Dr E Sesti Direttore UOC ldquoQualitagrave Aziendale e Risk Managementrdquo

Dr E Sesti Direttore UOC ldquoQualitagrave Aziendale e Risk Managementrdquo

Governo Clinico e la gestione del rischio clinico in ambiente sanitario

Strategie e iniziative

Governo Clinico e la gestione del rischio clinico in ambiente sanitario

Strategie e iniziative

Dal diritto alla Sanitagrave hellip al diritto alla Salutehellip Un cambio di nome o una piccola rivoluzione

Ersquo in atto una trasformazione di cui forse non si sono ancora apprezzate le conseguenze Per anni la condizione dellrsquoesser sani era contrapposta allrsquoessere infermi cioegrave malatihellip hellip e le Istituzioni agivano di conseguenzaOggi una serie di fattori sociali ed economici ha creato una dimensione nuova dellrsquointero sistema scienza-salute Quando si parla di Salute ci si riferisce sempre piugrave spesso alla prevenzione e alla cultura dello stare bene

Dal diritto alla Sanitagrave hellip al diritto alla Salutehellip Un cambio di nome o una piccola rivoluzione

Ersquo in atto una trasformazione di cui forse non si sono ancora apprezzate le conseguenze Per anni la condizione dellrsquoesser sani era contrapposta allrsquoessere infermi cioegrave malatihellip hellip e le Istituzioni agivano di conseguenzaOggi una serie di fattori sociali ed economici ha creato una dimensione nuova dellrsquointero sistema scienza-salute Quando si parla di Salute ci si riferisce sempre piugrave spesso alla prevenzione e alla cultura dello stare bene

Medico amp Paziente

Il rapporto tra medico e

paziente inizia dalla salute

Lrsquoindividuo da sano deve

sentirsi protetto dal medico

come da malato vuole sentirsi

ben curato Al medico non si

chiede piugrave solo la cura della

malattia ma specialmente

lrsquoattenzione al malato e al

contesto familiare e sociale

che lo circonda

Il rapporto tra medico e

paziente inizia dalla salute

Lrsquoindividuo da sano deve

sentirsi protetto dal medico

come da malato vuole sentirsi

ben curato Al medico non si

chiede piugrave solo la cura della

malattia ma specialmente

lrsquoattenzione al malato e al

contesto familiare e sociale

che lo circonda

Informare il malato

tuttrsquoaltro che un peso

deve essere considerato

come la formazione di un

interlocutore informato

una vera e propria risorsa

per il medico

Informare il malato

tuttrsquoaltro che un peso

deve essere considerato

come la formazione di un

interlocutore informato

una vera e propria risorsa

per il medico

PROFESSIONISTI

DIREZIONISANITARIE

DIRETTORIGENERALI

POLITICI

CITTADINI PAZIENTI

PRESTOBENECOMFORTCOERENZA

SOS

CALMA

SOS + PERSONALE+ RISORSE

RISPARMIA

+ $$

RisultatiSoddisfazionecittadini

JCosta da R Sunol 1990)

Ho scoperto che la medicina egrave una scienza strana e per molti versi inquietante La posta in gioco egrave alta le libertagrave che ci prendiamo sono enormi Droghiamo le persone gli infiliamo dentro aghi e tubi manipoliamo la loro chimica biologia e fisica interna gli facciamo perdere coscienza e

Ho scoperto che la medicina egrave una scienza strana e per molti versi inquietante La posta in gioco egrave alta le libertagrave che ci prendiamo sono enormi Droghiamo le persone gli infiliamo dentro aghi e tubi manipoliamo la loro chimica biologia e fisica interna gli facciamo perdere coscienza e

spalanchiamo il loro corpo al mondo Facciamo tutto ciograve in virtugrave di unrsquoincrollabile fiducia nella nostra competenza professionale Ma guardando piugrave da vicino abbastanza vicino per vedere le ciglia aggrottate i dubbi e i passi falsi i fallimenti oltre che i successi scopriamo che la medicina egrave una disciplina caotica incerta e spesso medicina egrave una disciplina caotica incerta e spesso stupefacentestupefacente

spalanchiamo il loro corpo al mondo Facciamo tutto ciograve in virtugrave di unrsquoincrollabile fiducia nella nostra competenza professionale Ma guardando piugrave da vicino abbastanza vicino per vedere le ciglia aggrottate i dubbi e i passi falsi i fallimenti oltre che i successi scopriamo che la medicina egrave una disciplina caotica incerta e spesso medicina egrave una disciplina caotica incerta e spesso stupefacentestupefacente

Dal diritto alla Sanitagrave hellip al diritto alla Salutehellip Un cambio di nome o una piccola rivoluzione

Ersquo in atto una trasformazione di cui forse non si sono ancora apprezzate le conseguenze Per anni la condizione dellrsquoesser sani era contrapposta allrsquoessere infermi cioegrave malatihellip hellip e le Istituzioni agivano di conseguenzaOggi una serie di fattori sociali ed economici ha creato una dimensione nuova dellrsquointero sistema scienza-salute Quando si parla di Salute ci si riferisce sempre piugrave spesso alla prevenzione e alla cultura dello stare bene

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Medico amp Paziente

Il rapporto tra medico e

paziente inizia dalla salute

Lrsquoindividuo da sano deve

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chiede piugrave solo la cura della

malattia ma specialmente

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deve essere considerato

come la formazione di un

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JCosta da R Sunol 1990)

Ho scoperto che la medicina egrave una scienza strana e per molti versi inquietante La posta in gioco egrave alta le libertagrave che ci prendiamo sono enormi Droghiamo le persone gli infiliamo dentro aghi e tubi manipoliamo la loro chimica biologia e fisica interna gli facciamo perdere coscienza e

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Medico amp Paziente

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JCosta da R Sunol 1990)

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SERVIZIO SANITARIO SERVIZIO SANITARIO

NAZIONALENAZIONALE

Istituzione sociale ad alta complessitagrave Istituzione sociale ad alta complessitagrave organizzativa configurata come una organizzativa configurata come una struttura articolata in ruoli differenziati struttura articolata in ruoli differenziati coordinata nellrsquoesercizio del potere che coordinata nellrsquoesercizio del potere che trasforma diversi tipi di risorse per trasforma diversi tipi di risorse per conseguire una pluralitagrave di obiettivi e conseguire una pluralitagrave di obiettivi e caratterizzata da valori e norme proprie e caratterizzata da valori e norme proprie e legittimata dal sistema socialelegittimata dal sistema sociale

Il SSN egrave un sistema complessoIl SSN egrave un sistema complesso

strumento di partecipazione con una architettura a strumento di partecipazione con una architettura a retendashnodindashlink dove la comunicazione egrave lrsquoelemento retendashnodindashlink dove la comunicazione egrave lrsquoelemento

indispensabile per sviluppare le relazioniindispensabile per sviluppare le relazioni

strumento di partecipazione con una architettura a strumento di partecipazione con una architettura a retendashnodindashlink dove la comunicazione egrave lrsquoelemento retendashnodindashlink dove la comunicazione egrave lrsquoelemento

indispensabile per sviluppare le relazioniindispensabile per sviluppare le relazioni

Strategia sulla gestione dellrsquoinformazione

I pazienti voglionoI pazienti voglionoI pazienti voglionoI pazienti vogliono

I professionisti I professionisti necessitano per la necessitano per la

loro attivitagraveloro attivitagrave

I professionisti I professionisti necessitano per la necessitano per la

loro attivitagraveloro attivitagraveInformazioni sul singolo paziente accurate Informazioni sul singolo paziente accurate complete e immediatamente disponibilicomplete e immediatamente disponibili

Informazioni sul singolo paziente accurate Informazioni sul singolo paziente accurate complete e immediatamente disponibilicomplete e immediatamente disponibili

Conoscere come si accede ai serviziConoscere come si accede ai serviziAvere informazioni sulla propria condizione sugli esiti e Avere informazioni sulla propria condizione sugli esiti e sul trattamento sul trattamento Avere fiducia nelle abilitagrave di chi li trattaAvere fiducia nelle abilitagrave di chi li trattaOttenere informazioni sanitarie personali accurate sicure Ottenere informazioni sanitarie personali accurate sicure e completee complete

Conoscere come si accede ai serviziConoscere come si accede ai serviziAvere informazioni sulla propria condizione sugli esiti e Avere informazioni sulla propria condizione sugli esiti e sul trattamento sul trattamento Avere fiducia nelle abilitagrave di chi li trattaAvere fiducia nelle abilitagrave di chi li trattaOttenere informazioni sanitarie personali accurate sicure Ottenere informazioni sanitarie personali accurate sicure e completee complete

I manager voglionoI manager voglionoI manager voglionoI manager vogliono

Informazioni per sapere cosa funziona e cosa non funzionaInformazioni per sapere cosa funziona e cosa non funzionaInformazioni rilevanti per valutare la salute della Informazioni rilevanti per valutare la salute della popolazione e verificare le prioritagrave dei servizi sanitaripopolazione e verificare le prioritagrave dei servizi sanitariInformazioni accurate per identificare obiettivi e controllare Informazioni accurate per identificare obiettivi e controllare lrsquouso delle risorselrsquouso delle risorse

Informazioni per sapere cosa funziona e cosa non funzionaInformazioni per sapere cosa funziona e cosa non funzionaInformazioni rilevanti per valutare la salute della Informazioni rilevanti per valutare la salute della popolazione e verificare le prioritagrave dei servizi sanitaripopolazione e verificare le prioritagrave dei servizi sanitariInformazioni accurate per identificare obiettivi e controllare Informazioni accurate per identificare obiettivi e controllare lrsquouso delle risorselrsquouso delle risorse

I luoghi delle cureAnni 70 ospedaleassspecialistica territorio

Ospedale pronto soccorso cure primarie

Poliambulatorio degenza terintensiva centro diurno

Medcondotto Week Hospital ospedale a domicilio

Farmacia Day Hospital comunitagrave protetta

Manicomio Day surgery comunitagrave alloggio

Med Provinciale riabilitazione gruppo auto-aiuto

Uff sanitario Day service RSA

ospice

Qualitagrave nella sanitagraveQualitagrave nella sanitagrave

I lavori dei professionisti della sanitagrave sono due uno egrave il solito lrsquoaltro egrave pensare a uno egrave il solito lrsquoaltro egrave pensare a come migliorarlocome migliorarlo

ldquoLa qualitagrave egrave un viaggio non una La qualitagrave egrave un viaggio non una destinazione destinazione piugrave si ottengono piugrave si ottengono risultati piugrave servono miglioramentirisultati piugrave servono miglioramentirdquo

Qualcuno ha detto che egrave difficile egrave difficile definire la qualitagrave ma che definire la qualitagrave ma che quando la si incontra la si quando la si incontra la si riconosce facilmentericonosce facilmente

Qualitagrave egravehelliphelliphellipQualitagrave egravehelliphelliphellip

fare solo ciograve che egrave utilefare solo ciograve che egrave utile (efficacia teorica) nel modo migliorenel modo migliore (efficacia pratica) con il minor costocon il minor costo (efficienza) a chi ea chi e solo a chisolo a chi (accessibilitagrave) ne ha veramente bisogno (appropriatezza)facendo definire la cura a chi egrave competentecompetente per farlo (competenza) ottenendo i risultati miglioririsultati migliori (soddisfazione)

Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle curecure

Nel 2010 gli stati membri dovrebbero assicurare che la gestione del settore sanitario dai programmi sanitari basati sulla popolazione al livello clinico relativo al singolo paziente sia efficiente

Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle curecure

Nel 2010 gli stati membri dovrebbero assicurare che la gestione del settore sanitario dai programmi sanitari basati sulla popolazione al livello clinico relativo al singolo paziente sia efficiente

SALUTE 21 SALUTE 21 Introduzione alla politica della salute

per tutti nella Regione Europea dellrsquoOMS

SALUTE 21 SALUTE 21 Introduzione alla politica della salute

per tutti nella Regione Europea dellrsquoOMS

In particolare

162 Tutti i paesi devono adottare un meccanismo nazionale di monitoraggio continuo e di sviluppo della qualitagrave delle cure per almeno 10 condizioni sanitarie principali

163 I risultati sanitari in almeno 5 delle suddette condizioni devono mostrare un significativo miglioramento ed i sondaggi devono mostrare un aumento della soddisfazione del paziente sia per quanto riguarda la qualitagrave dei servizi ricevuti che il rispetto dei loro diritti

In particolare

162 Tutti i paesi devono adottare un meccanismo nazionale di monitoraggio continuo e di sviluppo della qualitagrave delle cure per almeno 10 condizioni sanitarie principali

163 I risultati sanitari in almeno 5 delle suddette condizioni devono mostrare un significativo miglioramento ed i sondaggi devono mostrare un aumento della soddisfazione del paziente sia per quanto riguarda la qualitagrave dei servizi ricevuti che il rispetto dei loro diritti

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

3) favorire la promozione del governo clinico e della qualitagrave nel Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

3) favorire la promozione del governo clinico e della qualitagrave nel Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008wwwministerosaluteit

Cap 44 La promozione del Governo clinico e la qualitagrave nel Servizio Sanitario Nazionale

Lrsquoobiettivo fondamentale dei programmi di miglioramento della qualitagrave egrave che ogni paziente riceva quella prestazione che produca il miglior esito possibile in base alle conoscenze disponibili che comporti il minor rischio di danni conseguenti al trattamento con il minor consumo di risorse e con la massima soddisfazione per il paziente

Pertanto il miglioramento della qualitagrave richiede un approccio di sistema in un modello di sviluppo complessivo che comprenda i pazienti i professionisti e lrsquoorganizzazione la logica sottostante a tale nuovo concetto egrave quello della programmazione gestione e valutazione del ldquosistemardquo in forma mirata allrsquoerogazione di prestazioni cliniche per la tutela della salute della popolazione

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

bull partecipazione del cittadinopazienteutente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano bull partecipazione delle organizzazioni che esprimono la societagrave civile e in primo luogo delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali bull valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

bull partecipazione del cittadinopazienteutente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano bull partecipazione delle organizzazioni che esprimono la societagrave civile e in primo luogo delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali bull valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

