ECO COLOR DOPPLER: SUPERAMENTO O INTEGRAZIONE DELL’ESAME OBBIETTIVO?
-
Upload
raffaello-pagani -
Category
Health & Medicine
-
view
582 -
download
1
description
Transcript of ECO COLOR DOPPLER: SUPERAMENTO O INTEGRAZIONE DELL’ESAME OBBIETTIVO?
DR RAFFAELLO PAGANI
CHIRURGIA VASCOLARE-ANGIOLOGIA
VILLA CIMAROSACENTRO DI MEDICINA CLINICAMILANO,Via CIMAROSA 12/4
ECO COLOR DOPPLER :
SUPERAMENTO O INTEGRAZIONE DELL’ESAME OBBIETTIVO ??
ANATOMIA
3 GRUPPI FONDAMENTALI DI VENE:
CIRCOLO VENOSO SUPERFICIALECIRCOLO VENOSO PROFONDOVENE COMUNICANTI O PERFORANTI
Le valvole di cui sono dotate le vene servono ad impedire il reflusso di sangue.
Il Circolo venoso superficiale ècostituito da:
•la vena grande safena, che inizia davanti al malleolo mediale e sale lungo la faccia interna della gamba e della coscia,sino all'altezza dell’inguine, dove s'immette nella vena femorale;
•la vena piccola safena, che inizia dietro il malleolo laterale e sale lungo la faccia posteriore della gamba fino al cavo popliteo dove sbocca nella vena poplitea
•le vene comunicanti intersafeniche,le vene reticolari,le teleangiectasie e i distretti non safenici
CIRCOLO VENOSO SUPERFICIALE
VARICI ARTI INFERIORI
SISTEMA VENOSO DEGLI ARTI INFERIORI
sistema venoso profondo (tibiale,peroniero,gemellare-soleare,popliteo-femorale), che drena il 90% del sangue venoso dell’arto inferiore.
sistema venoso superficiale, che drena il rimanente 10%
VENE PERFORANTILe vene perforanti,come indicato dal loro nome,perforano l’aponevrosi muscolare, assicurando così la comunicazione delle vene superficiali con le vene del circolo venoso profondo
FUNZIONAMENTO VALVOLARE
FUNZIONE DELLEVALVOLE
NORMALE
REFLUSSO
DIREZIONE NORMALE DEL FLUSSO VENOSO
CIRCOLO SUPERFICIALE
CIRCOLO PROFONDO
PERFORANTI
VALVOLE VENOSE
tutte le vene sono fornite di valvole di tipo bicuspide(ad eccezione di quelle del piede)
SONO SPROVVISTE DI VALVOLE:VENA CAVA INFERIOREVENE ILIACHE
Le valvole servono ad impedire il reflusso di sangue.
EMODINAMICA
In posizione supina:
In posizione eretta:
Il flusso di sangue è sempre diretto verso il cuore(sia nel circolo superficiale che profondo)Il flusso è spinto dalla “vis a tergo”
La POMPA MUSCOLARE del polpaccio riporta il sangue al cuore contro la forza di gravità.(meccanismo di propulsione-espirazione)
POMPA MUSCOLARE
UNICO MECCANISMO CHE CONSENTE DI CONTRASTARE LA PRESSIONE IDROSTATICA(in posizione eretta) eRIPORTARE IL SANGUE AL CUORE
I muscoli deputati a questo sono principalmente:
Muscoli della sura(m. del polpaccio,che insieme alla pianta del piede costituiscono il“Cuore periferico”)
(sviluppano una pressione intrinseca fino a 200mmHg)Muscoli della coscia:(riduzione progressiva della pressione intramuscolare)
POMPA MUSCOLARE
Durante la DIASTOLE del “CUORE PERIFERICO”:
Le vene intra ed intermuscolari si riempiono(prendendo sangue dal sistema profondo più distale e attraverso le perforanti dal sistema superficiale)
Durante la SISTOLE del “CUORE PERIFERICO”:
Le valvole delle vene afferenti si chiudono ed il sangue viene forzato verso l’alto attraverso la vena poplitea ela vena femorale.
