Dr. G. Di FalcoPrimario 3^ Div. Chirurgica

O.C. di Treviso

Dipartimento Chirurgia 1

Centro regionale Specializzato di Chirurgia

Toracica

ASSENZA DI LINEE GUIDA “CHIRURGICHE” SUL

TRATTAMENTO DEL DIABETE NEL PAZIENTE

OPERATO

Diabete e chirurgia

G. Di Falco

Prevalenza dei diabetici nei pazienti adulti ospedalizzati negli U.S.A.

ANNO 2000 12.4 %

DEGENZA MEDIA 5.4 gg.

Diabete e chirurgia

G. Di Falco

Ospedalizzazione e Diabete

Numero (in milioni) di dimissioni ospedaliere con diabete comprendenti la codifica di diabete fra le diagnosi

USA, 1980-2002 (Diabetes Surveillance System, CDC)

Fonte: http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/dmany/fig1.htm

1980 - 2002Il numero di dimissioni ospedaliere comprendenti la codifica di diabetefra le diagnosi è più che raddoppiato(2.2->4.9 milioni)

Iperglicemia nel Paziente OspedalizzatoPatients with hyperglycemia fall into three categories:

1. Medical history of diabetes(recognized as diabetes by the treating physician during hospitalization)

2. Unrecognized diabetes– hyperglycemia (FBG 126 mg/dl or random BG 200 mg/dl) – occurring during hospitalization– confirmed as diabetes after hospitalization

• by standard diagnostic criteria,– but unrecognized as diabetes by the treating physician during

hospitalization.

3. Hospital-related hyperglycemia– hyperglycemia (FBG 126 mg/dl or rBG 200 mg/dl)– occurring during the hospitalization– reverts to normal after hospital discharge.

Using the A1C test may be a valuablecase-finding tool foridentifying diabetes in hospitalized patientsDiabetes Care, suppl. 1, Jan 2005

Hyperglycemia: An Independent Marker of In-Hospital Mortality in Patients with Undiagnosed

Diabetes

• Hyperglycemia occurred in 38% of hospitalizedpatients

•26% had a known history of diabetes•12% had no history of diabetes

• Newly discovered hyperglycemia was associated with:•Longer hospital stays•Higher admission rates to intensive care units•Less chance of discharge to home

(required more transitional or nursing home care)Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978–982.

Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978–982.

Hyperglycemia: An Independent Marker of In-Hospital Mortality in Patients with Undiagnosed

Diabetes

Rationale− Hyperglycaemia is found, and requires management, in hospital settings

oin people with known diabetes oin people with previously unrecognized diabetes oin people with hospital-related hyperglycaemia which reverts to normal after discharge.

− Prevalence of diabetes in hospitalized adult patients is 12-25 % or more

Obiettivi GlicemiciADA

Diabetes Care, suppl. 1, Jan 2005Diabetes Care, suppl. 1, Jan 2005

Alcune Evidenze in Chirurgia• Gli studi maggiori riguardano la Cardiochirurgia/Ch. Toracica

• Lo studio più recente:

Perché il chirurgo dovrebbe essere interessato

ad un trattamento sistematico ed aggressivo

dell’iperglicemia nel paziente operato?

Diabete e chirurgia

G. Di Falco

Quali collegamenti esistono tra iperglicemia

e insuccesso chirurgico?

Diabete e chirurgia

G. Di Falco

IPERGLICEMIA E INFEZIONE

- Malfunzionamento della fagocitosi (difetto di funzione dei neutrofili e monociti)

- Riduzione delle popolazioni di cellule T (sia della sottopopolazione CD-4 che CD-8)

Numerosi lavori di Letteratura dimostrano che l’iperglicemia causa immunosoppressione

reversibile in caso di controllo della glicemia

Diabete e chirurgia

G. Di Falco

IPERGLICEMIA E SISTEMA CARDIOVASCOLARE

- ridotta perfusione coronarica

- aumento della pressione arteriosa

- aumento della frequenza cardiaca

- aumento delle catecolamine

Diabete e chirurgia

G. Di Falco

IPERGLICEMIA E TROMBOSI

Trombosi favorita da alterazioni della coagulazione indotta dall’iperglicemia:

- iperattività piastrinica da eccesso di sintesi di trombossani

- innalzamento di interleukina-6 associata ad elevati livelli di fibrinogeno

- danno endoteliale

Diabete e chirurgia

G. Di Falco

• Pomposelli et al. studied 97 patients with diabetesundergoing general surgery procedures.

