ISTITUTO NAZIONALE PER LE MALATTIE INFETTIVE · 2019. 5. 8. · Il Direttore UOC Risk Management e...

ISTITUTO NAZIONALE PER LE MALATTIE INFETTIVE“Lazzaro Spallanzani”

Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico

Documento firmato digitalmente ai sensi del D.Lgs 82/2005 s.m.i. e norme collegate

DELIBERAZIONE N° 145 del 28/02/2019

Struttura adottante: UOC RISK MANAGEMENT E BIOSICUREZZA Proposta n. 240 del 25/02/2019

OGGETTO: Adozione del Piano Annuale delle Infezioni Correlate all’Assistenza (PAICA) INMI - 2019

Il presente provvedimento è composto da n. 22 pagine

Il Direttore Generale:Patrizia Magrini

L’estensore: Puro Vincenzo Data 25/02/2019

Direttore Bilancio: Antonio Proietti Data 26/02/2019

Direttore Amministrativo: Pierfrancesco Calzetta

FavorevoleData 27/02/2019

Direttore Sanitario: Patrizia Magrini


Direttore Scientifico: Giuseppe Ippolito


Il Responsabile del procedimento: Puro Vincenzo

Il Dirigente della U.O.: Puro Vincenzo

Data 25/02/2019

Data 25/02/2019

ISTITUTO NAZIONALE PER LE MALATTIE INFETTIVE“Lazzaro Spallanzani”


Documento firmato digitalmente ai sensi del D.Lgs 82/2005 s.m.i. e norme collegate

OGGETTO: Adozione del Piano Annuale delle Infezioni Correlate all’Assistenza (PAICA) INMI - 2019

Visto per la registrazione e l’autorizzazione

Registro autorizzazioni n. del Budget economico:

Budget iniziale: Somme autorizzate: Budget disponibile:

Presente autorizzazione: Budget residuo:

Roma il 26/02/2019Direttore Bilancio

Antonio Proietti

Il Direttore UOC Risk Management e Biosicurezza

VISTE le Circolari Ministeriali n.52/1985 recante “Lotta contro le Infezioni

Ospedaliere” e n. 8/1988 recante “Lotta contro le infezioni ospedaliere: la

sorveglianza”;

VISTO il Decreto Legislativo 30/12/1992 n. 502 e successive modificazioni ed

integrazioni, recante norme sul “Riordino della disciplina in materia

sanitaria, a norma dell’art. 1 della legge 23/10/1992 n. 421”;

VISTO il Regolamento di organizzazione e funzionamento dell’Istituto adottato

con Deliberazione del 14 aprile 2015, n. 222, così come modificato con

Deliberazione del 15 novembre 2017, n. 699;

VISTO il DCA n. U0052 del 22 febbraio 2017 avente in oggetto Adozione del

Programma Operativo 2016-2018 a salvaguardia degli obiettivi strategici

di rientro dai disavanzi della Regione Lazio nel settore sanitario

denominato "Piano di riorganizzazione, riqualificazione e sviluppo del

Servizio Sanitario Regionale”, ed in particolare il punto 11.7 “Gestione

del rischio clinico”;

VISTA La Determinazione dell’11 gennaio 2019, n. G00163 Regione Lazio

Direzione Salute e Integrazione Sociosanitaria “Approvazione ed

adozione del documento recante le Linee Guida per l'elaborazione del

Piano Annuale delle Infezioni Correlate all'Assistenza (PAICA)";

CONSIDERATO che con Decreto del Commissario ad Acta del 6 luglio 2015, n. U00309

(come modificato dal Decreto del Commissario ad Acta n. U00593 del 16

dicembre 2015) è stato approvato il “Piano Regionale della Prevenzione

(PRP) 2014-2018” che, al Progetto 7.3 prevede una serie di obiettivi e di

attività per il “contenimento delle infezioni correlate all’assistenza

sanitaria (ICA) e monitoraggio dell’uso degli antibiotici”;