(Sicurezza delle cure)1 Le Regioni e Province autonome assicurano le condizioni per lrsquoadozione presso le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate del SSN di un sistema per la gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti incluso il rischio di infezioni nosocomiali prevedendo nellrsquoambito delle disponibilitagrave delle risorse aziendali lrsquoorganizzazione in ogni Azienda sanitaria di una funzione aziendale permanentemente dedicata a tale scopo I singoli eventi del rischio clinico e i dati successivamente elaborati sono trattati in forma completamente anonima

Il nuovo Codice di Deontologia MedicaIl nuovo Codice di Deontologia MedicaArt 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico

Il medico opera al fine di garantire le piugrave idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire allrsquoadeguamento della organizzazione sanitaria alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualitagrave delle cure

Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale riservata volta alla identificazione dei rischi alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

Governo ClinicoArea della sintesi

organizzativa e del coordinamento

delle attivitagrave ospedaliere

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Aree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinico

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

Nuova tendenza

bulldiversa distribuzione delle risorse

bullriorganizzazione dei servizi socio-sanitari

Visione olistica della persona

In questo senso lrsquoassistenza diventa

bullcontinuativa nel tempo bullincentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero (almeno parziale) delle funzioni perdute bullorientata alla prevenzione del decadimento psico-fisicobull lsquointegratarsquo e coordinata nellrsquoambito di un sistema di SERVIZI A RETE

La continuitagrave delle cure

Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso) Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso)

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

Gli errori alcune definizioniGli errori alcune definizionibull Il solo vero errore e quello dal quale noi non

impariamo nulla (John Powell) bull Le decisioni giuste vengono dallesperienza

Lesperienza viene dalle decisioni sbagliate (Higdon)(Arthur Bloch)

bull Un esperto e uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto (Boher)

bull Esperienza e il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde)

bull Lesperienza e quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti (FPJones)

bull Errare humanum est perseverare autem diabolicum

Un problema antico mai risoltoUn problema antico mai risolto

ORIGINE E STORIAORIGINE E STORIA

NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le ldquoregole del Libro Sacrordquoldquoregole del Libro Sacrordquo

Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 aC)aC)

Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale se un loro paziente muore senza che essi ne siano se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Il SSN egrave un sistema complessoIl SSN egrave un sistema complesso

strumento di partecipazione con una architettura a strumento di partecipazione con una architettura a retendashnodindashlink dove la comunicazione egrave lrsquoelemento retendashnodindashlink dove la comunicazione egrave lrsquoelemento

indispensabile per sviluppare le relazioniindispensabile per sviluppare le relazioni

strumento di partecipazione con una architettura a strumento di partecipazione con una architettura a retendashnodindashlink dove la comunicazione egrave lrsquoelemento retendashnodindashlink dove la comunicazione egrave lrsquoelemento

indispensabile per sviluppare le relazioniindispensabile per sviluppare le relazioni

Strategia sulla gestione dellrsquoinformazione

I pazienti voglionoI pazienti voglionoI pazienti voglionoI pazienti vogliono

I professionisti I professionisti necessitano per la necessitano per la

loro attivitagraveloro attivitagrave

I professionisti I professionisti necessitano per la necessitano per la

loro attivitagraveloro attivitagraveInformazioni sul singolo paziente accurate Informazioni sul singolo paziente accurate complete e immediatamente disponibilicomplete e immediatamente disponibili

Informazioni sul singolo paziente accurate Informazioni sul singolo paziente accurate complete e immediatamente disponibilicomplete e immediatamente disponibili

Conoscere come si accede ai serviziConoscere come si accede ai serviziAvere informazioni sulla propria condizione sugli esiti e Avere informazioni sulla propria condizione sugli esiti e sul trattamento sul trattamento Avere fiducia nelle abilitagrave di chi li trattaAvere fiducia nelle abilitagrave di chi li trattaOttenere informazioni sanitarie personali accurate sicure Ottenere informazioni sanitarie personali accurate sicure e completee complete

Conoscere come si accede ai serviziConoscere come si accede ai serviziAvere informazioni sulla propria condizione sugli esiti e Avere informazioni sulla propria condizione sugli esiti e sul trattamento sul trattamento Avere fiducia nelle abilitagrave di chi li trattaAvere fiducia nelle abilitagrave di chi li trattaOttenere informazioni sanitarie personali accurate sicure Ottenere informazioni sanitarie personali accurate sicure e completee complete

I manager voglionoI manager voglionoI manager voglionoI manager vogliono

Informazioni per sapere cosa funziona e cosa non funzionaInformazioni per sapere cosa funziona e cosa non funzionaInformazioni rilevanti per valutare la salute della Informazioni rilevanti per valutare la salute della popolazione e verificare le prioritagrave dei servizi sanitaripopolazione e verificare le prioritagrave dei servizi sanitariInformazioni accurate per identificare obiettivi e controllare Informazioni accurate per identificare obiettivi e controllare lrsquouso delle risorselrsquouso delle risorse

Informazioni per sapere cosa funziona e cosa non funzionaInformazioni per sapere cosa funziona e cosa non funzionaInformazioni rilevanti per valutare la salute della Informazioni rilevanti per valutare la salute della popolazione e verificare le prioritagrave dei servizi sanitaripopolazione e verificare le prioritagrave dei servizi sanitariInformazioni accurate per identificare obiettivi e controllare Informazioni accurate per identificare obiettivi e controllare lrsquouso delle risorselrsquouso delle risorse

I luoghi delle cureAnni 70 ospedaleassspecialistica territorio

Ospedale pronto soccorso cure primarie

Poliambulatorio degenza terintensiva centro diurno

Medcondotto Week Hospital ospedale a domicilio

Farmacia Day Hospital comunitagrave protetta

Manicomio Day surgery comunitagrave alloggio

Med Provinciale riabilitazione gruppo auto-aiuto

Uff sanitario Day service RSA

ospice

Qualitagrave nella sanitagraveQualitagrave nella sanitagrave

I lavori dei professionisti della sanitagrave sono due uno egrave il solito lrsquoaltro egrave pensare a uno egrave il solito lrsquoaltro egrave pensare a come migliorarlocome migliorarlo

ldquoLa qualitagrave egrave un viaggio non una La qualitagrave egrave un viaggio non una destinazione destinazione piugrave si ottengono piugrave si ottengono risultati piugrave servono miglioramentirisultati piugrave servono miglioramentirdquo

Qualcuno ha detto che egrave difficile egrave difficile definire la qualitagrave ma che definire la qualitagrave ma che quando la si incontra la si quando la si incontra la si riconosce facilmentericonosce facilmente

Qualitagrave egravehelliphelliphellipQualitagrave egravehelliphelliphellip

fare solo ciograve che egrave utilefare solo ciograve che egrave utile (efficacia teorica) nel modo migliorenel modo migliore (efficacia pratica) con il minor costocon il minor costo (efficienza) a chi ea chi e solo a chisolo a chi (accessibilitagrave) ne ha veramente bisogno (appropriatezza)facendo definire la cura a chi egrave competentecompetente per farlo (competenza) ottenendo i risultati miglioririsultati migliori (soddisfazione)

Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle curecure

Nel 2010 gli stati membri dovrebbero assicurare che la gestione del settore sanitario dai programmi sanitari basati sulla popolazione al livello clinico relativo al singolo paziente sia efficiente

Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle curecure

Nel 2010 gli stati membri dovrebbero assicurare che la gestione del settore sanitario dai programmi sanitari basati sulla popolazione al livello clinico relativo al singolo paziente sia efficiente

SALUTE 21 SALUTE 21 Introduzione alla politica della salute

per tutti nella Regione Europea dellrsquoOMS

SALUTE 21 SALUTE 21 Introduzione alla politica della salute

per tutti nella Regione Europea dellrsquoOMS

In particolare

162 Tutti i paesi devono adottare un meccanismo nazionale di monitoraggio continuo e di sviluppo della qualitagrave delle cure per almeno 10 condizioni sanitarie principali

163 I risultati sanitari in almeno 5 delle suddette condizioni devono mostrare un significativo miglioramento ed i sondaggi devono mostrare un aumento della soddisfazione del paziente sia per quanto riguarda la qualitagrave dei servizi ricevuti che il rispetto dei loro diritti

In particolare

162 Tutti i paesi devono adottare un meccanismo nazionale di monitoraggio continuo e di sviluppo della qualitagrave delle cure per almeno 10 condizioni sanitarie principali

163 I risultati sanitari in almeno 5 delle suddette condizioni devono mostrare un significativo miglioramento ed i sondaggi devono mostrare un aumento della soddisfazione del paziente sia per quanto riguarda la qualitagrave dei servizi ricevuti che il rispetto dei loro diritti

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

3) favorire la promozione del governo clinico e della qualitagrave nel Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

3) favorire la promozione del governo clinico e della qualitagrave nel Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008wwwministerosaluteit

Cap 44 La promozione del Governo clinico e la qualitagrave nel Servizio Sanitario Nazionale

Lrsquoobiettivo fondamentale dei programmi di miglioramento della qualitagrave egrave che ogni paziente riceva quella prestazione che produca il miglior esito possibile in base alle conoscenze disponibili che comporti il minor rischio di danni conseguenti al trattamento con il minor consumo di risorse e con la massima soddisfazione per il paziente

Pertanto il miglioramento della qualitagrave richiede un approccio di sistema in un modello di sviluppo complessivo che comprenda i pazienti i professionisti e lrsquoorganizzazione la logica sottostante a tale nuovo concetto egrave quello della programmazione gestione e valutazione del ldquosistemardquo in forma mirata allrsquoerogazione di prestazioni cliniche per la tutela della salute della popolazione

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

bull partecipazione del cittadinopazienteutente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano bull partecipazione delle organizzazioni che esprimono la societagrave civile e in primo luogo delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali bull valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

bull partecipazione del cittadinopazienteutente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano bull partecipazione delle organizzazioni che esprimono la societagrave civile e in primo luogo delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali bull valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

(Sicurezza delle cure)1 Le Regioni e Province autonome assicurano le condizioni per lrsquoadozione presso le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate del SSN di un sistema per la gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti incluso il rischio di infezioni nosocomiali prevedendo nellrsquoambito delle disponibilitagrave delle risorse aziendali lrsquoorganizzazione in ogni Azienda sanitaria di una funzione aziendale permanentemente dedicata a tale scopo I singoli eventi del rischio clinico e i dati successivamente elaborati sono trattati in forma completamente anonima

Il nuovo Codice di Deontologia MedicaIl nuovo Codice di Deontologia MedicaArt 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico

Il medico opera al fine di garantire le piugrave idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire allrsquoadeguamento della organizzazione sanitaria alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualitagrave delle cure

Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale riservata volta alla identificazione dei rischi alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

Governo ClinicoArea della sintesi

organizzativa e del coordinamento

delle attivitagrave ospedaliere

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Aree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinico

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

Nuova tendenza

bulldiversa distribuzione delle risorse

bullriorganizzazione dei servizi socio-sanitari

Visione olistica della persona

In questo senso lrsquoassistenza diventa

bullcontinuativa nel tempo bullincentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero (almeno parziale) delle funzioni perdute bullorientata alla prevenzione del decadimento psico-fisicobull lsquointegratarsquo e coordinata nellrsquoambito di un sistema di SERVIZI A RETE

La continuitagrave delle cure

Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso) Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso)

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

Gli errori alcune definizioniGli errori alcune definizionibull Il solo vero errore e quello dal quale noi non

impariamo nulla (John Powell) bull Le decisioni giuste vengono dallesperienza

Lesperienza viene dalle decisioni sbagliate (Higdon)(Arthur Bloch)

bull Un esperto e uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto (Boher)

bull Esperienza e il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde)

bull Lesperienza e quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti (FPJones)

bull Errare humanum est perseverare autem diabolicum

Un problema antico mai risoltoUn problema antico mai risolto

ORIGINE E STORIAORIGINE E STORIA

NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le ldquoregole del Libro Sacrordquoldquoregole del Libro Sacrordquo

Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 aC)aC)

Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale se un loro paziente muore senza che essi ne siano se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Strategia sulla gestione dellrsquoinformazione

I pazienti voglionoI pazienti voglionoI pazienti voglionoI pazienti vogliono

I professionisti I professionisti necessitano per la necessitano per la

loro attivitagraveloro attivitagrave

I professionisti I professionisti necessitano per la necessitano per la

loro attivitagraveloro attivitagraveInformazioni sul singolo paziente accurate Informazioni sul singolo paziente accurate complete e immediatamente disponibilicomplete e immediatamente disponibili

Informazioni sul singolo paziente accurate Informazioni sul singolo paziente accurate complete e immediatamente disponibilicomplete e immediatamente disponibili

Conoscere come si accede ai serviziConoscere come si accede ai serviziAvere informazioni sulla propria condizione sugli esiti e Avere informazioni sulla propria condizione sugli esiti e sul trattamento sul trattamento Avere fiducia nelle abilitagrave di chi li trattaAvere fiducia nelle abilitagrave di chi li trattaOttenere informazioni sanitarie personali accurate sicure Ottenere informazioni sanitarie personali accurate sicure e completee complete

Conoscere come si accede ai serviziConoscere come si accede ai serviziAvere informazioni sulla propria condizione sugli esiti e Avere informazioni sulla propria condizione sugli esiti e sul trattamento sul trattamento Avere fiducia nelle abilitagrave di chi li trattaAvere fiducia nelle abilitagrave di chi li trattaOttenere informazioni sanitarie personali accurate sicure Ottenere informazioni sanitarie personali accurate sicure e completee complete

I manager voglionoI manager voglionoI manager voglionoI manager vogliono

Informazioni per sapere cosa funziona e cosa non funzionaInformazioni per sapere cosa funziona e cosa non funzionaInformazioni rilevanti per valutare la salute della Informazioni rilevanti per valutare la salute della popolazione e verificare le prioritagrave dei servizi sanitaripopolazione e verificare le prioritagrave dei servizi sanitariInformazioni accurate per identificare obiettivi e controllare Informazioni accurate per identificare obiettivi e controllare lrsquouso delle risorselrsquouso delle risorse

