ECO DOPPLER ARTERIOSO DEGLI ARTI INFERIORI · chirurgica . chirurgica 10 pazienti Worsening...

ECO DOPPLER ARTERIOSO DEGLI ARTI INFERIORIECO DOPPLER ARTERIOSO DEGLI ARTI INFERIORI

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA IN ECOCARDIOGRAFIA ED ECO DOPPLER VASCOLAREIN ECOCARDIOGRAFIA ED ECO DOPPLER VASCOLARE

CORSO DI AGGIORNAMENTOCORSO DI AGGIORNAMENTO

Ottavio DI CILLOOttavio DI CILLO

U.O. di Cardiologia dU.O. di Cardiologia d’’UrgenzaUrgenza Az.OspedalieraAz.Ospedaliera--UniversitariaUniversitaria Policlinico Policlinico

BariBari

AOP asintomaticaAOP asintomatica

flow chart1

pz normale

negativo

es Diagnostici

positivo

esame obbiettivo

es Diagnostici

positivo

pz normale

negativo

indice caviglia braccio

AOP asintomatica

AOP AOP sintomaticasintomaticaFlow chart 2

angiografia

eco-Doppler

I pressione caviglia/braccio

acuta

imaging

treadmill test

claudicatio

imaging

dolore a riposo

cronica

AOPsintomatica

AOP AOP aterotrombosiaterotrombosi

Flow chart 3

eco Doppler

carotidi

Eco-stress

coronarie

Eco Doppler

renale

Eco/tac

aorta

AOP

AOP: AOP: sindromisindromi ClinicheCliniche

ClaudicatioClaudicatio IntermittensIntermittensIschemia Ischemia AcutaAcuta artiarti inferioriinferioriIschemia Ischemia CriticaCritica artiarti inferioriinferioriAneurismaAneurisma AortoAorto--iliacoiliacoAterotrombosiAterotrombosi

MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI

DELLE ESTREMITADELLE ESTREMITA’’

Il termine ARTERIOSCLEROSI e OBLITERANTE denota il Il termine ARTERIOSCLEROSI e OBLITERANTE denota il limite tra limite tra ll’’agingaging ((↑↑diametro, diametro, ↑↑rigiditrigiditàà, , ↑↑contenuto di Cacontenuto di Ca2+2+) e ) e

la la lesione lesione ostruttivaostruttiva

LL’’ATEROSCLEROSI OSTRUTTIVA ATEROSCLEROSI OSTRUTTIVA èèla pila piùù frequente frequente patologia vascolare perifericapatologia vascolare periferica

LL’’istopatologiaistopatologia della lesione della lesione èè identica a quella dellidentica a quella dell’’aorta e delle altre aorta e delle altre sue diramazioni (sue diramazioni (aaaa. coronarie, viscerali, cerebrali). coronarie, viscerali, cerebrali)

Fenomeno Fenomeno fisiopatologicofisiopatologico essenziale: essenziale: ischemiaischemia dd’’organoorgano

Fenomeni secondari: Fenomeni secondari: ectasiaectasia significativa; rottura del vaso arteriososignificativa; rottura del vaso arterioso

MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI

DELLE ESTREMITADELLE ESTREMITA’’

EpidemiologiaEpidemiologia

80% di tutte le 80% di tutte le arteriopatiearteriopatie

prevalenza rispetto al sessoprevalenza rispetto al sesso

prevalenza rispetto allprevalenza rispetto all’’etetàà ((↑↑sino a 75 anni con predominanza sino a 75 anni con predominanza doppia fino alla Vdoppia fino alla V--VI decade del sesso maschile)VI decade del sesso maschile)

prevalenza ampiamente modificata dai F di Rprevalenza ampiamente modificata dai F di R

sottostimata per il lungo periodo sottostimata per il lungo periodo preclinicopreclinico, con maggior grado , con maggior grado di di asintomaticitasintomaticitàà nei soggetti anzianinei soggetti anziani

anticipazione di morbilitanticipazione di morbilitàà e mortalite mortalitàà cardiaca e/o cardiaca e/o cerebrovascolarecerebrovascolare

MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI DELLE ESTREMITADELLE ESTREMITA’’

Incidenza annuale di Incidenza annuale di ischemiaischemia sintomatica sintomatica ((FraminghamFramingham HeartHeart StudyStudy))

-- 2.6/1000 sesso maschile (picco VI decade x 2.6/1000 sesso maschile (picco VI decade x aortoaorto--iliacheiliache e VII e VII decade x decade x femorofemoro--popliteepoplitee))

-- 1.2/1000 sesso femminile (dopo la menopausa e incremento 1.2/1000 sesso femminile (dopo la menopausa e incremento simile a quello maschile)simile a quello maschile)

Prevalenza stimata su base di questionari e/o indagini Prevalenza stimata su base di questionari e/o indagini cliniche=0cliniche=0.5%.5%--6%6% ((differdiffer. geografiche e di metodo) . geografiche e di metodo)

N.B. L’indice pressorio caviglia/braccio è utile criterio per la prognosi: la mortalità totale, la mortalità per

cardiopatia ischemica e la frequenza di eventi cardiaci risultano significativamente più frequenti in soggetti

con indice pressorio <0.9


ATEROSCLEROSI OSTRUTTIVAATEROSCLEROSI OSTRUTTIVALocalizzazioneLocalizzazione

ADDOMEADDOMEaorta aorta infrarenaleinfrarenale ++++++aaaa. iliache comuni ++. iliache comuni ++

COSCIACOSCIAa. femorale superficiale +++a. femorale superficiale +++a. poplitea al di sopra del ginocchio ++a. poplitea al di sopra del ginocchio ++


ATEROSCLEROSI OSTRUTTIVAATEROSCLEROSI OSTRUTTIVALocalizzazioneLocalizzazione

GAMBAGAMBA-- a. poplitea al di sotto del ginocchio ++a. poplitea al di sotto del ginocchio ++-- a. tibiale posteriore +a. tibiale posteriore +-- a. tibiale anteriore +a. tibiale anteriore +