CONSIDERATO il DCA n. U00209 del 25/05/2018 (BUR del Lazio n. 46 del 05/06/2018,

suppl. n. 1) che proroga il Piano Regionale della Prevenzione (PRP) al

2019;

PRESO ATTO delle Linee di indirizzo per la stesura dei Piani Attuativi per i Comitati di

Controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza della Regione Lazio

(Regione Lazio Registro Ufficiale U.0388434 del 22-07-2016);

PRESO ATTO del Piano Nazionale di contrasto dell'antimicrobico-resistenza (PNCAR)

2017-2020”, approvato il 2 novembre 2017 con Intesa in Conferenza

Stato-Regioni e della U.0370948/2018 Direzione Regionale Salute e

Integrazione Sociosanitaria che nomina i referenti regionali per PNCAR;

CONSIDERATO il DCA n. U00563 del 24/11/2015, Istituzione del Coordinamento

Regionale dei Comitati per il Controllo delle ICA (CR-CCICA), Regione

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Lazio;

VISTA la Legge 8 marzo 2017, n. 24 recante “Disposizioni in materia di

sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di

responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”;

VISTA la Determinazione n. G16829 del 06 dicembre 2017 recante “Istituzione

Centro Regionale Rischio Clinico (CRRC) ai sensi della L. 24/2017”;

VISTO il documento “Linee Guida per l’elaborazione del Piano Annuale delle

Infezioni Correlate all’Assistenza (PAICA)” elaborato dal Centro

Regionale Rischio Clinico i cui contenuti sono stati presentati dal CRRC

ai Risk Manager delle strutture pubbliche e private del SSR il 21

dicembre 2018;

VISTO il DCA U00400 del 29 /10/2018 recante “Trasferimento delle competenze

del Centro di Coordinamento Regionale dei Comitati per il Controllo

delle Infezioni Correlate all’Assistenza al Centro Regionale Rischio

Clinico”;

ATTESTATO che il presente provvedimento, a seguito dell’istruttoria effettuata, nella

forma e nella sostanza è totalmente legittimo, utile e proficuo per il

servizio pubblico ai sensi e per gli effetti di quanto disposto dall’art. 1

della Legge 20/94 e successive modifiche, nonché alla stregua dei criteri

di economicità e di efficacia di cui all’art. 1, prima comma, della Legge

241/90, come modificato dalle Legge 15/2005.

PROPONE

per i motivi in narrativa esposti che formano parte integrante del presente provvedimento:

di approvare il Piano Annuale delle Infezioni Correlate all’Assistenza (PAICA) INMI – 2019.

Il Direttore UOC Risk Management e Biosicurezza

Dr. Vincenzo Puro

Pag. 3

IL DIRETTORE GENERALE

IN VIRTU’ dei poteri conferitigli con il Decreto del Presidente della Regione Lazio n°

T00200 del 7 ottobre 2016;

VISTA la deliberazione n. 488 del 10 ottobre 2016 con la quale la dr Marta Branca

si insedia quale Direttore Generale dell’Istituto a far data dal 10 ottobre

2016 ai sensi del Decreto sopra citato;

VISTO - il Decreto del Ministro della Salute, d’intesa con in Presidente della

Regione Lazio del 15 febbraio 2005, con il quale è stato confermato il

riconoscimento del carattere scientifico dell’Istituto Nazionale per le

Malattie Infettive “Lazzaro Spallanzani”, per la disciplina di “AIDS, altre

malattie infettive e ospite immunocompromesso”;

- il Decreto Legislativo 30/12/1992 n. 502 e successive modificazioni ed

integrazioni, recante norme sul “Riordino della disciplina in materia

sanitaria, a norma dell’art. 1 della legge 23/10/1992 n. 421”;

- il Decreto legislativo 16 ottobre 2003, n. 288, recante: “Riordino della

disciplina degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, a norma

dell’art. 42, comma 1, della legge 16 gennaio 2003, n. 3;