Informazioni per sapere cosa funziona e cosa non funzionaInformazioni per sapere cosa funziona e cosa non funzionaInformazioni rilevanti per valutare la salute della Informazioni rilevanti per valutare la salute della popolazione e verificare le prioritagrave dei servizi sanitaripopolazione e verificare le prioritagrave dei servizi sanitariInformazioni accurate per identificare obiettivi e controllare Informazioni accurate per identificare obiettivi e controllare lrsquouso delle risorselrsquouso delle risorse

I luoghi delle cureAnni 70 ospedaleassspecialistica territorio

Ospedale pronto soccorso cure primarie

Poliambulatorio degenza terintensiva centro diurno

Medcondotto Week Hospital ospedale a domicilio

Farmacia Day Hospital comunitagrave protetta

Manicomio Day surgery comunitagrave alloggio

Med Provinciale riabilitazione gruppo auto-aiuto

Uff sanitario Day service RSA

ospice

Qualitagrave nella sanitagraveQualitagrave nella sanitagrave

I lavori dei professionisti della sanitagrave sono due uno egrave il solito lrsquoaltro egrave pensare a uno egrave il solito lrsquoaltro egrave pensare a come migliorarlocome migliorarlo

ldquoLa qualitagrave egrave un viaggio non una La qualitagrave egrave un viaggio non una destinazione destinazione piugrave si ottengono piugrave si ottengono risultati piugrave servono miglioramentirisultati piugrave servono miglioramentirdquo

Qualcuno ha detto che egrave difficile egrave difficile definire la qualitagrave ma che definire la qualitagrave ma che quando la si incontra la si quando la si incontra la si riconosce facilmentericonosce facilmente

Qualitagrave egravehelliphelliphellipQualitagrave egravehelliphelliphellip

fare solo ciograve che egrave utilefare solo ciograve che egrave utile (efficacia teorica) nel modo migliorenel modo migliore (efficacia pratica) con il minor costocon il minor costo (efficienza) a chi ea chi e solo a chisolo a chi (accessibilitagrave) ne ha veramente bisogno (appropriatezza)facendo definire la cura a chi egrave competentecompetente per farlo (competenza) ottenendo i risultati miglioririsultati migliori (soddisfazione)

Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle curecure

Nel 2010 gli stati membri dovrebbero assicurare che la gestione del settore sanitario dai programmi sanitari basati sulla popolazione al livello clinico relativo al singolo paziente sia efficiente

Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle curecure

Nel 2010 gli stati membri dovrebbero assicurare che la gestione del settore sanitario dai programmi sanitari basati sulla popolazione al livello clinico relativo al singolo paziente sia efficiente

SALUTE 21 SALUTE 21 Introduzione alla politica della salute

per tutti nella Regione Europea dellrsquoOMS

SALUTE 21 SALUTE 21 Introduzione alla politica della salute

per tutti nella Regione Europea dellrsquoOMS

In particolare

162 Tutti i paesi devono adottare un meccanismo nazionale di monitoraggio continuo e di sviluppo della qualitagrave delle cure per almeno 10 condizioni sanitarie principali

163 I risultati sanitari in almeno 5 delle suddette condizioni devono mostrare un significativo miglioramento ed i sondaggi devono mostrare un aumento della soddisfazione del paziente sia per quanto riguarda la qualitagrave dei servizi ricevuti che il rispetto dei loro diritti

In particolare

162 Tutti i paesi devono adottare un meccanismo nazionale di monitoraggio continuo e di sviluppo della qualitagrave delle cure per almeno 10 condizioni sanitarie principali

163 I risultati sanitari in almeno 5 delle suddette condizioni devono mostrare un significativo miglioramento ed i sondaggi devono mostrare un aumento della soddisfazione del paziente sia per quanto riguarda la qualitagrave dei servizi ricevuti che il rispetto dei loro diritti

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

3) favorire la promozione del governo clinico e della qualitagrave nel Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

3) favorire la promozione del governo clinico e della qualitagrave nel Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008wwwministerosaluteit

Cap 44 La promozione del Governo clinico e la qualitagrave nel Servizio Sanitario Nazionale

Lrsquoobiettivo fondamentale dei programmi di miglioramento della qualitagrave egrave che ogni paziente riceva quella prestazione che produca il miglior esito possibile in base alle conoscenze disponibili che comporti il minor rischio di danni conseguenti al trattamento con il minor consumo di risorse e con la massima soddisfazione per il paziente

Pertanto il miglioramento della qualitagrave richiede un approccio di sistema in un modello di sviluppo complessivo che comprenda i pazienti i professionisti e lrsquoorganizzazione la logica sottostante a tale nuovo concetto egrave quello della programmazione gestione e valutazione del ldquosistemardquo in forma mirata allrsquoerogazione di prestazioni cliniche per la tutela della salute della popolazione

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

bull partecipazione del cittadinopazienteutente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano bull partecipazione delle organizzazioni che esprimono la societagrave civile e in primo luogo delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali bull valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

bull partecipazione del cittadinopazienteutente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano bull partecipazione delle organizzazioni che esprimono la societagrave civile e in primo luogo delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali bull valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

(Sicurezza delle cure)1 Le Regioni e Province autonome assicurano le condizioni per lrsquoadozione presso le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate del SSN di un sistema per la gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti incluso il rischio di infezioni nosocomiali prevedendo nellrsquoambito delle disponibilitagrave delle risorse aziendali lrsquoorganizzazione in ogni Azienda sanitaria di una funzione aziendale permanentemente dedicata a tale scopo I singoli eventi del rischio clinico e i dati successivamente elaborati sono trattati in forma completamente anonima

Il nuovo Codice di Deontologia MedicaIl nuovo Codice di Deontologia MedicaArt 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico

Il medico opera al fine di garantire le piugrave idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire allrsquoadeguamento della organizzazione sanitaria alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualitagrave delle cure

Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale riservata volta alla identificazione dei rischi alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

Governo ClinicoArea della sintesi

organizzativa e del coordinamento

delle attivitagrave ospedaliere

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Aree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinico

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

Nuova tendenza

bulldiversa distribuzione delle risorse

bullriorganizzazione dei servizi socio-sanitari

Visione olistica della persona

In questo senso lrsquoassistenza diventa

bullcontinuativa nel tempo bullincentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero (almeno parziale) delle funzioni perdute bullorientata alla prevenzione del decadimento psico-fisicobull lsquointegratarsquo e coordinata nellrsquoambito di un sistema di SERVIZI A RETE

La continuitagrave delle cure

Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso) Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso)

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

Gli errori alcune definizioniGli errori alcune definizionibull Il solo vero errore e quello dal quale noi non

impariamo nulla (John Powell) bull Le decisioni giuste vengono dallesperienza

Lesperienza viene dalle decisioni sbagliate (Higdon)(Arthur Bloch)

bull Un esperto e uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto (Boher)

bull Esperienza e il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde)

bull Lesperienza e quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti (FPJones)

bull Errare humanum est perseverare autem diabolicum

Un problema antico mai risoltoUn problema antico mai risolto

ORIGINE E STORIAORIGINE E STORIA

NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le ldquoregole del Libro Sacrordquoldquoregole del Libro Sacrordquo

Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 aC)aC)

Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale se un loro paziente muore senza che essi ne siano se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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I luoghi delle cureAnni 70 ospedaleassspecialistica territorio

Ospedale pronto soccorso cure primarie

Poliambulatorio degenza terintensiva centro diurno

Medcondotto Week Hospital ospedale a domicilio

Farmacia Day Hospital comunitagrave protetta

Manicomio Day surgery comunitagrave alloggio

Med Provinciale riabilitazione gruppo auto-aiuto

Uff sanitario Day service RSA

ospice

Qualitagrave nella sanitagraveQualitagrave nella sanitagrave

I lavori dei professionisti della sanitagrave sono due uno egrave il solito lrsquoaltro egrave pensare a uno egrave il solito lrsquoaltro egrave pensare a come migliorarlocome migliorarlo

ldquoLa qualitagrave egrave un viaggio non una La qualitagrave egrave un viaggio non una destinazione destinazione piugrave si ottengono piugrave si ottengono risultati piugrave servono miglioramentirisultati piugrave servono miglioramentirdquo

Qualcuno ha detto che egrave difficile egrave difficile definire la qualitagrave ma che definire la qualitagrave ma che quando la si incontra la si quando la si incontra la si riconosce facilmentericonosce facilmente

Qualitagrave egravehelliphelliphellipQualitagrave egravehelliphelliphellip

fare solo ciograve che egrave utilefare solo ciograve che egrave utile (efficacia teorica) nel modo migliorenel modo migliore (efficacia pratica) con il minor costocon il minor costo (efficienza) a chi ea chi e solo a chisolo a chi (accessibilitagrave) ne ha veramente bisogno (appropriatezza)facendo definire la cura a chi egrave competentecompetente per farlo (competenza) ottenendo i risultati miglioririsultati migliori (soddisfazione)

Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle curecure

Nel 2010 gli stati membri dovrebbero assicurare che la gestione del settore sanitario dai programmi sanitari basati sulla popolazione al livello clinico relativo al singolo paziente sia efficiente

Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle curecure

Nel 2010 gli stati membri dovrebbero assicurare che la gestione del settore sanitario dai programmi sanitari basati sulla popolazione al livello clinico relativo al singolo paziente sia efficiente

SALUTE 21 SALUTE 21 Introduzione alla politica della salute

per tutti nella Regione Europea dellrsquoOMS

SALUTE 21 SALUTE 21 Introduzione alla politica della salute

per tutti nella Regione Europea dellrsquoOMS

In particolare

162 Tutti i paesi devono adottare un meccanismo nazionale di monitoraggio continuo e di sviluppo della qualitagrave delle cure per almeno 10 condizioni sanitarie principali

163 I risultati sanitari in almeno 5 delle suddette condizioni devono mostrare un significativo miglioramento ed i sondaggi devono mostrare un aumento della soddisfazione del paziente sia per quanto riguarda la qualitagrave dei servizi ricevuti che il rispetto dei loro diritti

In particolare

162 Tutti i paesi devono adottare un meccanismo nazionale di monitoraggio continuo e di sviluppo della qualitagrave delle cure per almeno 10 condizioni sanitarie principali

163 I risultati sanitari in almeno 5 delle suddette condizioni devono mostrare un significativo miglioramento ed i sondaggi devono mostrare un aumento della soddisfazione del paziente sia per quanto riguarda la qualitagrave dei servizi ricevuti che il rispetto dei loro diritti

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

3) favorire la promozione del governo clinico e della qualitagrave nel Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

3) favorire la promozione del governo clinico e della qualitagrave nel Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008wwwministerosaluteit

Cap 44 La promozione del Governo clinico e la qualitagrave nel Servizio Sanitario Nazionale

Lrsquoobiettivo fondamentale dei programmi di miglioramento della qualitagrave egrave che ogni paziente riceva quella prestazione che produca il miglior esito possibile in base alle conoscenze disponibili che comporti il minor rischio di danni conseguenti al trattamento con il minor consumo di risorse e con la massima soddisfazione per il paziente

Pertanto il miglioramento della qualitagrave richiede un approccio di sistema in un modello di sviluppo complessivo che comprenda i pazienti i professionisti e lrsquoorganizzazione la logica sottostante a tale nuovo concetto egrave quello della programmazione gestione e valutazione del ldquosistemardquo in forma mirata allrsquoerogazione di prestazioni cliniche per la tutela della salute della popolazione

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

bull partecipazione del cittadinopazienteutente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano bull partecipazione delle organizzazioni che esprimono la societagrave civile e in primo luogo delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali bull valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

bull partecipazione del cittadinopazienteutente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano bull partecipazione delle organizzazioni che esprimono la societagrave civile e in primo luogo delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali bull valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

(Sicurezza delle cure)1 Le Regioni e Province autonome assicurano le condizioni per lrsquoadozione presso le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate del SSN di un sistema per la gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti incluso il rischio di infezioni nosocomiali prevedendo nellrsquoambito delle disponibilitagrave delle risorse aziendali lrsquoorganizzazione in ogni Azienda sanitaria di una funzione aziendale permanentemente dedicata a tale scopo I singoli eventi del rischio clinico e i dati successivamente elaborati sono trattati in forma completamente anonima

Il nuovo Codice di Deontologia MedicaIl nuovo Codice di Deontologia MedicaArt 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico

Il medico opera al fine di garantire le piugrave idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire allrsquoadeguamento della organizzazione sanitaria alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualitagrave delle cure

Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale riservata volta alla identificazione dei rischi alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

Governo ClinicoArea della sintesi

organizzativa e del coordinamento

delle attivitagrave ospedaliere

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Aree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinico

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

Nuova tendenza

bulldiversa distribuzione delle risorse

bullriorganizzazione dei servizi socio-sanitari

Visione olistica della persona

In questo senso lrsquoassistenza diventa

bullcontinuativa nel tempo bullincentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero (almeno parziale) delle funzioni perdute bullorientata alla prevenzione del decadimento psico-fisicobull lsquointegratarsquo e coordinata nellrsquoambito di un sistema di SERVIZI A RETE

La continuitagrave delle cure

Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso) Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso)

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

Gli errori alcune definizioniGli errori alcune definizionibull Il solo vero errore e quello dal quale noi non

impariamo nulla (John Powell) bull Le decisioni giuste vengono dallesperienza

Lesperienza viene dalle decisioni sbagliate (Higdon)(Arthur Bloch)

bull Un esperto e uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto (Boher)

bull Esperienza e il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde)

bull Lesperienza e quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti (FPJones)

bull Errare humanum est perseverare autem diabolicum

Un problema antico mai risoltoUn problema antico mai risolto

ORIGINE E STORIAORIGINE E STORIA

NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le ldquoregole del Libro Sacrordquoldquoregole del Libro Sacrordquo

Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 aC)aC)

Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale se un loro paziente muore senza che essi ne siano se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Qualitagrave nella sanitagraveQualitagrave nella sanitagrave

