Dr. Francesco M. Fusi - siditalia.it · FIVET / ICSI – Fasi tecniche ... Preparazione seme...

Azienda Socio Sanitaria Territoriale Papa Giovanni XXIII - Bergamo - Italy

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PMA e GravidanzaDr. Francesco M. Fusi


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Metabolismo e infertilità

• Diabete conclamato (tipo I o tipo II)

• Resistenza all’insulina


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La PMA può essere considerata una gravidanza programmata?

Quale screening pre PMA?

PMA e diabete pregestazionale: come affrontarla?


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Si fa presto a parlare di PMA


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Aumenta la richiesta di soprattutto in età avanzata

Tradizionalmente s’intende per "età materna avanzata " (Advanced Maternal Age, AMA ) l'età > 35 anni al momento del parto, oggi visto l’incremento notevole di partorienti che sono ben oltre a questa soglia di età abbiamo coniato una nuova definizioneossia “ età materna molto avanzata “ ( Very Advanced Maternal Age VAMA ), per definire un età > 45 anni al momento del parto. Dildy et al.,1996


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FIVET / ICSI – Fasi tecniche

Selezione pazienti Stimolazione ovarica Prelievo ovocitario Valutazione ovociti Ev. congelamento ovociti Preparazione seme Inseminazione o microiniezione ovociti Transfer Supplementazione fase luteale


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Induzione dell’ovulazione multifollicolare

Monitoraggio ecografico del follicolo


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Prelievo con sonda endovaginaleTECNICA

Sedazione profonda della paziente

Pulizia vaginale con soluzione fisiologica

Sonda vaginale da 7-7.5 mHz, ricoperta da rivestimento sterile, con guida per l’ago

Ago a singola o doppia via


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Prelievo con sonda endovaginaleTECNICA

Osservazione annessi

Aspirazione dei follicoli, pressione negativa di 100-120 mmHg, dal 1° ovaio scelto

Possibilmente effettuare un’unica puntura superficie ovarica

Fluido follicolare analizzato dal biologo

Lavaggio con medium di coltura

Aspirazione dei follicoli, pressione negativa di 100-120 mmHg, dal 2° ovaio

Eventuale lavaggio follicolare


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La risposta è no. •Si stima che la PMA compensi solo il

50% delle nascite perse rinviando un primo tentativo di gravidanza dai 30 ai35 anni di età, e < del 30% rinviandoun primo tentativo di gravidanza dai 35 ai 40 di età.

•La PMA attualmente non può supplireper tutte le nascite perse ,dovute al declino naturale della fertilità dopo l'etàdi 35 anni.


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Futile: <1% la possibilità di raggiungere un parto : rifiutare di avviare o proseguire trattamenti di fertilità

Molto poco efficace : la possibilità > 1% ma <5%: i medici dovrebbero accettare di trattare il paziente se è completamente informato sulla prognosi ,e vuole ancora procedere.

PMA dopo > 43 anni : Bambini nati = 1% per ciclo iniziato5% per ciclo trasferito

Un trattamento clinicamente diventa :


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• Nell’evoluzione quasi tutti i mammiferi hanno conservato la possibilità di essere fertili fino alla fine della vita.

Poi venne il Dio di Ostetrici e Neonatologi e inventò la menopausa per ridurre l’affollamentodei reparti di Patologia della Gravidanza e delle Rianimazioni neonatali…………Tutto funzionò per più di 80.000 anni……..


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Finchè gli angeli ribelli della PMA inventarono l’eterologa………


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Indicazioni all’eterologa

• Indicazioni Mediche

• Menopausa Precoce (idiopatica, genetica, post-chirurgica, post-radio/chemioterapica)

• Fallimento IVF per insufficiente risposta alla stimolazione, o ripetuti fallimenti IVF con buona risposta

• Poliabortività intrattabile• Difetto genetico significativo

• Indicazioni Sociali

•ETA’ con ritardato inizio di ricerca prole


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L’eterologa presenta dei rischi?