Insufficienza venosa
insufficienza del circolo venoso
(I.V.L.C. - Insufficienza Veno-Linfatica Cronica)
rallentamento del flusso sanguigno
ridotto l’apporto di ossigeno e di sostanze nutritive
alle pareti del vaso venoso
edema
(il momento scatenante di questa patologia)
scarsa tonicità della parete venosa
valvole venose inefficienti
ristagno della colonna ematica (stasi) con conseguente aumento pressorio
della pressione intravasale
lo sfiancamento della parete venosa con conseguente compromissione della funzionalità delle valvole e aggravamento della stasi venosa.
(ipossia da stasi).
La mancanza di ossigeno a livello endoteliale genera l’instaurarsi di un processo infiammatorio.
L'Insufficienza Venosa Cronica (IVC) risulta essere una condizione clinica molto rilevante sia dal punto di vista epidemiologico sia per le importanti ripercussioni socio-economiche che ne derivano.
Quattro persone su dieci sono interessate da quell'insieme di disturbi alle gambe che, se trascurati, possono portare alle vene varicose
La malattia varicosa clinicamente manifesta,è presente nel 10-33% delle donne e nel 10-20% dei maschi adulti (1-6).
I FASE:INSUFFICIENZA VENOSA LIEVE
Comparsa dei sintomi:
dolore e pesantezza alle gambe
crampi a riposo
formicolii
edema serale
II FASE:INSUFFICIENZA VENOSA MODERATA
Comparsa di varici:
stasi venosa
atonia parietale
insufficienza valvolare stato pre-varicosovarici
III FASE:INSUFFICIENZA VENOSA GRAVE
Comparsa di complicazioni:
trombosi venosa superficiale edema
turbe trofiche: dermatiti, ulcere venose
I sintomi e i segni dell'insufficienza venosa
•possono manifestarsi in qualsiasi periodo
dell'anno,
•ma si accentuano soprattutto durante i
mesi estivi e consistono in:
•gambe "senza riposo"
•senso di pesantezza alle gambe
•formicolii
•dolori o bruciori al polpaccio
•gonfiore, specie alla fine di una giornata in
cui si sia stati in piedi a lungo
•crampi notturni agli arti inferiori
•dolori che aumentano vicino a fonti di calore
•dolori che regrediscono camminando
•capillari visibili
Le cause dell’Insufficenza Venosa possono
essere così schematizzate:
•ereditarietà (debolezza congenita della
parete venosa o meiopragia congenita)
•familiarità – sesso femminile 2/3:1
•pillola anticoncezionale-gravidanze
•stile di vita
•Alterazioni osteo-muscolo-tendinee
determinanti alterazioni posturali
•stipsi
•sovrappeso ed obesità
LINEE GUIDA DIAGNOSTICO TERAPEUTICHE DELLE MALATTIE DELLE VENE E DEI LINFATICI
REVISIONE 2003Rapporto basato sull'evidenzaa cura del Collegio Italiano di FlebologiaIn accordo con:Società Italiana di Angiologia e Patologia VascolareSocietà Italiana di Diagnostica Vascolare - GIUVSocietà Italiana di Chirurgia Vascolare ed EndovascolareSocietà Italiana per lo Studio della Microcircolazione(pubblicate su ACTA PHLEBOLOGICA vol. 4 - n. 1-2 - agosto 2003)
INDICE
Introduzione e Principi
Linee Guida sulla Diagnosi e Terapia della Insufficienza Venosa Cronica
Linee Guida sulla Diagnosi, Prevenzione e Terapia della Malattia Tromboembolica
Linee Guida sulla Diagnosi e Terapia delle Malattie dei Linfatici
CLASSIFICAZIONE C E A P (Clinica-Etiologia-Anatomia-Patofisiologia)
Classificazione clinica (C 0-6)classe 0: assenza di segni clinici visibili o palpabili di
malattia venosa
classe 1: presenza di teleangiectasie o vene reticolari
classe 2: presenza di vene varicose
classe 3: presenza di edema
classe 4: turbe trofiche di origine venosa: pigmentazione,eczema, ipodermite
Classe 5: come classe 4 con ulcere cicatrizzate
classe 6: come classe 4 con ulcere in fase attiva
CLASSIFICAZIONE C E A P