VISTA la legge Regione Lazio 23 gennaio 2006, n. 2 recante: “Disciplina transitoria

degli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico di diritto pubblico

non trasformati in fondazioni ai sensi del decreto legislativo 16 ottobre 2003,

n. 288”;

LETTA la proposta di delibera avente ad oggetto “Adozione del Piano Annuale delle

Infezioni Correlate all’Assistenza (PAICA) INMI – 2019” presentata dal

Direttore UOC Risk Management e Biosicurezza;

PRESO ATTO che il Dirigente proponente il presente provvedimento, sottoscrivendolo,

attesta che lo stesso, a seguito dell’istruttoria effettuata, nella forma e nella

sostanza è totalmente legittimo, utile e proficuo per il servizio pubblico ai

sensi e per gli effetti di quanto disposto dall’art. 1 della Legge 20/94 e

successive modifiche, nonché alla stregua dei criteri di economicità e di

efficacia di cui all’art. 1, primo comma, della Legge 241/90, come

modificato dalle Legge 15/2005;

VISTO il parere favorevole del Direttore Amministrativo, del Direttore Sanitario

DELIBERA

di approvare il Piano Annuale delle Infezioni Correlate all’Assistenza (PAICA) INMI – 2019

di dare mandato al Direttore della UOC Risk Management Aziendale di notificare alla Regione Lazio il presente Piano e di monitorarne l’attuazione.

La presente deliberazione sarà pubblicata all’Albo dell’Istituto nei modi previsti dall’art. 31 della

L.R. Lazio, n. 45/96.

IL DIRETTORE GENERALE

(Dott.ssa Marta Branca)

ISTITUTO NAZIONALE PER LE MALATTIE INFETTIVE “Lazzaro Spallanzani”


Istituto Nazionale per le Malattie Infettive IRCCS “L. Spallanzani” – Via Portuense 292 – 00149 – Roma – tel . 0655170203/4 fax 065592581

PIANO ANNUALE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA

- PAICA INMI 2019 -

15-02-2019

INTRODUZIONE

Ai sensi della Determinazione della Regione Lazio G00163 11/01/2019 pubblicata sul BURL, viene

di seguito presentato il Piano Annuale delle Infezioni correlate all’Assistenza - PAICA INMI 2019

– che comprende un resoconto delle attività precedenti e la pianificazione di obiettivi e attività

previsti per l’anno 2019.

Si considera inoltre il DCA U00400 del 29/10/2018 recante “Trasferimento delle competenze del

Centro di Coordinamento Regionale dei Comitati per il Controllo delle Infezioni Correlate

all’Assistenza al Centro Regionale Rischio Clinico”.

Il Piano tiene conto dei contenuti ed indicazioni:

- del Decreto del Commissario ad Acta del 6 luglio 2015, n. U00309 (come modificato dal Decreto

del Commissario ad Acta n. U00593 del 16 dicembre 2015) che ha approvato il “Piano Regionale

della Prevenzione (PRP) 2014-2018” poi prorogato al 2019 con DCA n. U00209 del 25/05/2018 e

in particolare il Progetto 7.3 che prevede una serie di obiettivi e di attività per il “Contenimento

delle infezioni correlate all’assistenza sanitaria (ICA) e monitoraggio dell’uso degli antibiotici”

- del Piano Nazionale di Contrasto dell’Antimicrobicoresistenza (2018-2020) e del conseguente

Piano Regionale di Contrasto della Antimicrobicoresistenza (2018-2020)

1. PREMESSA

Il PAICA è lo strumento di programmazione delle attività del Comitato per il Controllo delle

Infezioni Correlate all’Assistenza e dell’Antimicrobial Stewardship Team dell’INMI.

Il PAICA integra il Piano Annuale di Risk Management (PARM) – 2019, adottato dall’Istituto.




1.1 Contesto organizzativo

L’INMI L. Spallanzani è un IRCCS monospecialistico per la prevenzione, la cura e la ricerca delle

malattie infettive; i dati relativi al contesto organizzativo generale sono contenuti nel PARM 2019

al quale si rimanda.

