Dr Roberto Anichini Direttore Servizi di Diabetologia USL3 ... · Invecchiamento e rischio di...
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Dr Roberto Anichini Direttore Servizi di Diabetologia USL3 PISTOIA
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Dr Roberto Anichini
Direttore Servizi di Diabetologia USL3 PISTOIA
conflitto d’interessi Il sottoscritto Anichini Roberto
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo
dell’Accordo Stato - Regione del 5 novembre 2009
dichiara
che negli ultimi due anni ha avuto i seguenti rapporti anche di finanziamento con
soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:
Eli-Lilly,
MSD,
Novartis,
Novo-Nordisk,
Boehringer Ingelheim,
Sanophi Aventis,
BMS, ASTRA ZENECA
La strada da percorrere
1. Quale Approccio terapeutico nel Paziente diabetico ?
2. Quale Algoritmo terapeutico “cucito addosso” al singolo paziente o a singoli gruppi di pazienti:
esistono differenze di genere nella scelta di un trattamento ipoglicemizzante??.
ALGORITMI E NUOVI FARMACI. QUALI ASPETTI PRIVILEGIARE NELLA SCELTA DEL FARMACO.
Argomenti chiave
Terapia ipoglicemizzante nel diabete tipo 2
Insuline rapide (DNA-ricombinanti e analoghi) Insuline intermedie (DNA-ricombinanti e analoghi) Insuline premiscelate (DNA-ricombinanti e analoghi) Insuline a durata protratta (analoghi) Biguanidi (metformina) Sulfoniluree e glinidi (repaglinide) Inibitori alfa-glucosidasi (acarbosio) Glitazoni (pioglitazone) Inibitori DPP-4 (gliptine) Agonisti dei recettori GLP-1 Inibitori SGLT2 (gliflozine)
Nuovi farmaci all’orizzonte per la terapia del diabete tipo 2
• Nuovi agonisti del recettore di GLP-1
• Nuovi inibitori di DPP-4 anche a lunga durata di azione
• Nuovi inibitori SGLT2
• Nuovi analoghi dell’insulina
• Nuovi agonisti e modulatori PPAR
• Attivatori della glucochinasi
• Antagonisti dei recettori del glucagone
• Agonisti di GPR (trasportatore dei FFA)
• Antagonisti di interleuchina-1
• Inibitori di 11β-idrossisteroide deidrogenasi tipo 1
• Altri
7
Anti-diabetic compounds Timeline
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
dapaglifozin
tofoglifozin
sitagliptin
vildagliptin
linagliptin saxagliptin
dutogliptin
alogliptin
exenatide liraglutide exenatide
LAR
taspoglutide
lixisenatide
albiglutide
semaglutide
canaglifozin
QUALI RISULTATI VOGLIAMO RAGGIUNGERE ??
Sfide
Le sfide nel trattamento del diabete tipo 2
• Il diabete tipo 2 è una patologia progressiva caratterizzata da:
• Declino della funzionalità delle beta-cellule
• Deterioramento del controllo glicemico
• Complicanze microvascolari
• Aumento del rischio di malattia cardiovascolare
1. Raggiungere i targets terapeutici (stabilità) 2. Ridurre la morbilità e la mortalità CV 3. Ridurre incidenza complicanze microangiopatiche
Modificare aspetti caratteristici DMT2: • Preservare la funzione pancreatica nel tempo
• Ridurre Insulinoresistenza o gli altri fattori responsabili iperglicemia
• Basso rischio ipoglicemie • Controllo del peso
• Safe del prodotto CV
Obbiettivi Terapeutici
QUALE CONTROLLO METABOLICO ??
QUALI FARMACI ??
15
Enzo Bonora, Antonio Ceriello, Luca Pani
Roma, 22 gennaio 2015
Algoritmo per la terapia del diabete
Ritorniamo obiettivi
• Scegliamo il farmaco giusto alla persona giusta:
• Raggiungere i targets terapeutici (stabilità)
• Ridurre la morbilità e la mortalità CV
• Ridurre incidenza complicanze microangiopatiche
• Modificare aspetti caratteristici DMT2:
• Preservare la funzione pancreatica nel tempo
• Ridurre Insulino resistenza
• Controllo del peso
• Basso rischio ipoglicemie
• Safe del prodotto
Conventional
Intensive
Years from randomization
0 3 6 9 12 15
Hb
A1
c (
%)
The UKPDS demonstrated loss of glycemic control with time
9
8
7
6
0
Upper limit of normal = 6.2%
Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853.
