ECG di base - Vivere Medicina · La figura a fianco mostra un ECG normale . Esso consiste nella...
151
VADEMECUM ELETTROCARDIOGRAFIA DI BASE 1
Transcript of ECG di base - Vivere Medicina · La figura a fianco mostra un ECG normale . Esso consiste nella...
VADEMECUM ELETTROCARDIOGRAFIA
DI BASE
1
La figura a fianco mostra un ECG normale . Esso consiste nella registrazione di dodici (12) derivazioni il cui uso si è consolidato nel tempo insieme allo sviluppo della elettrocardiografia stessa .
Consiste di tre derivazioni bipolari D1 – D2 – D3 .
Consiste di tre derivazioni unipolari aVR – aVL – aVF .
Consiste di sei derivazioni unipolari precordiali V1 – V2 – V3 – V4 – V5 – V6 .
I due ostacoli maggiori all'apprendimento della elettrocardiografia risiedono nella :
grande diversità degli aspetti ecgrafici nelle 12 derivazioni convenzionali del singolo soggetto normale
grande variabilità in ogni derivazione della morfologia elettrocardiografica in una popolazione di soggetti normali
2
LA MORFOLOGIA DELL' ECG
L'onda elettrocardiografica consiste di tre diverse deflessioni riconoscibili che Einthoven chiamò :
onda P
complesso QRS
onda T
Einthoven assegnò alle varie deflessioni delle lettere successive dell'alfabeto poiché non ne conosceva in alcun modo l'origine e pertanto non desiderava suggerire alcun tipo di interpretazioni nel contrassegnarle . In tutte le 12 derivazioni di un normale ECG è possibile riconoscere le tre deflessioni fondamentali .
3
• Ma come si giunge alla registrazione di un tracciato elettrocardiografico?
• Che significato hanno queste deflessioni positive, negative e queste linee orizzontali?
4
VETTORI MIOCARDICI
ECG = PAPARAZZO?
5
BMJ 1987 294 1396-1398
6
AUGUSTUS DESIRE' WALLER
Waller had learnt that " each beat of the heart gives an electric change, beginning at one end of the organ and ending at the other ". He was convinced that he could measure these " electromotive properties of the heart " from the skin surface and proceeded to do so with the electrometer connected between the left and right hands or between the front and back paws of his pet bulldog , Jimmie . 7
AUGUSTUS DESIRE' WALLER
He would often use Jimmie as the subject when he demonstrated his method at lectures by dipping his legs in pots of saline which served as the electrodes A question was raised at the House of Commons and this "cruel procedure" risked being dealt with by the "Cruelty to Animals Act" of 1876 . The scientist countered these objections and remarked : " If my honourable friend had ever paddled in the sea , he will appreciate fully the sensation obtained thereby from this simple pleasurable experience ." Jimmie never complained anyway ! Waller is said to have been quite informal and loved entertaining and dashing around with the newly invented motor car.
8
STRING GALVANOMETER
La prima valutazione sistematica delle differenze di potenziale rilevabili alla superficie del cuore e determinate dal dipolo cardiaco fu possibile grazie ad Einthoven la cui invenzione del galvanometro fornì le prime registrazioni ad alta fedeltà dell'ECG .
9
+ + + + +
- - - - -
CELLULA CARDIACA ISOLATA
La cellula cardiaca in condizioni di riposo è una cellula " polarizzata " cioè ha una carica positiva esterna e una carica negativa interna
10
+ + + + +
- - - - -
CELLULA CARDIACA
ISOLATA
Due microelettrodi (A e B) piazzati sulla superficie esterna della cellula cardiaca registrano durante la diastole una linea orizzontale di riferimento (linea di base) che indica l'assenza di differenza di potenziale sulla superficie della cellula.
Quando uno dei due microelettrodi (B) viene introdotto all' interno della cellula cardiaca vi è uno spostamento al di sotto della linea di base a -90 mV . Questa nuova linea rappresenta il potenziale diastolico transmembrana (PDT) .
A
B
B
11
+ + + + +
+
+ + + + +
+
- - - - -
-
- - - - -
-
A B
Nello stato di riposo due microelettrodi posti sulla superficie della cellula cardiaca non registrano alcuna differenza di potenziale .
12
+ + + + +
+
+ + + + +
+
- - - - -
-
- - - - -
-
A B
Nello stato di riposo non viene pertanto registrata alcuna differenza di potenziale lungo la superficie della cellula cardiaca , non si ha flusso di corrente e quindi in ultima analisi non vi è creazione di alcuna forza vettoriale .
13
+ + + + +
+
+ + + + +
+
- - - - -
-
- - - - -
-
- +
Nell' ECG di superficie non si ha alcuna deviazione in alto o in basso del pennino per cui si ha l' iscrizione della linea isoelettrica di base .
14
- - + + +
+ + - - - - +
In questa condizione si registra una differenza di potenziale lungo la superficie esterna della cellula cardiaca tra la zona di miocardio a negatività esterna e la zona a positività esterna
15
DIPOLO CARDIACO
- - + + +
+ + - - - - +
In questa condizione si registra una differenza di potenziale lungo la superficie esterna della cellula cardiaca tra la zona di miocardio a negatività esterna e la zona a positività esterna
- +
16
DIPOLO CARDIACO
- - + + +
+ + - - - - +
Si genera così il " dipolo cardiaco " che è rappresentato quindi da un " vettore " che ha una grandezza e una direzione .
Per convenzione il vettore è rappresentato come una " freccia " la cui punta è diretta verso la zona di miocardio a positività esterna
- +
17
DIPOLO CARDIACO
- - + + +
+ + - - - - +
Quando il vettore è diretto verso il polo positivo del sistema di registrazione ecgrafico il pennino viene deviato verso l' alto e si iscrive un' onda positiva .
18
DIPOLO CARDIACO
- - + + +
+ + - - - - +
In questa condizione si registra una differenza di potenziale lungo la superficie esterna della cellula cardiaca tra la zona di miocardio a negatività esterna e la zona a positività esterna
19
DIPOLO CARDIACO
- - + + +
+ + - - - - +
In questa condizione si registra una differenza di potenziale lungo la superficie esterna della cellula cardiaca tra la zona di miocardio a negatività esterna e la zona a positività esterna
- +
20
DIPOLO CARDIACO
- - + + +
+ + - - - - +
Si genera così il " dipolo cardiaco " che è rappresentato quindi da un " vettore " che ha una grandezza e una direzione .
Per convenzione il vettore è rappresentato come una " freccia " la cui punta è diretta verso la zona di miocardio a positività esterna
- +
21
DIPOLO CARDIACO
- - + + +
+ + - - - - +
Quando il vettore è diretto verso il polo negativo del sistema di registrazione ecgrafico il pennino viene deviato verso il basso e si iscrive un' onda negativa .
22
Immaginate ora che ciascuna cellula cardiaca dia origine al proprio impulso elettrico . Tutti questi impulsi saranno differenti per direzione, verso ed intensità come si può vedere dall' immagine . Quindi le onde di attivazione sia degli atri che dei ventricoli si diffondono in ogni possibile direzione a partire dal loro punto di origine .
Possiamo quindi usare il termine " vettore " per descrivere ciascuno di questi impulsi elettrici . E pertanto possiamo rappresentare tale attività elettrica cardiaca con delle frecce in cui la direzione , il verso e il modulo sono funzione della quantità e sede del tessuto miocardico interessato
VETTORI CARDIACI
23
VETTORI MIOCARDICI
COMBINAZIONE DI DIREZIONE E GRANDEZZA
Nonostante la direzione e la forza reali di un vettore non cambiano la " grandezza apparente " del vettore è influenzata dalla posizione del sistema
Cioè la " grandezza apparente " del vettore dipenderà in ultima istanza dalla posizione del sistema di rilevazione stesso .
