Droghe sinteticheInterventi di I° soccorso

Dr. Alessandro Motti

Direttore sanitario, Croce Verde Lugano

In collaborazione con Daniel Pasquali "Servizio qualità e ricerca" FCTSA

5-19 novembre 2015

Domande frequenti

• Quanti sono i pazienti che hanno assunto queste sostanze?

• Valutazione clinica sistematica?

• Trattamento di base e avanzato?

• Quali sono i problemi diagnostici?

• Il depistaggio diagnostico?

ANAMNESI ATTUALE

Pz al carnevale di Tesserete, stato etilico, sosp. di abuso di sostanze stupefacenti, aggressivo, ci dicono che si è picchiato con altre persone e poi è stato fermato dalla polizia, ammanettato. Nel posto sanitario del carnevale è stato sedato con 10 mg di Dormicumim, 5 mg di Dormicum iv, 5 mg di Haldol im.

Prima Valutazione

Età: 22 anni

Pa 133/100 mmHg

BPM 126

RR 22

Sat. O2 99%

GCS 8

Anamnesi attuale- PZ 20 anni

rinvenuta incosciente in un bagno , ha vomitato , la paziente si presenta incosciente in braccio ad un buttafuori. Lui ci riferisce che è di origine californiana ma che nessuno dei presenti la conosce. Non evidenti segni di trauma;la maglietta è sollevata e la paziente è in reggiseno. Nella borsetta della paziente presente una confezione di Vyvanse 30mg semivuota.

Paz. Di 25 anni , chiamati dal fratello. Paziente a terra che chiede aiuto. Ci viene incontro a gattoni assistito da amico e fratello che si dileguano subito. Ha assunto una pastiglia con scritto MSA

Paz di 33 anni. Passa la notte in un locale

notturno e persone sconosciute gli offrono qualcosa da sniffare. In

seguito vaga il resto della notte nel bosco. Viene trovato vicino auto in

agitazione psicomotoria e allucinazioni

Dimensione del fenomeno in CH???

Monitoraggio svizzero delle tossicodipendenze

Canapa

6.7%

popolazione

residente in

Svizzera

(uomini: 9,3%; donne: 4,2%).

Cocaine

0.5 %

(uomini: 0,5%; donne: 0,2%).

LSD

0.4 %speed (0,4%) ed ecstasy (0,4%)

Croce Verde LuganoPazienti soccorsi 2014 n8478

2002 2005 2009 2010 2011 2012 2013

Pazienti 6504 6994 7739 7616 7678 7939 8226

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

Pazienti primari e secondari:

Sospette diagnosi – etàpazienti soccorsi 2014 n8478

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

550

Breve perdita

di conoscenza

Malore

d'origine

cardiaca

Disturbo

respir.

Intox senza

coma

Crisi

convulsiva

Psichiatria Emorargia

senza traumi

Dolori

addomminali

Deficit

neurologico

senza coma

0-15 16-24 25-44 45-64 >65

Primari o-secondari

Diagnosi IAS da 1-24

Fonte: Croce Verde Lugano

Trattamento preH in Ticino

AMD e numero di Pazienti trattati 2014

2211232326415880100113133

158203

239247

341369

677695

1221

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

Parto

Ustione

VNI (Oxylog3000)

Reazione allergica

Stato di agitazione severa

Crisi EPI

Edema polmonare

Sindrome coronarica acuta

Crisi asmatica

Situazioni particolari

Analgesia

Fonte: Croce Verde Lugano

Interventi primari n6609

Gruppo

omogeneo?

Statistiche FCTSA/EOC

Periodo 2014

Eventi primari e secondari Ticino N° 22.365

Codici IAS 17 e 12 Intossicazione senza coma

e coma non traumatico N°860

Ambulanti PS N°526

Ricoverati N°334

Presenza ICD N°324

Ricoverati per abuso

medicamenti e sostanze

stupefacenti

N°162

Statistiche EOC /ICD 2014 n°22365 Fonte: FCTSA

2 Barbituriques2 Bêta-bloquants, non classés ailleurs2 Médicaments antiallergiques et antiémétiques2 Neuroleptiques de type butyrophénone et thioxanthène2 Psycholeptiques et neuroleptiques dérivés de la phénothiazine3 Autres agents parasympatholytiques [anticholinergiques et antimuscariniques] et spasmolytiques, non 4 Autres médicaments psychotropes, non classés ailleurs4 Méthadone9 Psycholeptiques et neuroleptiques, autres et non précisés9 Antidépresseurs tricycliques et tétracycliques10 Antidépresseurs, autres et non précisés11 Autres opioïdes17 Autres anti-épileptiques, sédatifs et hypnotiques70 Benzodiazépines

162 ICD totali

Priorità di trattamento

Gestione

vie aeree

A/BGlicemia e

Temperatura Disponibili

Antidoti?