PICCOLE ARTERIE (digitali) di regola risparmiate o interessate, PICCOLE ARTERIE (digitali) di regola risparmiate o interessate, in in stadi avanzati, per stadi avanzati, per embolizzazioneembolizzazione da distretti pida distretti piùù prossimaliprossimali

NOTA Aorta NOTA Aorta toracotoraco--addominaleaddominale > coronarie > ilio> coronarie > ilio--femorali > femorali > carotidi > renali > mesenteriche > vertebrali > carotidi > renali > mesenteriche > vertebrali > tibiotibio--peronealiperoneali

> succlavie > brachiali > radiali > ulnari> succlavie > brachiali > radiali > ulnari

CLAUDICATIO INTERMITTENSCLAUDICATIO INTERMITTENS

Presentazione ClinicaPresentazione Clinica

SINTOMO PRIMARIO: SINTOMO PRIMARIO: dolore al polpacciodolore al polpaccio

massima richiesta di Omassima richiesta di O22 del gastrocnemio durante la marciadel gastrocnemio durante la marcia

sintomo pisintomo piùù precoce di precoce di ischemiaischemia

equivalenti: pesantezza, vago indolenzimento, senso di fatica, equivalenti: pesantezza, vago indolenzimento, senso di fatica, parestesieparestesie


Presentazione Clinica Presentazione Clinica La soglia dolorosa La soglia dolorosa èè influenzata da numerose variabiliinfluenzata da numerose variabili

tempo (velocittempo (velocitàà di marcia)di marcia)

distanza (pendenza del terreno)distanza (pendenza del terreno)

condizioni ambientali (temperatura, vento)condizioni ambientali (temperatura, vento)

grado di allenamentogrado di allenamento

reclutamento di altri muscoli in attivitreclutamento di altri muscoli in attivitàà diverse: salire scale, diverse: salire scale, nuotare, pedalare nuotare, pedalare


Presentazione Clinica (segue)Presentazione Clinica (segue)

ostruzione distaleostruzione distale (tibiale, (tibiale, peronealeperoneale: dolore a piede o caviglia) : dolore a piede o caviglia) (difficile da distinguere da (difficile da distinguere da neuropneurop. diabetica sensoriale); misura . diabetica sensoriale); misura della PA a livello digitaledella PA a livello digitale

ostruzione prossimaleostruzione prossimale ((aortoaorto--iliacailiaca): fianco, natica, basso dorso): fianco, natica, basso dorso

Sindrome di Sindrome di LericheLeriche ((ostruzostruz. . aortoaorto--iliacailiaca))

sintomi di sintomi di claudicatioclaudicatio prossimaleprossimaleimpotenzaimpotenzaatrofia globale degli arti inferiori atrofia globale degli arti inferiori


Altre cause Altre cause

AterosclerosiAterosclerosi––Occlusione arteriosa acuta (trombo, embolo)Occlusione arteriosa acuta (trombo, embolo)––DissezioneDissezione––TraumaTrauma

Displasia Displasia fibromuscolarefibromuscolare


Altre cause (segue)Altre cause (segue)

VasculitiVasculiti––TromboangioiteTromboangioite obliteranteobliterante––Arterite di Arterite di TakayasuTakayasu––Arteriti a cellule gigantiArteriti a cellule giganti

IntrappolamentoIntrappolamento arteriosoarterioso

Cisti o tumore Cisti o tumore avventizialeavventiziale


Presentazione Clinica Presentazione Clinica Condizioni non correlate alla circolazione arteriosa Condizioni non correlate alla circolazione arteriosa

Patologie scheletrichePatologie scheletricheRadicolopatiaRadicolopatia lombolombo--sacrale (sacrale (pseudopseudo--claudicatioclaudicatio neurogenaneurogena))Stenosi spinaleStenosi spinaleErnia del discoErnia del discoArtrite dellArtrite dell’’anca o del ginocchioanca o del ginocchio

Patologie muscolariPatologie muscolariMiositiMiositiSindrome di Sindrome di McArdleMcArdle

ClaudicatioClaudicatio venosavenosaInsufficienza venosa cronica Insufficienza venosa cronica

StatinsStatinsFibricFibric Acid Acid DerivatesDerivatesThiazolidinedionesThiazolidinediones??

ACE ACE InhibitorsInhibitorsAngiotensinAngiotensin ReceptorReceptor BlockersBlockersββ--BlockersBlockersCalciumCalcium ChannelChannel BlockersBlockersDiureticsDiuretics

InsulinInsulinMetforminMetforminThiazolidinedionesThiazolidinedionesSulfonylureasSulfonylureasNonsulfonylureasNonsulfonylureasSecretagoguesSecretagogues

AspirinAspirinClopidogrelClopidogrelTiclopidineTiclopidine

100 100 patientipatienti con con AP AP

asintomaticaasintomatica

100 100 patientipatienti con con claudicatioclaudicatio nonnondiagnosticatadiagnosticata

EventiEventi LocaliLocali 100 100 pazientipazienti con con diagnosidiagnosi didi claudicatioclaudicatio

EventiEventi SistemiciSistemici

CAD 15CAD 15AltreAltre mortimorti cardiovascolaricardiovascolari e e cerebrovascolaricerebrovascolari 55Non Non cardiovascolaricardiovascolari 1010

ee

AmputazioneAmputazione 2 2 patientipatienti

DaDa 10 a 20 IM o 10 a 20 IM o Ictus nonIctus non--fatalefatale

Dormandy. Hosp Update 1991;April:314-318. Dormandy. Rev Prat 1995;45:32-45.