Il compenso glicemico peggiora man mano che la funzione beta-cellulare si riduce
Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 16). Diabetes. 1995;44:1249-1258.
0
20
40
60
80
100
-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6
Anni dalla diagnosi di Diabete di Tipo 2
Fu
nzio
ne
ß-C
ell
(%
)
Normal
glucose
tolerance
Impaired
glucose
tolerance
Type 2
diabetes
Diagnosi di
Diabete di Tipo 2
Step by step (controllo metabolico)
Efficacia terapeutica
Step by step (controllo metabolico)
I fattori per la fenotipizzazione dei pazienti e le scelte terapeutiche personalizzate
Età
Durata del diabete
Aspettativa di vita
Peso corporeo
Complicanze cardiovascolari e renali
Rischio di ipoglicemia e suo impatto su vita e attività del paziente
Variabilità glicemica e prevalente ipoglicemia a digiuno e post prandiale
ESISTE UNA SPECIFICITA’ DI GENERE ???
Del Prato S, Int J Clin Pract 2010; 64: 295 –304 Pozzilli P, Diabetes Metab Res Rev 2010; 26: 239 –244
Età
Anziano
Rischio di ipoglicemia
Comorbilità
Ridotto VFG
Ricordare la «età biologica»
Giovane
Ottimizzazione Hb glicata
per prevenzione
complicanze
Ottimizzazione
metabolismo energetico
Pozzilli P, Diabetes Metab Res Rev 2010; 26: 239 –244
Inzucchi S E et al - Diabetes Care 2015; 38:140-149
Management of Hyperglycemia in T2DM: A Patient-Centered Approach - ADA/EASD Position Statement 2015 Update
INSUF. RENALE LIEVE
INSUF. RENALE MODERATA
INSUF. RENALE SEVERA
ESRD DIALISI
METFORMINA OK dose ridotta e monitoraggio
NO NO NO
SITAGLIPTIN (cautela > 75 aa)
100 mg x 1 50 mg x1 25 mg x 1 25 mg x 1 25 mg x 1
VILDAGLIPTIN 50 mg x 2 50 mg x 1 50 mg x 1 50 mg x 1 50 mg x 1 con cautela
SAXAGLIPTIN (cautela > 75 aa)
5 mg x 1 2,5 mg x 1 formulazione non disponibile
2,5 mg x 1 con cautela
formulazione non disponibile
NO NO
LINAGLIPTIN 5 mg x 1 5 mg x 1 5 mg x 1 5 mg x 1 5 mg x 1
EXENATIDE OK Cautela (5->10)
NO Exe LAR NO NO NO
LIRAGLUTIDE OK NO NO NO NO
SULFANILUREA Glibenclamide: dose ridotta e monitoraggio
PER TUTTE le SU dose ridotta e monitoraggio
NO NO NO
REPAGLINIDE non racc >75 aa
OK
Attenzione alla titolazione
NO NO NO
PIOGLITAZONE OK OK OK NO NO
ACARBOSE OK OK NO NO NO
DAPAGLIFOZIN OK NO NO NO NO
Adattato da: http://www.aemmedi.it/algoritmi_it_2013/algoritmo-eb2.html
Impiego degli antidiabetici orali nell’insufficienza renale
*Lower extremity amputation or fatal PVD †P < 0.0001; ‡P = 0.035
Error bars = 95% CIs
Perc
en
tag
e r
ed
ucti
on
in
rela
tive r
isk
co
rre
sp
on
din
g t
o a
1%
fall
in
Hb
A1c
–50
–45
–40
–35
–30
–25
–20
–15
–10
–5
0
21%
Any
diabetes-related
endpoint
21%
Diabetes-
related
death
14%
All
cause
mortality
14%
Myocardial
infarction
12%
Stroke
43%
Peripheral
vascular
disease*
37%
Microvascular
disease
19%
Cataract
extraction
Adapted from Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412.
UKPDS: Observational data for a 1% decrease in HbA1c
–55
†
†
† † ‡
†
†
†
• Raggiungere i targets terapeutici (stabilità)
• Ridurre la morbilità e la mortalità CV • Ridurre incidenza complicanze microangiopatiche • Modificare aspetti caratteristici DMT2:
• Preservare la funzione pancreatica nel tempo • Ridurre Insulino resistenza • Basso rischio ipoglicemie
• Controllo del peso • Safe del prodotto CV
Obbiettivi Terapeutici
GLP-1 Modulates Numerous Physiological Functions
Modified from Drucker DJ. Cell Metab 2006;3:153-165.