Successivamente sono state aggiunte delle modifiche alla classificazione CEAP e in particolare la classe 4 è stata suddivisa in due parti: C4a, comprendente la pigmentazione e l’eczema, e la classe C4b, con lipodermatosclerosi e atrofia bianca, allo scopo di definire più correttamente la severità delle alterazioni trofiche considerando che i segni della classe C4b sono predittivi dello sviluppo di ulcere
CLASSIFICAZIONE C E A P
• Classificazione etiologica (Ec, Ep, Es)
Ec = congenita (dalla nascita)
Ep = primitiva (da causa non
identificabile)
Es = secondaria (post-trombotica, post-traumatica,da angiodisplasie, altre)
•
CLASSIFICAZIONE C E A PClassificazione anatomica (As, Ad, A p)
As = interessamento del sistema superficialeAd = interessamento del sistema profondoAp = coinvolgimento delle vene perforanti
Sistema superficiale: As1 - teleangiectasie, vene reticolari2 – safena interna al di sopra del ginocchio3 – safena interna al di sotto del ginocchio4 - safena esterna5 - distretti non safenici
Sistema profondo: Ap6 - vena cava inferiore8 - vena iliaca comune9 - vena iliaca interna ed esterna
10 - vene pelviche: genitali, legamento largo11 - vena femorale comune12 - vena femorale profonda13 - vena femorale superficiale14 - vena poplitea15 - vene di gamba : vene tibiali anteriori e posteriori
e vene peroniere.16 - vene muscolari: vene gemellari, vene soleali
Vene perforanti: Ap17 - a livello di coscia18 - a livello di piede e di gamba
Classificazione fisiopatologica (Pr, Po)
Pr = reflussoPo = ostruzionePr+o = reflusso + ostruzione
LE DEFINIZIONI SONO ESSENZIALI PER UN CORRETTO E UNIFORME LINGUAGGIO “FLEBOLOGICO”
TELEANGECTASIA
• Confluenza di venule intradermiche permanentemente dilatate di meno di 1 mm di calibro.
VENE RETICOLARI
• Vene intradermiche bluastre permanentemente dilatate solitamente di diametro da 1 mm a meno di 3 mm.
DEFINIZIONE DEI TERMINI CLINICI
VENE VARICOSE
• Vene sottocutanee permanentemente dilatate, di 3 mm di diametro o più, in posizione eretta.
CORONA FLEBECTASICA
• Teleangectasie intradermiche a ventaglio localizzate nelle regione laterale e mediale del piede.
DEFINIZIONE DEI TERMINI CLINICI
EDEMA
• Incremento percepibile del volume del fluido nel tessuto sottocutaneo identificato dalla formazione di una impronta sotto pressione.
PIGMENTAZIONE
• Scurimento pigmentato brunastro della cute che si riscontra di solito nella regione della caviglia ma che può estendersi al piede ed alla gamba.
DEFINIZIONE DEI TERMINI CLINICI
ECZEMA
• Eruzione eritematosa, vescicolare, essudativa o desquamativa della cute della gamba.
LIPODERMATOSCLEROSI
• Indurimento cronico della cute localizzato, talvolta associato a cicatrizzazione e/o contrattura.
DEFINIZIONE DEI TERMINI CLINICI
IPODERMITE
• L'ipodermite viene riferita ad una forma acuta di lipodermatosclerosi. E' caratterizzata da fragilità e diffuso arrossamento della cute dovuto ad infiammazione acuta.
ATROPHIE BLANCHE O ATROFIA BIANCA
• Area biancastra e atrofica, circoscritta spesso circolare della cute circondata da chiazze di capillari dilatati e talvolta iperpigmentazione.
DEFINIZIONE DEI TERMINI CLINICI
ULCERE VENOSE
• Alterazioni croniche della cute che non riescono a guarire spontaneamente, causate da malattie venose croniche.
TELEANGIECTASIE-VARICI
DEFINIZIONE DEI TERMINI CLINICI
CORONA FLEBECTASICA-DERMOIPODERMITE-ULCERA
Ulcere cutanee degli arti inferiori
L’insufficienza venosa rappresenta senza dubbio la causa più frequente di insorgenza di ulcere degli arti inferiori (70% circa dei casi), seguita dall’insufficienza arteriosa(10% dei casi); le ulcere a patogenesi mista artero-venosa rappresentano il 15% dei casi, mentre il restante 5% delle lesioni riconosce altre cause più rare, come le vasculiti, o il linfedema.