DeathsDeaths: 30: 30RivascolarizzazioneRivascolarizzazione

chirurgicachirurgica 10 10 pazientipazienti

Worsening Worsening claudicationclaudication 25 25 pazientipazienti

StoriaStoria naturalenaturale delladella AOP AOP

PrevalenzaPrevalenza didi ClaudicatioClaudicatio

sinoa

40a

<50 <600

1020304050607080

sinoa

40a

<50 <60

maschifemmine

ClaudicatioClaudicatio neurogenaneurogena

Ha Ha esordioesordio variabilevariabile ed ed imprevedibileimprevedibile e e regredisceregredisce colcol variarevariare delladella posturapostura..

I I polsipolsi sonosono normalinormali..

PuòPuò coesisterecoesistere con con unauna vascolopatiavascolopatia obliteranteobliterante..

ClaudicatioClaudicatio intermittensintermittens

La La claudicatioclaudicatio intermittensintermittens èè ilil sintomosintomo pipiùù sensibilesensibile e e specificospecifico delladella vascolopatiavascolopatia obliteranteobliterante deglidegli artiarti inferioriinferiori. .

EE’’ presentepresente in in pipiùù del 90% del 90% deidei pazientipazienti con AOP con AOP (Mc Daniel). (Mc Daniel).


Un Un anamnesianamnesi adeguataadeguata ed un ed un esameesame clinicoclinico sonosono sufficientisufficienti nellnell’’80% 80% deidei casicasi per per formulareformulare unauna diagnosidiagnosi didi certezzacertezza. .

Con Con ilil supportosupporto didi esamiesami diagnosticidiagnostici non non invasiviinvasivi la la diagnosidiagnosi puòpuò essereessere formulataformulata nellanella quasi quasi totalittotalitàà deidei casicasi ..


NelNel 70% 70% deidei casicasi èè ilil primo primo sintomosintomo riferitoriferito dada un un pazientepaziente per per unauna richiestarichiesta didi visitavisita angiologiaangiologia, , seguitoseguito dalledalle ulcereulcere ischemiche, ischemiche, doloredolore a a riposoriposo o o gangrenagangrena (Parker).(Parker).

DIAGNOSIS OF INTERMITTENT DIAGNOSIS OF INTERMITTENT CLAUDICATION (I)CLAUDICATION (I)

HistoryHistory((questionnairequestionnaire of Rose/WHO of Rose/WHO or or EdinburghEdinburgh questionnairequestionnaire))

PhysicalPhysical examinationexamination((evaluationevaluation of of peripheralperipheral pulsespulses and and auscultationauscultation of of possiblepossible murmursmurmurs))

DIAGNOSIS OF INTERMITTENT DIAGNOSIS OF INTERMITTENT CLAUDICATION (II)CLAUDICATION (II)

BilateralBilateral evaluation of evaluation of anckleanckle//brachialbrachial pressure pressure ratio ratio ((WinsorWinsor’’s index) s index) Routine Routine biochemistrybiochemistrySpecial Special examinationsexaminations forfor high high riskrisk patients patients ((homocysteinemiahomocysteinemia, , evaluationevaluation of of thrombophilicthrombophilicstate)state)LocalizationLocalization of of lesionslesions usingusing an imaging an imaging techniquetechnique ((echoecho--colorcolor--DopplerDoppler duplex scanning duplex scanning or MRA or MRA requiredrequired ifif revascularizationrevascularization isis plannedplanned))EvaluationEvaluation of of otherother symptomaticsymptomatic or or asymptomaticasymptomatic vascularvascular bedsbeds (in high (in high riskriskpatients) patients)

(TASC(TASC--transatlantic intertransatlantic inter--society consensus society consensus on the management of PAOD)on the management of PAOD)

Management Algorithm

risk factors modificationantiplatlet therapy

walking exercise program

disabled or not disabled

treadmill, SF-36 and WIQ questionnaires

risk factors+ assess disability and symptom severity

PAOD

Medical therapy: roleMedical therapy: role

AOP patient

CV events(MI, Stroke, vascular dead)

medical therapy

amputation

Bypass

PTA

medical therapy

AOPreversed

medical therapy

ACUTE LEG ISCHEMIAACUTE LEG ISCHEMIA

.....Acute .....Acute LegLeg Ischemia Ischemia isis defineddefined asas a a suddensudden

decreasedecrease or or worseningworsening of of legleg perfusionperfusion, , thatthat seriouslyseriously compromise compromise anatomyanatomy and and

functionfunction……....

CHRONIC CRITICAL LEG ISCHEMIA CHRONIC CRITICAL LEG ISCHEMIA (CLI)(CLI)

IschemicIschemic restrest painpain, , ulcersulcers or or gangrene gangrene followingfollowing POADPOAD

CLI CLI isis a a chronicchronic ilnessilness, so different , so different fromfrom Acute Acute LegLeg IschemiaIschemia

CRITERIA FOR DIAGNOSIS OF CRITICAL CRITERIA FOR DIAGNOSIS OF CRITICAL LEG ISCHEMIA (CLI)LEG ISCHEMIA (CLI)

SystolicSystolic anckleanckle pressurepressure (< 50(< 50--70 mm Hg) 70 mm Hg)

SystolicSystolic toetoe pressurepressure (< 30(< 30--50 mm Hg)50 mm Hg)

TcpOTcpO22 (< 30(< 30--50 mm Hg)50 mm Hg)

InterdisciplinaryInterdisciplinary specialisticspecialistic approachapproach

DIAGNOSTIC EVALUATION OF CLI (1)DIAGNOSTIC EVALUATION OF CLI (1)

ConfirmConfirm diagnosisdiagnosis withwith objectiveobjectivemethodsmethodsDetectDetect lesionslesions and and theirtheir severityseverityEvaluateEvaluate the the haemodynamichaemodynamic state of the state of the legleg toto plan a plan a revascularizationrevascularization procedureprocedureEvaluateEvaluate the the surgicalsurgical riskrisk forfor single single patientpatient