Appetite
Neuroprotection
Cardiac output
CardioprotectionLiver
Insulin sensitivity
Muscle
-cell apoptosis
-cell proliferation
Insulin biosynthesisand secretion
Glucagon secretion
Pancreas:
Glucose production
Brain
Artery
GI tract
GLP-1
Heart
Gastric
emptying
Pancreas
Stomach
Quando L’ Obiettivo è Evitare Ipoglicemia
ADA/EASD 2015: Antihyperglycemic Therapy in T2DM:
General Recommendations
Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2015;38:140-149.
Adapted recommendations when goal is to avoid hypoglycemia
Aumento mortalità cardiovascolare Aumento mortalità per tutte le cause Peggiore qualità vita/minore aderenza alla terapia Aumento ospedalizzazione Aumento costi correlati al diabete
Trattamento ipoglicemizzante
intensivo
Riduzione complicanze
Aumento rischio di ipoglicemia
Miglioramento qualità vita Riduzione complicanze Riduzione costi correlati al diabete
Farmaci ipoglicemizzanti e ipoglicemia
Higher rate of severe hypoglycaemia with intensive glycaemic control
1. UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–53; 2. Patel et al; ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–72;
3. Gerstein et al; ACCORD Group. N Engl J Med 2008;358:2545–59; 4. Duckworth et al. N Engl J Med 2009;360:129–39
Ra
te o
f se
vere
hyp
og
lyce
mic
eve
nts
(per
10
0 p
atients
/yea
r)
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0 Conv Gly Ins Stand Stand Stand Int Int Int
HbA1c 7.1% 7.9% 7.2% 7.3% 6.5% 7.5% 6.4% 8.4% 6.9%
Risk factors for hypoglycaemia
• Age*
• Drugs
• Duration of insulin treatment
• Strict glycaemic control
• Impaired awareness of hypoglycaemia
• History of previous severe hypoglycaemia
• Renal failure
Frier. Diabetes Metab Res Rev 2008;24:87–92;
Cryer. Diabetes 2008;57:3169–76; Tomky D. Diabetes spectrum 2005;18:39-44
Age-specific considerations regarding Hypoglycemia
Pediatric Many young people with diabetes are at risk for hypoglycemia because of the erratic
eating and exercise habits typical in this age group.
Geriatric Elderly individuals may have hypoglycemia unawareness (i.e., they do not experience the
early symptoms of hypoglycemia). This is particularly concerning because the blood
glucose level continues to drop and may reach very serious levels (< 40 mg/dl) before
hypoglycemia is recognized and treated.
Invecchiamento e rischio di ipoglicemia
Gli studi ACCORD e ADVANCE hanno dimostrato associazione significativa tra età avanzata e rischio di ipoglicemia severa
Studio ACCORD : aumento del 3% rischio di HMA (HMA: Hypoglycemia requiring Medical Assistance ) per ogni anno di età Dati analoghi nello studio ADVANCE Studio retrospettivo di coorte (20.000 pazienti con età > 65 anni, nel Tennessee): rischio maggiore di ipoglicemia severa nei pazienti più anziani rispetto ai pazienti con età compresa tra 65 e 69 anni (età 70-74:RR 1.1; età 75-79: RR 1.5; età > 80: RR 1.8)
BMJ, 2010 N Engl J Med. 2010
Arch Intern Med. 1997
Adverse outcomes among patients with type 2 diabetes experiencing severe hypoglycaemia
Zoungas. S N Engl J Med 2010;363:1410–8, for the ADVANCE Collaborative Group
Total patient sample: 11140
Diabetes increases the risk of hypoglycaemia in patients with chronic kidney disease
Risk for hypoglycaemia of varying severity and adjusted incidence rate ratio classified by presence or absence of CKD and diabetes
Moef MF. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1121-7
Inci
dent
rate
ratios
+CKD,
+diabetes
-CKD,
+diabetes
-CKD,
-diabetes
Glucose
<70 and ≥60 mg/dl
Glucose
<60 and ≥50 mg/dl
Glucose
<50 mg/dl
9
0
N=243222
Mean age of patients with CKD 73 years
8
7
6
5
4
3
2
1
+CKD,
-diabetes
3.28
7.21
8.43
1.66 1.53 1
1
1
1.58
1.62
4.09
3.56
60
40
30
10
0
20
30-39 40-49 60-69 90-99
50
N=139
50-59 80-89 70-79
Decades of age (years)
Num
ber
(n)
Severe sulphonylurea-induced hypoglycaemia is frequent condition in older patients
10% of all reported cases of severe hypoglycaemia were related to treatment with sulphonylureas
Age distribution of type 2 diabetic patients with severe sulphonylurea-induced hypoglycaemia
Holstein A. Expert Opin Drug Saf 2010;9(5):675-81
IPOGLICEMIA nell’anziano
- Ischemia (miocardica e cerebrale)
- Aritmie
- Cadute
- Demenza
King Crimson – In the court of the Crimson King - 1969
Quando L’ Obiettivo è Evitare L’aumento di Peso
ADA/EASD 2015: Antihyperglycemic Therapy in T2DM:
General Recommendations
Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2015;38:140-149.
