornire siste-mi di refertazione non solo compatibili SIEC, ma anchesempre più sofisticati ed integrati con il resto delle ap-parecchiature in uso e, in particolare, con la gestione di-gitale delle immagini. Tale concorrenza permetterà dicontenere complessivamente il costo di tali soluzioninel tempo e di stimolarne la qualità senza doversi affi-dare ad un solo produttore per qualsiasi miglioramentoo innovazione.

MODULO 3. SIEC sviluppa un software di refertazione earchiviazione dell’esame ecocardiografico a partire dal-le specifiche pubblicate per quei laboratori che non han-no software e non vogliono/possono affrontare l’avven-tura di uno sviluppo autonomo. Il software non vieneregalato ai vari laboratori, ma SIEC predispone un fon-do, cui i laboratori associati possono accedere, che co-pre x% delle spese di acquisto del software. In tal mo-do, viene creato un rapporto diretto tra laboratorio cheacquisisce il software e software-house che lo producesu incarico SIEC. Inoltre, il fatto che il laboratorio deve

“spendere” qualcosa per avere il software dovrebbe se-lezionare i laboratori più motivati tra i richiedenti. Nonultimo, la SIEC è in grado di governare a priori e annoper anno l’impegno economico per questo progetto.

La tariffazione

In premessa si deve ricordare il decreto legge n. 502/92sul riordino della disciplina in materia di partecipazio-ne e tutela dei diritti dei cittadini, che pone a carico del-le Aziende Sanitarie l’obbligo di attivare un efficace si-stema di informazione sulle prestazioni erogate, sulletariffe e sulle modalità di accesso.

Da questo preciso riferimento legislativo deriva lanecessità di costruire un adeguato nomenclatore delleprestazioni e le relative tariffe. Negli ultimi 10 anni ab-biamo assistito ad un rivoluzionamento del Sistema Sa-nitario in termini aziendali con un cambiamento orga-nizzativo caratterizzato dall’introduzione di regole dimercato per effetto delle quali si è resa necessaria la di-stinzione dei ruoli sostenuti da soggetti detentori deifondi e soggetti produttori di prestazioni. Il fine ultimoè quello di poter stipulare nuovi rapporti in base ai qua-li acquisire prestazioni e servizi secondo criteri di: a)integrazione; b) contenimento dei consumi sanitari; c)acquisizione di prestazioni da soggetti singoli o con-sortili; d) qualità/economicità.

Ciò determina il fatto che Aziende non in grado dirispondere in proprio al fabbisogno di assistenza pos-sono attivare rapporti convenzionati con altre Aziendeo con soggetti privati.

L’Azienda Sanitaria stabilisce appositi rapportifondati sulla corresponsione di un corrispettivo a fron-te della prestazione resa, basato su tariffe, in applica-zione dei criteri fissati con decreto del Ministero dellaSalute per le prestazioni erogate, in forma diretta o in-diretta. In questa logica di mercato, il legislatore ha in-trodotto il concetto di “soggetto compratore” e di “sog-getto venditore”.

A garanzia del buon funzionamento del sistema leRegioni hanno adottato provvedimenti di accredita-mento delle strutture erogatrici di prestazioni (struttura,tecnologia, organizzazione) e modalità di pagamento,contestualmente a verifiche di qualità delle prestazionierogate.

Va sottolineato che la remunerazione a tariffa rap-presenta la base di calcolo ai fini del conguaglio in po-sitivo o in negativo dell’acconto dell’80%. Nel sistemadi rimborso su base tariffaria la separazione dei ruoli di“compratore” e “venditore” rende necessaria la predi-sposizione di adeguati strumenti per regolamentare gliscambi tra i diversi soggetti. A tutt’oggi è previsto unsistema di finanziamento che anziché finanziare i fatto-ri di produzione consumati, tende a remunerare le pre-stazioni sulla base di tariffe preordinate.

Gli obiettivi dell’introduzione del sistema tariffariovirtuoso sono:

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- misurazione e contabilizzazione delle attività e regola-zione dei rapporti finanziari tra produttori e acquirenti;- aumento dell’efficienza tecnica;- aumento dell’efficienza allocativa.