DIAGNOSTIC EVALUATION OF CLIDIAGNOSTIC EVALUATION OF CLI (2)(2)

EvaluateEvaluate riskrisk factorsfactors profileprofile forfor ATS ATS DetectDetect the the presencepresence of ATS in of ATS in otherothercirculatorycirculatory bedsbeds ((carotidcarotid or or coronarycoronaryarteriesarteries)) in high in high riskrisk patients or in patients or in selectedselected patients patients

INDAGINI UTILIZZABILIINDAGINI UTILIZZABILI

UltrasonografiaUltrasonografia DopplerDoppler ad onda continua (ad onda continua (DoppleDopple CW)CW) EcoEco--DopplerDoppler (duplex) (duplex) EcoEco--colorcolor--DopplerDoppler

ImagingImaging radiografico radiografico AngioAngio -- TCTC AngioAngio -- RMNRMN AngiografiaAngiografia

TcPOTcPO 22Diagnostiche obsolete Diagnostiche obsolete OscillografiaOscillografia arti inferioriarti inferiori PletismografiaPletismografia

Diagnostiche per ricerche cliniche e di fisiopatologiaDiagnostiche per ricerche cliniche e di fisiopatologia del circolodel circolo

LaserLaser--DopplerDoppler

Iter diagnosticoIter diagnostico

Il primo accertamento, oltre alla valutazione clinica Il primo accertamento, oltre alla valutazione clinica èè rappresentato dalla rappresentato dalla valutazione valutazione emodinamicaemodinamica, che viene , che viene efffettuataefffettuata con la determinazione con la determinazione della della pressione pressione sistolicasistolica alla cavigliaalla caviglia, e del , e del rapporto rapporto pressoriopressorio

caviglia bracciocaviglia braccio. Sulla base della clinica può essere eseguita la . Sulla base della clinica può essere eseguita la determinazione degli indici determinazione degli indici pressoripressori dopo sforzo su tapis roulant dopo sforzo su tapis roulant -- TreadmillTreadmill

test test -- e la determinazione della e la determinazione della claudicometriaclaudicometria in piano (esami in piano (esami integrativi). integrativi). L'L' eco(color)eco(color)dopplerdoppler viene utilizzato per lo studio viene utilizzato per lo studio

morfologico di segmenti delle arterie dellmorfologico di segmenti delle arterie dell’’arto inferiore. E' una indagine arto inferiore. E' una indagine non invasiva accurata (come emerge da una metanon invasiva accurata (come emerge da una meta--analisi di 14 studi analisi di 14 studi

riguardanti vari segmenti arteriosi nei confronti con l'angiograriguardanti vari segmenti arteriosi nei confronti con l'angiografia) ed ha la fia) ed ha la potenzialitpotenzialitàà di sostituire l'angiografia nella determinazione della strategidi sostituire l'angiografia nella determinazione della strategia a

terapeutica (Koelemay terapeutica (Koelemay etet al.) anche se nel distretto periferico viene ancora al.) anche se nel distretto periferico viene ancora accettata con difficoltaccettata con difficoltàà dai chirurghi. E' particolarmente indicato nello dai chirurghi. E' particolarmente indicato nello

studio della femorale profonda e del bivio femorale.studio della femorale profonda e del bivio femorale.

Nella revisione di 14 studi di confronto fra Nella revisione di 14 studi di confronto fra ecoeco--DopplerDoppler ed ed

angiografia angiografia sopracitatosopracitato,, nel distretto nel distretto femorofemoro--popliteopopliteo viene viene

riportata una sensitivitriportata una sensitivitàà che varia dall' 82% alche varia dall' 82% al 95% ed una 95% ed una

specificitspecificitàà del 96%, per la diagnosi di stenosi uguale o superiore del 96%, per la diagnosi di stenosi uguale o superiore

al 50%,al 50%, ed una sensitivited una sensitivitàà fra il 90% e il 95%, con specificitfra il 90% e il 95%, con specificitàà del del

9696-- 97% per la diagnosi di occlusione, in funzione dei differenti 97% per la diagnosi di occlusione, in funzione dei differenti

livelli di qualitlivelli di qualitàà metodologica dello studio.metodologica dello studio.

Nel distretto Nel distretto infragenicolareinfragenicolare la diagnosi di occlusione presenta la diagnosi di occlusione presenta

una sensitivituna sensitivitàà del 74% ed una specificitdel 74% ed una specificitàà del 93%del 93% mentre per la mentre per la

stenosi superiori al 50% o l'occlusione la sensitivitstenosi superiori al 50% o l'occlusione la sensitivitàà èè risultata risultata

dell'dell' 83% e la specificit83% e la specificitàà dell' 84%.dell' 84%.

Da un altro studio condotto su 613 pazienti, Da un altro studio condotto su 613 pazienti, èè emerso che il color emerso che il color DopplerDoppler èè superiore a quella del duplex superiore a quella del duplex scanningscanning (p=0.022), per cui l'aggiunta del (p=0.022), per cui l'aggiunta del

color color flowflow imagingimaging al duplex aumenta la capacital duplex aumenta la capacitàà diagnostica nelle diagnostica nelle arteropatiearteropatie dell'asse dell'asse aortoaorto--iliacoiliaco femorofemoro--popliteopopliteo..

L'accuratezza di una decisione chirurgica basata sulla sola descL'accuratezza di una decisione chirurgica basata sulla sola descrizione rizione ultrasonograficaultrasonografica èè ancora abbastanza variabile (dall'82 al 95% in una ancora abbastanza variabile (dall'82 al 95% in una ricerca condotta su chirurghi e radiologi in doppio cieco), anchricerca condotta su chirurghi e radiologi in doppio cieco), anche se e se

probabilmente le differenze sono da imputare al diverso atteggiaprobabilmente le differenze sono da imputare al diverso atteggiamento mento dei singoli chirurghi verso una determinata lesione. Non si devedei singoli chirurghi verso una determinata lesione. Non si deve

comunque dimenticare anche l' abitudine a porre l'indicazione tecomunque dimenticare anche l' abitudine a porre l'indicazione terapeutica rapeutica sulla base di un visualizzazione panoramica dell'asse vascolare,sulla base di un visualizzazione panoramica dell'asse vascolare, che che

consente una "interpretazione" sia di tipo morfologico che funziconsente una "interpretazione" sia di tipo morfologico che funzionale, con onale, con l'analisi del circolo collaterale nella sua interezza e soprattul'analisi del circolo collaterale nella sua interezza e soprattutto nelle sedi tto nelle sedi

di emergenza e di rientro.di emergenza e di rientro.