Adapted recommendations when goal is to avoid weight gain
Quando L’ Obiettivo è ridurre il costo della terapia
ADA/EASD 2015: Antihyperglycemic Therapy in T2DM:
General Recommendations
Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2015;38:140-149.
Adapted recommendations when goal is to minimize costs
QUALI UTILIZZARE E QUALE EVITARE??
Utilizzo Farmaci nell’ insufficienza renale
Metformina e insufficienza renale VFG
> 60 ml/min Non contraindicazioni renali per metformina Monitorare funzionalità renale annualmente
45 ÷ 60 ml/min
Continuare l‘uso Controllo della funzionalità renale ogni 3-6 mesi
30 ÷ 45 ml/min Prescrivere metformina con cautela
Usare una dose più bassa (metà della dose massima ) Controllare molto frequentemente la funzione renale (ogni 3mesi )
< 30 m/min Interrompere metformina
Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE. Diabetes Care 2011;34:1431-37
INSUF. RENALE LIEVE
INSUF. RENALE MODERATA
INSUF. RENALE SEVERA
ESRD DIALISI
METFORMINA OK dose ridotta e monitoraggio
NO NO NO
SITAGLIPTIN (cautela > 75 aa)
100 mg x 1 50 mg x1 25 mg x 1 25 mg x 1 25 mg x 1
VILDAGLIPTIN 50 mg x 2 50 mg x 1 50 mg x 1 50 mg x 1 50 mg x 1 con cautela
SAXAGLIPTIN (cautela > 75 aa)
5 mg x 1 2,5 mg x 1 formulazione non disponibile
2,5 mg x 1 con cautela
formulazione non disponibile
NO NO
LINAGLIPTIN 5 mg x 1 5 mg x 1 5 mg x 1 5 mg x 1 5 mg x 1
EXENATIDE OK Cautela (5->10)
NO Exe LAR NO NO NO
LIRAGLUTIDE OK NO NO NO NO
SULFANILUREA Glibenclamide: dose ridotta e monitoraggio
PER TUTTE le SU dose ridotta e monitoraggio
NO NO NO
REPAGLINIDE non racc >75 aa
OK
Attenzione alla titolazione
NO NO NO
PIOGLITAZONE OK OK OK NO NO
ACARBOSE OK OK NO NO NO
DAPAGLIFOZIN OK NO NO NO NO
Adattato da: http://www.aemmedi.it/algoritmi_it_2013/algoritmo-eb2.html
Impiego degli antidiabetici orali nell’insufficienza renale
SAFE CV
Studi sugli effetti degli agenti antiiperglicemizzanti sugli outcomes cardiovascolari
FDA Now Requires CVOTs With New Submissions
• Owing to the potential for CV risk with drugs for T2DM, in December 2008, the FDA issued new guidance for all
diabetes drugs in development: Manufacturers of diabetes drugs and biologics need to provide evidence that therapy
will not increase the risk of CV events
More robust and adequate design and data collection are required for Phase 2/3
clinical trials: New diabetes therapies should not increase CV risk compared with current
therapies, especially when used by older patients and in those with advanced
diabetes or renal impairment Trials should include patients at higher risk of CV events
CV events occurring during clinical trials should be analyzed by independent committees This includes major events (CV mortality, MI, and stroke) and can also include
hospitalization for ACS, urgent revascularization procedures, and other end points
FDA. December 2008. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/Guidance Compliance Regulatory Information/Guidances/ucm071627.p. Accessed Aug 12, 2013.