L'INMI è Centro di Riferimento Regionale e Nazionale per la cura di pazienti con infezioni

comunitarie o associate all'assistenza, inclusa la loro definizione diagnostica eziologica.

L'INMI coordina e partecipa a programmi e progetti di prevenzione, sorveglianza e controllo delle

ICA e di contrasto alla resistenza agli antimicrobici.

L'INMI è organizzato in 2 Dipartimenti: Dipartimento Clinico e di Ricerca delle Malattie Infettive e

Dipartimento di Epidemiologia, Ricerca Preclinica e Diagnostica Avanzata; due UUOO del

Dipartimento Clinico, “MI Epatologia” e “Rianimazione, TI e TSI”, fanno parte anche del

Dipartimento Interaziendale Trapianti condiviso con l’Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini

per i percorsi clinici correlate allee attività di trapianto di organi svolte in collaborazione con l’UOC

di Chirurgia Generale e dei Trapianti dell’AO SCF: tale attività si svolge in toto all’interno

dell’INMI, dove sono ospitate le Camere operatorie, le degenze e gli ambulatori della suddetta

chirurgia, oltre alle degenze di TIPO relative.

Le unità operative di degenza ordinaria sono tutte di malattie infettive tematizzate e

superspecializzate per alcune specifiche linee di attività specialistiche (Infezioni Sistemiche e

dell’Immunodepresso, Immunodeficienze Virali, Malattie Infettive - Epatologia, Malattie Infettive

ad Alta Intensità di Cura e Malattie Infettive dell’Apparato Respiratorio). Sono inoltre presenti 1

Hospice, 2 laboratori rispettivamente di Microbiologia e di Virologia, Ambulatori e Servizi

diagnostici di supporto (Diagnostica per Immagini delle MI e Anatomia Patologica Istologia e

Citologia).

Tutte le stanze di degenza dell’INMI presentano una zona filtro costituita da un’antistanza con

doppia porta, lavandino con acqua corrente, sapone liquido, dispositivi di protezione individuale

monouso (guanti, camici, mascherine o filtranti respiratori) e contenitore dei rifiuti a rischio

infettivo; è disponibile gel idroalcolico per l’igiene delle mani. Ogni reparto è dotato di stanze con

impianto di aereazione a pressione negativa per effettuare in sicurezza ricoveri in isolamento

respiratorio (il reparto di MI ad alta intensità di cura e MI Apparato respiratorio hanno tutte le

stanze di degenza idonee per isolamento respiratorio).

Con Deliberazione 386 del 22/09/1998 sono stati istituiti presso l’INMI il primo Comitato per le

Infezioni Ospedaliere (CIO) e il Gruppo Tecnico Operativo (GTO) e fu approvato il Regolamento




che ne regolava le funzioni principali, la composizione e le modalità di lavoro. Negli anni

successivi sono state deliberate periodicamente le modifiche nella composizione del CIO e del GTO

e sono stati prodotti aggiornamenti successivi del Regolamento fino a giungere nel 2015 alla

ridenominazione in Comitato per il Controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza (CC-ICA).

L’attuale Regolamento e rimodulazione del CC-ICA sono contenuti nella Delibera n. 519 del

18/07/2018 insieme alla struttura aggiornata del Gruppo Tecnico Operativo. In particolare, si è

prevista la seguente composizione: il Direttore Sanitario in qualità di Presidente, il Risk Manager

come vice-presidente, tutti i Direttori delle UOC di degenza in qualità di componenti, così come ne

sono componenti il Direttore della Farmacia, il Dirigente responsabile della UOS Professioni

Sanitarie Infermieristiche e un Dirigente Medico della Direzione Sanitaria.

Per il GTO sono stati individuati professionisti afferenti alle diverse UUOO e già operativamente

impegnati a diverso livello nelle principali tematiche di prevenzione e controllo delle ICA.