L'ecoL'eco--(color)(color)--dopplerdoppler èè pertanto spesso un esame complementare pertanto spesso un esame complementare

all'angiografia nei pazienti con all'angiografia nei pazienti con ischemiaischemia critica che necessitano critica che necessitano

rivascolarizzazionirivascolarizzazioni infrainfra--sottosotto--popliteepoplitee..

LL’’ imagingimaging radiologico con radiologico con angioangio--TCTC o o angioangio--RMRM (esami di secondo (esami di secondo

livello) livello) èè indicato solo per completare lo studio indicato solo per completare lo studio ultrasonograficoultrasonografico nella nella

determinazione della sede e della natura della lesione, e nella determinazione della sede e della natura della lesione, e nella

valutazione della patologia di parete, sul letto arterioso a monvalutazione della patologia di parete, sul letto arterioso a monte ed a te ed a

valle della lesione, soprattutto in presenza di lesioni miste valle della lesione, soprattutto in presenza di lesioni miste stenosteno--

ostruttiveostruttive ed ed aneurismaticheaneurismatiche, , in previsione di un approccio in previsione di un approccio ricostruttivoricostruttivo chirurgico o chirurgico o endovascolareendovascolare..

LL’’angiografiaangiografia dovrebbe essere riservata a pazienti con patologia arteriosa dovrebbe essere riservata a pazienti con patologia arteriosa

multidistrettualemultidistrettuale o ai pazienti destinati ad intervento chirurgico nei quali o ai pazienti destinati ad intervento chirurgico nei quali

la diagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente, in funla diagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente, in funzione della zione della

tecnica che si intende utilizzare.tecnica che si intende utilizzare.

Allo stato attuale non Allo stato attuale non èè da tutti accettata la possibilitda tutti accettata la possibilitàà di eseguire di eseguire

rivascolarizzazionirivascolarizzazioni femorofemoro--distalidistali sulla sola base della diagnostica sulla sola base della diagnostica

ultrasonograficaultrasonografica o dello dell’’imagingimaging radiologico. In realtradiologico. In realtàà lo studio con lo studio con angioangio--

RMRM offre attualmente delle immagini che possono sostituire l'angiooffre attualmente delle immagini che possono sostituire l'angiografia grafia

in quasi tutti i campi, con minor costo di esercizio, ed in maniin quasi tutti i campi, con minor costo di esercizio, ed in maniera non era non

invasiva, per cui si può ritenere che in un prossimo futuro l'invasiva, per cui si può ritenere che in un prossimo futuro l'angioangio--RMRM

sostituirsostituirààscasca l'angiografia in una elevata percentuale di casi.l'angiografia in una elevata percentuale di casi.

DopplerDoppler ad onda continuaad onda continua

Pressione Pressione sistolicasistolica alla caviglia: Proceduraalla caviglia: Procedura

Viene effettuata con appositi manicotti posizionati alla cavigliViene effettuata con appositi manicotti posizionati alla caviglia a determinando la pressione nella arteria determinando la pressione nella arteria pedidiapedidia e nella arteria tibiale e nella arteria tibiale

posteriore. posteriore. ÈÈ sempre opportuno rilevare la presenza di un segnale sulla sempre opportuno rilevare la presenza di un segnale sulla peronieraperoniera, anteriormente al malleolo esterno, anche perch, anteriormente al malleolo esterno, anche perchéé in molti casi in molti casi èè

l'unica arteria che irrora il piede o la migliore.l'unica arteria che irrora il piede o la migliore. La pressione alla caviglia vaLa pressione alla caviglia va rapportata allarapportata alla pressione pressione sistolicasistolica omerale; omerale;

l'ideale sarebbe rilevare le due pressioni contemporaneamente, vl'ideale sarebbe rilevare le due pressioni contemporaneamente, vista ista l'elevata variabilitl'elevata variabilitàà riscontrabile nei primi minuti di rilevazione riscontrabile nei primi minuti di rilevazione -- secondari secondari alla emotivitalla emotivitàà del paziente del paziente -- altrimenti altrimenti èè opportuno rilevare la PA omerale opportuno rilevare la PA omerale

all'inizio e alla fine delle misurazioni, al fine di valutarne lall'inizio e alla fine delle misurazioni, al fine di valutarne lo scostamento e/o o scostamento e/o di mediare il dato.di mediare il dato.

Il rapporto fra la pressione alla caviglia rispetto alla pressioIl rapporto fra la pressione alla caviglia rispetto alla pressione ne

sistemica dell'arto superiore viene definito anche indice caviglsistemica dell'arto superiore viene definito anche indice cavigliaia--

braccio, o braccio, o ankleankle//brachialbrachial indexindex (ABI) o (ABI) o indice di indice di WinsorWinsor..

La determinazione delle pressioni La determinazione delle pressioni segmentariesegmentarie a livello di coscia, a livello di coscia,

polpaccio, caviglia, rapportate al braccio, può essere utile perpolpaccio, caviglia, rapportate al braccio, può essere utile per

definire l'importanza definire l'importanza emodinamicaemodinamica di ogni stenosidi ogni stenosi--occlusione nei occlusione nei

pazienti con patologia pazienti con patologia pluridistrettualepluridistrettuale, ma una localizzazione , ma una localizzazione

multisegmentariamultisegmentaria, con questa tecnica, , con questa tecnica, èè predetta nel migliore dei predetta nel migliore dei

casi nel 78% delle estremitcasi nel 78% delle estremitàà studiate.studiate.