• Rischi per eterologa stessa

•?• Rischi per gravidanza in età

avanzata

• Preeclampsia• Diabete gestazionale• Parti prematuri• IUGR• Complicazioni cardio-circolatorie

materne


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Klatsky PC, Delaney SS, Caughey AB, Tran ND, Schattman GL, Rosenwaks Z.Obstet Gynecol. 2010 Dec;116(6):1387-92.The role of embryonic origin in preeclampsia: a comparison of autologous in vitro fertilization and ovum donor pregnancies.The incidence of gestational hypertension and preeclampsia was significantly higher in ovum-donor recipients compared with women undergoing autologous IVF (24.7% compared with 7.4%, P<.01, and 16.9% compared with 4.9%, P=.02, respectively).

D.A. Keegan, L.C. Krey, H.C. Chang, N. NoyesFertil Steril, 87 (2007), pp. 776–781Increased risk of pregnancy-induced hypertension in young recipients of donated oocytesThe OD recipients had significantly higher rates of pregnancy-induced hypertension (PIH) than their IVF counterparts. The OD <35 years had the highest rate (42%), followed by OD > or =40 years (26%), IVF > or =40 years (14%), and IVF patients <35 years (12%).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Klatsky%20PC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21099607

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Delaney%20SS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21099607

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Caughey%20AB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21099607

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tran%20ND%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21099607

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schattman%20GL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21099607

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rosenwaks%20Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21099607

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21099607


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Fertil Steril. 2013 May;99(6):1637-43 . Perinatal outcomes in 375 children born after oocyte donation: a Danish national cohort study.Malchau SS1, Loft A, Larsen EC, Aaris Henningsen AK, Rasmussen S, Andersen AN, Pinborg A

L’incremento del rischio di ipertensione gravidica, incluso le forme di pre-eclampsia e eclampsia è indipendente da

- Età- Gravidanza singola o gemellare (sebbene la differenza sia meno evidente

nelle gemellari- Parità- Patologie croniche pre-esistenti (ipertensione cronica)


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Malchau%20SS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23465822

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Loft%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23465822

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Larsen%20EC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23465822

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Aaris%20Henningsen%20AK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23465822

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rasmussen%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23465822

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Andersen%20AN%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23465822

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pinborg%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23465822


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OutcomeIVF-DO

(n = 139)

IVF-AO

(n = 126)P value

GA at delivery (wk) median (range) 38 (24–41) 39 (25–41) .18

Birthweight (g) median (range) 3075 (438–4294) 3105 (660–4340) .4

Cesarean section (%) 118 (85) 70 (56) < .01

Male/Female ratio 0.8 0.94 .46

Preterm labor <34 wks, n (%) 12 (9.0) 12 (9.5) .8

Gestational diabetes, n (%) 22 (16) 22 (17) .7

Gestational hypertension, n (%) 22 (16) 7 (5.5) < .01

Preeclampsia, n (%) 13 (9.3) 6 (4.8) .15

Hypertensive diseases of pregnancya, n (%) 35 (25) 13 (10) < .01

IUGR, n (%) 13 (9.3) 5 (4) .08

Placental abruption, n (%) 2 (1) 4 (3) .3

Pregnancy outcomeAO, autologous oocyte; DO, donor oocyte; GA, gestational age; IUGR, intrauterine growth restriction; IVF, in vitro fertilization.

The 'immunologic theory' of preeclampsia revisited: a lesson from donor oocyte gestations.Levron Y, Dviri M, Segol I, Yerushalmi GM, Hourvitz A, Orvieto R, Mazaki-Tovi S, Yinon Y.Am J Obstet Gynecol 2014.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002937814002725


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The 'immunologic theory' of preeclampsia revisited: a lesson from donor oocytegestations.Levron Y, Dviri M, Segol I, Yerushalmi GM, Hourvitz A, Orvieto R, Mazaki-Tovi S, Yinon Y.Am J Obstet Gynecol 2014.