24
TRIANGOLO DI EINTHOVEN
Einthoven utilizzò tre elettrodi posizionati nel corpo rispettivamente :
Einthoven assunse questi elettrodi come gli angoli di un triangolo equilatero per l'appunto "il triangolo di Einthoven". Per semplicità egli diede anche per assunto che il cuore fosse posto al centro di questo triangolo .
sul braccio sinistro
sul braccio destro
sulla gamba sinistra
25
TRIANGOLO DI EINTHOVEN
Nell'utilizzare questi elettrodi per stabilire le tre derivazioni standard degli arti Einthoven stabilì arbitrariamente che :
i potenziali dell'elettrodo braccio destro fossero zero nella derivazione I
i potenziali dell'elettrodo braccio destro fossero zero nella derivazione II
i potenziali dell'elettrodo braccio sinistro fossero zero nella derivazione III
26
DERIVAZIONE I
La derivazione I è la prima delle tre derivazioni standard degli arti (I, II, III). Queste derivazioni registrano i potenziali cardiaci nel piano frontale .
l' elettrodo negativo è connesso braccio destro (RA)
l'elettrodo positivo è connesso al braccio sinistro (LA)
Quando un potenziale di azione inizia nella parte destra del cuore e procede verso la parte sinistra del cuore una deflessione positiva verrà registrata nella derivazione I .
Lead I = LA – RA
27
DERIVAZIONE II
La derivazione II è la seconda delle tre derivazioni standard degli arti (I, II, III) . Questa derivazione si registra spesso isolata. Nel ritmo sinusale normale presenta un'onda P prominente e un complesso QRS alto .
l' elettrodo negativo è connesso braccio destro (RA)
l'elettrodo positivo è connesso ala gamba sinistra (LL)
Quando un potenziale di azione inizia nella parte destra del cuore e procede verso la parte sinistra del cuore una deflessione positiva verrà registrata nella derivazione II .
Lead II = LL – RA
28
DERIVAZIONE III
La derivazione III è l'ultima delle tre derivazioni standard degli arti (I, II, III) .
l' elettrodo negativo è connesso braccio sinistro (LA)
l'elettrodo positivo è connesso ala gamba sinistra (LL)
Quando un potenziale di azione inizia nella parte alta del cuore e procede verso la parte bassa del cuore una deflessione positiva verrà registrata nella derivazione III .
Lead III = LL – LA
29
TRIANGOLO DI EINTHOVEN
Se Einthoven avesse sperimentato su un diverso soggetto forse le connessioni delle derivazioni bipolari avrebbero dovuto essere sistemate in maniera diversa per poter ottenere una deflessione verso l'alto in tutti e tre i casi ed oggi staremmo usando un sistema convenzionale diverso da quello attuale .
Ancora una volta la scelta di questi collegamenti è stata del tutto casuale e non programmata con uno scopo preciso . Einthoven provò le connessioni finchè non ottenne delle deflessioni verso l'alto in tutte e tre le derivazioni . Fatto questo prese nota che :
nella D1 il terminale positivo del galvanometro era collegato al braccio sinistro mentre quello negativo al braccio destro
nella D2 il terminale positivo del galvanometro era collegato alla gamba sinistra mentre quello negativo al braccio destro
nella D3 il terminale positivo del galvanometro era collegato alla gamba sinistra mentre quello negativo al braccio sinistro
30
TRIANGOLO DI EINTHOVEN
Braccio destro (-)
Braccio sinistro (+) I
Gamba sinistra (+)
Braccio destro (-)
II
Braccio sinistro (-)
Gamba sinistra (+)
III
31
In fisica due vettori si considerano identici se sono paralleli , di identica polarità ed intensità . Dunque possiamo spostare le derivazioni dalla posizione di partenza fino ad un punto posto al centro del cuore, ed esse saranno identiche .
I triangolo di Einthoven può essere convertito in un sistema triassiale spostandone i tre lati verso il centro
Nel sistema triassiale è più facile rendersi conto della zona di positività e della zona di negatività di ciascuna derivazione
SISTEMA TRIASSIALE
32
Nel sistema triassiale , ciascun asse forma angoli di 60 rispetto agli altri due . La zona di negatività e quella di positività corrispondono a quelle viste per il triangolo di Einthoven .
La I derivazione si trova a 0
La II derivazione si trova a +60
SISTEMA TRIASSIALE
La III derivazione si trova a +120
33
Successivamente sono state aggiunte le derivazioni cosiddette "unipolari" degli arti : aVR (braccio destro), aVL (braccio sinistro) e aVF (gamba sinistra) . Ciascun asse si trova a 120 rispetto agli altri due .
SISTEMA ESASSIALE
La derivazione aVR si trova a -150
La derivazione aVL si trova a -30
La derivazione aVF si trova a +90
34
DERIVAZIONI UNIPOLARI DEGLI ARTI
Come tutte le derivazioni periferiche anche le derivazioni unipolari degli arti possono essere considerate equidistanti dal cuore e da ogni sua parte .
La loro linea di derivazione va dall'elettrodo esplorante al centro del dipolo , vale a dire dal vertice corrispondente del triangolo di Einthoven al centro elettrico apparente del cuore .
Queste linee di derivazione possono essere divise in una parte negativa ed in una parte positiva ed il punto isodifasico è in questo caso rappresentato dal centro elettrico del cuore
La parte positiva è il tratto compreso tra questo centro e l'arto esplorato mentre la parte negativa è il tratto opposto .
35
Le sei derivazioni formano pertanto un sistema esassiale di riferimento . Le linee continue rappresentano la parte positiva di ciascun asse di derivazione , mentre quelle tratteggiate rappresentano la metà negativa .
SISTEMA ESASSIALE
La derivazione aVR si trova a -150
La derivazione aVL si trova a -30
La derivazione aVF si trova a +90
La I derivazione si trova a 0
La II derivazione si trova a +60
La III derivazione si trova a +120
36
L'ELETTROCARDIOGRAFO
Ora mettendo insieme la parte A e la parte B della figura possiamo creare un sistema a sei assi : il sistema esassiale .
E' un sistema di analisi dei vettori che passa per il centro del cuore e disposto su un piano determinando una metà anteriore o frontale ed una parte posteriore . È come se una lamina di vetro dividesse il corpo da orecchio a orecchio " coronal cut " . 37
DERIVAZIONI PRECORDIALI
Le sei derivazioni toraciche (da V1 a V6) che costituiscono la restante parte dell'ECG a 12 derivazioni convenzionali , sono derivazioni unipolari . Esse quindi registrano la differenza di potenziale tra il terminale centrale di Wilson (V) e gli elettrodi nelle sei posizioni della parete toracica
nelle derivazioni toraciche si dà per assunto che il terminale registri un potenziale pari a zero
per cui quando un elettrodo sulla parete toracica si trova in un'area di relativa elettropositività come si verifica quando un'onda di depolarizzazione si avvicina all'elettrodo esplorante , viene registrata una deflessione verso l'Alto .
38
DERIVAZIONI PRECORDIALI
Le derivazioni toraciche (V1V6) sono utili nella valutazione della patologia a carico
dei due ventricoli. Ciò è dovuto al fatto che gli elettrodi sono posizionati in modo che il complesso QRS registrato da V1-V2 rifletta l'onda di depolarizzazione del ventricolo destro mentre V5-V6 riflettono la depolarizzazione del ventricolo sinistro .
il complesso QRS registrato da V1-V2 riflette l'onda di depolarizzazione del ventricolo Dx
il complesso QRS registrato da V5-V6 riflette l'onda di depolarizzazione del ventricolo Sx
39
L'ELETTROCARDIOGRAFO
Ora ripensiamo gli elettrodi precordiali posti sul torace cioè poste su un piano che è perpendicolare a quello delle sei derivazioni periferiche .