Gestire le intossicazioni secondo le fasi previste dalla prassi medica d’urgenza (ABC primario e ABC secondario). ABC primario: ripristinare e mantenere le funzioni vitali (respirazione, sistema cardiocircolatorio). ABC secondario: cercare i segni clinici dell’intossicazione e la sospetta sindrome tossica (quadro sintomatologico).

– Attenzione: Non trascurare possibili lesioni e traumi concomitanti (cranio-cerebrali o dorsali)!

Tenere in considerazione la possibilità di un’intossicazione mista!

Come valutare questi pazienti?

I 4 sguardi

Valutazione primaria

Valutazione della criticità del paziente tramite ABC

in massimo 10-20 secondi

• AVPU valutazione stato di coscienza

• Airway/cervical spine (vie Aeree / Asse vertebrale)

• Breathing / ventilazione

• Circulation

Stato di coscienza

• A = Paziente cosciente

• V = reagisce a stimolo verbale

• P = reagisce stimolo doloroso

• U = non è cosciente

AirwayControllo delle vie aeree:Pervietà cavo orale (iperestensione, apertura con manovre manuali, aspirazione, presidi,…)Mantenimento pervietàStabilizzazione manuale della colonna cervicale

Breathing – VentilazioneValutazione della respirazioneFrequenza respiratoriaEscursione toracicaAuscultazione

CirculationPresenza emorragie esterneValutazione della perfusionePolsoCute (colore, temperatura, idratazione)Tempo di riempimento capillare

Valutazione secondaria

• Airway/cervical spine

• Breathing/ventilazione

• Circulation

• Disability/Disfunzioni neurologiche

• Esposizione/Environment (ambiente)

Airway / Vie aeree

• Rivalutazione vie aeree e mantenimento della pervietà (ev. intubazione)

• Continuare con la fissazione della cervicale

Breathing / Respirazione

• Rivalutazione della respirazione

• Auscultazione campi polmonari

• Ossigeno

• Ossimetria (saturazione)

Circulation / Circolazione

• Rivalutazione della circolazione

• Pressione arteriosa

• Monitoraggio

• Via venosa

Come trattare questi pazienti?

Disability / Disfunzioni neurologiche

• GCS

• Pupille

• Controllo scheletrico testa-piedi

• Controllo neurologico (motricità-sensibilità)

• Somministrazione medicamenti

– Attenzione:

• Non trascurare possibili lesioni e traumi concomitanti (cranio-cerebrali o dorsali)!

• Tenere in considerazione la possibilità di un’intossicazione mista

• In caso di intossicazione problematica o protratta, è possibile prendere in considerazione diverse misure specifiche.

Anfetamina / Metanfetamina

• L’anfetamina è per lo più miscelata a caffeina, e poi venduta come “speed”.

Effetti:

– favorisce il rilascio di noradrenalina– è stimolante, aumenta le prestazioni, è euforizzante– fa perdere la percezione della stanchezza, rende più

disponibili al rischio– induce logorrea– riduce la sensibilità al dolore– inibisce l’appetito, aumenta l’autostima– ha azione dopaminergica, adrenergica e serotoninergica– La durata degli effetti dipende dalla dose, e va da 6 a 12

ore.

Anfetamina/Metanfetamina

• Rischi e effetti collaterali:

– La fase di “discesa” dopo il consumo :– Nausea, irrequietezza motoria– Stereotipie (ad es. movimenti ripetitivi delle dita)– A dosi elevate può provocare allucinazioni sensoriali

“delirio anfetaminico”– Midriasi, tremori, tachicardia ,ipertensione -> lesione dei

vasi sanguigni e emorragie interne , crisi epilettoidi– Aritmie cardiache angiospasmo -> infarto– Ipertermia – Emorragie, coagulazione intravascolare disseminata

Se complicanze, fisiche o psichiche, dovute a consumo di Anfetamina / Metanfetamina

• Agitazione: eventualmente benzodiazepine.

• Delirio: aloperidolo.

• Tachicardia: B-bloccanti.

• Ipertermia: garantire un apporto sufficiente di liquidi e ospedalizzare.