OD AO p

Hypertensive Disease of Pregnancy 25% 10% <.01

IUGR 9,3% 4% <.08

Adjustment for maternal age, gravidity, parityAnd Chronic Hypertension revealed that oocyte donationWas indipendently associated with higher rate of Hypertensive diseases of pregnancy (P<.01)


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Characteristic OD IVF ICSI SCP value

OD vs. IVF OD vs. ICSI OD vs. SC

Singletons

All, N 245 10,918 5,814 33,437

Mean maternal age (y) ± SD 36.8 ± 5.2 34.0 ± 4.0 33.2 ± 4.0 30.2 ± 4.8 <.0001 <.0001 <.0001

Age >40, n (%) 75 (30.6) 808 (7.4) 280 (4.8) 815 (2.4) <.0001 <.0001 <.0001

Mean parity ± SD 1.3 ± 0.7 1.4 ± 0.6 1.4 ± 0.7 1.9 ± 1.5 .368 .475 <.0001

Median parity (range) 1 (4) 1 (7) 1 (7) 2 (8) .160 .165 <.0001

Nullipara, n (%) 185 (75.5) 7,686 (71.0) 4,053 (70.6) 14,331 (43.1) .120 .097 <.0001

Note: ICSI = intracytoplasmic sperm injection; IVF = in vitro fertilization; OD = oocyte donation; SC = spontaneous conception; SD = standard deviation.

Fertil Steril. 2013 May;99(6):1637-43 . Epub 2013 Mar 7.Perinatal outcomes in 375 children born after oocyte donation: a Danish national cohort study.Malchau SS1, Loft A, Larsen EC, Aaris Henningsen AK, Rasmussen S, Andersen AN, Pinborg A


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Malchau%20SS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23465822

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Loft%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23465822

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Larsen%20EC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23465822

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Aaris%20Henningsen%20AK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23465822

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rasmussen%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23465822

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Andersen%20AN%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23465822

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pinborg%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23465822


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Fecondazione Omologa e Eterologa sono paragonabili?

Sicuramente no

Legge 40/2004

Fino a che età l’eterologa?

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=1sQ7G6LY-t202M&tbnid=eN4KOkwPz5jwcM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.alessandrianews.it/acqui-terme/limite-velocita-su-tratto-provinciale-acqui-palo-51596.html&ei=E_8zU-27C8nStAbK-YGYBQ&bvm=bv.63808443,d.Yms&psig=AFQjCNFFIAf4vnP5NnHV_Jrs4iGvBmS9LA&ust=1396002906294984


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???


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Uno screening pre-eterologa?

Oltre i 44 anni sarebbe opportuno effettuare:- Holter pressorio- ECG da sforzo- Ecocardiogramma- Curva da carico di glucosio e insulina- Visita cardiologica- Adeguata anamnesi- Corretto counseling


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La gravidanza da PMA nella donna diabetica non è diversa da quella insorta naturalmente

Occorre però un compenso pre-gestazionale che impone una stretta collaborazione tra Medico PMA e Diabetologo

La gravidanza da eterologa nella donna anziana diabetica è una bomba innescata


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PCOS

CRITERI DI DEFINIZIONE (2/3):

Oligoovulazione o anovulazione

Iperandrogenismo o iperandrogenemia

Policistosi ovarica ecografica

con l’esclusione di altre possibili cause

European Society of Human Reproduction and Embryology/American Society of Human Reproductive Medicine (ESHRE-ASRM Rotterdam Criteria 2003)


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PCOS: SEGNI ENDOCRINO-METABOLICI

- Alterazione del rapporto FSH/LH- Eccesso di androgeni surrenalici e/o

ovarici- Riduzione della SHBG- Resistenza all’insulina


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Androgeni e Sviluppo FollicolareFase Gonadotropino-sensibile Fase Gonadotropino-dipendente