Sezionando il cuore sia sul piano frontale che su quello orizzontale otterremo una ricostruzione tridimensionale dell'attività elettrica del cuore . 40
IPOTESI DI EINTHOVEN
Il campo elettrico prodotto dal cuore
può essere rappresentato da un dipolo
Il centro dell'attività elettrica cardiaca
corrisponde al centro del torace
Il tronco umano ha forma sferica
Le radici delle braccia e della gamba sinistra
costituiscono gli apici di un di un triangolo
equilatero "elettricamente remoti" rispetto
al cuore ed equidistanti tra di loro
Il triangolo equilatero è immerso in un mezzo
conduttore omogeneo
41
REGISTRAZIONE DEL VETTORE CARDIACO
Il triangolo di Einthoven può venire utilizzato per analizzare il singolo vettore cardiaco attraverso la proiezione del potenziale generato dal dipolo cardiaco in ciascuna delle derivazioni bipolari sui suoi tre lati .
la coda del vettore cardiaco che rappresenta il potenziale zero è situata al centro del noto triangolo di Einthoven e viene proiettata nel punto medio dei tre lati
le proiezioni del vettore cardiaco su ciascun lato del triangolo (e cioè in ogni derivazione derivazione) sono determinate tracciando le perpendicolari da ciascun lato del triangolo alla testa del vettore cardiaco stesso
42
Il vettore medio del QRS è costituito dalla somma di tutti i vettori elettrici generati ad ogni istante in tutte le regioni ventricolari durante la depolarizzazione stessa. La misurazione dell'angolo di tale vettore nel corpo rappresenta un'importante parte delle analisi cliniche elettrocardiografiche .
Esiste un metodo semplice che utilizza le sei derivazioni degli arti , assegnando ad ognuna di esse un angolo che, sebbene non sia preciso, risulta utile nel calcolo del vettore medio del QRS in modo da distinguere tra un ECG normale ed uno anomalo e di precisare le anomalie del tracciato ecgrafico .
I
II III aVF
aVR aVL
SISTEMA ESASSIALE
43
SISTEMA ESASSIALE
ogni derivazione ha una metà positiva ed una metà negativa
Mettendo insieme la parte A e la parte B della figura sottostante , otteniamo quello che tradizionalmente viene chiamato sistema esassiale di riferimento che quindi è rappresentato da un cerchio che comprende tutte e sei le derivazioni periferiche .
il polo positivo è quello che dà il nome dell'elettrodo 44
SISTEMA ESASSIALE
Nei casi precedenti abbiamo visto come è possibile individuare con approssimazione piuttosto ragionevole il quadrante nel quale si trova l'asse cardiaco. Tuttavia le vere misure patologiche del sistema esassiale sono differenti da quelle che delimitano i quattro quadranti
0 - 90
ASSE NORMALE < -30
DEVIAZIONE ASSIALE SINISTRA
> 90
DEVIAZIONE ASSIALE DESTRA
45
SISTEMA ESASSIALE
Pochi steps per determinare l'asse elettrico
Trovare il quadrante
Isolare la derivazione isoelettrica
Isolare la derivazione più vicina
Isolare il vettore
46
SISTEMA ESASSIALE 1 STEP
FIND THE QUADRANT
47
SISTEMA ESASSIALE 2 STEP
ISOLATE THE ISOELECTRIC LEAD
Osserviamo le sei derivazioni per individuare la derivazione isoelettrica . A tal fine ricordiamo che la derivazione isoelettrica ha quasi sempre il voltaggio più piccolo. Non necessariamente deve essere isoelettrica.
Se possibile scegli la derivazione più piccola e più isoelettrica
Se due derivazioni presentano lo stesso voltaggio scegli quella più isoelettrica
Nella figura a fianco il terzo complesso è quello più piccolo . Questa è quindi la derivazione isoelettrica
48
SISTEMA ESASSIALE 3 STEP
ISOLATE THE CLOSEST LEAD
Quando passiamo al terzo step si deve avere in mente la lettera T per individuare la derivazione più vicina . La " T " posta a destra mostra una freccia rossa che punta a 90 dalla linea principale
La linea principale nera rappresenta la derivazione isoelettrica e l'asse elettrico può puntare in una sola direzione che viene rappresentata dalla freccia rossa .
49
SISTEMA ESASSIALE 3 STEP
ISOLATE THE CLOSEST LEAD
Ora poniamo la linea nera principale in direzione della derivazione isoelettrica con la freccia rossa verso il quadrante che abbiamo isolato nello step 1 .
50
1 Step : isoliamo il quadrante D1 positiva – aVF positiva QUADRANTE NORMALE
2 Step : isoliamo la derivazione isoelettrica La derivazione isoelettrica o più piccola è aVF
3 Step : isoliamo la derivazione più vicina Poniamo il nostra sistema a T con la linea nera principale sulla derivazione aVF puntando con la freccia rossa verso il quadrante normale
L'asse punta verso 0 . 51
• Iniziamo con la pratica
52
0,01
0,02
0,04
0,06
0,08
0,06
0,04
2a : vettore parasettale sinistro
2b : vettore parasettale destro
3a-4b : vettori parete libera VSx
3a-4b : vettore parete libera VDx
5a : vettore basale sinistro
5b : vettore basale destro
1a : vettore medio settale sinistro
2a : vettore medio settale destro
1 = 1a + 1b
2 = 2a + 2b
3 = 3a + 3b
4 = 4a + 4b
5 = 5a + 5b
1
2
3
Suddivisone classica della sequenza
di attivazione ventricolare in cinque
vettori in successione
53
54
55
56
57
58
SEQUENZA NORMALE ATTIVAZIONE VENTRICOLARE
Notate che i complessi sono mostrati in un gradiente di colore cambiando lentamente dal rosso , al giallo , ed al blu . La ragione di queste variazioni risiede nel fatto che gli eventi della depolarizzazione cardiaca sono gli uni successivi agli altri anche se non si tratta di singoli eventi che avvengono separatamente tra di loro . Gli eventi del ciclo cardiaco fluiscono gli uni negli altri in modo organizzato
La prima area dei ventricoli che si depolarizza è il setto interventricolare . Questa regione si depolarizza verso l'avanti e verso destra come rappresentato dal vettore rosso .
La seconda parte è la parte principale del ventricolo che crea un ampio vettore verso il basso e a sinistra come rappresentato dal vettore giallo
Da ultimo si depolarizzano le porzioni basali dei ventricoli in direzione postero superiore e verso destra
59
ATTIVAZIONE VENTRICOLARE COMPLESSO QRS
60
THE ACTUAL ECG : PAPER AND INK
La carta dell'ECG scorre sotto la penna alla velocità di 25 mm/sec. Dunque ciascun quadratino piccolo corrisponde a 1/25 di secondo cioè a 0.04 secondi.
Considerato che un quadrato grande è costituito da cinque quadratini piccoli, questo corrisponde a 5 x 0.04 sec = 0.20 secondi.
61
THE ACTUAL ECG : PAPER AND INK
Riferendoci all'altezza verticale di un'onda facciamo riferimento ai millimetri.
È molto pratico avere queste misure in mente specialmente quando si discuterà di frequenza e ampiezza delle onde e dei segmenti elettrocardiografici.
Un quadratino piccolo corrisponde quindi a 1 mm. Allo stesso modo un quadrato grande più marcato è alto 5 mm.
62
THE ACTUAL ECG : PAPER AND INK
La registrazione di ciascuna derivazione dura tre secondi e di conseguenza l'intero ECG dura 12 secondi. La carta è peraltro suddivisa in tre o quattro linee o strisce.
Nelle tre strisce superiori sono registrate le dodici derivazioni. La quarta striscia che si trova in basso è la striscia di riferimento del ritmo cardiaco. 63
IL BATTITO CARDIACO BASALE
La figura illustra gli elementi che compongono il complesso elettrocardiografico
64
IL BATTITO CARDIACO BASALE COMPONENTI DI BASE
ONDA : è una deflessione dalla linea di base che rappresenta un evento cardiaco
SEGMENTO : è una specifica porzione del complesso come viene rappresentato sull'ECG
INTERVALLO : è la distanza tra due eventi cardiaci ed è misurata in tempo
65
ATTIVAZIONE ATRIALE ONDA P
E' la prima onda che si riscontra procedendo dal segmento TP. Essa rappresenta la depolarizzazione di entrambi gli atrii . L'onda P inizia quando il nodo senoatriale si attiva
66
ATTIVAZIONE ATRIALE ONDA P
L'onda P inizia quando il nodo senoatriale si attiva . L'onda P comprende anche la trasmissione dell'impulso attraverso le tre vie internodali , il fascio di Bachman e anche i miociti atriali .