54
Cardiovascular Outcomes trial for diabetes 1
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
DPP4
GLP1
SGLT2
EXSCEL
Exenatide
BMS/AZ (3/’17)
SAVOR TIMI 53
Saxagliptin
AZ/BMS (7/’13)
EXAMINE
Alogliptin
Takeda (12/’13)
CANVAS (interim)
Canagliflozin J&J
reported @FDA ACM)
CAROLINA
Linagliptin
BI/Lilly (9/’18)
C-SCADE 8
Empagliflozin
BI/Lilly (3/’18)
LEADER 4
Liraglutide
Novo (1/’16)
TECOS
Sitagliptin
Merck (12/’14)
1 Expected dates for completion of primary endpoint (source: clinicaltrials.gov, accessed 04/2013) 2 Interims data ~2016; 2nd Linagliptin CV outcomes trial vs PBO (CARMELINA) expected to start in 2013, per primary CI (tbc) results in 2018 3 Per Janssen commentary at FDA ACM, next CV meta-analysis planned after 500 events- expected in 2015 4 per Novo interims analysis possible in 2014/15 if required for review of obesity sNDA
ELIXA
Lixisenatide
Sanofi (5/’14)
REWIND
Dulaglutide
Lilly (4/’19)
NCT01455896
ITCA650
Intarcia (7/’18)
PPARa/g
AleCARDIO
Aleglitazar
Roche (5/’15)
-
TAK-875
Takeda (12/’18)
GPR40
AlePREVENT
Aleglitazar
Roche (8’/18)
SUSTAIN 6
Semaglutide
Novo (1/’16)
DECLARE
Dapagliflozin
BMS/AZ (04/’19)
CANVAS (interim) 3
Canagliflozin
J&J (‘15)
-
Omarigliptin
Merck (10/’17)
CAROLINA 2 interims analysis
Linagliptin BI/Lilly (2016)
CANVAS
Canagliflozin
J&J (6/‘18)
TECOS: Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin Started Dec 2008; Estimated completion Dec 2014
Time to 1st occurence of composite CV outcome (>14 000 patients; documented CV disease)
EXAMINE: EXamination of CArdiovascular OutcoMes: AlogliptIN vs Standard CarE in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Acute Coronary Syndrome
Started Sept 2009; Estimated completion Dec 2013
Time to 1st occurence of primary major adverse cardiac events (~5 400 acute coronary syndrome patients)
SAVOR: Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus Started May 2010; Estimated completion Jul 2013
To evaluate the effect on major CV events (~12 000 high CV risk patients)
EXSCEL: EXenatide Study of Cardiovascular Event Lowering Started June 2010; Estimated completion Mar 2017; Superiority design
To evaluate the effect of exenatide (once weekly) on major CV events (>9 000 patients)
ELIXA: Evaluation of CV Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus after Acute Coronary Syndrome During Treatment with AVE0010 (LIXizenAtide)
Started June 2010; Estimated completion Jan 2015
Time to 1st occurence of primary major adverse cardiac events (~6 000 acute coronary syndrome patients)
LEADER: Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results Started Aug 2010; Estimated completion Jan 2016
To evaluate the effect of liraglutide on CV outcomes (~9 000 high CV risk patients)
CAROLINA: CARdiovascular Safety Of LINAgliptin Started Nov 2010; Estimated completion Sept 2018; Active comparator (glimepiride)
Time to 1st occurence of major CV events (~6 000 high CV risk patients)
Cardiovascular Outcome Trials Will Not Tell Us Which (If Any) Agent is Superior For CV Outcomes
Will not allow comparison between different agents Differences in trial design, inclusion/exclusion criteria, composite endpoints
Risk of false-neutral results Concomittant CV therapy likely to reduce both positive and negative findings
Results of the 1st two trials to report (SAVORTIMI and EXAMINE) have recently been
published
57
AZIONI DIRETTE ED INDIRETTE DI PROTEZIONE CARDIACA DEL GLP1
59
GLP 1 RECETTORE DEL CARDIOMIOCITA
SAVOR-TIMI Primary End Point
EXAMINE CV Death
Earlier and Appropriate Intervention May
Improve Patients’ Chances of Reaching Goal
OAD=oral antidiabetic agent.
Adapted from Del Prato S, et al. Int J Clin Pract. 2005;59(11):1345-1355.