• Gli effetti di certi derivati dell’anfetamina possono durare fino a 24-48 ore!

3,4-metilenediossimetanfetaminaIn gergo: Ecstasy, cala, X, XE, XTC ecc.;

• Effetti:

– È entactogena (aumenta la capacità introspettiva)– È empatogena (rafforza l’empatia per il prossimo e le sensazioni

provate nei suoi confronti)– Rende ottimista, influisce positivamente sull’umore, dà una

sensazione di felicità , aiuta ad accettarsi meglio, favorendo così le interazioni sociali

– Stimola l’attenzione, rende più vigile, rafforza le percezioni sensoriali, modifica la percezione dello spazio e del tempo

– Riduce la sensazione di fame e di sete, smorza gli impulsi aggressivi, stimola il sistema psicomotorio

– Induce un rapido e massiccio rilascio di serotonina; le quantità di dopamina e noradrenalina liberate, invece, sono inferiori

Ecstasy: effetti collaterali– Attacchi di paura e di panico.

– Fase di "discesa" dopo il consumo, stanchezza, stato d’animo depressivo, nervosismo , agitazione , nausea, conati di vomito, percezioni acustiche, visive e tattili alterate.

– Tachicardia, ipertensione -> lesioni dei vasi sanguigni e emorragie interne, aritmie cardiache, meno forti rispetto a quelle indotte da cocaina e metanfetamina.

– Ipertermia, sudorazione eccessiva; attenzione: rischio di disidratazione!

– A causa della dissociazione tra mente e corpo, la persona non tiene conto, o non sufficientemente, di importanti e in parte vitali bisogni fisiologici (ad es. equilibrio termico, sete, sonno ecc.).

– Midriasi ,tremori , trisma , bruxismo , rabdomiolisi, insufficienza epatica.

– Coagulazione intravascolare disseminata .

Ecstasy

– Allucinazioni

– Disorientamento

– Frequenti stati depressivi, soprattutto durante la settimana che segue il consumo

– Stati ansiosi

– Diminuzione della capacità mnemonica a breve termine, difficoltà a trovare le parole, perdita del senso del tempo

– Crisi epilettoidi

• La durata degli effetti dipende dalla dose, e va da 2 a 5 ore (con una dose/compressa media da 100 mg).

• L’MDMA è spacciata sotto forma di compresse, in polvere, raramente in capsule.È assunta per via orale, raramente nasale.

Se complicanze, fisiche o psichiche, dovute a consumo di Ecstasy:

1. Garantire un apporto sufficiente di liquidi.2. Controllo degli elettroliti.3. Agitazione: eventualmente benzodiazepine.4. Tachicardia: B-bloccanti.5. Ipertermia: raffreddare con cautela, garantire un apporto

sufficiente di liquidi e ospedalizzare.6. Iponatriemia , ipertermia, SIADH (sindrome da inappropriata

secrezione di ADH, ossia di ormone antidiuretico), sindrome serotoninergica (con sintomi vegetativi quali aumento della frequenza cardiaca, ipertensione, sudorazione, nausea, midriasi, ecc.), sintomi a carico del sistema nervoso centrale (acatisia, ossia impossibilità di stare seduti, allucinazioni, ipomania ecc.) e sintomi neuromuscolari (tremori, riflessi accentuati, crisi epilettoidi ecc.).

LSD

• Denominazione: dietilamide dell’acido lisergico; in gergo: acido, blotter, cartone, francobollo, micropunta

Effetti:

– Dà forti sensazioni psichedeliche– Rende più intense e strane le impressioni sensoriali e la

percezione spazio-temporale (fenomeni di derealizzazione), può indurre allucinazioni

– Disorientamento, smarrimento– Dà la sensazione di liberarsi dal proprio corpo; a dosi

elevate, si sente il proprio io fondersi con l’ambiente circostante (fenomeni di depersonalizzazione), estrania dall’ambiente circostante

LSD• Effetti collaterali:

– perdita di orientamento– disturbi respiratori, tachicardia, crisi di sudorazione– attacchi di ansia e di panico (“horror trip”), paranoia (sintomi

deliranti)– depersonalizzazione (la percezione della propria individualità e

della propria identità è disturbata)– derealizzazione (l’ambiente circostante è percepito in modo

straniante)– reazioni inadeguate (i disturbi della percezione possono indurre

incidenti anche mortali)• La durata degli effetti e va da 8 a 12 ore. In Svizzera, i cartoncini imbevuti

(“blotter”, “francobollo”, “trip” ecc.) contengono da circa 30 a 120 microgrammi.