I lavori dei professionisti della sanitagrave sono due uno egrave il solito lrsquoaltro egrave pensare a uno egrave il solito lrsquoaltro egrave pensare a come migliorarlocome migliorarlo

ldquoLa qualitagrave egrave un viaggio non una La qualitagrave egrave un viaggio non una destinazione destinazione piugrave si ottengono piugrave si ottengono risultati piugrave servono miglioramentirisultati piugrave servono miglioramentirdquo

Qualcuno ha detto che egrave difficile egrave difficile definire la qualitagrave ma che definire la qualitagrave ma che quando la si incontra la si quando la si incontra la si riconosce facilmentericonosce facilmente

Qualitagrave egravehelliphelliphellipQualitagrave egravehelliphelliphellip

fare solo ciograve che egrave utilefare solo ciograve che egrave utile (efficacia teorica) nel modo migliorenel modo migliore (efficacia pratica) con il minor costocon il minor costo (efficienza) a chi ea chi e solo a chisolo a chi (accessibilitagrave) ne ha veramente bisogno (appropriatezza)facendo definire la cura a chi egrave competentecompetente per farlo (competenza) ottenendo i risultati miglioririsultati migliori (soddisfazione)

Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle curecure

Nel 2010 gli stati membri dovrebbero assicurare che la gestione del settore sanitario dai programmi sanitari basati sulla popolazione al livello clinico relativo al singolo paziente sia efficiente

Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle curecure

Nel 2010 gli stati membri dovrebbero assicurare che la gestione del settore sanitario dai programmi sanitari basati sulla popolazione al livello clinico relativo al singolo paziente sia efficiente

SALUTE 21 SALUTE 21 Introduzione alla politica della salute

per tutti nella Regione Europea dellrsquoOMS

SALUTE 21 SALUTE 21 Introduzione alla politica della salute

per tutti nella Regione Europea dellrsquoOMS

In particolare

162 Tutti i paesi devono adottare un meccanismo nazionale di monitoraggio continuo e di sviluppo della qualitagrave delle cure per almeno 10 condizioni sanitarie principali

163 I risultati sanitari in almeno 5 delle suddette condizioni devono mostrare un significativo miglioramento ed i sondaggi devono mostrare un aumento della soddisfazione del paziente sia per quanto riguarda la qualitagrave dei servizi ricevuti che il rispetto dei loro diritti

In particolare

162 Tutti i paesi devono adottare un meccanismo nazionale di monitoraggio continuo e di sviluppo della qualitagrave delle cure per almeno 10 condizioni sanitarie principali

163 I risultati sanitari in almeno 5 delle suddette condizioni devono mostrare un significativo miglioramento ed i sondaggi devono mostrare un aumento della soddisfazione del paziente sia per quanto riguarda la qualitagrave dei servizi ricevuti che il rispetto dei loro diritti

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

3) favorire la promozione del governo clinico e della qualitagrave nel Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

3) favorire la promozione del governo clinico e della qualitagrave nel Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008wwwministerosaluteit

Cap 44 La promozione del Governo clinico e la qualitagrave nel Servizio Sanitario Nazionale

Lrsquoobiettivo fondamentale dei programmi di miglioramento della qualitagrave egrave che ogni paziente riceva quella prestazione che produca il miglior esito possibile in base alle conoscenze disponibili che comporti il minor rischio di danni conseguenti al trattamento con il minor consumo di risorse e con la massima soddisfazione per il paziente

Pertanto il miglioramento della qualitagrave richiede un approccio di sistema in un modello di sviluppo complessivo che comprenda i pazienti i professionisti e lrsquoorganizzazione la logica sottostante a tale nuovo concetto egrave quello della programmazione gestione e valutazione del ldquosistemardquo in forma mirata allrsquoerogazione di prestazioni cliniche per la tutela della salute della popolazione

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

bull partecipazione del cittadinopazienteutente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano bull partecipazione delle organizzazioni che esprimono la societagrave civile e in primo luogo delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali bull valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

bull partecipazione del cittadinopazienteutente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano bull partecipazione delle organizzazioni che esprimono la societagrave civile e in primo luogo delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali bull valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

(Sicurezza delle cure)1 Le Regioni e Province autonome assicurano le condizioni per lrsquoadozione presso le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate del SSN di un sistema per la gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti incluso il rischio di infezioni nosocomiali prevedendo nellrsquoambito delle disponibilitagrave delle risorse aziendali lrsquoorganizzazione in ogni Azienda sanitaria di una funzione aziendale permanentemente dedicata a tale scopo I singoli eventi del rischio clinico e i dati successivamente elaborati sono trattati in forma completamente anonima

Il nuovo Codice di Deontologia MedicaIl nuovo Codice di Deontologia MedicaArt 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico

Il medico opera al fine di garantire le piugrave idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire allrsquoadeguamento della organizzazione sanitaria alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualitagrave delle cure

Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale riservata volta alla identificazione dei rischi alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

Governo ClinicoArea della sintesi

organizzativa e del coordinamento

delle attivitagrave ospedaliere

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Aree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinico

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

Nuova tendenza

bulldiversa distribuzione delle risorse

bullriorganizzazione dei servizi socio-sanitari

Visione olistica della persona

In questo senso lrsquoassistenza diventa

bullcontinuativa nel tempo bullincentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero (almeno parziale) delle funzioni perdute bullorientata alla prevenzione del decadimento psico-fisicobull lsquointegratarsquo e coordinata nellrsquoambito di un sistema di SERVIZI A RETE

La continuitagrave delle cure

Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso) Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso)

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

Gli errori alcune definizioniGli errori alcune definizionibull Il solo vero errore e quello dal quale noi non

impariamo nulla (John Powell) bull Le decisioni giuste vengono dallesperienza

Lesperienza viene dalle decisioni sbagliate (Higdon)(Arthur Bloch)

bull Un esperto e uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto (Boher)

bull Esperienza e il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde)

bull Lesperienza e quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti (FPJones)

bull Errare humanum est perseverare autem diabolicum

Un problema antico mai risoltoUn problema antico mai risolto

ORIGINE E STORIAORIGINE E STORIA

NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le ldquoregole del Libro Sacrordquoldquoregole del Libro Sacrordquo

Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 aC)aC)

Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale se un loro paziente muore senza che essi ne siano se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Qualitagrave egravehelliphelliphellipQualitagrave egravehelliphelliphellip

fare solo ciograve che egrave utilefare solo ciograve che egrave utile (efficacia teorica) nel modo migliorenel modo migliore (efficacia pratica) con il minor costocon il minor costo (efficienza) a chi ea chi e solo a chisolo a chi (accessibilitagrave) ne ha veramente bisogno (appropriatezza)facendo definire la cura a chi egrave competentecompetente per farlo (competenza) ottenendo i risultati miglioririsultati migliori (soddisfazione)

Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle curecure

Nel 2010 gli stati membri dovrebbero assicurare che la gestione del settore sanitario dai programmi sanitari basati sulla popolazione al livello clinico relativo al singolo paziente sia efficiente

Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle curecure

Nel 2010 gli stati membri dovrebbero assicurare che la gestione del settore sanitario dai programmi sanitari basati sulla popolazione al livello clinico relativo al singolo paziente sia efficiente

SALUTE 21 SALUTE 21 Introduzione alla politica della salute

per tutti nella Regione Europea dellrsquoOMS

SALUTE 21 SALUTE 21 Introduzione alla politica della salute

per tutti nella Regione Europea dellrsquoOMS

In particolare

162 Tutti i paesi devono adottare un meccanismo nazionale di monitoraggio continuo e di sviluppo della qualitagrave delle cure per almeno 10 condizioni sanitarie principali

163 I risultati sanitari in almeno 5 delle suddette condizioni devono mostrare un significativo miglioramento ed i sondaggi devono mostrare un aumento della soddisfazione del paziente sia per quanto riguarda la qualitagrave dei servizi ricevuti che il rispetto dei loro diritti

In particolare

162 Tutti i paesi devono adottare un meccanismo nazionale di monitoraggio continuo e di sviluppo della qualitagrave delle cure per almeno 10 condizioni sanitarie principali

163 I risultati sanitari in almeno 5 delle suddette condizioni devono mostrare un significativo miglioramento ed i sondaggi devono mostrare un aumento della soddisfazione del paziente sia per quanto riguarda la qualitagrave dei servizi ricevuti che il rispetto dei loro diritti

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

3) favorire la promozione del governo clinico e della qualitagrave nel Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

3) favorire la promozione del governo clinico e della qualitagrave nel Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008wwwministerosaluteit

Cap 44 La promozione del Governo clinico e la qualitagrave nel Servizio Sanitario Nazionale

Lrsquoobiettivo fondamentale dei programmi di miglioramento della qualitagrave egrave che ogni paziente riceva quella prestazione che produca il miglior esito possibile in base alle conoscenze disponibili che comporti il minor rischio di danni conseguenti al trattamento con il minor consumo di risorse e con la massima soddisfazione per il paziente

Pertanto il miglioramento della qualitagrave richiede un approccio di sistema in un modello di sviluppo complessivo che comprenda i pazienti i professionisti e lrsquoorganizzazione la logica sottostante a tale nuovo concetto egrave quello della programmazione gestione e valutazione del ldquosistemardquo in forma mirata allrsquoerogazione di prestazioni cliniche per la tutela della salute della popolazione

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

bull partecipazione del cittadinopazienteutente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano bull partecipazione delle organizzazioni che esprimono la societagrave civile e in primo luogo delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali bull valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

bull partecipazione del cittadinopazienteutente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano bull partecipazione delle organizzazioni che esprimono la societagrave civile e in primo luogo delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali bull valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

(Sicurezza delle cure)1 Le Regioni e Province autonome assicurano le condizioni per lrsquoadozione presso le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate del SSN di un sistema per la gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti incluso il rischio di infezioni nosocomiali prevedendo nellrsquoambito delle disponibilitagrave delle risorse aziendali lrsquoorganizzazione in ogni Azienda sanitaria di una funzione aziendale permanentemente dedicata a tale scopo I singoli eventi del rischio clinico e i dati successivamente elaborati sono trattati in forma completamente anonima

Il nuovo Codice di Deontologia MedicaIl nuovo Codice di Deontologia MedicaArt 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico

Il medico opera al fine di garantire le piugrave idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire allrsquoadeguamento della organizzazione sanitaria alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualitagrave delle cure

Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale riservata volta alla identificazione dei rischi alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

Governo ClinicoArea della sintesi

organizzativa e del coordinamento

delle attivitagrave ospedaliere

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Aree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinico

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

Nuova tendenza

bulldiversa distribuzione delle risorse

bullriorganizzazione dei servizi socio-sanitari

Visione olistica della persona

In questo senso lrsquoassistenza diventa

bullcontinuativa nel tempo bullincentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero (almeno parziale) delle funzioni perdute bullorientata alla prevenzione del decadimento psico-fisicobull lsquointegratarsquo e coordinata nellrsquoambito di un sistema di SERVIZI A RETE

La continuitagrave delle cure

Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso) Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso)

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

Gli errori alcune definizioniGli errori alcune definizionibull Il solo vero errore e quello dal quale noi non

impariamo nulla (John Powell) bull Le decisioni giuste vengono dallesperienza

Lesperienza viene dalle decisioni sbagliate (Higdon)(Arthur Bloch)

bull Un esperto e uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto (Boher)

bull Esperienza e il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde)

bull Lesperienza e quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti (FPJones)

bull Errare humanum est perseverare autem diabolicum

Un problema antico mai risoltoUn problema antico mai risolto

ORIGINE E STORIAORIGINE E STORIA

NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le ldquoregole del Libro Sacrordquoldquoregole del Libro Sacrordquo

Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 aC)aC)

Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale se un loro paziente muore senza che essi ne siano se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle curecure

Nel 2010 gli stati membri dovrebbero assicurare che la gestione del settore sanitario dai programmi sanitari basati sulla popolazione al livello clinico relativo al singolo paziente sia efficiente

Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle Obiettivo 16 ndash Gestione centrata sulla qualitagrave delle curecure

Nel 2010 gli stati membri dovrebbero assicurare che la gestione del settore sanitario dai programmi sanitari basati sulla popolazione al livello clinico relativo al singolo paziente sia efficiente

SALUTE 21 SALUTE 21 Introduzione alla politica della salute

per tutti nella Regione Europea dellrsquoOMS

SALUTE 21 SALUTE 21 Introduzione alla politica della salute

per tutti nella Regione Europea dellrsquoOMS

In particolare

162 Tutti i paesi devono adottare un meccanismo nazionale di monitoraggio continuo e di sviluppo della qualitagrave delle cure per almeno 10 condizioni sanitarie principali

163 I risultati sanitari in almeno 5 delle suddette condizioni devono mostrare un significativo miglioramento ed i sondaggi devono mostrare un aumento della soddisfazione del paziente sia per quanto riguarda la qualitagrave dei servizi ricevuti che il rispetto dei loro diritti

In particolare

162 Tutti i paesi devono adottare un meccanismo nazionale di monitoraggio continuo e di sviluppo della qualitagrave delle cure per almeno 10 condizioni sanitarie principali

163 I risultati sanitari in almeno 5 delle suddette condizioni devono mostrare un significativo miglioramento ed i sondaggi devono mostrare un aumento della soddisfazione del paziente sia per quanto riguarda la qualitagrave dei servizi ricevuti che il rispetto dei loro diritti

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

3) favorire la promozione del governo clinico e della qualitagrave nel Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

3) favorire la promozione del governo clinico e della qualitagrave nel Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008wwwministerosaluteit

Cap 44 La promozione del Governo clinico e la qualitagrave nel Servizio Sanitario Nazionale

Lrsquoobiettivo fondamentale dei programmi di miglioramento della qualitagrave egrave che ogni paziente riceva quella prestazione che produca il miglior esito possibile in base alle conoscenze disponibili che comporti il minor rischio di danni conseguenti al trattamento con il minor consumo di risorse e con la massima soddisfazione per il paziente