TreadmillTreadmill testtest

ProceduraProcedura.

Per quanto riguarda il Per quanto riguarda il treadmilltreadmill test, esistono due variabili che devono essere test, esistono due variabili che devono essere riportate dal laboratorio, che sono la velocitriportate dal laboratorio, che sono la velocitàà di scorrimento del tappeto e di scorrimento del tappeto e l'angolo di inclinazione del piano su cui viene fatto camminare l'angolo di inclinazione del piano su cui viene fatto camminare il paziente.il paziente.

Per quanto riguarda la procedura dell'esecuzione, per la diagnosPer quanto riguarda la procedura dell'esecuzione, per la diagnostica tica solitamente si utilizzano velocitsolitamente si utilizzano velocitàà e pendenza costanti.e pendenza costanti.

Viene generalmente consigliata una velocitViene generalmente consigliata una velocitàà di 2.5 di 2.5 -- 4 Km/h ed una pendenza 4 Km/h ed una pendenza del 12del 12--15%. 15%.

Il paziente dovrIl paziente dovràà camminare fino alla comparsa del dolore o per almeno 5 camminare fino alla comparsa del dolore o per almeno 5 minuti o fino ad esaurimento muscolare. Come test di screening dminuti o fino ad esaurimento muscolare. Come test di screening della ella

claudicatioclaudicatio alcuni autori suggeriscono l'impiego del alcuni autori suggeriscono l'impiego del treadmilltreadmill con velocitcon velocitàà costante ed aumento progressivo della pendenza.costante ed aumento progressivo della pendenza.

Comunque la velocitComunque la velocitàà e la pendenza devono essere adeguate alle e la pendenza devono essere adeguate alle condizioni cliniche del paziente.condizioni cliniche del paziente.

E' indispensabile una istruzione adeguata del paziente che dovrE' indispensabile una istruzione adeguata del paziente che dovràà ripetere ripetere almeno 3 volte l'esercizio, prima di essere in grado di eseguirealmeno 3 volte l'esercizio, prima di essere in grado di eseguire un test un test

corretto.corretto.

I parametri da rilevare sono i seguenti:I parametri da rilevare sono i seguenti:--pressione pressione sistolicasistolica caviglia/braccio prima e subito dopo l'interruzione caviglia/braccio prima e subito dopo l'interruzione

dell'eserciziodell'esercizio -- intervallo di marcia libera relativo: comparsa di dolore muscolintervallo di marcia libera relativo: comparsa di dolore muscolare are

inizialeiniziale -- intervallo di marcia libero assoluto: necessitintervallo di marcia libero assoluto: necessitàà di interrompere l'eserciziodi interrompere l'esercizio

-- tempo di recupero: tempo necessario a recuperare una capacittempo di recupero: tempo necessario a recuperare una capacitàà di di marcia abituale.marcia abituale.

PoichPoichéé il test da sforzo può causare il test da sforzo può causare ischemiaischemia miocardicamiocardica o o

aritmie severe, il aritmie severe, il treadmilltreadmill test deve essere preceduto da una test deve essere preceduto da una

valutazione valutazione cardiologicacardiologica, o da un test da sforzo , o da un test da sforzo cardiologicocardiologico o o

comunque deve essere effettuato con monitoraggio comunque deve essere effettuato con monitoraggio

cardiologicocardiologico del paziente in ambiente dotato di defibrillatore.del paziente in ambiente dotato di defibrillatore.

Eco (Color) Eco (Color) DopplerDoppler

arteriosoarterioso degli arti inferioridegli arti inferiori

ProceduraProcedura Il paziente giace supino.Il paziente giace supino. Con la sonda duplex si esplorano le arterie Con la sonda duplex si esplorano le arterie

partendo dalla partendo dalla femorale comunefemorale comune ottenendo scansioni trasversali del vaso, ottenendo scansioni trasversali del vaso, si procede si procede distalmentedistalmente e si valuta la e si valuta la biforcazione femorale superficialebiforcazione femorale superficiale --

femorale profondafemorale profonda. Descrizione e registrazione.. Descrizione e registrazione. Valutazione della patologia se presente, con l'utilizzo del Valutazione della patologia se presente, con l'utilizzo del colorcolor--flowflow

imagingimaging per definire il profilo del lume del vaso.per definire il profilo del lume del vaso. Sezioni longitudinali del vaso.Sezioni longitudinali del vaso.

Descrizione e documentazione della morfologia parietale.Descrizione e documentazione della morfologia parietale. Utilizzo del Utilizzo del colorcolor--flowflow imagingimaging con valutazione con valutazione velocimetricavelocimetrica e rilievo di e rilievo di eventuali turbolenze effettuando campionature con eventuali turbolenze effettuando campionature con DopplerDoppler pulsato.pulsato.

Si procede all'esplorazione in senso distale ottenendo sezioni Si procede all'esplorazione in senso distale ottenendo sezioni trasversali trasversali della della femorale superficialefemorale superficiale e quindi sezioni longitudinali lungo l'intero asse e quindi sezioni longitudinali lungo l'intero asse

del vaso. Utilizzo del del vaso. Utilizzo del colorcolor--flowflow imagingimaging per evidenziare eventuali per evidenziare eventuali turbolenze e delineare il profilo parietale del vaso.turbolenze e delineare il profilo parietale del vaso.

Utilizzo del Utilizzo del DopplerDoppler pulsato con campionature a vari livelli e registrazione pulsato con campionature a vari livelli e registrazione delle eventuali anomalie delle eventuali anomalie flussimetricheflussimetriche..