• Blood glucose testing occurred every 6 h.• a single blood glucose level >220 mg/dl on the first

postoperative day was a sensitive (85%), but relativelynonspecific (35%), predictor of nosocomial infections

• blood glucose value(s) >220 mg/dl was a predictor of infection rates that were 2.7 times higher than the rate for patients with blood glucose values <220 mg/dl

• When minor infections of the urinary tract were excluded, the relative risk (RR) for serious postoperative infection, including sepsis, pneumonia, and wound infections, was 5.7.

Evidenze in Chirurgia Generale

Aspetti organizzativi- ricovero ordinario

- ricovero breve

- day surgery

- day hospital

Aspetti tecnici- chirurgia miniinvasiva

- nutrizione parenterale

- dieta

Diabete e chirurgia

G. Di Falco

DIABETE E CHIRURGIA

O G G I

APPROCCIO “DIABETOLOGICO” AL PAZIENTE CHIRURGICO

IPERGLICEMIAIPERGLICEMIA

IPERGLICEMIAIPERGLICEMIA

IPERGLICEMIADiabete e chirurgia

G. Di Falco

Diabete e OspedalizzazioneCosti più elevati

• Maggiore frequenza di ospedalizzazione• Maggiore durata del ricovero• Maggior numero di procedure e terapie:

ADEGUATE?• Complicanze croniche• Malattia CV• Infezioni più frequenti• Gravidanze complicate• QUALI OBIETTIVI GLICEMICI?

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CARDIOCHIRURGIA CHIRURGIA 3 e 4 CHIRURGIAVASCOLARE

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gg ricovero chirurgiegg ricovero diabetici

2002 - 2004

CHIRURGIA

GENERALE

Consulenze diabetologiche negli ultimi 36 mesi in ambito chirurgico

a Treviso

• Ch. Generale: 897 pazienti presi in carica7867 contatti

• Ch C-V: 894 pazienti presi in carica9777 contatti

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Procedura infusionale di insulina adalgoritmi multipli

Algoritmo 1 Algoritmo 2 Algoritmo 3 Algoritmo 4Glicemia Unità/h Glicemia Unità/h Glicemia Unità/h Glicemia Unità/h

<60 = ipoglicemia<70 Off <70 Off <70 Off <70 Off

70-109 0,2 70-99 0,5 70-99 1 70-99 1,5110-119 0,5 100-119 1 100-119 2 100-119 3120-149 1 120-139 1,5 120-139 3 120-139 5150-179 1,5 140-159 2 140-159 4 140-159 7180-209 2 160-179 3 160-179 5 160-179 9210-239 2 180-219 4 180-219 6 180-219 12240-269 3 220-249 5 220-249 8 220-249 16270-299 3 250-279 6 250-279 10 250-279 20300-329 4 280-319 7 280-319 12 280-329 24330-359 4 320-359 8 320-359 14 >330 28

>360 6 >360 12 >360 16

Trence DL et al. J Clin Endocrinol Metab 88 (6): 2430-37, 2003rivisto da Orrasch M ottobre 2004

jhg

mia <70 70-99 100-119 120-139 140-159 160-179 180-219 220-249 250-279 >280-

/h Stop 1, 2 4 6 8 11 15 18 24

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CARDIOCHIRURGIA CHIRURGIA Generale CHIRURGIAVASCOLARE

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gg ricovero NDgg ricovero diabetici

2002-2004