Pertanto il miglioramento della qualitagrave richiede un approccio di sistema in un modello di sviluppo complessivo che comprenda i pazienti i professionisti e lrsquoorganizzazione la logica sottostante a tale nuovo concetto egrave quello della programmazione gestione e valutazione del ldquosistemardquo in forma mirata allrsquoerogazione di prestazioni cliniche per la tutela della salute della popolazione

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

bull partecipazione del cittadinopazienteutente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano bull partecipazione delle organizzazioni che esprimono la societagrave civile e in primo luogo delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali bull valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

bull partecipazione del cittadinopazienteutente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano bull partecipazione delle organizzazioni che esprimono la societagrave civile e in primo luogo delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali bull valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

(Sicurezza delle cure)1 Le Regioni e Province autonome assicurano le condizioni per lrsquoadozione presso le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate del SSN di un sistema per la gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti incluso il rischio di infezioni nosocomiali prevedendo nellrsquoambito delle disponibilitagrave delle risorse aziendali lrsquoorganizzazione in ogni Azienda sanitaria di una funzione aziendale permanentemente dedicata a tale scopo I singoli eventi del rischio clinico e i dati successivamente elaborati sono trattati in forma completamente anonima

Il nuovo Codice di Deontologia MedicaIl nuovo Codice di Deontologia MedicaArt 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico

Il medico opera al fine di garantire le piugrave idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire allrsquoadeguamento della organizzazione sanitaria alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualitagrave delle cure

Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale riservata volta alla identificazione dei rischi alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

Governo ClinicoArea della sintesi

organizzativa e del coordinamento

delle attivitagrave ospedaliere

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Aree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinico

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

Nuova tendenza

bulldiversa distribuzione delle risorse

bullriorganizzazione dei servizi socio-sanitari

Visione olistica della persona

In questo senso lrsquoassistenza diventa

bullcontinuativa nel tempo bullincentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero (almeno parziale) delle funzioni perdute bullorientata alla prevenzione del decadimento psico-fisicobull lsquointegratarsquo e coordinata nellrsquoambito di un sistema di SERVIZI A RETE

La continuitagrave delle cure

Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso) Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso)

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

Gli errori alcune definizioniGli errori alcune definizionibull Il solo vero errore e quello dal quale noi non

impariamo nulla (John Powell) bull Le decisioni giuste vengono dallesperienza

Lesperienza viene dalle decisioni sbagliate (Higdon)(Arthur Bloch)

bull Un esperto e uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto (Boher)

bull Esperienza e il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde)

bull Lesperienza e quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti (FPJones)

bull Errare humanum est perseverare autem diabolicum

Un problema antico mai risoltoUn problema antico mai risolto

ORIGINE E STORIAORIGINE E STORIA

NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le ldquoregole del Libro Sacrordquoldquoregole del Libro Sacrordquo

Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 aC)aC)

Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale se un loro paziente muore senza che essi ne siano se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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In particolare

162 Tutti i paesi devono adottare un meccanismo nazionale di monitoraggio continuo e di sviluppo della qualitagrave delle cure per almeno 10 condizioni sanitarie principali

163 I risultati sanitari in almeno 5 delle suddette condizioni devono mostrare un significativo miglioramento ed i sondaggi devono mostrare un aumento della soddisfazione del paziente sia per quanto riguarda la qualitagrave dei servizi ricevuti che il rispetto dei loro diritti

In particolare

162 Tutti i paesi devono adottare un meccanismo nazionale di monitoraggio continuo e di sviluppo della qualitagrave delle cure per almeno 10 condizioni sanitarie principali

163 I risultati sanitari in almeno 5 delle suddette condizioni devono mostrare un significativo miglioramento ed i sondaggi devono mostrare un aumento della soddisfazione del paziente sia per quanto riguarda la qualitagrave dei servizi ricevuti che il rispetto dei loro diritti

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

3) favorire la promozione del governo clinico e della qualitagrave nel Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

3) favorire la promozione del governo clinico e della qualitagrave nel Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008wwwministerosaluteit

Cap 44 La promozione del Governo clinico e la qualitagrave nel Servizio Sanitario Nazionale

Lrsquoobiettivo fondamentale dei programmi di miglioramento della qualitagrave egrave che ogni paziente riceva quella prestazione che produca il miglior esito possibile in base alle conoscenze disponibili che comporti il minor rischio di danni conseguenti al trattamento con il minor consumo di risorse e con la massima soddisfazione per il paziente

Pertanto il miglioramento della qualitagrave richiede un approccio di sistema in un modello di sviluppo complessivo che comprenda i pazienti i professionisti e lrsquoorganizzazione la logica sottostante a tale nuovo concetto egrave quello della programmazione gestione e valutazione del ldquosistemardquo in forma mirata allrsquoerogazione di prestazioni cliniche per la tutela della salute della popolazione

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

bull partecipazione del cittadinopazienteutente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano bull partecipazione delle organizzazioni che esprimono la societagrave civile e in primo luogo delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali bull valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

bull partecipazione del cittadinopazienteutente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano bull partecipazione delle organizzazioni che esprimono la societagrave civile e in primo luogo delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali bull valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

(Sicurezza delle cure)1 Le Regioni e Province autonome assicurano le condizioni per lrsquoadozione presso le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate del SSN di un sistema per la gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti incluso il rischio di infezioni nosocomiali prevedendo nellrsquoambito delle disponibilitagrave delle risorse aziendali lrsquoorganizzazione in ogni Azienda sanitaria di una funzione aziendale permanentemente dedicata a tale scopo I singoli eventi del rischio clinico e i dati successivamente elaborati sono trattati in forma completamente anonima

Il nuovo Codice di Deontologia MedicaIl nuovo Codice di Deontologia MedicaArt 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico

Il medico opera al fine di garantire le piugrave idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire allrsquoadeguamento della organizzazione sanitaria alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualitagrave delle cure

Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale riservata volta alla identificazione dei rischi alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

Governo ClinicoArea della sintesi

organizzativa e del coordinamento

delle attivitagrave ospedaliere

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Aree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinico

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

Nuova tendenza

bulldiversa distribuzione delle risorse

bullriorganizzazione dei servizi socio-sanitari

Visione olistica della persona

In questo senso lrsquoassistenza diventa

bullcontinuativa nel tempo bullincentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero (almeno parziale) delle funzioni perdute bullorientata alla prevenzione del decadimento psico-fisicobull lsquointegratarsquo e coordinata nellrsquoambito di un sistema di SERVIZI A RETE

La continuitagrave delle cure

Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso) Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso)

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

Gli errori alcune definizioniGli errori alcune definizionibull Il solo vero errore e quello dal quale noi non

impariamo nulla (John Powell) bull Le decisioni giuste vengono dallesperienza

Lesperienza viene dalle decisioni sbagliate (Higdon)(Arthur Bloch)

bull Un esperto e uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto (Boher)

bull Esperienza e il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde)

bull Lesperienza e quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti (FPJones)

bull Errare humanum est perseverare autem diabolicum

Un problema antico mai risoltoUn problema antico mai risolto

ORIGINE E STORIAORIGINE E STORIA

NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le ldquoregole del Libro Sacrordquoldquoregole del Libro Sacrordquo

Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 aC)aC)

Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale se un loro paziente muore senza che essi ne siano se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

3) favorire la promozione del governo clinico e della qualitagrave nel Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

3) favorire la promozione del governo clinico e della qualitagrave nel Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008wwwministerosaluteit

Cap 44 La promozione del Governo clinico e la qualitagrave nel Servizio Sanitario Nazionale

Lrsquoobiettivo fondamentale dei programmi di miglioramento della qualitagrave egrave che ogni paziente riceva quella prestazione che produca il miglior esito possibile in base alle conoscenze disponibili che comporti il minor rischio di danni conseguenti al trattamento con il minor consumo di risorse e con la massima soddisfazione per il paziente

Pertanto il miglioramento della qualitagrave richiede un approccio di sistema in un modello di sviluppo complessivo che comprenda i pazienti i professionisti e lrsquoorganizzazione la logica sottostante a tale nuovo concetto egrave quello della programmazione gestione e valutazione del ldquosistemardquo in forma mirata allrsquoerogazione di prestazioni cliniche per la tutela della salute della popolazione

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

bull partecipazione del cittadinopazienteutente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano bull partecipazione delle organizzazioni che esprimono la societagrave civile e in primo luogo delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali bull valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

bull partecipazione del cittadinopazienteutente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano bull partecipazione delle organizzazioni che esprimono la societagrave civile e in primo luogo delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali bull valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

(Sicurezza delle cure)1 Le Regioni e Province autonome assicurano le condizioni per lrsquoadozione presso le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate del SSN di un sistema per la gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti incluso il rischio di infezioni nosocomiali prevedendo nellrsquoambito delle disponibilitagrave delle risorse aziendali lrsquoorganizzazione in ogni Azienda sanitaria di una funzione aziendale permanentemente dedicata a tale scopo I singoli eventi del rischio clinico e i dati successivamente elaborati sono trattati in forma completamente anonima

Il nuovo Codice di Deontologia MedicaIl nuovo Codice di Deontologia MedicaArt 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico

Il medico opera al fine di garantire le piugrave idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire allrsquoadeguamento della organizzazione sanitaria alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualitagrave delle cure

Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale riservata volta alla identificazione dei rischi alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

Governo ClinicoArea della sintesi

organizzativa e del coordinamento

delle attivitagrave ospedaliere

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Aree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinico

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

Nuova tendenza

bulldiversa distribuzione delle risorse

bullriorganizzazione dei servizi socio-sanitari

Visione olistica della persona

In questo senso lrsquoassistenza diventa

bullcontinuativa nel tempo bullincentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero (almeno parziale) delle funzioni perdute bullorientata alla prevenzione del decadimento psico-fisicobull lsquointegratarsquo e coordinata nellrsquoambito di un sistema di SERVIZI A RETE

La continuitagrave delle cure

Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso) Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso)

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

Gli errori alcune definizioniGli errori alcune definizionibull Il solo vero errore e quello dal quale noi non

impariamo nulla (John Powell) bull Le decisioni giuste vengono dallesperienza

Lesperienza viene dalle decisioni sbagliate (Higdon)(Arthur Bloch)

bull Un esperto e uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto (Boher)

bull Esperienza e il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde)

bull Lesperienza e quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti (FPJones)

bull Errare humanum est perseverare autem diabolicum

Un problema antico mai risoltoUn problema antico mai risolto

ORIGINE E STORIAORIGINE E STORIA

NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le ldquoregole del Libro Sacrordquoldquoregole del Libro Sacrordquo

Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 aC)aC)

Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale se un loro paziente muore senza che essi ne siano se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Piano Sanitario Nazionale 2006-2008wwwministerosaluteit

Cap 44 La promozione del Governo clinico e la qualitagrave nel Servizio Sanitario Nazionale

Lrsquoobiettivo fondamentale dei programmi di miglioramento della qualitagrave egrave che ogni paziente riceva quella prestazione che produca il miglior esito possibile in base alle conoscenze disponibili che comporti il minor rischio di danni conseguenti al trattamento con il minor consumo di risorse e con la massima soddisfazione per il paziente

Pertanto il miglioramento della qualitagrave richiede un approccio di sistema in un modello di sviluppo complessivo che comprenda i pazienti i professionisti e lrsquoorganizzazione la logica sottostante a tale nuovo concetto egrave quello della programmazione gestione e valutazione del ldquosistemardquo in forma mirata allrsquoerogazione di prestazioni cliniche per la tutela della salute della popolazione

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

bull partecipazione del cittadinopazienteutente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano bull partecipazione delle organizzazioni che esprimono la societagrave civile e in primo luogo delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali bull valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

bull partecipazione del cittadinopazienteutente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano bull partecipazione delle organizzazioni che esprimono la societagrave civile e in primo luogo delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali bull valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

(Sicurezza delle cure)1 Le Regioni e Province autonome assicurano le condizioni per lrsquoadozione presso le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate del SSN di un sistema per la gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti incluso il rischio di infezioni nosocomiali prevedendo nellrsquoambito delle disponibilitagrave delle risorse aziendali lrsquoorganizzazione in ogni Azienda sanitaria di una funzione aziendale permanentemente dedicata a tale scopo I singoli eventi del rischio clinico e i dati successivamente elaborati sono trattati in forma completamente anonima

Il nuovo Codice di Deontologia MedicaIl nuovo Codice di Deontologia MedicaArt 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico

Il medico opera al fine di garantire le piugrave idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire allrsquoadeguamento della organizzazione sanitaria alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualitagrave delle cure

Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale riservata volta alla identificazione dei rischi alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

Governo ClinicoArea della sintesi

organizzativa e del coordinamento

delle attivitagrave ospedaliere

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Aree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinico

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

Nuova tendenza

bulldiversa distribuzione delle risorse

bullriorganizzazione dei servizi socio-sanitari

Visione olistica della persona

In questo senso lrsquoassistenza diventa

bullcontinuativa nel tempo bullincentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero (almeno parziale) delle funzioni perdute bullorientata alla prevenzione del decadimento psico-fisicobull lsquointegratarsquo e coordinata nellrsquoambito di un sistema di SERVIZI A RETE

La continuitagrave delle cure

Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso) Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso)

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

Gli errori alcune definizioniGli errori alcune definizionibull Il solo vero errore e quello dal quale noi non

impariamo nulla (John Powell) bull Le decisioni giuste vengono dallesperienza

Lesperienza viene dalle decisioni sbagliate (Higdon)(Arthur Bloch)

bull Un esperto e uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto (Boher)

bull Esperienza e il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde)

bull Lesperienza e quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti (FPJones)

bull Errare humanum est perseverare autem diabolicum

Un problema antico mai risoltoUn problema antico mai risolto

ORIGINE E STORIAORIGINE E STORIA

NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le ldquoregole del Libro Sacrordquoldquoregole del Libro Sacrordquo

Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 aC)aC)

Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale se un loro paziente muore senza che essi ne siano se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

bull partecipazione del cittadinopazienteutente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano bull partecipazione delle organizzazioni che esprimono la societagrave civile e in primo luogo delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali bull valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale

Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)

bull partecipazione del cittadinopazienteutente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano bull partecipazione delle organizzazioni che esprimono la societagrave civile e in primo luogo delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali bull valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

(Sicurezza delle cure)1 Le Regioni e Province autonome assicurano le condizioni per lrsquoadozione presso le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate del SSN di un sistema per la gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti incluso il rischio di infezioni nosocomiali prevedendo nellrsquoambito delle disponibilitagrave delle risorse aziendali lrsquoorganizzazione in ogni Azienda sanitaria di una funzione aziendale permanentemente dedicata a tale scopo I singoli eventi del rischio clinico e i dati successivamente elaborati sono trattati in forma completamente anonima

Il nuovo Codice di Deontologia MedicaIl nuovo Codice di Deontologia MedicaArt 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico

Il medico opera al fine di garantire le piugrave idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire allrsquoadeguamento della organizzazione sanitaria alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualitagrave delle cure

Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale riservata volta alla identificazione dei rischi alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

Governo ClinicoArea della sintesi

organizzativa e del coordinamento

delle attivitagrave ospedaliere

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Aree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinico

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

Nuova tendenza

bulldiversa distribuzione delle risorse

bullriorganizzazione dei servizi socio-sanitari

Visione olistica della persona

In questo senso lrsquoassistenza diventa

bullcontinuativa nel tempo bullincentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero (almeno parziale) delle funzioni perdute bullorientata alla prevenzione del decadimento psico-fisicobull lsquointegratarsquo e coordinata nellrsquoambito di un sistema di SERVIZI A RETE

La continuitagrave delle cure

Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso) Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso)

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

Gli errori alcune definizioniGli errori alcune definizionibull Il solo vero errore e quello dal quale noi non

impariamo nulla (John Powell) bull Le decisioni giuste vengono dallesperienza

Lesperienza viene dalle decisioni sbagliate (Higdon)(Arthur Bloch)

bull Un esperto e uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto (Boher)

bull Esperienza e il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde)

bull Lesperienza e quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti (FPJones)

bull Errare humanum est perseverare autem diabolicum

Un problema antico mai risoltoUn problema antico mai risolto

ORIGINE E STORIAORIGINE E STORIA

NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le ldquoregole del Libro Sacrordquoldquoregole del Libro Sacrordquo

Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 aC)aC)

Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale se un loro paziente muore senza che essi ne siano se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

Piano sanitario nazionale 2006-2008Piano sanitario nazionale 2006-2008Interesse alla sicurezza (1)

Per fornire alla popolazione cure di qualitagrave appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema) le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di

bullconoscere la portata del fenomeno nella propria realtagrave bullFavorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti bullapproccio pro-attivo multi-disciplinare di sistemabullattivitagrave di formazione

(Sicurezza delle cure)1 Le Regioni e Province autonome assicurano le condizioni per lrsquoadozione presso le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate del SSN di un sistema per la gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti incluso il rischio di infezioni nosocomiali prevedendo nellrsquoambito delle disponibilitagrave delle risorse aziendali lrsquoorganizzazione in ogni Azienda sanitaria di una funzione aziendale permanentemente dedicata a tale scopo I singoli eventi del rischio clinico e i dati successivamente elaborati sono trattati in forma completamente anonima

Il nuovo Codice di Deontologia MedicaIl nuovo Codice di Deontologia MedicaArt 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico

Il medico opera al fine di garantire le piugrave idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire allrsquoadeguamento della organizzazione sanitaria alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualitagrave delle cure

Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale riservata volta alla identificazione dei rischi alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

Governo ClinicoArea della sintesi

organizzativa e del coordinamento

delle attivitagrave ospedaliere

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Aree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinico

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

Nuova tendenza

bulldiversa distribuzione delle risorse

bullriorganizzazione dei servizi socio-sanitari

Visione olistica della persona

In questo senso lrsquoassistenza diventa

bullcontinuativa nel tempo bullincentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero (almeno parziale) delle funzioni perdute bullorientata alla prevenzione del decadimento psico-fisicobull lsquointegratarsquo e coordinata nellrsquoambito di un sistema di SERVIZI A RETE

La continuitagrave delle cure

Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso) Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso)

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

Gli errori alcune definizioniGli errori alcune definizionibull Il solo vero errore e quello dal quale noi non

impariamo nulla (John Powell) bull Le decisioni giuste vengono dallesperienza

Lesperienza viene dalle decisioni sbagliate (Higdon)(Arthur Bloch)

bull Un esperto e uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto (Boher)

bull Esperienza e il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde)

bull Lesperienza e quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti (FPJones)

bull Errare humanum est perseverare autem diabolicum

Un problema antico mai risoltoUn problema antico mai risolto

ORIGINE E STORIAORIGINE E STORIA

NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le ldquoregole del Libro Sacrordquoldquoregole del Libro Sacrordquo

Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 aC)aC)

Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale se un loro paziente muore senza che essi ne siano se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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(Sicurezza delle cure)1 Le Regioni e Province autonome assicurano le condizioni per lrsquoadozione presso le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate del SSN di un sistema per la gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti incluso il rischio di infezioni nosocomiali prevedendo nellrsquoambito delle disponibilitagrave delle risorse aziendali lrsquoorganizzazione in ogni Azienda sanitaria di una funzione aziendale permanentemente dedicata a tale scopo I singoli eventi del rischio clinico e i dati successivamente elaborati sono trattati in forma completamente anonima

Il nuovo Codice di Deontologia MedicaIl nuovo Codice di Deontologia MedicaArt 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico

Il medico opera al fine di garantire le piugrave idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire allrsquoadeguamento della organizzazione sanitaria alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualitagrave delle cure

Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale riservata volta alla identificazione dei rischi alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

Governo ClinicoArea della sintesi

organizzativa e del coordinamento

delle attivitagrave ospedaliere

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Aree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinico

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

Nuova tendenza

bulldiversa distribuzione delle risorse

bullriorganizzazione dei servizi socio-sanitari

Visione olistica della persona

In questo senso lrsquoassistenza diventa

bullcontinuativa nel tempo bullincentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero (almeno parziale) delle funzioni perdute bullorientata alla prevenzione del decadimento psico-fisicobull lsquointegratarsquo e coordinata nellrsquoambito di un sistema di SERVIZI A RETE

La continuitagrave delle cure

Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso) Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso)

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

Gli errori alcune definizioniGli errori alcune definizionibull Il solo vero errore e quello dal quale noi non

impariamo nulla (John Powell) bull Le decisioni giuste vengono dallesperienza

Lesperienza viene dalle decisioni sbagliate (Higdon)(Arthur Bloch)

bull Un esperto e uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto (Boher)

bull Esperienza e il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde)

bull Lesperienza e quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti (FPJones)

bull Errare humanum est perseverare autem diabolicum

Un problema antico mai risoltoUn problema antico mai risolto

ORIGINE E STORIAORIGINE E STORIA

NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le ldquoregole del Libro Sacrordquoldquoregole del Libro Sacrordquo

Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 aC)aC)

Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale se un loro paziente muore senza che essi ne siano se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Il nuovo Codice di Deontologia MedicaIl nuovo Codice di Deontologia MedicaArt 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico

Il medico opera al fine di garantire le piugrave idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire allrsquoadeguamento della organizzazione sanitaria alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualitagrave delle cure

Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale riservata volta alla identificazione dei rischi alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

Governo ClinicoArea della sintesi

organizzativa e del coordinamento

delle attivitagrave ospedaliere

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Aree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinico

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

Nuova tendenza

bulldiversa distribuzione delle risorse

bullriorganizzazione dei servizi socio-sanitari

Visione olistica della persona

In questo senso lrsquoassistenza diventa

bullcontinuativa nel tempo bullincentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero (almeno parziale) delle funzioni perdute bullorientata alla prevenzione del decadimento psico-fisicobull lsquointegratarsquo e coordinata nellrsquoambito di un sistema di SERVIZI A RETE

La continuitagrave delle cure

Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso) Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso)

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

Gli errori alcune definizioniGli errori alcune definizionibull Il solo vero errore e quello dal quale noi non

impariamo nulla (John Powell) bull Le decisioni giuste vengono dallesperienza

Lesperienza viene dalle decisioni sbagliate (Higdon)(Arthur Bloch)

bull Un esperto e uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto (Boher)

bull Esperienza e il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde)

bull Lesperienza e quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti (FPJones)

bull Errare humanum est perseverare autem diabolicum

Un problema antico mai risoltoUn problema antico mai risolto

ORIGINE E STORIAORIGINE E STORIA

NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le ldquoregole del Libro Sacrordquoldquoregole del Libro Sacrordquo

Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 aC)aC)

Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale se un loro paziente muore senza che essi ne siano se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Un sistema mediante il quale gli organismi del Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili

del costante del costante miglioramento della qualitagravemiglioramento della qualitagrave dei dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel di cura mediante la creazione di un ambiente nel

quale si sviluppi ampiamente leccellenza quale si sviluppi ampiamente leccellenza dellassistenza clinica dellassistenza clinica

ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)ScallyG Donaldson LJ BMJ 1998 317 61-65 (4 July)

Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la Coniato nel 1983 dallrsquoOMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalitagrave della qualitagravemultidimensionalitagrave della qualitagraveAdottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento ldquoA First Class Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha Service Quality in The New National Health Servicerdquo che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Ingleseriformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese

Governo ClinicoArea della sintesi

organizzativa e del coordinamento

delle attivitagrave ospedaliere

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Aree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinico

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

Nuova tendenza

bulldiversa distribuzione delle risorse

bullriorganizzazione dei servizi socio-sanitari

Visione olistica della persona

In questo senso lrsquoassistenza diventa

bullcontinuativa nel tempo bullincentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero (almeno parziale) delle funzioni perdute bullorientata alla prevenzione del decadimento psico-fisicobull lsquointegratarsquo e coordinata nellrsquoambito di un sistema di SERVIZI A RETE

La continuitagrave delle cure

Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso) Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso)

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

Gli errori alcune definizioniGli errori alcune definizionibull Il solo vero errore e quello dal quale noi non

impariamo nulla (John Powell) bull Le decisioni giuste vengono dallesperienza

Lesperienza viene dalle decisioni sbagliate (Higdon)(Arthur Bloch)

bull Un esperto e uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto (Boher)

bull Esperienza e il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde)

bull Lesperienza e quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti (FPJones)

bull Errare humanum est perseverare autem diabolicum

Un problema antico mai risoltoUn problema antico mai risolto

ORIGINE E STORIAORIGINE E STORIA

NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le ldquoregole del Libro Sacrordquoldquoregole del Libro Sacrordquo

Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 aC)aC)

Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale se un loro paziente muore senza che essi ne siano se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Governo ClinicoArea della sintesi

organizzativa e del coordinamento

delle attivitagrave ospedaliere

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Gestione del rischioArea dellrsquo igiene della

prevenzione della sicurezza della medicina

legale e del risk management

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

Qualitagrave tecnicaArea dellrsquoepidemiologia e

dellrsquoacquisizione drsquoinformazioni per la valutazione dellrsquo

appropriatezza e la qualitagrave delle cure

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

EfficienzaArea della gestione delle risorse e della formazione e del controllo di gestione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Comunicazione

Formazione

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Qualitagrave percepitaArea dei rapporti con il

pubblico della soddisfazione del paziente

e del dipendente corrispondenza a requisiti

prestabiliti

Aree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinico

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

Nuova tendenza

bulldiversa distribuzione delle risorse

bullriorganizzazione dei servizi socio-sanitari

Visione olistica della persona

In questo senso lrsquoassistenza diventa

bullcontinuativa nel tempo bullincentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero (almeno parziale) delle funzioni perdute bullorientata alla prevenzione del decadimento psico-fisicobull lsquointegratarsquo e coordinata nellrsquoambito di un sistema di SERVIZI A RETE

La continuitagrave delle cure

Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso) Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso)

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

Gli errori alcune definizioniGli errori alcune definizionibull Il solo vero errore e quello dal quale noi non

impariamo nulla (John Powell) bull Le decisioni giuste vengono dallesperienza

Lesperienza viene dalle decisioni sbagliate (Higdon)(Arthur Bloch)

bull Un esperto e uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto (Boher)

bull Esperienza e il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde)

bull Lesperienza e quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti (FPJones)

bull Errare humanum est perseverare autem diabolicum

Un problema antico mai risoltoUn problema antico mai risolto

ORIGINE E STORIAORIGINE E STORIA

NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le ldquoregole del Libro Sacrordquoldquoregole del Libro Sacrordquo

Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 aC)aC)

Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale se un loro paziente muore senza che essi ne siano se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

1Classificazione delle strutture2Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali3Evoluzione del sistema DRG nazionale4Ospedali di riferimento5Standard minimi di quantitagrave di prestazioni6Tempi di attesa7Misura dellrsquoappropriatezza8Misura dellrsquooutcome

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

9Realizzazione del Patient File10Prestazioni farmaceutiche11Pronto soccorso e 11812Prestazioni residenziali e semiresidenziali13Assistenza primaria e prestazioni domiciliari14Misura dei costi del SSN15Assistenza sanitaria collettiva

Nuova tendenza

bulldiversa distribuzione delle risorse

bullriorganizzazione dei servizi socio-sanitari

Visione olistica della persona

In questo senso lrsquoassistenza diventa

bullcontinuativa nel tempo bullincentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero (almeno parziale) delle funzioni perdute bullorientata alla prevenzione del decadimento psico-fisicobull lsquointegratarsquo e coordinata nellrsquoambito di un sistema di SERVIZI A RETE

La continuitagrave delle cure

Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso) Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso)

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

Gli errori alcune definizioniGli errori alcune definizionibull Il solo vero errore e quello dal quale noi non

impariamo nulla (John Powell) bull Le decisioni giuste vengono dallesperienza

Lesperienza viene dalle decisioni sbagliate (Higdon)(Arthur Bloch)

bull Un esperto e uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto (Boher)

bull Esperienza e il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde)

bull Lesperienza e quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti (FPJones)

bull Errare humanum est perseverare autem diabolicum

Un problema antico mai risoltoUn problema antico mai risolto

ORIGINE E STORIAORIGINE E STORIA

NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le ldquoregole del Libro Sacrordquoldquoregole del Libro Sacrordquo

Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 aC)aC)

Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale se un loro paziente muore senza che essi ne siano se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Nuova tendenza

bulldiversa distribuzione delle risorse

bullriorganizzazione dei servizi socio-sanitari

Visione olistica della persona

In questo senso lrsquoassistenza diventa

bullcontinuativa nel tempo bullincentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero (almeno parziale) delle funzioni perdute bullorientata alla prevenzione del decadimento psico-fisicobull lsquointegratarsquo e coordinata nellrsquoambito di un sistema di SERVIZI A RETE

La continuitagrave delle cure

Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso) Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso)

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

Gli errori alcune definizioniGli errori alcune definizionibull Il solo vero errore e quello dal quale noi non

impariamo nulla (John Powell) bull Le decisioni giuste vengono dallesperienza

Lesperienza viene dalle decisioni sbagliate (Higdon)(Arthur Bloch)

bull Un esperto e uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto (Boher)

bull Esperienza e il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde)

bull Lesperienza e quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti (FPJones)

bull Errare humanum est perseverare autem diabolicum

Un problema antico mai risoltoUn problema antico mai risolto

ORIGINE E STORIAORIGINE E STORIA

NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le ldquoregole del Libro Sacrordquoldquoregole del Libro Sacrordquo

Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 aC)aC)

Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale se un loro paziente muore senza che essi ne siano se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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La continuitagrave delle cure

Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso) Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio ma (purtroppo e molto spesso)

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

anche allrsquointerno delle reti dei serviziOspedalieri tra le diverse UO di base e tra queste ed i livelli specialistici

Gli errori alcune definizioniGli errori alcune definizionibull Il solo vero errore e quello dal quale noi non

impariamo nulla (John Powell) bull Le decisioni giuste vengono dallesperienza

Lesperienza viene dalle decisioni sbagliate (Higdon)(Arthur Bloch)

bull Un esperto e uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto (Boher)

bull Esperienza e il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde)

bull Lesperienza e quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti (FPJones)

bull Errare humanum est perseverare autem diabolicum

Un problema antico mai risoltoUn problema antico mai risolto

ORIGINE E STORIAORIGINE E STORIA

NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le ldquoregole del Libro Sacrordquoldquoregole del Libro Sacrordquo

Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 aC)aC)

Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale se un loro paziente muore senza che essi ne siano se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Gli errori alcune definizioniGli errori alcune definizionibull Il solo vero errore e quello dal quale noi non

impariamo nulla (John Powell) bull Le decisioni giuste vengono dallesperienza

Lesperienza viene dalle decisioni sbagliate (Higdon)(Arthur Bloch)

bull Un esperto e uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto (Boher)

bull Esperienza e il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde)

bull Lesperienza e quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti (FPJones)

bull Errare humanum est perseverare autem diabolicum

Un problema antico mai risoltoUn problema antico mai risolto

ORIGINE E STORIAORIGINE E STORIA

NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le ldquoregole del Libro Sacrordquoldquoregole del Libro Sacrordquo

Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 aC)aC)

Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale se un loro paziente muore senza che essi ne siano se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Un problema antico mai risoltoUn problema antico mai risolto

ORIGINE E STORIAORIGINE E STORIA

NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le ldquoregole del Libro Sacrordquoldquoregole del Libro Sacrordquo

Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 aC)aC)

Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale se un loro paziente muore senza che essi ne siano se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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ORIGINE E STORIAORIGINE E STORIA

NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto NellrsquoAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le ldquoregole del Libro Sacrordquoldquoregole del Libro Sacrordquo

Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per Nella Mesopotamia ldquoSe un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di morte dellrsquouomo o se egli apre un ascesso nellrsquoocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge lrsquoocchio egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 egli avragrave le dita amputaterdquo (Codice di Hammurabi 1700 aC)aC)

Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale Antica Grecia ldquohellipper quanto riguarda i medici in generale se un loro paziente muore senza che essi ne siano se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)responsabili siano ritenuti non colpevolirdquo (Platone)

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore cosigrave si

esprimeva

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

non essendo una scienza di calcolo negrave una scienza soltanto descrittiva ed

avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto lrsquoosservazione la

Medicina egrave particolarmente esposta ad errori a causa

della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Il RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizioneIl RISCHIO egrave per definizione

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

1Associato ad ogni attivitagrave umana1Associato ad ogni attivitagrave umana

2 Non eliminabile 2 Non eliminabile

Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di Se non possiamo eliminarlo hellip cerchiamo di conoscerlo il piugrave possibile possibile per conoscerlo il piugrave possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosidifenderci dai suoi potenziali effetti dannosi

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Il rischio clinicoIl rischio clinico

Il rischio clinicoIl rischio clinico

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Egrave la ldquoprobabilitagrave che un paziente subisca un

danno come conseguenza di un errorerdquo ma anche ldquoil non raggiungimento di un risultato attesordquo

Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Quanti sono gli errori in medicina Per gli errori in medicina la ldquopiramiderdquo di Heinrich egrave stata usata per il seguente calcolo

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

LA PUNTA DELLrsquoICEBERGLa Gestione del Rischio Clinico

Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Epidemiologia degli eventiEpidemiologia degli eventi

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico Il rischio clinico egrave la probabilitagrave per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico

Lrsquoevento avverso (danno alla salute)Lrsquoevento avverso (danno alla salute) egrave una lesione o morbositagrave procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione

Lrsquoerrore Lrsquoerrore in Medicina egrave il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non puograve essere attribuito al caso) puograve essere manifesto o latente

Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Evento sentinella Definizione Lrsquoevento sentinella egrave un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Ersquoun indicatore sanitario la cui soglia di allarme egrave uno Ersquo sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta percheacute si renda necessaria una indagine Ambito 1048774 Definire il processo per identificare e riportare alle autoritagrave sanitarie gli eventi sentinellaObiettivo 1048774 Fornire alle aziende sanitarie una modalitagrave di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza

Ministero della Salute

1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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1 Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato organo o parte)

3 Suicidio in paziente ricoverato

4 Strumento o altro materiale lasciato allrsquointerno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitagrave AB0

Ministero della Salute

6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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6 Morte coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati allrsquouso di farmaci

7 Morte materna correlata al travaglio eo parto8 Violenza o maltrattamento su paziente9 Morte in neonato sano di peso gt2500 gr

entro 48 ore dalla nascita10Ogni altro evento avverso che causa morte o

gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Fette di Formaggio = difese basate suFette di Formaggio = difese basate su

bullaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilitagrave dei sistemi ingegnerizzati

bullaffidabilitagrave dellrsquouomoaffidabilitagrave dellrsquouomo

bullcontrolli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti daI buchi nella difesa sono costituiti da

bullinsufficienze latentiinsufficienze latenti

bullinsufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull1999 ldquoTo Err Is Umanrdquo bull1000000 di pazienti danneggiati bull90000 morti allrsquoanno per malpracticebull37 $ mild allrsquoanno per spese e risarcimentibullIn Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000bull2002-2003 Chiude lrsquounico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 5658 ortopedici a causa dellrsquoaumento del premiobullChiusura di ospedali fallimenti di compagnie assicurative scioperi a catena aumenti dei premi del 100

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

bull 8 milioni le persone che vengono ricoveratebull 320 mila (il 4 circa) escono dallrsquoospedale riportando dannibull Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35000)bull Patologia Cardiaca (35515 morti) Patologie polmonari (31000 morti) Incidenti stradali (24667)bull circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio secondo i dati dellAssociazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami)bull12000 Contenziosi annuibull Oltre 25 miliardi di euro di spese e risarcimenti bullLe Compagnie dAssicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti

ldquoRischio sanitagraverdquodel giugno 2001

In ItaliaIn Italia

Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Dati certi Regione Lombardia

A partire dallrsquoinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie

OrtopediatraumatologiaOrtopediatraumatologia 1616

Pronto soccorso Pronto soccorso 1313

Chirurgia generaleChirurgia generale 1010

Ostetricia ginecologiaOstetricia ginecologia 88

Medicina generaleMedicina generale 55

Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Ersquo la notizia che crea il fatto o il fatto la notizia

Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia

bull i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su ldquovocirdquo

bull i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono piugrave dei ldquoreclamirdquo che dei veri e propri ldquoerrorirdquo

bull i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto drsquointeresse oltre ad una storica ldquogestione passivardquo dei sinistri

bull sono le strutture sanitarie le Regioni le societagrave scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Alcune categorie di errore

ERRORE NELLrsquoUSO DEI FARMACI

Errore di prescrizione preparazione trascrizione distribuzione somministrazione monitoraggio

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavitagrave intervento su parte o lato sbagliato esecuzione chirurgica impropria chirurgia non necessaria

ERRORE NELLrsquoUSO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione malfunzionamento dovuto allrsquooperatore uso in condizioni non appropriate manutenzione inadeguata istruzioni inadeguate pulizia non corretta

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti programmati ma non eseguiti eseguiti in modo inadeguato o scorretto eseguiti su paziente sbagliato non appropriati

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico ritardo nellrsquoesecuzione dellrsquointervento chirurgico ritardo nella diagnosi altri ritardi

Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Cause piugrave frequenti di errore e di malpractice15 dei problemi dipendono da fattori individuali lrsquo85 da fattori

organizzativi

bull aumento eccessivo dei carichi di lavorostressbull situazioni di emergenza ed urgenzabull inadeguata dotazione organica del personale Supervisione

inadeguata bull introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di

prova di nuove procedure di nuove regole organizzative di nuove strategiehellip

bull mancanza o non consultazione adeguata di protocolli e linee guida presenti

bull aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri orale o scritta Comunicazione inadeguata fra operatori

bull utilizzo di personale non espertobull struttura edilizia dellrsquoambiente di lavoro o tecnologie inadeguatebull obbiettivi in conflitto (per esempio tra limiti economici

dellrsquoassistenza ed esigenze cliniche)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina dovute allrsquooperatore1 Omissione di un intervento necessario2 Errori per scarsa attenzione negligenza3 Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato4 Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita5 Difetto di conoscenza a p es di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b p es della manifestazione clinica di una malattia6 Insufficiente competenza clinica il medico non egrave sufficientemente competente nellrsquoacquisire dati del paziente (storia esame fisico indicazione e interpretazione di esami di laboratorioimaging)7 Insufficiente capacitagrave di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite8 Prescrizione a ricetta illeggibile b spiegazioni insufficienti c il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 199531-54 sintesi (16) e da BMJ 19983161154-7 (18)

Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Conseguenze del rischio clinicobull per le ASL premi assicurativi sempre

piugrave elevati bull per gli assicuratori gestione di un

settore potenzialmente in perdita bull per alcuni professionisti (ginecologi

ortopedici anestesisti medici dellrsquoemergenza chirurghi etc) affrontare premi assicurativi in continua crescitahellipdifficoltagrave a trovare coperture assicurative

bull Il peso della responsabilitagrave del professionista aumenta

bull La responsabilitagrave morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non puograve essere elusa

COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICOSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretticosti assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttivitagrave bassa qualitagrave sprechiCosti indirettiimmagine ldquoDesertazionerdquo di alcune specialitagravecosti legati al danno del pazienteeffetti sulsui responsabili del danno

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa FACCE DI GHISA Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardentedirettamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLEROSPEDALI-CHOC MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti ldquoCoraggio dica 33 anzi 35

(mila decessi) Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)rdquo

CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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CLINICAL RISK MANAGEMENTCLINICAL RISK MANAGEMENT

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

Il rischio clinico puograve essere contenuto con Il rischio clinico puograve essere contenuto con iniziative di risk management cioegraveiniziative di risk management cioegravelrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto lrsquoinsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogateper migliorare la qualitagrave delle prestazioni erogate(linee guida protocolli percorsi prassi (linee guida protocolli percorsi prassi organizzative e cliniche) allrsquointerno di una organizzative e cliniche) allrsquointerno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si struttura sanitaria per ridurre la probabilitagrave che si verifichino eventi in grado di produrre effetti verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente dei dipendenti e degli ospitipaziente dei dipendenti e degli ospiti

CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENTCARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Posizione nellrsquoorganizzazionePosizione nellrsquoorganizzazionebullIndipendenteIndipendentebullAl di sopra delle partiAl di sopra delle partibullArticolata su tutta lrsquoaziendaArticolata su tutta lrsquoaziendabullIn staff alla direzione strategicaIn staff alla direzione strategica

CompetenzeobiettiviCompetenzeobiettivibullDefinire ed organizzare il flusso informativoDefinire ed organizzare il flusso informativobullElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischiobullAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventibullAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventivebullGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneha lo scopo di rendere difficile fare le cose ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giustesbagliate e facile fare le cose giuste

Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Responsabile

Formazione

Sai Cio

Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Che cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk managerChe cosrsquoegrave un risk manager

PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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PER SCENDERE UN POrsquo NEL DETTAGLIO

Chi egrave responsabile del risk management

T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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T U T T I

Lrsquoazienda detta la politica predispone un pianogenerale dagrave la delega esercita il controllo

la Direzione sanitaria crea lrsquoambiente favorevole

il risk manager egrave responsabile della redazione di unpiano per la diffusione la manutenzione elrsquoinnovazione delle regole di prevenzione degli errori

le unitagrave operative ed i singoli professionisti hannola grande responsabilitagrave di segnalare le situazioni dirischio e gli eventuali errori

Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Gestione del rischio Gestione del rischio aree prioritariearee prioritarie

bull la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio drsquoinformazioni

bull lo staffing poicheacute il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio

bull lrsquoesperienza e la supervisione percheacute le abilitagrave e le capacitagrave delle risorse umane sono una ricchezza aziendale

bull la gestione della documentazione clinicabull il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar

modo delle infezioni ospedalierebull lrsquoanalisi proattiva di eventi avversi eo eventi

sentinella

Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Introduzione di linee guida e protocolli Ersquo necessario investire in sicurezza impegno della

direzione alla creazione delle unitagrave operative tecnologie adeguate

Capacitagrave di lavorare in modo interdisciplinare scambio di informazioni valore della critica ed autocritica diffusione di comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari

Garantire lrsquoappropriatezza e la qualitagrave delle prestazioni Nulla puograve essere lasciato al caso I rischi devono essere dichiarati La veritagrave deve essere

premiante

Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Il Cruscotto Direzionale

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Risarcimenti e denunceRisarcimenti e denunceIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti a pazienti e visitatoriIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti ai lavoratori gt1ggIncidenti a rischio biologicoIncidenti a rischio biologicoElaborare ed interpretare i dati del rischioElaborare ed interpretare i dati del rischioAnalizzare gli eventiAnalizzare gli eventiAttivare azioni correttivepreventiveAttivare azioni correttivepreventiveGestire la comunicazione dellrsquoinformazioneGestire la comunicazione dellrsquoinformazione

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

bull Evidenziare potenziali problemi di qualitagrave dellrsquoassistenzabull Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studibull Monitorare i cambiamenti

Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Linee Guida

Protocolli

Procedure

Profili di cura

ECM

Consenso informato

Cartelle cliniche

Lavoro in

team

Audit clinico

Strumenti operativi del Governo Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli erroriClinico per la riduzione degli errori

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA BREVE TERMINE

A Analisi banche datiBCreazione del network dei referenti per il clinical risk managementCTraining referenti del clinical risk managementDPromozione e sviluppo dellrsquoaudit clinicoERealizzazione di un Sito WebFRedazione di una newsletter sulle best practice GCampagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

ATTIVITArsquoA MEDIO TERMINE

ANomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico BIniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dellrsquoaudit per la gesti-one del rischio clinico C Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatoriD Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico E Formazione degli operatori sanitariF Realizzazione di una conferenza aziendale

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

La gestione del rischio clinico nellrsquoASL Roma B linee di indirizzo

Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Nel governo delle organizzazioni Nel governo delle organizzazioni sanitariesanitarie

Un consistente lavoro riguarda la gestione delladocumentazione e in un ottica di miglioramentocontinuo della qualitagrave la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la lorocompletezza chiarezza aggiornamento accessibilitagrave diffusione ecc

Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria egrave rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti chemaggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualitagrave

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

in quanto

bull descrive un processo di miglioramento della qualitagrave

bull espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia basate sullevidenza assicura la sistematica diffusione allinterno della organizzazione con lausilio di linee guida

bull individua programmi di gestione e riduzione del rischio

bull deriva dalla capacitagrave di apprendere dallesperienza

bull consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente

bull la presenza di operatori formati in modo adeguatobull lrsquoutilizzo dellrsquo informazione come base per lo

sviluppo del processo organizzativo e operativo

La Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical GovernanceLa Procedura strumento della Clinical Governance

La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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La cartella clinica

BB

AALa cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

La cc egrave la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso)

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Ersquo fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente

Le societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinicaLe societagrave medico-scientifiche promuovano la ldquoculturardquo della cartella clinica

CCLa corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie dopo gli errori nelle modalitagrave di raccolta del consenso informato la maggior fonte di debolezza riguarda le modalitagrave di compilazione delle cartelle

Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Comunicazione efficace la lettera di dimissione

bull la diagnosibull i fattori di rischiobull lrsquoesito degli esamibull la condizione del pazientebull la dieta suggerita hellipbull lrsquoattivitagrave fisica consigliatabull il profilo psicologico del pazientebull la terapia suggeritabull il calendario dei prossimi appuntamenti

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006

Art 25 - Documentazione clinica -Il medico deve nellrsquointeresse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

Art 26 - Cartella clinica-

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso le attivitagrave diagnostico-terapeutichepraticateLa cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni noncheacute i termini del consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela alle proposte diagnostiche e terapeutiche deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale

bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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bull La cartella clinica (CC) egrave un atto pubblico (art 2699 Cod Civile) di fede

privilegiata (art 2700 Cod Civile)

bull ldquoadempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro

verificarsirdquo (sentenza del 230387 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione)

bull al di fuori della correzione di meri errori materiali ldquole modifiche e le aggiunte

postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art 476 CP)

bull La CC deve essere redatta chiaramente con puntualitagrave e diligenza (Codice

di Deontologia Medica 2006 ndash art 26 )

bull Durante il ricovero e fino alla consegna allrsquoArchivio Centrale il Primario egrave

responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta

conservazione (Sentenza 21041983 della Vdeg Sez Pen Corte di Cassazione

ed art 7 DPR 12869)

bull Nel momento in cui la CC egrave consegnata allrsquoArchivio la responsabilitagrave della

conservazione passa al Direttore Sanitario dellrsquoOspedale

Rilevanza

Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Audit clinico - Lavoro in team

Lavoro Lavoro in teamin teamLavoro Lavoro in teamin team

AuditAuditclinicoclinicoAuditAuditclinicoclinico

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

Strumento di verifica costante della conformitagrave dei processi

di diagnosi e cura rispetto alle linee guida

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

AttitudineAttitudine allrsquoutilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ldquoldquoIl problema della sicurezza dei pazienti puograve Il problema della sicurezza dei pazienti puograve essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri

punti critici (non-autosufficienza spesa punti critici (non-autosufficienza spesa farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave farmaceutica e altro) perchegrave non coinvolge negrave

introduce quelle differenze ideologiche e di parte introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallordquoche possono provocare una situazione di stallordquo

ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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ProtocolloProtocolloProtocolloProtocollo

Linee GuidaLinee GuidaLinee GuidaLinee Guida

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalitagrave assistenziali piugrave appropriate in specifiche situazioni cliniche vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertagrave clinica

Istruzione Istruzione operativaoperativaIstruzione Istruzione operativaoperativa

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Illustra cosa esattamente deve fare lrsquooperatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione

Puograve essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve

Spesso egrave di supporto allrsquoutilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es allrsquointerno di un programma di ricerca clinica

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

Percorsi clinico Percorsi clinico assistenzialeassistenziale

RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione Includono i principi ispiratori della struttura la definizione della sua politica e i riferimenti normativi

Possono essere descritti lrsquoorganico lrsquoorganigramma e lrsquoattribuzione delle responsabilitagrave

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

assicurano la circolazione tempestiva di informazionirelative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dellrsquoefficacia dellrsquoazione intrapresa

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

sono lo strumento piugrave idoneo per unrsquoanalisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalitagrave clinico organizzative

Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Ministero della Salute

Raccomandazioni

Corretto uso sol conc KCl Errori di terapia

farmacologica Violenza su operatore

Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura

Morte neonato sano Comunicazione evento avverso

Strumento o altro materiale ritenuto

Manutenzione dei dispositivi medici

Consenso informato

Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente

Morte materna correlata al travaglio eo parto

Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta

Morte incompatibilitagrave da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso

Sicurezza in sala operatoria

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 33 - Informazione al cittadino -Art 33 - Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la piugrave idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operateIl medico dovragrave comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacitagrave di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e lrsquoadesione alle proposte diagnostico-terapeuticheOgni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfattaLa documentata volontagrave della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto lrsquoinformazione deve essere rispettata

Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Art 35 Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attivitagrave diagnostica eo terapeutica senza lrsquoacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente

Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignitagrave della persona e della qualitagrave della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volontagrave del paziente

La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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La nostra civiltagrave egrave costruita sul rischio Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale I rischi sociali possono essere molteplici dal terrorismo alla nanotecnologia al cibo transgenico (Ogm)

Ma il problema

non egrave come ridurre il non egrave come ridurre il rischio Il problema egrave rischio Il problema egrave come gestirlo come gestirlo

DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

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Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

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alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

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Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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DOVEROSA PREMESSA POCHI MA DECISIVI CONCETTI

Primo non nuocerehellip

Sbagliare egrave umano perseverare egrave diabolicohelliphellip

I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri

Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli errori

Sbagliando si imparahellip

Chi non lavora non sbagliahellip

Lrsquoesperienza insegnahelliphellip

TUTTO CIOgrave CHE PUOgrave ACCADERE PRIMA O POI ACCADE (legge di Murphy)

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Errori e complicanze hellip poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciograve che non va come si sperava non egrave per forza un errore bisogna sempre ricordarsi che

bullLa morte egrave inevitabilebullla maggior parte delle malattie gravi non possono essere guaritebullgli antibiotici non servono per curare lrsquoinfluenzabullle protesi artificiali ogni tanto si romponobullgli ospedali sono luoghi pericolosibullogni farmaco ha anche effetti collateralibullla maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affattobullgli screening producono anche risultati falsi negativibullci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith BMJ 1999 318209-210

Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Non egrave colpa miaNon ho bisogno di consigliNon vale la pena parlare alle persone tanto noncapiscono

Rassegna delle credenze limitanti piugrave frequenti

Tanto le persone e le situazioni non cambieranno maiSe dico ciograve che penso posso peggiorare la situazioneCi sono cose piugrave urgenti che parlare con i mieicollaboratoriFaccio prima a farlo che a spiegarti come fareMeglio che lo faccio io almeno lo faccio beneSe non seguo le procedure sono piugrave veloceLavoro con superficialitagrave perchegrave cegrave poco tempoCollaborare ci porta via tempo personale e non ci faandare avanti

La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano La fallibilitagrave egrave una caratteristica dellrsquoessere umano Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma Noi non possiamo cambiare lrsquoessere umano ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani operanoldquo (James Reason 2003)umani operanoldquo (James Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

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allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti umani1048708

bullLe persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni competenze e la buona volontagrave1048708bullPorre il focus sul contesto organizzativo e culturale anzicheacute sulla performance individuale1048708bullRidisegnare i sistemi1048708bullImparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason 2003)

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

alla fedeltagrave verso la formazione continuaalla fedeltagrave verso la formazione continuabullContinuare a fare cultura

allrsquoimplementazione di procedure di allrsquoimplementazione di procedure di risk management risk management come negoziare con il paziente un contrattoterapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici

Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

allrsquoassenza di contenziosi legali allrsquoassenza di contenziosi legali bullGratificare chi fa bene le cosebullAscoltare i pazienti

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Mettere a budget e negli incentivi meccanismi Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativiassicurativi) legatipremianti (benefici remunerativiassicurativi) legati

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Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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Tanti errori medici si cerca un accordo

Un anno di sportello allOrdine di Roma mille contatti risarcito 1 caso su 10

UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina gratuitamente le richieste di risarcimento per malpratica professionale

Si chiama Accordia ed egrave un modo laquoper arrivare alla conciliazione il piugrave rapidamente possibile dallrsquoavvio della pratica alleventuale risarcimento

Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

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Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

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Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

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Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo americano per primo cominciograve ad interrogarsi su quello che lui chiamava ldquoesito finalerdquo del proprio lavoro e cominciograve a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato Questo egrave il destino di chi vede troppo avanti il destino di molti pionieri Poi alla lunga se le idee hanno vero valore vera qualitagrave camminano Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) lrsquoAmerican College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti drsquointervento lrsquoaccreditamento degli ospedali ai fini della qualitagrave

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

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Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

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Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

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Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

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Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

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Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

Concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman 1914)

Mi definiscono un tipo eccentrico percheacute in pubblico dico che gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianitagrave il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori cosigrave che il pubblico possa aiutarli quando egrave necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciograve che fa per i pazienti tali opinioni non saranno cosigrave eccentriche da qui a pochi anni

LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

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Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

Dr E Sesti ASL Roma B Via F Meda 35 ndash 00157 Roma telfax 06 41433255 e-mail egidiosestiaslromabit

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LrsquoAUTORIZZAZIONE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare lrsquoautorizzazione per lrsquoesercizio delle attivitagrave sanitarie

LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Agenzie governative (es Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare lrsquoaccreditamento per lrsquoaccesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR

LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

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Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

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Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

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NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

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Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

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laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

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LrsquoAccreditamento egrave il riconoscimento dellrsquoidoneitagrave a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioegrave finanziati dalla pubblica amministrazione Per essere accreditati occorre soddisfare requisiti ulteriori stabiliti dalle amministrazioni regionali pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal giagrave citato DPR140197 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attivitagrave)

LrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALELrsquoACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

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LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

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LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

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LrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALELrsquoACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Agenzie professionali (es Societagrave Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualitagrave della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualitagrave

LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

Sensi di colpa paura e solitudine dopo un episodio di malpractice affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie ldquoCome possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dellrsquoerrore medico cosigrave che i pazienti i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdonordquo ldquoSi arrovellano sul male che hanno causato sulla perdita di fiducia sulla perdita del rispetto dei colleghi sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera Paralizzati dalla vergogna magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori ma comunque tremendordquo

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Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Malpractice ldquoErrare egrave umanordquo recitava il celebre rapporto sulla

malpractice del 1999rdquo ldquoPerdonare egrave divinordquo

New England Journal of Medicine Guilt fear and loneliness can plague patients families and caregivers after medical error Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

Narra unrsquoantica fiaba africana che bruciando la foresta tutti gli animali si misero a fuggire compreso il leone Solo un colibrigrave si vedeva volare intrepido verso lrsquoincendio Cosigrave il leone il re della foresta chiedeva percheacute il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacritagrave verso il luogo in cui tutto stava bruciando e il colibrigrave rispondeva che andava lagrave proprio per questo per spegnere lrsquoincendio Ma egrave impossibile domare fiamme cosigrave vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone al che il colibrigrave rispose ldquoio faccio la mia parterdquo

NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATINON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI

per affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamentoper affermare la propria volontagrave di essere i veri protagonisti del cambiamento

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza la sua vitalitagrave la sua capacitagrave di autogovernarsi per dare il meglio di seacute Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio

laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova laquolumanitagrave ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenzaraquoutilizzare la conoscenzaraquo

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LA CERTIFICAZIONELA CERTIFICAZIONEUna terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autoritagrave competenti verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo dichiara che un determinato prodotto processo o servizio egrave conforme alla norma e gli conferisce un certificato eo marchio di qualitagrave come titolo preferenziale sul mercato

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