Copyright © 2005. Adapted with permission of Blackwell Publishing Ltd.
Del Prato’s Conceptual ApproachH
bA
1c
Go
al
Mean HbA1c of patients Duration of diabetes
OAD
monotherapy
Diet and
exercise
OAD
combination
OAD
up-titration
OAD +
multiple daily
insulin
injections
OAD +
basal insulin
Conventional stepwisetreatment approach
Earlier and more aggressive intervention approach
6
7
8
9
10
UTILIZZO FARMACI ANTIDIABETICI ORALI E GENERE
Utilizzo risorse
Accesso cure
Specificita fenotipiche
Obiettivi specifici (obesità , cicli ormonali, ………..
Qualità e obiettivi di vita
Diabetes Care 36:3162–3168, 2013
Diabetes Care 36:3162–3168, 2013
Montilla S et al. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2014) 24, 1346e1353
Use of pharmacologic treatments for diabetes, hypertension and dyslipidemia according to gender in AMD Annals.
L’azione prioritaria prevede un’indagine a scopo conoscitivo sulla prescrizione di farmaci antidiabetici nel nostro territorio, usando database di flusso per la prescrizione dei farmaci in oggetto nelle singole aziende sanitarie, linkandolo con dataset di pazienti diabetici. Obbiettivi dell’indagine saranno valutare: 1. differenze di genere nella prescrizione dei farmaci
antidiabetici tradizionali (metformina, sulfaniluree ed insuline) unendo dati di prescrizione a dati clinici (HbA1c, durata di malattia, tipo di diabete, comorbidità),
2. differenze di genere nella prescrizione dei farmaci antidiabetici nuovi (DPP-4 inibitori, e analoghi del GLP1,
3. correlazione tra tale prescrizione con indicatori di percorso della malattia diabetica (Guideline Composite Indicator) nei due sessi.
Elaborazione del 23/01/2015
Periodo analizzato ai fini del calcolo degli indicatori dal 1/1/2014 al 31/12/2014
Indicatore Tipo Pazienti tipo 1 Pazienti tipo 2
Num. Perc. Bon. Num. Perc. Bon.
01 - Distribuzione per classificazione diabete 305 2,83% 9811 91,08%
02 - Numero primi accessi 19 767
03 - Distribuzione per sesso della popolazione assistita Maschi 163 53,44% 100,00
% 5245 53,46% 100,00%
Femmine 142 46,56% 100,00
% 4566 46,54% 100,00%
04 - Età media della popolazione assistita 49,5 100,00
% 71,1 100,00%
05 - Distribuzione della popolazione assistita per 9 classi d’età <= 5 0 0,00% 100,00
% 0 0,00% 100,00%
da 5 a 15 0 0,00% 100,00
% 1 0,01% 100,00%
da 15 a 25 14 4,59% 100,00
% 6 0,06% 100,00%
da 25 a 35 38 12,46% 100,00
% 30 0,31% 100,00%
da 35 a 45 76 24,92% 100,00
% 184 1,88% 100,00%
da 45 a 55 76 24,92% 100,00
% 772 7,87% 100,00%
da 55 a 65 51 16,72% 100,00
% 1870 19,06% 100,00%
da 65 a 75 33 10,82% 100,00
% 3120 31,80% 100,00%
>75 17 5,57% 100,00
% 3828 39,02% 100,00%
INDICATORI AMD pazienti diabetici di tipo 1 e 2
pistoia usl3
GENERALI / RAPPORTO CON DIABETICI ATTIVI
Indicatore Tipo Pazienti tipo 1 Pazienti tipo 2
Num. Perc. Bon. Num. Perc. Bon.