Aumento delle mitosi,Stimolo al reclutamento follicolareStimolo alla crescita follicolare(Gervasio et al, 2014)

Riduzione della qualità ovocitariaAlterazione meiosiStimolo alla apoptosi(Melo et al 2010)


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Tsukuta and Hiller, Endocrinology, 1996

•Gli androgeni modulano la attivazione genica delle cellule della granulosa indotta da FSH


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La follicologenesi


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La follicologenesi


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- A livello delle cellule della granulosa, la stimolazionecon GDF9 e BMP15 separatamente non ha effetto sulla produzione di AMH- La stimolazione simultanea con GDF9 e BMP15 ha un effetto importante e dose dipendente nello stimolare la produzione di mRNA di AMH- L’aggiunta di FSH riduce l’effetto stimolante- Gli inibitori della via SMAD2/3 inibiscono

l’espressione di AMH

Regulation of AMH by specific growth factors in human primary cumulus cells. Convissar et al, Reproduction 2017


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AMH: Prodotto dalle cellule del cumulo da parte dei piccoli follicoli secondari e terziari

- Rappresenta un fattore inibente che limita l’inizio della crescita follicolare e la susseguente produzione estrogenica da parte dei piccoli follicoli antrali

- E’ una misura della attività ovarica «aciclica»

(Dewailly et al, The Physiology and clinical utility of anti-Mullerian Hormone in women, Hum Reprod Update, 2014)


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AMH inibisce la transizione da follicolo primordiale a follicolo primario:

- Inibisce la azione stimolatrice di FGF, KGF e Kit-ligands

- Agisce attraverso i recettori RSK tipo I e II (activin-like kinase per GDF9 e BMP15)

- Altera la espressione di 707 geni - Modifica la tranforming growth factor beta

signalling pathway

(Nilsson, Reproduction 2007: Action of anti-mullerian hormone on the ovary transcriptome to inhibit primordial to primary follicle transition)


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Da: Intraovarian control of early folliculogenesis, Aaaron et al, Endocr Rev 2015


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L’espressione di AMH è praticamente assente nei follicoli primordiali, bassa nei follicoli primari e più alta nei follicoli secondari e terziari.

L’uso della valutazione di AMH come misura della riserva ovarica non è in grado di valutare la presenza di follicoli primordiali.

E’ quindi una misura della riserva ovarica funzionale, non della riserva reale

(Tran et al, J Clin Endocrinol metab 2011)


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I follicoli in crescita , dallo stadio secondario produconoandrogeni , che amplificano I propri effetti aumentandol’espressione e l’attività dei propri recettori. Gli androgeniinducono inoltre l’espressione di FSHR, supportando la crescitae maturazione follicolare indotta da FSH. Tuttavia, il follicolo è protetto contro una selezione prematura da parte di FSH da un effetto negativo di AMH, che inibisce la espressione di aromatasi indotta da FSH prevenendo la conversione di androgeni in estrogeni. Lebbe and Woodruff (2013) hanno ipotizzato che gli androgenistimolino direttamente la secrezione di AMH, per mantenere un milieu intrafollicolare predominante androgenico. L’ipotesi di Dewailly (2016) suggerisce invece che gli androgeni stimolanola secrezione di AMH non direttamente ma attraversol’innalzamento della espressione di AMH stimolata da FSH

Androgeni, FSH e AMH


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From: Interactions between androgens, FSH, anti-Müllerian hormone and estradiol during folliculogenesisin the human normal and polycystic ovaryDewailly et al. Hum Reprod Update. 2016;22(6):709-724.


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From: Interactions between androgens, FSH, anti-Müllerian hormone and estradiol during folliculogenesis in the human normal and polycystic ovaryDewailly et al, Hum Reprod Update. 2016;22(6):709-724.

