TILT TEST

Due modi di valutazione della risposta all’ortostatismo:

• -ortostatismo attivo• -tilt test

TILT TEST • Dal 1986 • Ricorso all’ortostatismo sotto monitoraggio per

riprodurre le sincopi neuromediate, in un ambiente di laboratorio.

• Dovrebbe riprodurre la situazione clinica di sincope riflessa triggerata dall’ortostatismo prolungato, ma è positivo anche in altre forme di sincope riflessa.

TILT TEST Come si fa ?

• Ambiente tranquillo, luci soffuse, temperatura confortevole

• Lettino inclinabile con cinghie avvolgenti e pedana.

• Monitoraggio elettrocardiografico continuo.

• Monitoraggio pressorio battito-battito della PA (non invasivo tipo fotopletismografico).

• Al mattino tra le 8 e le 12 • Digiuno da almeno 12 ore, assunzione

libere di bevande su base acquosa fino a 60 ‘ prima del test.

• Rimozione di protesi dentarie• Non sospendere la terapia cardiologica in

atto soprattutto se era la terapia assunta al momento della sincope spontanea

• Da linee guida esame eseguibile da un tecnico o infermiere esperti, con un medico nelle vicinanze.

• Sicurezza: defibrillatore e carrello emergenza in stanza

TILT TEST • Protocollo italiano:

- 5 min stabilizzazione in clinostatismo

- 20 min ortostatismo passivo (60^)

- Potenziamento con TNT sl

- ancora 15 min di ortostatismo

TILT TEST

Si interrompe quando:Completamento del protocollo in assenza di

sintomiComparsa di sincope associata ad ipotensione,

bradicardia od entrambe, a rapida insorgenza (< 5 minuti)

Ipotensione ortostatica progressiva sintomatica, protratta per più di 5 minuti senza causare sincope.

TILT TEST

• QUANDO ?

TILT TEST IN PRATICA:

NON è indicato:- quando c’è una diagnosi clinica (certa!) di sincope riflessa.- Per valutare l’ efficacia della terapia.Indicato:1. Scopo terapeutico - per dimostrare la suscettibilità del paziente al quale è stata

fatta diagnosi clinica di sincope vasovagale o situazionale

2. Scopo diagnostico:- dopo aver escluso una causa cardiaca- diagnosi di ipotensione ortostatica tardiva

TILT TEST Classificazione delle risposte:

TILT TEST Fase pre-sincopale:

1) Pattern Classico:

dopo ortostatismo o TNT:• Rapida stabilizzazione PA • Assenti cambiamenti della PA

diastolica (vasocostrizione simpatico-mediata)

• Aumento della FC

Reazione vagale:• Rapida riduzione della PA

diastolica (crollo del tono simpatico)

• Riduzione della FC

TILT TEST 2) Pattern disautonomico

dopo ortostatismo o TNT:• Assenza di adattamento della PA

alla posizione eretta con lento e progressivo calo della PA diastolica

• Aumento variabile della FC

Reazione vagale:• Quando viene raggiunto un

valore critico di PA sistolica (70-80 mmHg)

• Più rapido declino della PA • Riduzione FC• Iniziata la reazione vagale

diventa indistinguibile dal pattern classico

TILT TEST 3) Ipotensione ortostatica

progressiva:

dopo ortostatismo o TNT:• Lento ma progressivo calo

della PA diastolica

Reazione vagale:• Assente• Lunga fase preliminare • Quando PA<80 sintomi pre-

sincopali ma non pdc; dopo 5 minuti interruzione del test

TILT TEST

Fa la diagnosi?

TILT TEST

Complicanze:È un esame sicuroAlcune aritmie nei pazienti ischemici nei quali si

usava l’isoproterenolo.Meno effetti con i nitrati (cefalea)Clomipramina (di breve durata): sudorazione,

bocca asciutta, nausea, sensazione di caldo, vomito, fatica, cefalea, sonno, confusione.