18 - HbA1c (normalizzata a 6) media e d.s. (ultimo valore) 8,1±1,32 75,08% 7,3±1,33 61,45%
19 - HbA1c (normalizzata a 6) media e d.s. (ultimo valore) per tipo di diabete Tipo1
Tipo2
Secondario
Altro
20 - HbA1c (normalizzata a 6) media e d.s. (ultimo valore) per tipo di trattamento nei DM tipo 2 Solo dieta 6,3±0,55 60,31%
Solo ipoglicemizzanti 7,1±0,95 60,31%
Solo insulina 7,9±1,36 60,31%
Insulina e ipoglicemizzanti 8,3±1,35 60,31%
21 - Andamento per 5 classi della HbA1c (normalizzata a 6) <= 6.0 12 5,24% 75,08% 682 11,31% 61,45%
Tra 6.1 e 7.0 31 13,54% 75,08% 2210 36,66% 61,45%
Tra 7.1 e 8.0 79 34,50% 75,08% 1776 29,46% 61,45%
Tra 8.1 e 9.0 59 25,76% 75,08% 811 13,45% 61,45%
>9.0 48 20,96% 75,08% 550 9,12% 61,45%
22 - HbA1c (normalizzata a 6) media (ultimo valore) per 9 classi di età <= 5 0 0,00% 75,08% 0 0,00% 61,45%
da 5 a 15 0 0,00% 75,08% 0 0,00% 61,45%
da 15 a 25 8,33 5,24% 75,08% 6,69 0,07% 61,45%
da 25 a 35 8,18 13,10% 75,08% 6,93 0,43% 61,45%
da 35 a 45 7,94 25,33% 75,08% 7,63 2,06% 61,45%
da 45 a 55 8,05 23,58% 75,08% 7,49 8,77% 61,45%
da 55 a 65 8,65 16,59% 75,08% 7,37 20,78% 61,45%
da 65 a 75 7,56 10,92% 75,08% 7,32 33,55% 61,45%
>75 7,93 5,24% 75,08% 7,31 34,33% 61,45%
23 - Soggetti con HbA1c (normalizzata a 6) <= 7.0% 43 18,78% 75,08% 2892 47,97% 61,45
DI RISULTATO INTERMEDIO
Nonostante le raccomandazioni delle Linee Guida, le sulfoniluree sono ancora largamente impiegate nell’anziano
Metformina 1 2477 2417 4894 49,72%
Metformina e sulfonamidi 1 288 251 539 5,48%
Glimepiride 1 244 262 506 5,14%
Repaglinide 1 223 207 430 4,37%
Metformina|Glimepiride 2 183 146 329 3,34%
Insulina lispro 1 111 123 234 2,38%
Insulina glargine 1 117 107 224 2,28%
Insulina lispro|
Insulina glargine 2 79 94 173 1,76%
Metformina|Repaglinide 2 58 69 127 1,29%
Pioglitazone 1 68 56 124 1,26%
Gliclazide 1 59 61 120 1,22%
Metformina e pioglitazone 1 67 50 117 1,19%
Acarbosio 1 56 45 101 1,03%
Insulina glargine|Metformina 2 36 45 81 0,82%
Insulina aspart 1 26 44 70 0,71%
Glimepiride|Metformina 2 36 20 56 0,57% Insulina aspart|Insulina glargine 2 25 26 51 0,52%
Insulina (umana) 1 20 30 50 0,51%
Metformina|Insulina glargine 2 24 25 49 0,50%
Insulina glulisina|Insulina glargine 2 26 21 47 0,48%
Insulina glulisina 1 20 25 45 0,46%
Gliquidone 1 24 20 44 0,45%
Metformina|Metformina e sulfonamidi 2 23 20 43 0,44%
Metformina|Gliclazide 2 19 23 42 0,43%
Insulina (umana) 1 15 18 33 0,34%
Insulina lispro 1 10 23 33 0,34%
Metformina|Pioglitazone 2 21 11 32 0,33%
Metformina|Sitagliptin 2 15 14 29 0,29%
Metformina e sitagliptin 1 17 12 29 0,29%
Insulina lispro|Insulina glargine|Metformina 3 8 19 27 0,27%
Glimepiride e pioglitazone 1 14 13 27 0,27%
Fenformina e sulfonamidi 1 7 19 26 0,26% Glibenclamide 1 12 13 25 0,25%
Metformina|Metformina e pioglitazone 2 19 4 23 0,23%
Insulina lispro|Insulina lispro 2 10 13 23 0,23%
Insulina detemir 1 10 13 23 0,23% Insulina lispro|Insulina (umana) 2 8 14 22 0,22%
Insulina glargine|Insulina lispro 2 10 11 21 0,21% R
epaglinide|Metformina 2 5 16 21 0,21%
Metformina|Acarbosio 2 11 10 21 0,21%
Sitagliptin 1 10 10 20 0,20%
Utilizzo farmaci antidiabetici
primo quadrimestre 2010
in terapia (9860)
Utilizzo farmaci antidiabetici ultimo quadrimestre 2014 in terapia (10041)