67
ATTIVAZIONE ATRIALE ONDA P
Eventi Evento cardiaco rappresentato dall'onda P : Depolarizzazione atriale Durata normale : da 0.08 a 0,11 secondi Asse : da 0 a +75 orientato in basso e a sinistra
Onda P è normalmente :
positiva in D1 – D2 e V4-V6
negativa in aVR
positiva o negativa nelle rimanenti derivazioni
68
L'onda Tp che rappresenta la ripolarizzazione degli atrii è orientata in direzione opposta all'onda P. Normalmente non è visibile in quanto si verifica nello stesso istante dell'onda QRS ed è oscurata da questo ben più potente complesso .
Peraltro può essere evidenziata in alcuni casi quando dopo l'onda P il complesso QRS è assente. Questa situazione si evidenzia nella dissociazione AV o in caso di battiti non condotti .
ATTIVAZIONE ATRIALE ONDA Tp
69
Il segmento PR occupa l'intervallo di tempo tra la fine dell'onda P e l'inizio del complesso QRS . Di solito si trova sulla linea di base .
Peraltro può essere sottoslivellato meno di 0.08 mm in circostanze normali e di maggior entità in circostanze patologiche .
ATTIVAZIONE ATRIALE IL SEGMENTO PR
E' sottoslivellato per motivi patologici nella pericardite e in caso di infarto atriale 70
ATTIVAZIONE ATRIALE IL SGMENTO PR
Eventi cardiaci rappresentati dal segmento PR : Trasmissione dell'onda di depolarizzazione elettrica attraverso il nodo AV , il fascio di His , la branca destra e sinistra e il sistema di Purkinje .
71
ATTIVAZIONE ATRIALE L'INTERVALLO PR
L'intervallo PR copre tutti gi eventi elettrici : dall'avvio dell' impulso elettrico del nodo senoatriale (SA) fino al momento della depolarizzazione ventricolare .
L'intervallo PR rappresenta il periodo di tempo intercorrente dall'inizio dell'onda P all'inizio del complesso QRS . Comprende l'onda P e il segmento PR .
72
ATTIVAZIONE ATRIALE L'INTERVALLO PR
Se è più corto di 0,11 secondi è considerato PR corto . Se è più lungo di 0.20 secondi costituisce un blocco atrioventicolare (AV) di 1 grado
La durata normale è compresa tra 0,12 - 0,20 secondi
Il termine intervallo PQ è talvolta usato con lo stesso significato se un'onda Q è la componente iniziale del complesso QRS
73
ATTIVAZIONE ATRIALE L'INTERVALLO PR
Eventi cardiaci rappresentati dall'intervallo PR : avvio dell'impulso elettrico , depolarizzazione atriale, ripolarizzazione atriale , stimolazione AV , Stimolazione del fascio di His , delle due branche e del sistema di Purkinje . Durata normale : 0,11 – 0,20 secondi .
74
IL COMPLESSO QRS
È costituita da due o più onde . Ciascuna onda ha la sua propria denominazione . I componenti principali sono le onde Q – R – S .
Il complesso QRS rappresenta la depolarizzazione ventricolare .
75
WAVE NOMENCLATURE
Le deflessioni del complesso QRS dovrebbero essere denominate con le lettere Q - R - S in accordo con :
dimensione collocazione direzione della deflessione
Per convenzione viene denominata onda Q la prima deflessione negativa dopo l'onda P . L'onda Q può essere sia presente che assente . Onda R viene denominata la prima deflessione positiva dopo l'onda P . Per cui l'onda R sarà l'onda iniziale del complesso QRS se non è presente l'onda Q . La prima deflessione negativa dopo l'onda R è denominata onda S .
76
WAVE NOMENCLATURE
Le deflessioni del complesso QRS dovrebbero essere denominate con le lettere Q - R - S in accordo con :
dimensione collocazione direzione della deflessione
Per convenzione le onde alte o profonde nel complesso QRS sono denominate con lettere maiuscole : Q , R , S , R'. Per convenzione le onde piccole sono denominate con le lettere minuscole q , r , s , r' .
Il complesso QRS in figura quindi viene denominato qRs .
77
ONDE AGGIUNTIVE : X' (X PRIMO
Un'onda così viene denominata X' (X primo) in cui X non rappresenta un'onda reale ma piuttosto un termine che può comprendere sia un'onda R che un'onda S .
Le variazioni che si verificano nel complesso QRS possono portare a dei complessi di forma bizzarra. In questi casi le onde sono denominate in maniera differente se cambiano direzione ed incrociano la linea di base : Onde Aggiuntive
R' (R primo) e S' (S primo) quindi si riferiscono ad onde aggiuntive del complesso QRS .
78
ONDE AGGIUNTIVE : X' (X PRIMO
Peraltro è divenuto normale il riferimento di una deflessione in un'onda R a più punte come un'onda S indipendentemente che scenda o no sotto la linea di base . Seguendo questa logica la maggior parte degli autori indicano il secondo picco come onda R' .
La striscia superiore non contiene tecnicamente onde S . Infatti il termine onda S si riferisce solo a deflessioni negative o a componenti della deflessione che scendono sotto la linea di base .
79
SIGNIFICATO DELL'ONDA Q
Il verificarsi di uno di questi criteri indica la presenza di infarto miocardico (MI) nella zona coinvolta . In caso contrario sarà il caso di un'onda Q non patologica .
L'onda Q può avere un significato benigno oppure può essere il segno di tessuto miocardico necrotico .
Un onda Q è considerata significativa se :
è 0.03 secondi o più larga la sua altezza è uguale o maggiore a un terzo dell'altezza dell'onda R
80
SIGNIFICATO DELL'ONDA Q
Sono chiamate " onde Q settali " ( septal Qs ) .
Onde Q non significative sono comuni in I , aVL e V6 e sono dovute alla attivazione del setto .
81
SIGNIFICATO DELL'ONDA Q
Non dimenticate di usare il vostro compasso ! Misurate la profondità dell'onda Q e successivamente riportate questa distanza per vedere se è compresa per due volte nell'altezza dell'onda R .
82
LA DEFLESSIONE INTRINSECOIDE
La deflessione intrinsecoide è misurata dall'inizio del complesso QRS all'inizio della discesa dell'onda R nelle derivazioni che cominciano con un'onda R e senza onda Q.
Essa rappresenta il tempo che l'impulso elettrico impiega nel percorso dal sistema di Purkinje (posto nell'endocardio) alla superficie dell'epicardio immediatamente sottostante un elettrodo
83
LA DEFLESSIONE INTRINSECOIDE
E' corto nelle derivazioni precordiali destre V1 e V2 in quanto il ventricolo destro è sottile in confronto al sinistro . È più lungo nelle derivazioni precordiali sinistre V5 e V6 a causa del maggiore spessore del ventricolo sinistro .
Ora possiamo immaginare quale potrebbe essere la causa di un prolungamento della deflessione intrinsecoide? Noi vedremo un incremento della deflessione intrinsecoide Se il miocardio è più spesso come nell'ipertrofia ventricolare
derivazioni precordiali destre V1-V2 fino a 0.035 secondi derivazioni precordiali sinistre V5-V6 fino a 0.045 secondi
84
LA DEFLESSIONE INTRINSECOIDE
Ora possiamo immaginare quale potrebbe essere la causa di un prolungamento della deflessione intrinsecoide?
nell'ipertrofia ventricolare a causa del maggiore spessore della parete nel blocco di branca a causa del ritardo nella conduzione dell'impulso elettrico
Limiti superiori alla norma per la deflessione intrinsecoide : Nelle precordiali destre : 0.035 secondi Nelle precordiali sinistre : 0.045 secondi
85
IL SEGMENTO ST
Il sistema ST è quella parte del ciclo cardiaco compreso tra la fine complesso QRS e l'inizio dell'onda T . Il punto in cui il complesso QRS termina e comincia il segmento ST è denominato punto J .