Se complicanze, fisiche o psichiche, dovute a consumo di LSD:

• Non lasciare sola la persona.

• Usare cautela nel toccarla.

• “talk down” (parlare di cose reali, tangibili).

• Assicurare aerazione e idratazione.

• Se la persona è molto agitata occorre. somministrare benzodiazepine; se ciò non è sufficiente, o in caso di delirio / paranoia, occorre passare ai neurolettici (aloperidolo).

GHB/GBL• Denominazione: gamma-idrossibutirrato / gamma-butirrolattone ;in

gergo: rape drug (“droga da stupro”), “filtro dell’amore”, gamma OH, fantasy

• Il GHB è pressoché inodore e insapore; il GBL sa di sale, sapone, solvente; di solito è venduto via Internet, dove è presentato come detergente (in grandi quantità).

Effetti:

– Sono euforizzanti, rilassano, disinibiscono, intensificano le percezioni, inducono logorrea

– Sono consumati nell’ambito di rapporti sessuali o per aiutare la “discesa” dopo il consumo di stimolanti.

– Il loro effetto è molto più simile a una forte ubriacatura che a quello indotto dal consumo di ecstasy.

GHB/GBL• Effetti collaterali:

– Dalla sonnolenza a uno stato di sonno profondo, quasi comatoso– Amnesia, nausea/ vomito, bradicardia , ipotermia, concitazione (irrequietezza

psicomotoria, movimenti bizzarri, eccitazione del sistema nervoso vegetativo, risposte inarticolate fino a mancanza di lucidità ecc.)

– Sindrome delirante, mioclonia, disturbi extrapiramidali, convulsioni epilettoidi– A dosi elevate può comportare depressione respiratoria– Attenzione: il GHB/GBL è noto anche con il nome di “rape-drug” o “droga da

stupro”, poiché la persona alla quale è somministrato di nascosto può perdere coscienza o comunque non riuscire a opporre resistenza Poiché la finestra temporale durante la quale è possibile rilevare tracce di GHB/GBL è alquanto ristretta, occorre prelevare subito un campione di sangue!

• Di solito l’assuefazione è trattata con benzodiazepine a forti dosi

• La durata degli effetti dipende dalla dose e può andare da circa 15 minuti a 3 ore.• Queste sostanze sono spacciate perlopiù in forma liquida.Sono assunte per via orale.

Se complicanze, fisiche o psichiche, dovute a consumo di GHB/GBL:

– Mantenere libere le vie respiratorie se occorre, intubare.

– Verificare le funzioni vitali.

– Crisi epilettoidi: benzodiazepine, ospedalizzare.

– Il GHB/GBL porta sovente, dopo uno stato di estrema agitazione, a un coma labile, che può durare anche diverse ore!

Ketamina

• Denominazione: ketamina cloridrato ; In gergo: keta, k+k (miscela di cocaina e ketamina), special K

• La ketamina è un anestetico locale e dissociativo, impiegato sovente nella medicina veterinaria e ancora, talvolta, nella medicina umana.

• La ketamina non figura nell’elenco degli stupefacenti

• Effetti:

– Riduce o annulla la sensibilità al dolore, provoca disturbi della comunicazione

– Induce stati di veglia onirica, modifica le percezioni sensoriali fino a provocare allucinazioni

– Riduce le capacità motorie– Provoca fenomeni di derealizzazione (ad es. alterazione della

percezione spazio-temporale, disgregazione e frammentazione della realtà circostante) e depersonalizzazione (a dosi elevate, ad es., dà la sensazione che il proprio io si stacchi dal corpo e si fonda con l’ambiente)

ketamina• Effetti collaterali:

– Dopo il “trip”: stordimento (sovente la persona si ricorda solo in parte di quanto ha fatto o delle sensazioni che ha provato)

– Pensieri che avanzano in modo intermittente, comunicazione disturbata, eloquio confuso, disorientamento, incubi

– Stati depressivi, disturbi della coordinazione, vertigini ,incapacità a muoversi, fino a sintomi di paralisi (rischio di cadere, di provocare o di essere vittima di incidenti)

– Astenia, inappetenza, nausea– Ipertensione , tachicardia aritmie cardiache– Crisi epilettoidi, coma , depressione respiratoria, edema cerebrale– Stato di choc indotto dagli incubi di un “bad trip”, sensazione di avere sfiorato

la morte

• La durata degli effetti dipende dalla dose, e va da circa 30 minuti fino a 3 ore.• La ketamina è spacciata sotto forma di polvere bianca e cristallina o come liquido.• È assunta per via orale, nasale o intramuscolare (iniezione).