VARICI ARTI INFERIORI
TELEANGECTASIE
PROVA DI RIMA TRENDELEMBURG
SEGNO DI SCHWARTZ
PROVA DI PERTHES
DIAGNOSTICA NON INVASIVA
La diagnostica non invasiva delle malattie venose è stata sviluppata per lo screening, la quantificazione del danno e per lo studio emodinamico. I medici generici e gli specialisti devono conoscere –con diversi gradi di competenza– il significato dei vari tests vascolari e le loro indicazioni e limitazioni, così da limitare al massimo l’uso di test piu’ invasivi e costosi
DIAGNOSTICA NON INVASIVA
Le malattie venose presentano una maggiore difficoltà di valutazione rispetto alle malattie arteriose e richiedono quindi una certa esperienza ed una valutazione più accurata. Per tali motivi i test venosi risultano maggiormente operatore-dipendente e richiedono una competenza specifica clinica soprattutto per la valutazione dell’insufficienza venosa cronica.
DIAGNOSTICA NON INVASIVA
L’INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA (IVC) può essere il risultato di ostruzione al deflusso, di reflusso, o di una combinazione di entrambe. L’obiettivo dell’esame clinico e strumentale è rilevare quale fra tali condizioni sia presente. Va ricercata inoltre la localizzazione anatomica dell’alterazione e quantificato il reflusso e/o l’ostruzione.
INDAGINI UTILIZZABILI
Ultrasonografiche:• Doppler C.W.
• Eco-Doppler (duplex)
• Eco(color)Doppler (ECD)
Imaging Radiografico
• angio - TC
• angio – RM
• metodiche pletismografiche
• fotopletismografia quantitativa
• flebografia
L’ESAME ECO COLOR DOPPLER
L’Esame Eco Color Doppler è più facile da interpretare rispetto all’esame Doppler C.W. : è un modulo ecografico in grado di codificare su scala cromatica i valori di velocità del sangue ottenuti mediante l’effetto Doppler, fornendo delle ulteriori indicazioni connesse alla morfologia della grande safena, come il diametro della stessa, il calibro e la continenza valvolare delle vene collaterali ostiali e di eventuali vene safene accessorie, una visualizzazione ottimale della valvola ostiale e pre-ostiale
GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE
L’ESAME ECO COLOR DOPPLER
Nella valutazione del reflusso nella piccola safena l’EcoColorDoppler permette di studiare l’anatomia vascolare del cavo popliteo, la sede esatta della sua origine dalla vena poplitea piuttosto che una origine alta della safena dalla vena femorale superficiale, la continenza della vena di Giacomini, un’origine del reflusso da vena perforante poplitea (le varianti anatomiche dello sbocco della vena piccola safena sono numerose).
L’ESAME ECO COLOR DOPPLER
In conclusione l’Eco Color Doppler rappresenta l’elemento indispensabile nel bagaglio del Flebologo per un corretto inquadramento della patologia in atto,per ogni decisione terapeutica e per l’espletamento di ogni forma di trattamento e, permettendo di studiare in modo accurato la mappa emodinamica pre-operatoria e le possibili recidive post chirurgia o post scleroterapia,consente il follow-up a breve,a medio e lungo termine del paziente trattato.
GIUNZIONE SAFENO-POPLITEA
L’ESAME ECOCOLORDOPPLER
Lo studio con ECO COLOR DOPPLER VENOSO del paziente deve essere sempre eseguito in CLINOSTATISMO, in ORTOSTATISMO e in POSIZIONE SEDUTA, in relazione ai distretti indagati (addominali,degli arti inferiori e superiori e del collo)
Gli Ultrasuoni prima e la CHIVA (Cura Emodinamica) poi, avevano individuato le varici come conseguenza dell’alterata
emodinamica venosa.
La comparsa delle VARICI è sempre legata a una disfunzione emodinamica che crea IPERTENSIONE VENOSA SUPERFICIALE.