In molti casi non può essere identificato con certezza un preciso punto J a causa del sopraslivellamento del tratto ST. In circostanze normali il segmento ST è posto sulla linea di base. Peraltro può scostarsi fino a 1 mm dalla linea di base nelle derivazioni degli arti e fino a 3 mm nelle derivazioni precordiali in pazienti senza patologia . Ciò può dipendere da quello che viene detto quadro di ripolarizzazione precoce .
86
IL SEGMENTO ST
Il sistema ST è quella parte del ciclo cardiaco compreso tra la fine complesso QRS e l'inizio dell'onda T . Il punto in cui il complesso QRS termina e comincia il segmento ST è denominato punto J
Dal punto di vista meccanico, esso rappresenta il tempo in cui il miocardio mantiene la contrazione per espellere il sangue dal ventricolo . Come potete immaginare ben poco sangue potrebbe uscire dal ventricolo se questo si contraesse solamente per 0.12 secondi .
i ventricoli sono nella fase compresa tra la depolarizzazione (complesso QRS) e la ripolarizzazione (onda T)
Il segmento ST costituisce un tempo elettricamente neutrale per il cuore
87
IL SEGMENTO ST
Ogni volta si verifichi un sopraslivellamento del tratto ST in un paziente con sintomi ciò deve essere considerato , fino a prova contraria , significativo e sospetto per un danno miocardico o infarto . Non fate l'errore di considerare come una variante della norma un infarto acuto del miocardio !
Se un segmento ST non è sopraslivellato abbastanza per soddisfare le linee guide per la terapia di riperfusione non si deve pensare che questo sia benigno . In questi casi dovete sempre avere il sospetto e cercare di ottenere un ECG del paziente eseguito in precedenza per fare un confronto . 88
IL SEGMENTO ST
Evento cardiaco rappresentato dal segmento ST : periodo elettricamente neutro compreso tra la depolarizzazione e la ripolarizzazione ventricolare Posizione normale : a livello della linea di base . Asse : orientato in basso e a sinistra .
89
ONDA T
L'onda T rappresenta elettricamente la ripolarizzazione ventricolare . Si tratta di quella deflessione – sia positiva che negativa – che si verifica dopo il segmento ST e che dovrebbe cominciare nella stessa direzione del complesso QRS .
Il sistema del Purkinje è sottostante all'endocardio per cui la depolarizzazione inizia nell'endocardio e si dirige verso l'epicardio. A causa del gradiente pressorio operante sull'endocardio durante la contrazione, l'onda di ripolarizzazione si dirige in direzione opposta cioè dall'epicardio all'endocardio . Quindi un'onda negativa che si allontana dall'elettrodo viene registrata dall'elettrodo stesso come un'onda positiva . 90
ONDA T
Pertanto le caratteristiche morfologiche dell'onda T normale sono le seguenti :
l'onda T è asimmetrica con la prima parte che sale (o scende) lentamente e l'ultima parte che discende (o sale) velocemente
l'onda T dovrebbe avere la stessa direzione del complesso QRS.
91
ONDA T
Il modo per verificare la simmetria o meno dell'onda T è quello di disegnare una linea perpendicolare dalla punta dell'onda alla linea di base e quindi di mettere a confronto la simmetria o meno delle due parti senza tenere conto del segmento ST .
Evento cardiaco rappresentato dall'onda T : ripolarizzazione ventricolare Asse : rivolto verso il basso e a sinistra simile all'asse del complesso QRS
92
L'INTERVALLO QT
L'intervallo QT è quella sezione del complesso elettrocardiografico che comprende il complesso QRS , il segmento ST ed infine l'onda T . (dall' inizio dell'onda Q alla fine dell'onda T )
Rappresenta quindi tutti gli elementi della sistole ventricolare , dall'inizio della depolarizzazione alla fine della ripolarizzazione ventricolare .
l'intervallo è variabile in funzione della frequenza cardiaca, dell'età e del sesso e di eventuali anomalie elettrolitiche .
Di solito l'intervallo QT può essere più corto della metà delle due precedenti onde R
93
L'INTERVALLO QT
L'intervallo QT prolungato è foriero di possibili aritmie minacciose per la vita , tra cui la torsione di punta . Pertanto è importante valutare l'intervallo QT . Vi sono diverse forme per valutare il significato dell'intervallo QT ma la più usata è il QTc (corretto) . L'intervallo QTc sta ad indicare che è corretto per la frequenza cardiaca .
Formula: QTc = QT + 1.75 (ventricular rate – 60)
Con la riduzione della frequenza cardiaca l'intervallo QT si allunga .
Con l'incremento della frequenza cardiaca l'intervallo QT si accorcia .
Considerando una piccola tolleranza possiamo dire che un QTc è prolungato se misura oltre 419 millesecondi .
94
L'INTERVALLO QT
L'intervallo QT prolungato è foriero di possibili aritmie minacciose per la vita , tra cui la torsione di punta . Pertanto è importante valutare l'intervallo QT . Vi sono diverse forme per valutare il significato dell'intervallo QT ma la più usata è il QTc (corretto) . L'intervallo QTc sta ad indicare che è corretto per la frequenza cardiaca .
Eventi cardiaci rappresentati dall'intervallo QT : tutti gli eventi della sistole ventricolare . Durata normale : variabile specialmente in relazione alla frequenza cardiaca . Di solito minore della metà dell'intervallo R-R . Minore di 419 msec .
Formula: QTc = QT + 1.75 (ventricular rate – 60)
95
L'ONDA U
L'onda U è una piccola onda piatta che si può talvolta vedere dopo l'onda T e prima della successiva onda P . Diverse teorie sono state elaborate per spiegare che cosa essa rappresenti e tra queste possiamo ricordare la depolarizzazione ventricolare e la ripolarizzazione dell'endocardio. Nessuno ne è certo.
può essere rilevata in pazienti normali specialmente in caso di bradicardia
può essere presente anche in condizioni di ipokaliemia .
Anzi un punto certo è che non può esserci iperkaliemia in presenza di onda U .
96
L'ONDA U
L'altro unico significato clinico dell'onda U è che essa può talora rendere inaccurata la misurazione dell'intervallo QT .
può essere rilevata in pazienti normali specialmente in caso di bradicardia
può essere presente anche in condizioni di ipokaliemia .
Anzi un punto certo è che non può esserci iperkaliemia in presenza di onda U .
Questo può risultare più lungo in quanto alcuni apparecchi possono includere l'onda U nelle loro misure. I computers elettrocardiografici sono noti per queste inesattezze di misura
97
VALUTAZIONE DEL RITMO
98
Il metodo più veloce e più semplice per calcolare la frequenza cardiaca sulla base di un solo ciclo cardiaco è prettamente mnemonico; esso prevede infatti che vengano memorizzati una serie di numeri:
300 – 150 - 100
75 – 60 - 50
43 – 38 - 33
Su una striscia ECG si individua un battito che cada su una linea piu' spessa della carta millimetrata
Se il battito successivo si trovasse sulla linea spessa successiva allora la FC sarebbe di 300 bpm
Se il battuto successivo si trovasse sulla seconda linea spessa allora la FC sarebbe di 150 bpm
Se il battuto successivo si trovasse sulla terza linea spessa allora la FC sarebbe di 100 bpm …
300 150 100 75 60 50 43 38 33
99
Con un altro metodo ci si avvale dell'utilizzo del regolo ECG che di solito permette il calcolo della FC sulla base di 2 battiti consecutivi .