TILT TEST Sincope riflessa - Triggers centrali (distress emozionale; più

frequente nei giovani, storia più lunga di sincopi, risposta cardioinibitrice più freq)

- Triggers periferici (situazionali e ortostatico)

Tilt test con potenziamento farmacologico:Nitroglicerina- più specifica in pazienti con

trigger perifericoClomipramina- più specifica in pazienti con

trigger centrale

TILT TEST Positività 60%

Specificità 92-94%

Un tilt test negativo non esclude una diagnosi di sincope riflessa

Il tipo di risposta al tilt test non predice il tipo di sincope spontanea (loop-recorder):

• Risposta cardioinibitrice elevata probabilità di sincope spontanea asistolica

• Risposta mista o vasodepressiva possibile comunque sincope spontanea asistolica

Sensibilità ?: considerando come “gold standard” una popolazione con diagnosi clinica di sincope riflessa

-71% con TNT nelle forme centrali - 75% con TNT nelle forme periferiche- 92% con clomipramina nelle forme centrali

Seno carotideo

• gruppo di barocettori e terminazioni nervose localizzate nell’aventizia arteria carotide interna , alla sua origine.

Riflesso seno-carotideo

• Lo stretch localizzato a livello della parete arteriosa impulsi afferenti (glossofa.)

• Nucleo del tratto solitario Impulsi efferenti:

1. Cuore (vago)2. Vasi sanguigni

periferici

La stimolazione seno carotidea

• PROVOCA UNA COMBINAZIONE DI QUESTI EFFETTI:

1. nodo del seno2. nodo AV3. portata cardiaca4. resistenze vascolari periferiche

• Fisiologicamente accade quando la PA, ma questo effetto fisiologico può essere riprodotto con un intensità di circa il doppio quando si esercita una pressione esterna sul seno carotideo.

Massaggio seno-carotideo

Contro-indicazioni:• Soffi carotidei (ad eccezione di documentazione

doppler di stenosi < 50%)• IMA, TIA, ICTUS nei 3 mesi precedenti• Complicanze durante eventuale precedente

MSC• Pregresse aritmie ventricolari(studi che hanno usato queste controindicazioni

hanno evidenziato un rischio di TIA di circa 1:500-1000)

Massaggio del seno carotideo• Durante monitoraggio continuo

elettrocardiografico e della pressione arteriosa battito-battito

• In clinostatismo prima a dx e poi a sn

• un massaggio fasico di circa 10”, con il pollice o con l’indice + medio posizionati sopra il seno carotideo (1,5 Hz)

• Se negativo ripetere in ortostatismo (60-70^), interrompendo il massaggio e posizionando il paziente in clinostatismo se comparsa di sintomi.

Dove ?

• Zona di massima pulsatilità dell’arteria carotide, fra l’angolo della mandibola e la cartilagine cricoidea e il margine anteriore del muscolo sternocleido mastoideo.

• Variabilità anatomica

• Fra un massaggio e quello successivo si attende il ripristino dei valori della FC e PA iniziali.

• In caso di risposta asistolica utile somministrare atropina 0,02 mg/kg per valutare la componente vasodepressiva, dopo aver soppresso la componente cardioinibitrice

A chi ?

MA…• 39 % della popolazione generale > 65 aa ha una

risposta asistolica ( > 3”) BASSA SPECIFICITà

• Fisiopatologicamente: una pausa < 6 “ non causa pdc

• Nella popolazione generale > 65 aa il 95esimo percentile di risposta al MSC era di 7,3 “ di asistolia

• FU clinico: 0,7% asistolie 3-6 “ versus 43% di asistolie > 6 “ risultano in sincopi o pre-sincopi

• ISSUE 2 la durata media della pausa che condiziona la sincope è di circa 9 “.

Nuovi criteri• MSC positivo se:• Asistolia > 6”O• Caduta della PA media al di sotto di 60

mmHg > 6”ASSOCIATA a riproduzione dei sintomi

spontanei.sembra avere una buona specificità ed

essere in grado di predire l’efficacia del pacing cardiaco