Popper

• Denominazione: nitrito di amile, nitrito di butile, nitrito di isobutile.

• In gergo: hi-tech, jack hammer, jolt, liquid gold, locker room, popper, rave, rush

Effetti:

– Sono euforizzanti, sono afrodisiaci

– Modificano le percezioni acustiche e visive

– Danno una sensazione di calore

– Sono miorilassanti

– Annullano brevemente la sensibilità al dolore

– Sono vasodilatatori (anche nella zona pelvica)

– Intensificano l’orgasmo

Popper• Effetti collaterali:

– Arrossamento del volto (“flush”), sensazione di calore– Cefalea, vertigini (pericolo di cadute), nausea– Tachicardia, ipotensione– Collasso cardiocircolatorio, aumento della pressione intraoculare– Metaemoglobinemia Rischio di overdose, soprattutto quando queste sostanze sono

inavvertitamente ingerite! Attenzione: l’overdose può provocare un’anemia emolitica, con perdita di coscienza che può giungere fino a uno stato di coma!

– Irritazione delle mucose dovuta a manipolazione inappropriata– In caso di complicanze, fisiche o psichiche, dovute a consumo di popper:

• trasfusione di sangue• blu di metilene in caso di metaemoglobinemia

• La durata degli effetti dipende dalla dose, e va da circa 3-10 minuti fino a mezz’ora.• Queste sostanze sono spacciate in forma liquida.• Si assumono per inalazione, direttamente dalla bottiglietta o da un tessuto assorbente imbevuto.

Attenzione: se ingerite, provocano avvelenamento!

Difficoltà per i medici di “prima linea” di soccorrere gli intossicati;

Problematiche attuali nel setting dell’urgenza

(diverse da “normale dipendenza”)

• Assunzione in assenza di “dipendenza” nota

• Uso “ricreazionale”, saltuario

• Uso di sostanze stupefacenti o psicotrope di difficile (o momentaneamente impossibile) identificazione:

di sintesi

“smart” (“droghe furbe”, vegetali, naturali, etniche, etnobotaniche, naturali, “biodroghe”)

• Effetti di sostanze da taglio o in “co-formulazione” co-assunzione di più sostanze d’abuso, farmaci, (benzodiazepine, SSRI, calcio-antagonisti, …) e alcool

Inquadramento clinicoValutazioni specifiche

• Insufficiente/assente caratterizzazione degli effetti tossici acuti e post-acuti o cronici (es. tipologia, gravità, durata) per molte delle nuove sostanze d’abuso

• Elevata frequenza di co-assunzione di sostanze d’abuso e di alcool (diagnosi incomplete ed errate)

• Possibile somministrazione di sostanze incapacitanti per scopi illeciti (es. violenza sessuale)

• Scarsa consapevolezza da parte del consumatore di ciò che assume

Problemi diagnostici

• Quadro clinico complesso, poco specifico, NON noto agli operatori dell’urgenza : ruolo Tox Centrum.

• Sindromi / non sindromi.

• Anamnesi potenzialmente inaffidabile, scarsa consapevolezza della reale molecola assunta.

• Inattendibilità del triage urine e degli esami di laboratorio presenti nella routine ospedaliera.

• Sostanze misurabili /vetuste.

• Laboratorio capacità specifiche per sostanze poco comuni.

• h 24 / risposta rapida in urgenza (metodi ad hoc).

Aspetti decisionali-gestionalipossibili criticità

priorità gestionali nelle prime fasi

• Stabilizzazione, impiego di farmaci, eventuale trattamento antidotico.

• Diagnosi tossicologica specifica (clinica e analitica).

• Tipo di ricovero.

Osservazione breve

Cure continue

Cure intense

Altri reparti

• Anamnesi incompleta / errata.

DOC…è un problema di tempo…

Concludendo

Quali sono i problemi diagnostici?

Il depistaggio diagnostico?

Valutazione clinica sistematica?

Trattamento di base e avanzato?

Quanti sono i pazienti che hanno assunto queste sostanze?

Gestione

vie aeree

A/BGlicemia e

Temperatura Disponibili

Antidoti?

0.5% Raro

Anamnesi difficile

Efficacia ed

efficienza test

diagnostici

DOMANDE