Si posiziona la freccia del regolo in corrispondenza di un QRS e si leggerà il valore della FC sulla scala numerata del regolo in corrispondenza del secondo battito consecutivo.
100
Un ritmo sinusale per definirsi tale deve rispondere a 5 requisiti
presenza di onde P prima di ogni complesso QRS
presenza di onde P positive in D2 e negative in aVR
intervallo PR costante ( 0,12 – 0,20 secondi)
morfologia costante dell'onda P (fissando sempre la stessa derivazione)
frequenza tra 60 e 100 bpm
intervallo PP costante
101
ANOMALIA ATRIALE SINISTRA
Nell'ingrandimento atriale sinistro il voltaggio e la durata della componente atriale sinistra sono aumentati . E poiché la componente terminale della onda P è di solito determinata dalla depolarizzazione dell'atrio sinistro ne consegue che nell'anomalia atriale sinistra osserveremo un prolungamento della durata della onda P
Inoltre l'onda P è spesso bifida in D2 e difasica in V1 . E l'area della componente negativa terminale è maggiore della componente positiva iniziale . 102
ANOMALIA ATRIALE SINISTRA
L'onda P risultante in D2 è ampia (> 0.12 secondi) e bifida con una componente terminale più accentuata .
Onda P normale in D2
Componente atriale destra Componente atriale sinistra
Onda P in D2 in presenza di anomalia atriale sinistra L'ampiezza e la durata
della componente atriale sinistra sono aumentate
Onda P in D2 risultante è bifida ed ampia
Vi è quindi un aumento di ampiezza e di durata
103
ANOMALIA ATRIALE SINISTRA
L'onda P risultante in V1 è ampia e difasica . L'area della seconda componente (terminale e negativa) è maggiore della iniziale componente positiva .
Onda P normale in V1
Componente atriale destra Componente atriale sinistra
Onda P in V1 in presenza di anomalia atriale sinistra L'ampiezza e la durata
della componente atriale sinistra sono aumentate
Onda P in V1 risultante è bifasica ed ampia
Quindi la componente terminale è prevalente
104
LEFT ATRIAL ABNORMALITY (LAA) P MITRALICA
è una onda P con indentatura a forma di M nelle derivazioni periferiche
è una onda P con durata > 0.12 secondi nelle derivazioni periferiche
lo spazio tra le due gobbe è > 0.04 secondi
La presenza di due gobbe può essere trovata in onde P con durata < 0.12 secondi Ma non può essere associata in questi casi con ingrandimento atriale sinistro .
Onda P mitralica è un riscontro ecgrafico classico ma infrequente nella dilatazione atriale sinistra .
105
ANOMALIA ATRIALE DESTRA
Nell'ingrandimento atriale destro il voltaggio e la durata della componente atriale destra sono aumentati . Questa componente dell'onda P corrisponde normalmente ad una deflessione positiva sia in D2 che in V1 .
Di conseguenza l'ampiezza dell'onda P in entrambe queste derivazioni è aumentata senza che si verifichi un incremento della durata
106
ANOMALIA ATRIALE DESTRA
L'onda P risultante in D2 è appuntita e presenta un aumento dell'ampiezza ma non della durata .
La depolarizzazione atriale destra termina normalmente con molto anticipo rispetto alla depolarizzazione atriale sinistra . Per cui il ritardo nella depolarizzazione atriale destra non sarà mai di entità sufficiente a prolungarne la durata oltre l'attivazione atriale sinistra . Per questo motivo l'aumento di durata della depolarizzazione atriale destra non si traduce in un aumento della durata dell'onda P .
Onda P normale in D2
Componente atriale destra Componente atriale sinistra
Onda P normale in D2 in presenza di
anomalia atriale destra L'ampiezza della componente atriale destra è aumentata
Onda P in D2 risultante
Vi è un aumento di ampiezza ma non della durata
107
ANOMALIA ATRIALE DESTRA
L'onda P risultante in D2 è appuntita e presenta un aumento dell'ampiezza ma non della durata .
La depolarizzazione atriale destra termina normalmente con molto anticipo rispetto alla depolarizzazione atriale sinistra . Per cui il ritardo nella depolarizzazione atriale destra non sarà mai di entità sufficiente a prolungarne la durata oltre l'attivazione atriale sinistra . Per questo motivo l'aumento di durata della depolarizzazione atriale destra non si traduce in un aumento della durata dell'onda P .
Onda P normale in V1 Onda P in V1 in presenza di
anomalia atriale destra L'ampiezza della componente atriale destra è aumentata
Onda P in V1 risultante
Vi è un aumento di ampiezza ma non della durata
Componente atriale destra Componente atriale sinistra
108
Onda P polmonare è un riscontro ecgrafico classico nella dilatazione atriale destra .
Onda P appuntita (a tenda) nelle derivazioni periferiche
Voltaggio > 2.5 mm nelle derivazioni periferiche
Onde P più sporgenti nelle derivazioni D2-D3
Un'onda P appuntita ha la forma di una tenda . Queste possono avere una altezza inferiore ai 2.5 mm motivo per cui la P polmonare è un tipo particolare di onda P appuntita . Quando hanno una altezza inferiore a 2.5 mm le onde P appuntite non sono associate a dilatazione atriale
RIGHT ATRIAL ABNORMALITY (RAA) P POLMONARE
109
Quando la prima metà della onda P difasica è più alta in V1 rispetto alla prima metà della P in V6 è probabile che si tratti di P Polmonare .
RIGHT ATRIAL ABNORMALITY (RAA) P POLMONARE
110
ALTERAZIONI DELL'AMPIEZZA DEL QRS
Notate che l'ECG è riprodotto in dimensioni naturale : tutti i complessi delle derivazioni periferiche hanno ampiezza < 5 mm e che nelle precordiali i complessi sono < 10 mm
111
ALTERAZIONI DELL'AMPIEZZA DEL QRS
L'ECG mostra complessi QRS abnormemente ampi : per il momento lasciatevi solo impressionare dall'ampiezza pura e semplice di questi complessi ventricolari
112
DURATA DEL COMPLESSO QRS
Misurate la durata del complesso QRS dal'inizio della prima deflessione che segue l'intervallo PR alla fine del complesso . La sua durata è di norma 0.06 – 0.11 sec .
Il complesso B misura 0.15 sec ed è una extrasistole ventricolare
Misurate sempre il complesso QRS più lungo del tracciato ECG per non essere ingannati sulla vera durata del complesso ! Esistono infatti alcune parti del complesso che sono isoelettriche e che pertanto non sono graficamente visibili all'ECG
Il complesso A misura 0.11 sec ed è normale
Se analizzate solo una derivazione potreste ottenere una durata più corta di quella reale e questo può portare a gravi errori nella vostra interpretazione .
113
MORFOLOGIA DEI COMPLESSI QRS NELLE PRECORDIALI
Il complesso QRS tipico in V1 mostra una piccola onda positiva iniziale seguita da un'onda negativa più grande .
Il complesso QRS tipico in V6 mostra una piccola onda negativa iniziale seguita da una ampia onda positiva
L'aspetto tipico normale della morfologia del QRS nelle altre derivazioni precordiali è questo riportato nella figura a fianco
114
MORFOLOGIA DEI COMPLESSI QRS
NELLE PRECORDIALI
Devono essere sottolineati tre aspetti fondamentali :
l'incremento progressivo dell'ampiezza dell'onda r da V1 a V6 avviene a causa dell'aumento nella medesima sequenza dello spessore del miocardio sottostante gli elettrodi e a causa del fatto che l'attivazione miocardica procede sempre dallo endocardio all'epicardio con direzione coincidente quindi con quella dovuta allo aumento di spessore . Quindi i potenziali risultanti dall'attivazione miocardica non potranno che crescere da v1 a V6 .
tuttavia poiché V6 ed in minor misura V5 sono più distanti dal cuore degli altri elettrodi precordiali , l'onda R registrata in V6 può essere minore che in V5 e per la stessa ragione può essere minore in V5 che in V4 . Ma in questo caso anche in V6 l'onda R sarà minore che in V5 .
le altre onde positive delle precordiali sinistre traggono origine dall'attivazione della parete libera del ventricolo sinistro . Lo stesso processo dà origine alle onde negative S delle precordiali destre . Perciò in generale , tanto aumenta l'ampiezza delle onde R da V1 a V6 tanto diminuisce la profondità dell'onda S .