Qualsiasi soluzione deve avere come obiettivo “irrinunciabile” la soppressione di tutti i reflussi
MAPPATURA INDIRIZZATA AL TRATTAMENTO SPECIFICO
MAPPATURA INDIRIZZATA AL TRATTAMENTO CHIRURGICO
MAPPATURA INDIRIZZATA AL TRATTAMENTO CHIRURGICO
Tronco
comune
safena
Vena femorale
epigastricaCirconfl. iliaca
Gli obiettivi della Mappatura indirizzata alla Chirurgia sono di due ordini:1 Avere notizie le più dettagliate possibili finalizzate all’atto chirurgico2 Avere una fotografia la più dettagliata possibile per il controllo a distanza dei risultati.
La MAPPATURA indirizzata all’intervento chirurgico richiede pertanto segnalazioni rappresentative delle caratteristiche tecniche utili al
trattamento chirurgico,di tipo anatomico ed emodinamico.
1 Avere le notizie più dettagliate possibili,finalizzate all’atto chirurgico: l’intervento di stripping intraluminale attuale risale
alla tecnica di Keller,poi messa a punto da Nabatoff
SAFENECTOMIA SEC.NABATOFF
• Chirurgia Ablativa
• Intervento di stripping
• Chirurgia classica delle varici
La safenectomia è solo l’atto finale dell’intervento
La Chirurgia tradizionale non deve essere più indiscriminatamente ed estensivamente ablativa,ma
finalizzata,ove possibile,alla correzione della alterata emodinamica venosa e microcircolatoria dell’arto
La moderna gestione delle vene varicose richiede la conoscenza delle principali procedure terapeutiche
attualmente utilizzate
• SCLEROTERAPIA CON COMPRESSIONE
• SCLEROTERAPIA CON SCHIUMA
• TERAPIA LASER ENDOVENOSA.
• ABLAZIONE CON RADIOFREQUENZA
• CHIUSURA CON RADIOFREQUENZA DELLE VENE PERFORANTI
• CROSSECTOMIA.
• STRIPPING LUNGO E CORTO
• FLEBECTOMIE CON MICROINCISIONI
• FLEBECTOMIE CON TRANSILLUMINAZIONE
• VALVULOPLASTICA DELLA SAFENA E LASERTERAPIA
• CHIRURGIA SOTTOFASCIALE ENDOSCOPICA DELLE VENE PERFORANTI.
NORME PER PAZIENTI CON MALATTIA VENOSA CRONICA
• CAMMINARE ALMENO UN’ORA AL GIORNO• Utile qualsiasi ginnastica di tipo aerobico• Al mare, camminare con le gambe immerse nell’acqua,
evitando le ore più calde della giornata e di stare distesi a prendere il sole
• EVITARE FONTI DI CALORE DIRETTE SUGLI ARTI INFERIORI• Evitare bagni troppo caldi.• Evitare di stare troppo vicini a stufe, termosifoni, etc.• PORTARE SCARPE COMODE CON TACCHI DI CM 3-5
Consultare un ortopedico in caso di alterato appoggio plantare
• Evitare scarpe basse o troppo alte
NORME PER PAZIENTI CON MALATTIA VENOSA CRONICA
• EVITARE DI STARE MOLTE TEMPO IN PIEDI.
• Durante i viaggi lunghi effettuare brevi soste e camminare.
Sollevarsi ripetutamente sulla punta dei piedi.
•
• EVITARE DI STARE A LUNGO SEDUTI
• Ogni ora camminare o fare esercizi di sollevamento sulla punta dei piedi
• RIPOSARE CON GLI ARTI SOLLEVATI almeno 10-15 cm
NORME PER PAZIENTI CON MALATTIA VENOSA CRONICA
• Correzione possibile di tutti i fattori posturali alterati
• o delle malformazioni del piede (piedepiatto,piede cavo,varismo,valgismo,patologie artrosiche delle dita ecc) :
Determinanti deficit della pompa plantare e della pompa muscolare del polpaccio
Avere una fotografia la più dettagliata possibile per il controllo a distanza dei risultati.Per non rendere la FLEBOLOGIA una vera Torre di Babele.
• La diversa estrazione culturale del terapeuta, ha portato ad una disomogeneità dei dati della letteratura.
• Chirurgo Generale,Chirurgo Vascolare,Angiologo,Derma-tologo,Radiologo,Chirurgo Estetico,Cardiologo,Medico di Medicina Generale,Internista..Maghi,Stregoni e Illusionisti
GRAZIE PER L’ATTENZIONE