Per una valutazione ottimale dei Per una valutazione ottimale dei distretti popliteo e tibialedistretti popliteo e tibiale si pone il si pone il paziente, quando possibile, supino con sollevamento dei piedi inpaziente, quando possibile, supino con sollevamento dei piedi in modo da modo da mantenere semiflessa la gamba, posizionando un appropriato cuneomantenere semiflessa la gamba, posizionando un appropriato cuneo o un o un

cuscino. cuscino.

Quando ciò non Quando ciò non èè possibile per problemi fisici il paziente viene possibile per problemi fisici il paziente viene

mantenuto supino, con flessione della gamba e posizionamento delmantenuto supino, con flessione della gamba e posizionamento della la

sonda dal basso a livello della loggia poplitea.sonda dal basso a livello della loggia poplitea.

Si esplorano lSi esplorano l‘‘ arteria poplitea e la biforcazione tibialearteria poplitea e la biforcazione tibiale con sezioni con sezioni

trasversali quindi longitudinali seguendo i vari vasi, se possibtrasversali quindi longitudinali seguendo i vari vasi, se possibile, lungo ile, lungo

l'intero decorso.l'intero decorso. Si ottengono informazioni sulle pareti dei vasi e sul Si ottengono informazioni sulle pareti dei vasi e sul

loro contenuto. Si utilizza il color loro contenuto. Si utilizza il color flowflow imagingimaging per valutare il lume del per valutare il lume del

vaso ed eventuali turbolenze del flusso.vaso ed eventuali turbolenze del flusso. Si ottengono informazioni Si ottengono informazioni

sulla velocitsulla velocitàà di flusso effettuando campionature con di flusso effettuando campionature con DopplerDoppler pulsato.pulsato.

Per valutare la presenza di un Per valutare la presenza di un intrappolamentointrappolamento della poplitea, sempre con della poplitea, sempre con

paziente supino ed arto esteso su un letto non particolarmente rpaziente supino ed arto esteso su un letto non particolarmente rigido, si igido, si

esplora il cavo popliteo chiedendo al paziente di eseguire attivesplora il cavo popliteo chiedendo al paziente di eseguire attivamente una amente una

flessione plantare del piede contro una superficie rigida (se coflessione plantare del piede contro una superficie rigida (se coadiuvati da adiuvati da

un collaboratore, contro una resistenza posta dal collaboratore un collaboratore, contro una resistenza posta dal collaboratore stesso). stesso).

DovrDovràà essere valutata la compressione e l'arresto del flusso sia nellessere valutata la compressione e l'arresto del flusso sia nell'arteria 'arteria

che nella vena poplitea. che nella vena poplitea.

I vasi possono essere valutati anche durante la flessione dorsalI vasi possono essere valutati anche durante la flessione dorsale del e del piede contrastata da un collaboratore. La manovra può essere piede contrastata da un collaboratore. La manovra può essere

effettuata anche con paziente in piedi; occorre comunque consideeffettuata anche con paziente in piedi; occorre comunque considerare rare che la positivitche la positivitàà dei test ha una prevalenza estremamente elevata e dei test ha una prevalenza estremamente elevata e raggiunge l' 80% nella popolazione sana. Tale positivitraggiunge l' 80% nella popolazione sana. Tale positivitàà èè secondaria secondaria

prevalentemente a prevalentemente a pseudocompressionipseudocompressioni del cavo popliteo, da ipertrofia del cavo popliteo, da ipertrofia muscolare o da muscolare o da lassitlassitàà legamentosalegamentosa..

La scansione in La scansione in BB--modemode con l'ausilio del con l'ausilio del colorcolor--flowflow--mappingmapping consente consente una elevata attendibilituna elevata attendibilitàà della metodica; alla valutazione morfologica si della metodica; alla valutazione morfologica si

sommano le informazioni sommano le informazioni flussimetricheflussimetriche

L'L'eco(color)eco(color)dopplerdoppler viene utilizzato per lo studio morfologico. viene utilizzato per lo studio morfologico. ÈÈ particolarmente indicato per lo studio della biforcazione femoraparticolarmente indicato per lo studio della biforcazione femorale e delle le e delle

arterie femorali, superficiale e profonda. Earterie femorali, superficiale e profonda. E’’ spesso un esame complementare spesso un esame complementare all'angiografia nei pazienti con all'angiografia nei pazienti con ischemiaischemia critica che necessitano critica che necessitano

rivascolarizzazionirivascolarizzazioni infrapopliteeinfrapoplitee..

L'L'imagingimaging radiologicoradiologico con con angioangio--TCTC o o angioangio--RMRM (esami complementari di (esami complementari di secondo livello) secondo livello) èè indicato soloindicato solo per completare lo studio per completare lo studio ultrasonograficoultrasonografico nella nella

determinazione della sede e della natura della lesione, e nella determinazione della sede e della natura della lesione, e nella valutazione valutazione della patologia di parete, sul letto arterioso a monte ed a valldella patologia di parete, sul letto arterioso a monte ed a valle della lesione e della lesione (soprattutto in presenza di lesioni miste (soprattutto in presenza di lesioni miste stenosteno--ostruttiveostruttive ed ed aneurismaticheaneurismatiche))

in previsione di un approccio in previsione di un approccio ricostruttivoricostruttivo chirurgico o chirurgico o endovascolareendovascolare..

L'L'angiografiaangiografia èè indicata solo nei pazienti con patologia arteriosa indicata solo nei pazienti con patologia arteriosa multifocalemultifocale o nei pazienti destinati ad intervento chirurgico nei quali la do nei pazienti destinati ad intervento chirurgico nei quali la diagnostica non iagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente, in funzione della tecnicainvasiva non sia ritenuta sufficiente, in funzione della tecnica che si intende che si intende

utilizzare.utilizzare.