115
IPETROFIA VENTRICOLARE SINISTRA
Quando si parla di ipertrofia ventricolare sinistra parliamo di un aumento della massa muscolare del ventricolo sinistro . Questa massa aumentata può essere il risultato di ipertrofia o di dilatazione . Il punto fondamentale è quindi il seguente :
maggiore è la massa muscolare tanto più ampi saranno i vettori generati
maggiore è la massa muscolare tanto più il cuore si avvicina agli elettrodi precordiali
In ultima analisi c'è più miocardio e questo è più vicino agli elettrodi di registrazione
116
IPETROFIA VENTRICOLARE SINISTRA
Le derivazioni precordiali sono influenzate in modo significativo dal posizionamento degli elettrodi e dal fatto che le pareti ventricolari sono molte vicine agli elettrodi . In un ventricolo ipertrofico c'è più muscolo e questo è più vicino agli elettrodi .
Quando il cuore si ipertrofizza o si dilata , il tessuto si sposta in tutte le direzioni . Per cui essendo i polmoni e gli altri organi più sporgenti verso la parte posteriore della cavità toracica , il cuore viene spostato in misura proporzionalmente maggiore verso la parte anteriore della cavità toracica .
Il risultato evidente è che le derivazioni precordiali registrano potenziali maggiori in rapporto alla maggior avvicinamento del cuore agli elettrodi stessi
117
IPETROFIA VENTRICOLARE SINISTRA
Le manifestazioni elettrocardiografiche dell'IVS comprendono :
un aumento del voltaggio
lo spostamento dell'asse medio QRS posteriormente, in alto e a sinistra
il prolungamento della depolarizzazione con la deflessione intrinsecoide ritardata
il graduale spostamento del segmento ST e dell'onda T in una direzione opposta a quella del complesso QRS
118
IPETROFIA VENTRICOLARE SINISTRA
119
IPETROFIA VENTRICOLARE SINISTRA
I vettori iniziali (vettore 1) possono essere :
aumentati per ipertrofia della zona media del setto sinistro che si attiva precocemente o per ridotta competizione con quelli ritardati della parete laterale del ventricolo sinistro
ridotti a causa di un lieve ritardo sinistro globale o di una maggiore competizione dei vettori aumentati della parete laterale del ventricolo sinistro
120
IPETROFIA VENTRICOLARE SINISTRA
I vettori intermedi (vettori 3 e 4) aumentano di voltaggio , tendono a portarsi più indietro e meno in basso ed a ritardarsi
121
IPETROFIA VENTRICOLARE SINISTRA
Esiste un numero totalmente ampio di criteri per IVS che è difficile se non impossibile ricordarli tutti . Cerchiamo i criteri dotati di maggiore correlazione clinica e quelli più facili da ricordare .
(S in V1 o V2) + (R in V5 o V6) ≥ 35 mm Sokolow Lyon sommare la profondità della onda S in V1 o V2 (prendendo la più profonda delle due) all'altezza dell'onda R in V5 o V6 ( prendendo la più alta delle due) .
qualunque derivazione precordiale è ≥ 45 mm .
L'onda R in aVL è ≥ 11 mm .
L'onda R nella derivazione D1 è ≥ 15 mm .
L'onda R nella derivazione aVF è ≥ 20 mm .
122
BUNDLE BRANCHES
Il fascio di His si divide nelle branche destra e sinistra . La branca sinistra a sua volta si divide nei fascicoli anteriore e posteriore .
Two bundle branches
Left bundle branch Right bundle branch
Left Anterior Fascicle
Left Posterior Fascicle
123
L'impulso dovrebbe viaggiare normalmente lungo la branca sinistra . Pertanto il VS e quella parte del setto che è innervata dalla branca sinistra dovrebbero attivarsi normalmente .
Dall'altro lato , la restante parte del setto ed il VD dovrebbero depolarizzarsi attraverso la via più lenta cellula cellula . Come potete immaginare questa
via di depolarizzazione dei ventricoli comporta la comparsa di complessi dallo aspetto anomalo sull'ECG di superficie
Poiché la trasmissione lenta cellula cellula richiede un periodo più lungo per
depolarizzare questa sezione del cuore il risultato finale è che i complessi sono più larghi , per l'esattezza superiori o uguali a 0.12 secondi .
BUNDLE BRANCHES
Dovrebbe essere aumentata la larghezza del complesso QRS ? La risposta è si . Perché ?
124
BUNDLE BRANCHES
L'aggiunta del blocco crea un nuovo vettore che si muove lentamente e che , dal momento che esso si genera dopo l'attivazione della branca sinistra , dovrebbe essere incontrastato .
Per cui il vettore cardiaco aggiuntivo ed incontrastato altererà completamente lo aspetto del QRS .
Ora , dovrebbe essere diversa la morfologia del complesso QRS ? La risposta è si . Perché ?
125
RIGHT BUNDLE BRANCH BLOCK
Il vettore cardiaco 4 , aggiuntivo ed incontrastato , altererà completamente l'aspetto del QRS soprattutto nella derivazione V1 – V6 – D1 . 126
RIGHT BUNDLE BRANCH BLOCK
Nella derivazione V1 il quadro è alquanto differente . Qui il vettore 1 che riflette la depolarizzazione del setto crea una piccola onda r . Quindi i vettori 2 e 3 causano una onda S . Tuttavia l'onda S non arriva ad essere completata in quanto il vettore 4 inizia ad opporvisi e poco dopo si esprime in modo completo ed incontrastato .
Pertanto l'elettrodo in V1 vede un vettore largo ed incontrastato che si dirige verso di esso e lo rappresenta come una onda R' più alta .
In ultima analisi si forma il tradizionale complesso rsR' o RSR' del BBDx nella V1 . Molti paragonano questo complesso alle " orecchie di coniglio " per ovvi motivi . 127
RIGHT BUNDLE BRANCH BLOCK Criteri per la diagnosi elettrocardiografica di blocco di branca destro .
Il complesso QRS ha una durata superiore o uguale a 0.12 secondi .
Ampia onda S finale in D1 e V6 .
La derivazione precordiale destra V1 presenta dei quadri RSR' ampi .
128
La derivazione aVL mostra una onda R ≥ 11 mm
Ritmo sinusale a FC di 98 bpm .
Asse Elettrico : - 80 Deviazione Assiale Sinistra : Emiblocco Sinistro Anteriore
Blocco Branca Destro
Ipertrofia ventricolare sinistra
Scarsa progressione onda R
129
INCOMPLETE RIGHT BUNDLE BRANCH BLOCK
Nel blocco di branca destro incompleto lo stimolo che discende attraverso la branca destra subisce sì un ritardo , ma raggiunge le ramificazioni delle fibre di Purkinje ed attiva parte della massa settale destra prima che giunga l'onda di attivazione dalla branca sinistra .
In altre parole l'onda di attivazione proveniente dalla branca destra depolarizza una parte del setto interventricolare e del ventricolo destro .
Si parla di blocco di branca destro incompleto quando :
sono presenti i criteri elettrocardiografici di BBDx
ma la durata del QRS è tra 0.09 e 0.11 secondi
130
L'impulso dovrebbe viaggiare normalmente lungo la branca destra . Pertanto il VD e quella parte del setto che è innervata dalla branca destra dovrebbero attivarsi normalmente .