Metformina 1 2666 2744 5410 55,59%
Repaglinide 1 235 252 487 5,00%
Glimepiride 1 141 159 300 3,08%
Insulina glargine 1 140 134 274 2,82%
Insulina lispro 1 79 124 203 2,09%
Metformina e sulfonamidi 1 96 104 200 2,06%
Insulina lispro|Insulina glargine 2 93 102 195 2,00%
Metformina|Glimepiride 2 100 86 186 1,91%
Metformina e sitagliptin 1 85 54 139 1,43%
Metformina|Repaglinide 2 55 56 111 1,14%
Pioglitazone 1 57 47 104 1,07%
Insulina glargine|Metformina 2 57 45 102 1,05%
Acarbosio 1 47 52 99 1,02%
Metformina e pioglitazone 1 62 33 95 0,98%
Gliclazide 1 45 41 86 0,88%
Metformina e vildagliptin 1 49 34 83 0,85%
Sitagliptin 1 29 45 74 0,76%
Metformina|Metformina e sitagliptin 2 36 31 67 0,69%
Metformina|Sitagliptin 2 35 31 66 0,68%
Insulina aspart 1 27 35 62 0,64%
Insulina aspart|Insulina glargine 2 28 29 57 0,59%
Insulina glulisina|Insulina glargine 2 27 21 48 0,49%
Metformina|Insulina glargine 2 21 26 47 0,48%
Linagliptin 1 28 18 46 0,47%
Insulina glulisina 1 12 26 38 0,39%
Metformina|Metformina e vildagliptin 2 17 19 36 0,37%
Metformina|Pioglitazone 2 22 13 35 0,36%
Insulina lispro|Insulina glargine|Metformina 3 7 27 34 0,35%
Metformina e sitagliptin|Metformina 2 19 14 33 0,34%
Vildagliptin 1 18 14 32 0,33%
Insulina detemir 1 17 15 32 0,33%
Glimepiride|Metformina 2 21 10 31 0,32%
Metformina|Gliclazide 2 16 14 30 0,31%
Metformina e linagliptin 1 19 10 29 0,30%
Metformina|liraglutide 2 11 13 24 0,25%
liraglutide 1 6 17 23 0,24%
Insulina lispro|Metformina 2 6 14 20 0,21%
Metformina|Saxagliptin 2 12 8 20 0,21%
Metformina|Metformina e pioglitazone 2 10 9 19 0,20%
Metformina|Acarbosio 2 9 9 18 0,18%
Insulina (umana) 1 8 9 17 0,17%
Insulina glargine|Repaglinide 2 11 6 17 0,17%
Metformina 1,8757259 -143,1672474 -149,2276423 -292,3948897 -3,00%
uomini
Alcuni spunti
• Alto utilizzo metformina popolazione oltre 80%.
• Alto utilizzo donne di Sulfaniluree e insulina
• Minor utilizzo DPP4.
• Maggior utilizzo uomini di glitazonici.
• Maggior utilizzo GLP1.
Ipoglicemie e genere
I pazienti che hanno avuto almeno un accesso SDO nel 2012 per Ipoglicemia
Gli 802 ricoveri per Ipoglicemia erogati nel 2012 a pazienti Toscani sono così distribuiti: - 800 ricoveri erogati per 761 pazienti (Max 3 ricoveri per pz); - 2 ricoveri erogati per paziente/i anonimo/i.
ETA’ Numero Media Min Mediana Max Dev Std
Totale 761 67.9 0 76 102 23.4
Uomini 372 65,9 0 73 102 22.2
Donne 389 69.8 0 80 101 24.4
51
5
68 70 72 77 89 89
138 152
218 220 228
314
0
50
100
150
200
250
300
350
Numero di accessi per I poglicemia per azienda di residenza
- anno 2012
52
3.43
40.27 41.03 43.57 48.79 50.16
58.09 59.46 67.43
81.92 83.55
109.13
0
20
40
60
80
100
120
Tasso degli accessi per ipoglicemia al PS per 10.000 diabetici
residenti
49
L’erogato in Toscana, diviso per regime di ricovero
2 3 9 11 18 24 30
5
41 45 42 45 47 54 58
16
46
87 101
1 28
1 4 1 2 1
46
28
6
0
20
40
60
80
100
120
Don G
nocc
hi
Fondazi
one M
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Pr. A
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8 A
rezz
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5 P
isa
Ricovero ordinario DH
Riflessioni conclusive ???
Il team della diabetologia USL3
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