OssimetriaOssimetria

transcutaneatranscutanea

Da alcuni anni Da alcuni anni èè possibile misurare in modo incruento la pressione possibile misurare in modo incruento la pressione arteriosa di ossigeno (PaOarteriosa di ossigeno (PaO 22 ) del sangue capillare utilizzando un ) del sangue capillare utilizzando un

elettrodo sulla cute (elettrodo sulla cute (tensione tensione transcutaneatranscutanea di ossigeno = TcPOdi ossigeno = TcPO 22 ). ). Questo elettrodo Questo elettrodo èè costituito da un catodo in platino circondato da un costituito da un catodo in platino circondato da un

anodo in argento avvolto da una spirale che funge da elemento anodo in argento avvolto da una spirale che funge da elemento riscaldante. Quando al catodo viene applicato un voltaggio riscaldante. Quando al catodo viene applicato un voltaggio

polarizzante di 630 polarizzante di 630 mvoltmvolt si ha una reazione di riduzione dell'ossigeno si ha una reazione di riduzione dell'ossigeno che genera una corrente direttamente proporzionale alla PaOche genera una corrente direttamente proporzionale alla PaO 22 . Poich. Poichéé alla normale temperatura della pelle la diffusione alla normale temperatura della pelle la diffusione transcutaneatranscutanea dell'Odell'O 22

èè molto ridotta, l'elemento contenuto nell'elettrodo fa si che lamolto ridotta, l'elemento contenuto nell'elettrodo fa si che la zona in zona in esame sia riscaldata ad una temperatura superiore a quella corpoesame sia riscaldata ad una temperatura superiore a quella corporea rea (generalmente 45(generalmente 45°° C, in quanto questa temperatura offre la migliore C, in quanto questa temperatura offre la migliore

correlazione tra la TcPOcorrelazione tra la TcPO 22 e la PaOe la PaO 22 ). ).

Inoltre il calore provoca vasodilatazione locale dei capillari dInoltre il calore provoca vasodilatazione locale dei capillari dermici con ermici con conseguente conseguente arterializzazionearterializzazione parcellare del sangue capillare, parcellare del sangue capillare,

liquefazione e disorganizzazione della struttura solida cristallliquefazione e disorganizzazione della struttura solida cristallina dello ina dello strato corneo, che permette una pistrato corneo, che permette una piùù rapida diffusione del gas dai vasi rapida diffusione del gas dai vasi all'elettrodo, e facilitazione della dissociazione dell'ossiemogall'elettrodo, e facilitazione della dissociazione dell'ossiemoglobina con lobina con

aumento della fornitura locale dell'ossigeno.aumento della fornitura locale dell'ossigeno.

La misurazione della TcPOLa misurazione della TcPO 22 di base, espressa in di base, espressa in mmHgmmHg, ma soprattutto , ma soprattutto sotto sforzo sotto sforzo èè un semplice e sensibile test diagnostico non invasivo, da un semplice e sensibile test diagnostico non invasivo, da considerare complementare e integrativo delle altre metodiche peconsiderare complementare e integrativo delle altre metodiche per la r la

valutazione dell'insufficienza arteriosa periferica.valutazione dell'insufficienza arteriosa periferica.

Il rilievo della TcPO2 Il rilievo della TcPO2 èè stato inserito tra i parametri definenti una stato inserito tra i parametri definenti una condizione di condizione di ischemiaischemia critica (valore uguale o inferiore a 10 critica (valore uguale o inferiore a 10 mmHgmmHg).).

Nello studio delle Nello studio delle arteriopatiearteriopatie viene utilizzato l'IPR (viene utilizzato l'IPR (Indice di Indice di PerfusionePerfusione RegionaleRegionale) consistente nel rapporto tra ciascun valore registrato sull'ar) consistente nel rapporto tra ciascun valore registrato sull'arto to

e quello presente sul torace, perche quello presente sul torace, perchéé ovvia agli effetti della funzione ovvia agli effetti della funzione cardiopolmonarecardiopolmonare sulla TcPO2 locale, essendo indipendente dalle sulla TcPO2 locale, essendo indipendente dalle

variazioni della distribuzione sistemica dell'ossigeno.variazioni della distribuzione sistemica dell'ossigeno.

La TcPO2 trova una peculiare utilizzazione nella valutazione delLa TcPO2 trova una peculiare utilizzazione nella valutazione del livello di livello di amputazione e nella previsione della guarigione della ferita, inamputazione e nella previsione della guarigione della ferita, in quanto quanto riflette accuratamente il grado di riflette accuratamente il grado di ischemiaischemia presente nel segmento in presente nel segmento in

esame mediante la determinazione quantitativa dell'ossigeno presesame mediante la determinazione quantitativa dell'ossigeno presente a ente a livello dermico ed epidermico.livello dermico ed epidermico.

ConclusioniConclusioni

L'arteriopatia obliterante degli arti inferiori nelle sue varie forme è una malattia frequente la cui prevalenza è sottostimata.

L'eziologia è rappresentata prevalentemente dalla arteriosclerosi che può essere in un buon numero di pazienti (30%) associata alla esistenza di diabete.

La prognosi, sostanzialmente severa, dipende dalla diffusione della malattia.

La morbidità/mortalità è in genere associata a coronaropatia, accidenti cerebrovascolari e tumori associati al fumo.

L’eco-color-doppler rappresenta certamente un’indagine accurata e sensibile per il protocollo diagnostico e per il follow-up dei pazienti

Grazie per lGrazie per l’’attenzioneattenzione

ECO DOPPLER ARTERIOSO DEGLI ARTI INFERIORIECO DOPPLER ARTERIOSO DEGLI ARTI INFERIORI

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA IN ECOCARDIOGRAFIA ED ECO DOPPLER VASCOLAREIN ECOCARDIOGRAFIA ED ECO DOPPLER VASCOLARE

CORSO DI AGGIORNAMENTOCORSO DI AGGIORNAMENTO

ECO DOPPLER ARTERIOSO DEGLI ARTI INFERIORI · chirurgica . chirurgica 10 pazienti Worsening...

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