Il raggiungimento di questi obiettivi è legato ad al-cuni elementi fondamentali:- il nomenclatore tariffario che deve rappresentare ade-guatamente le prestazioni;- la struttura delle tariffe che deve rappresentare corret-tamente il costo di produzione;- la capacità del sistema di orientare le scelte fra i di-versi possibili produttori e fra le possibili forme alter-native di intervento.

Si devono, a questo punto, definire i criteri e meto-di in base ai quali si determinano le tariffe. Per questobisogna:- predisporre un elenco completo delle prestazioni;- individuare le prestazioni che costituiscono strumentialternativi per la soddisfazione della medesima doman-da di salute, con evidenti vantaggi di costo;- precisare i fattori produttivi fissi e variabili necessariper assicurare l’erogazione di ciascuna prestazione escomporre le diverse componenti di costo;- identificare le variazioni prevedibili di tariffa in fun-zione della tipologia della struttura che eroga la presta-zione (ambulatorio, ospedale, Università).

Con riferimento a quanto previsto dal decreto legil-slativo 502/507 sono stati fissati i seguenti criteri gene-rali per la determinazione delle tariffe:- ogni Regione determina i propri livelli tariffari rife-rendosi a costi standard di produzione (creazione di uncampione di erogatori pubblici e privati);- le tariffe sono valide per tutti gli erogatori pubblici eprivati;- le tariffe rappresentano la retribuzione massima (sipossono negoziare prezzi più bassi);- i nomenclatori vengono aggiornati a livello nazionale.

Perché il sistema tariffario non introduca effetti per-versi bisogna:- riallineare le tariffe ai costi;- rideterminare e ridimensionare il finanziamento in mo-do tale da modificare attività giudicate inappropriate;- predisporre piani di riequilibrio degli sforamenti deitetti;

I rischi connessi all’introduzione del sistema tariffa-rio sono:- se la tariffa è inferiore al costo di produzione c’è il ri-schio che si selezionino i casi più “remunerativi”;- se la tariffa è superiore al costo di produzione si veri-

fica una espansione ingiustificata dell’offerta (presta-zioni inutili).

Fatte queste debite precisazioni di ordine generale,va ribadito che in un sistema di tariffe per prestazioni,in un mercato “misto” pubblico-privato con preponde-ranza pubblica, la determinazione delle tariffe derivaesclusivamente dall’analisi dei costi di produzione. Ilsistema tariffario non deve istituire prezzi ottimali, madeve limitarsi a definire un sistema di valori per finan-ziare l’attività produttiva.

Analisi dei costi degli esami ecografici cardiovascolariCosti organizzativi e operativi• Variabili:- numero ed impegno orario del personale medico e pa-ramedico;- tipo di presidio sanitario (Ospedale, Università, Am-bulatorio);- livello del laboratorio (I, II, III);- efficienza, produttività, qualità del processo produttivo;- supporti informatici (esecuzione-refertazione);- materiale di consumo (elettrodi, gel, foto, tape, cd).• Fissi:- ammortamenti e canoni assistenza apparecchiature;- investimenti, costi finanziari;- costi marginali.

Costi generali- relativi ai costi per il mantenimento della struttura sa-nitaria e della parte amministrativa.

In base all’analisi dei costi medi dei campioni si de-rivano direttamente le tariffe medie.

Calcolo del costo diretto di una prestazione(ecocardiogramma)Sarebbe auspicabile semplificare il nomenclatore nelleseguenti voci:- eco-color Dopplergrafia cardiaca transtoracica;- eco-color Dopplergrafia cardiaca transesofagea;- eco-color Dopplergrafia cardiaca tridimensionale;- ecocontrastografia (costo da addizionare alle altre voci);- eco-color Dopplergrafia dei tronchi sovraortici;- eco-color Dopplergrafia vascolare periferica arteriosa;- eco-color Dopplergrafia vascolare periferica venosa;- eco-color Dopplergrafia transcranica;- eco-color Dopplergrafia fetale.