Dall'altro lato , la restante parte del setto ed il VS dovrebbero depolarizzarsi attraverso la via più lenta cellula cellula . Come potete immaginare questa
via di depolarizzazione dei ventricoli comporta la comparsa di complessi dallo aspetto anomalo sull'ECG di superficie
Poiché la trasmissione lenta cellula cellula richiede un periodo più lungo per
depolarizzare questa sezione del cuore il risultato finale è che i complessi sono più larghi , per l'esattezza superiori o uguali a 0.12 secondi .
BUNDLE BRANCHES
Dovrebbe essere aumentata la larghezza del complesso QRS ? La risposta è si . Perché ?
131
BUNDLE BRANCHES
L'aggiunta del blocco crea un nuovo vettore che si muove lentamente e che , dal momento che esso si genera dopo l'attivazione della branca destra , dovrebbe essere incontrastato .
Per cui il vettore cardiaco aggiuntivo ed incontrastato altererà completamente lo aspetto del QRS .
Ora , dovrebbe essere diversa la morfologia del complesso QRS ? La risposta è si . Perché ?
132
LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK
Ogni volta che guardate un ECG che presenta un ritmo sinusale regolare e dite " che brutto tracciato " probabilmente siete di fronte a un BBS .
Il complesso QRS ha una durata superiore o uguale a 0.12 secondi .
Complessi monofasici (tutti positivi oppure tutti negativi)
Sotto o sopra – slivellamento del segmento ST
Onda T allargate .
133
LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK CRITERI ELETTROCARDIOGRAFICI
Complesso QRS > 0.12 secondi
R monofasica con incisure nelle derivazioni D1 , aVL , V5 e V6
Complesso rS nelle precordiali destre
Alterazioni secondarie del segmento ST e dell'onda T .
134
LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK CRITERI ELETTROCARDIOGRAFICI
Complesso QRS > 0.12 secondi
R monofasica con incisure nelle derivazioni D1 , aVL , V5 e V6
Complesso rS nelle precordiali destre
Alterazioni secondarie del segmento ST e dell'onda T .
In V6 si osserva un aspetto che potrebbe ricordare l'onda delta del WPW . In questi casi è importante osservare tutte le derivazioni che non mostrano tutte l'aspetto caratteristico dell'onda delta .
Asse del QRS > - 60
135
LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK CRITERI ELETTROCARDIOGRAFICI
Complesso QRS > 0.12 secondi
R monofasica con incisure nelle derivazioni D1 , aVL , V5 e V6
Complesso QS nelle precordiali destre
Alterazioni secondarie del segmento ST e dell'onda T .
In questo ECG le derivazioni da V1 a V5 potrebbero esser scambiate per LVH e non per LBBB . E' importante ricordare che se una derivazione mostra un complesso QRS ≥ 0.12 secondi , allora tutte le derivazioni hanno il QRS ≥ 0.12 secondi .
136
LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK CRITERI ELETTROCARDIOGRAFICI
Complesso QRS > 0.12 secondi
R monofasica con incisure nelle derivazioni D1 , aVL , e V6
Complesso rS nelle precordiali destre
Alterazioni secondarie del segmento ST e dell'onda T .
137
LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK CRITERI ELETTROCARDIOGRAFICI
Complesso QRS > 0.12 secondi
R monofasica con incisure nelle derivazioni D1 , aVL , V5 e V6
Complesso rS nelle precordiali destre
Alterazioni secondarie del segmento ST e dell'onda T .
138
LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK CRITERI ELETTROCARDIOGRAFICI
Complesso QRS > 0.12 secondi
R monofasica con incisure nelle derivazioni D1 , aVL , V5 e V6
Complesso rS nelle precordiali destre
Alterazioni secondarie del segmento ST e dell'onda T .
In questo ECG le derivazioni periferiche mostrano multiple incisure dell'onda R . E' Importante sottolineare che tali incisure si trovano all'interno del complesso QRS.
139
SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI DELL' ISCHEMIA MIOCARDICA
L' ischemia miocardica è caratterizzata dalla comparsa di alterazioni elettrocardiografiche a carico dell' onda T .
ALTERAZIONI ONDA T VOLTAGGIO
DIREZIONE
MORFOLOGIA
INCREMENTO DEL VOLTAGGIO
CAMBIO DI DIREZIONE
BRANCHE SIMMETRICHE
140
L' onda T nell' ischemia miocardica è caratterizzata dalle seguenti modificazioni di morfologia :
L' angolo iniziale diventa simile a quello terminale aspetto asimmetrico --> aspetto simmetrico .
L' angolo interno diventa più acuto aspetto slargato --> aspetto ristretto .
Tutto ciò contribuisce a conferire all' onda T la morfologia detta " Punta di Freccia " .
L' apice o nadir diventa più aguzzo .
ALTERAZIONI DELLA MORFOLOGIA DELL' ONDA T
141
ALTERAZIONI DELLA GRANDEZZA DELL' ONDA T
L' onda T è aumentata di voltaggio
L' onda T nell' ischemia miocardica è caratterizzata dalle seguenti modificazioni di voltaggio :
142
ALTERAZIONI DELLA GRANDEZZA DELL' ONDA T
L' onda T è positiva nell' ischemia subendocardica .
L' onda T nell' ischemia miocardica è caratterizzata dalle modificazioni di direzione :
L' onda T è negativa nell' ischemia subepicardica .
143
MECCANISMI ELETTROFISIOLOGICI NELL' ISCHEMIA MIOCARDICA
In queste condizioni , i cambiamenti ECGrafici indotti dall'occlusione consistono in una sequenza di tre stadi che corrispondono a gradi crescenti di ischemia .
1 Stadio: ECG-Pattern di ischemia
2 Stadio: ECG-Pattern di lesione
3 Stadio: ECG-Pattern di necrosi
144
MECCANISMI ELETTROFISIOLOGICI NELL' ISCHEMIA MIOCARDICA
3 Stadio : ECG – PATTERN DI NECROSI
ONDA Q E ONDA T NEGATIVA
Se l' occlusione persiste , la riduzione del flusso coronarico genera onda Q di necrosi accompagnata dalla progressiva normalizzazione del segmento ST e dalla comparsa di un'onda T negativa che non rappresenta "ischemia attiva" 145
SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI DELLA LESIONE MIOCARDICA
LA LESIONE MIOCARDICA RAPPRESENTA UN GRADO PIU' MARCATO DI INSUFFICIENZA CORONARICA .
E' CARATTERIZZATA DA :
1 DEVIAZIONE DEL TRATTO ST .
2 MODIFICAZIONE DELLA MORFOLOGIA DEL TRATTO ST .
146
SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI DELLA LESIONE MIOCARDICA
La lesione miocardica si manifesta con uno spostamento del tratto ST orientato verso la superficie della lesione .
La lesione subendocardica è rappresentata da :
Un sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni che sono orientate sulla superficie endocardica .
Un sottoslivellamento del tratto ST nelle derivazioni che sono orientate sulla superficie epicardica .
SUBEPICARDIO
SUBENDOCARDIO
147
SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI DELLA LESIONE MIOCARDICA
Un sottoslivellamento del tratto ST nelle derivazioni che sono orientate sulla superficie endocardica .
Un sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni che sono orientate sulla superficie epicardica .
SUBEPICARDIO
SUBENDOCARDIO
La lesione miocardica si manifesta con uno spostamento del tratto ST orientato verso la superficie della lesione .
La lesione subepicardica è rappresentata da :
148
Sono state sviluppate due teorie principali per spiegare le onde Q nell' IMA .
La teoria classica di Wilson dei potenziali cavitari .
La teoria vettoriale delle onde Q
1
2
PRESUPPOSTI TEORICI DELLE ONDE Q INFARTUALI
149
TEORIA DI WILSON
In sostanza i punti salienti della teoria di Wilson sulle onde Q sono i seguenti :
Il complesso QS è dovuto alla trasmissione dei potenziali negativi della cavità ventricolare Sx attraverso la zona del miocardico necrotico .
Nell' infarto non transmurale il complesso QS è modificato dai potenziali generati dal miocardio vitale e che genera la deflessione positiva
QS
QR
150
TEORIA DI WILSON
151