La teoria dei duetriangoli


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follicoli primordiali(fase Gn indipendente)

Via GDF9/BMP15/SMAD2/3 Via PTEN-PI3k-AKT-FOXO3

Androgeni e FSH

Regolazione HIPPO

-

++

+

AMH

--

Estradiolo

+

-

-

follicoli primari E secondari(fase Gn sensibile)

Follicoli antrali(fase Gn dipendente)


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Controllo genetico di AMH e PCO

Kevenaar ME et al, J Clin Endocrinol Metab. 2008 Apr;93(4):1310-6. A functional anti-mullerian hormone gene polymorphism is associated with follicle number and androgen levels in polycystic ovary syndrome patients.I portatori dell’AMH (49)Ser allele hanno meno spesso PCO

Kevenaar ME et al, Hum Reprod. 2009 Jan;24(1):241-9. Variants in the ACVR1 gene are associated with AMH levels in women with polycystic ovary syndrome.I polimorfismi rs1220134, rs10497189 e rs2033962 del gene che codifica per ALK2, un type 1 receptor per AMH, sono associati con l’aumento del livello di AMH nelle donne con PCO


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Georgopoulos NA et al, J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):E1866-70. Increased frequency of the anti-mullerian-inhibiting hormone receptor 2 (AMHR2) 482 A>G polymorphism in women with polycystic ovary syndrome: relationship to luteinizing hormone levels.Il polimorfismo AMHR2 è più comune nelle donne con PCO che nei controlli. Le donne omozigoti per il polimorfismo AMHR2 -482 A>G hanno differenti rapporti LH/FSH dei controlli e delle eterozigoti


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Pabalan N et al Cell Physiol Biochem. 2016Associations of Polymorphisms in Anti-Müllerian Hormone (AMH Ile49Ser) and its Type II Receptor (AMHRII -482 A>G) on Reproductive Outcomes and Polycystic Ovary Syndrome: a Systematic Review and Meta-Analysis.

La associazione è molto controversa e non esistono prove certe

Wang F et al, Mol Cell Endocrinol. 2017 Jan 5;439:363-368The role of AMH and its receptor SNP in the pathogenesis of PCOS.

Non esistono differenze significative tra donne PCO e non PCO per la variante Ile49Ser, ma le donne con questa variante hanno un rischio 1,5 volte più alto di avere PCO


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TERAPIE DI II LIVELLO: Le gonadotropine

• Quando non ci sono gravidanze con gli altri trattamenti, occorre considerare l’utilizzo delle gonadotropine nella PCOS

• In questi casi la “in vitro fertilization” è raccomandata in quanto più sicura ed efficace

• (Guzick, Fertil Steril 2009)


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Qualità degli ovociti di donne PCO

Palomba et al, Trends Endocrinol Metab. 2017 Mar;28(3):186-198. Oocyte Competence in Women with Polycystic Ovary Syndrome.

La qualità degli ovociti al pick up nelle donne con PCOS dipende da diversi fattori:- La concomitante presenza di altri fattori metabolici o ormonali- Le modalità di induzione dell’ovulazione- La tendenza ad anticipare il pick per evitare OHSS

In generale però non esiste una qualità significativamente inferiore rispetto alle donne non PCO, tanto che la prognosi in FIVET è esclusivamente correlata al numero di ovociti in M2, all’età della paziente e al fattore maschile


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IVF

• Strategie per evitare OHSS:

- Utilizzo di analoghi antagonisti- IVM- Protocolli combinati con inibitori dell’aromatasi


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• L’introduzione degli antagonisti ha aperto la possibilità di un nuovo trigger finale: l’iniezione di un singolo bolo di GnRH analogo

(Shi-Ling Chen et al Circulating luteinizing hormone level after triggering oocyte maturation with GnRH agonist may predict oocyte yield in flexible GnRH antagonist protocol. Hum Reprod 2012; 27:1351-1356)


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• Il trigger con l’analogo del GnRH ha un serio svantaggio. A dispetto del numero e della qualità degli ovociti recuperati, che sono simili a quelliottenuti con hCG come trigger, è stato dimostrato che si induce un importante difetto della fase luteale e l’uso del progesterone da solo non è in grado di migliorare la situazione. Ciò determina una piùbassa pregnancy rate e un maggior numero di aborti.