Si ritiene non ancora praticabile la differenziazionetariffaria sulla base della tipologia della struttura ero-gante la prestazione, e va considerata la possibilità di


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Fattori produttivi direttamente impiegati.

Unità di misura Personale Materiali Attrezzature ecocardiografiMedici, Infermieri, Impiegati Sanitario, Economale

Fisica Minuti Elettrodi, gel, tape, cd AmmortamentoEuro per unità fisica Euro Euro NumeroEuro per unità di prodotto Euro per minuti Euro per numero Euro per esame

inserire alcuni particolari esami ecocardiografici comel’eco-stress e l’ecocontrastografia tra le prestazionierogabili in regime di day hospital.

Le problematiche che restano attualmente aperte so-no così sintetizzabili:- l’assenza in alcune regioni di un tariffario per tutte leprestazione ecocardiografiche.

In alcune regioni non vi è una tariffazione per l’esa-me ecocardiografico inteso come esame integrato, bidi-mensionale e color Doppler, ma l’esame eco viene an-cora distinto in esame monodimensionale con una suatariffa, esame bidimensionale con un’altra e color Dop-pler con un’altra ancora. Inoltre, vi sono esami specia-listici quali l’eco-stress con dipiridamolo o con dobuta-mina, o altro, assenti nell’ambito della tariffazione uf-ficiale. Questo costringe gli operatori a degli artifici perveder riconosciute le loro prestazioni;- Il mancato aggiornamento delle tariffe alla crescenteevoluzione, con incremento di alcuni costi, della tecno-logia ecocardiografica. Metodiche quali l’ecocontrasto,il Doppler tessutale e altre nuove tecnologie non sonoancora riconosciute nel tariffario ufficiale e quindi laloro esecuzione routinaria è resa molto difficile; - l’entità della tariffazione varia nelle diverse regioni. Èprevedibile che con il federalismo e la progressiva mag-giore autonomia in campo sanitario delle regioni vi sa-ranno differenze sempre più significative e su questo te-ma sarà molto difficile raggiungere un’omogeneità;- la presenza in alcune regioni di tariffe diverse per lostesso esame, a seconda della struttura dove viene ese-guito l’esame stesso. Questo diverso trattamento tarif-fario delle prestazioni in base alla struttura dove ven-gono eseguite può aprire interessanti prospettive, per-ché in futuro potrebbe essere legato al processo di ac-creditamento che la stessa SIEC sta promuovendo. Latariffazione potrebbe, infatti, essere diversa a secondase il laboratorio è accreditato o meno, secondo il livel-lo del laboratorio stesso.

Considerazioni finali

Pur con inevitabili differenze relative alle varie temati-che trattate, che risentono anche della molteplicità divisione dei vari autori che hanno contribuito a questaConsensus Conference, esiste un filo logico conduttoreche attraversa tutto il documento: si tratta della promo-zione di un’ecocardiografia dove l’orientamento versola massima qualità si accompagni ad un uso efficiente eappropriato delle risorse, secondo un preciso riferimen-to alla realtà storica in cui ci troviamo e non a scenariteorici e astratti.

In particolare, la SIEC riconosce la necessità di ab-bandonare vecchi modelli organizzativi, prevalente-mente ispirati ad una logica “verticale”, centrata sull’o-spedale, sulla prestazione, sulla tecnica, sull’operatore,per passare ad una logica “orizzontale”, centrata sulpercorso del malato.

Infine, la SIEC intende richiamare con forza il si-gnificato essenziale dell’ecocardiografia, come di qua-lunque altra metodica diagnostica: il valore di un esameecocardiografico sarà tanto maggiore quanto più essoinciderà sulle scelte cliniche. In sintesi, quanto più l’e-cocardiogramma resterà un “mezzo” per una buonapratica clinica, e non un “fine” inappropriato e futile,tanto più potrà trarne giovamento non solo il percorsodel singolo paziente, ma tutta l’Organizzazione dellaSanità.

Bibliografia essenziale

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