(Humaidan et al.. GnRHa to trigger final oocyte maturation: a time to reconsider . Hum Reprod 2009;24:2389-2394)


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• Per ovviare a questo problema possono essere proposti due approcci:• - Il “freeze all”, sia embrioni che ovociti , da trasferire in un ciclo

successivo preparato con estrogeni e progesterone. • - Il “supporto luteale intensivo” Il supporto può essere fatto con

estrogeni, con HCG o con l’agonista del GnRh Triptorelina(Papanikolaou et al Fertil Steril 2011;95:1174-7

Joao Batista A Oliveira et al, Reprod Biol Endocrinol 2010;8:1

Humaidan P . Reprod Biomed Online 2009;18:630-634.)


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Concentrazioni più alte di androgeni in gravidanza nelle donne PCO

Sir-Peterman et al, Hum Reprod 2002


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Donne gravide con PCO mostrano:

• - Livelli più elevati di androgeni• - Livelli più elevati di insulina e trigliceridi• - Livelli più elevati di adiponectina• - Aumento della fisiologica resistenza all’insulina della gravidanza


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Maggiore produzione di androgeni placentari

Minore aromatizzazioneplacentare

Donne con PCO rispetto ai controlli

Maliqueo et al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013; 166:151-155


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Livelli più alti di LH e testosterone durante la pubertàdi ragazze figlie di donne PCO



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Livelli più alti di insulina basale in pubertà



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Livelli più alti di insulina a due ore durante la prepubertà e la pubertà nelle figlie di donne PCO


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Livelli più bassi di adiponectina durante la prepubertà

Maliqueo et al , Eur J Ostet Gynecol 2012


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Le figlie di madri PCOS trattate con metformina in gravidanza mostrano livelli di AMH paragonabili ai

controlli

Maliqueo et al , Eur J Ostet Gynecol 2012


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Predisposizione genetica alla produzione in eccesso di

androgeni

Geni che regolano•Steroidogenesi•Sviluppo follicolare•Recettori per AMH

Ambiente Materno

Attivazione prenatale, in infanzia e alla pubertà

Testosterone Anovulazione

LH

Insulino-resistenza/iperinsulinemia

Geni che regolano:•Secrezione di insulina•Azione dell’insulina•Biologia tessuto adiposo

DIETA

Franks and Berga. Does PCOS have developmental origins? Fertil Steril 2012


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CONCLUSIONI- Lo sviluppo della PCO dipende da diversi fattori, come la

predisposizione genetica alla produzione di un eccesso di androgeni, il polimorfismo di geni che regolano il reclutamento follicolare, le varianti di AMH e AMHR, nonché l’ambiente materno

- Non esistono differenze nella qualità in FIVET degli ovociti prodotti da donne con PCO rispetto alle non-PCO

- La corretta gestione della gravidanza di una donna con PCO può influenzare la comparsa della patologia nelle figlie femmine


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CONCLUSIONI- Le gravidanze in donne con diabete pre-gestazionale non sono diverse tra

coloro che devono ricorrere alla PMA e le fertili. In ogni caso occorre una preparazione e un compenso prima di cercare il concepimento

- Le gravidanze delle donne con PCO, ed in particolare quelle con insulino-resistenza, devono essere gestite con attenzione, per prevenire il diabete gestazionale ma anche per prevenire per quanto possibile la PCO nelle figlie

- Le donne con età superiore ai 44 anni prima di andare incontro all’eterologa devono ricevere adeguato screening e adeguato counseling

- Tutte le donne che scelgono l’eterologa devono conoscere i rischi intrinseci della tecnica


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Grazie

Dr. Francesco M. Fusi - siditalia.it · FIVET / ICSI – Fasi tecniche ... Preparazione seme...

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