Nel 2016 è stato costituito un primo gruppo di lavoro aziendale per l’uso responsabile degli

antibiotici. Nella sopra citata Delibera n. 519 del 18/07/2018 è stato poi formalmente definito nei

componenti e nominato un Antimicrobial Stewardship Team (AST). Il Direttore Sanitario svolge il

ruolo di Coordinatore del Team; il gruppo multidisciplinare di professionisti è preposto a sviluppare

le attività di prevenzione e controllo delle resistenze alle molecole antinfettive operando su tre aree

tematiche di particolare rilevanza, cioè quella degli antibiotici-disinfettanti, degli anti-virali e degli

anti-tubercolari, considerando le peculiarità dell’Istituto che è di riferimento proprio per le terapie

antiretrovirali e antitubercolari; i Coordinatori dei tre sottogruppi dell’AST sono i tre Direttori

rispettivamente delle UOC di Infezioni Sistemiche e dell’Immunodepresso, di Immunodeficienze

Virali e di Malattie Infettive dell’Apparato Respiratorio. Sono inoltre previsti nel team altri

componenti trasversali ai tre sottogruppi che per funzioni specifiche in INMI possono dare un

contributo considerevole all’applicazione di strumenti di antimicrobial stewardship (come il

Direttore della Farmacia e quelli dei Laboratori di Microbiologia e Virologia, nonché specialisti

epidemiologi dell’Istituto).

1.2 Resoconto delle attività - 2018

Studi di prevalenza e/o incidenza

La prevalenza di infezioni per le quali è necessario l’isolamento del paziente è stata effettuata

mensilmente in ogni UO, stratificando per tipo di isolamento e per infezione importata o insorta in

corso del ricovero.

È stata svolta un'indagine di incidenza relativa alle infezioni da Clostridium difficile dal 1 gennaio

2018 al 30 giugno 2018.




Sorveglianza microbiologica e dei microorganismi alert

La sorveglianza dei patogeni sentinella presso l’INMI è attivata dalle segnalazioni di isolamenti di

organismi sentinella (alert organisms) da parte del Laboratorio di Microbiologia ed effettuata

nell’immediato, parallelamente alla risposta gestionale, con compilazione di specifiche schede di

sorveglianza epidemiologica ed inserimento in un data base generato ad hoc.

Sono stati elaborati specifici report 2017-2018 in merito all’andamento e alla tipologia delle

colonizzazioni/infezioni da microrganismi sentinella.

Sorveglianza CPE

Sorveglianza e controllo delle infezioni da batteri produttori di carbapenemasi (CPE) sia tramite

tamponi rettali in ingresso che attraverso la segnalazione delle batteriemie da CRE secondo i flussi

regionali e ministeriali previsti dalla Circolare del Ministero della Salute del 26/02/2013 e ai sensi

del PRP Progetto 7.3.

Nel 2018 sono state segnalate e notificate 8 batteriemie. Sono stati eseguiti 1524 tamponi di

sorveglianza dei quali 109 positivi (7.1%).

Analisi di sospetti cluster

I ceppi di germi coinvolti in possibili cluster nosocomiali sono analizzati presso il Laboratorio di

Microbiologia con metodiche biomolecolari di tipizzazione.

Sono stati indagati con metodi epidemiologici classici e conferma con indagini biomolecolari un

cluster di infezioni da Acinetobacter baumanni e da Klebsiella pneumoniae carbapenemasi

resistente entrambi avvenuti presso la Rianimazione.

Controllo del rischio Legionellosi

È stata mantenuta l’attività prevista dalla Procedura di autocontrollo del rischio legionellosi. Il

campionamento ambientale è stato effettuato con regolarità ogni 3 mesi. Le criticità sono state

risolte mediante flussaggio/shock termico/clorazione. Non è stato osservato nessun caso di

infezione nosocomiale.

È stato installato un sistema di disinfezione continua al Biossido di Cloro come misura a lungo

termine di prevenzione e controllo della contaminazione da Legionella del sistema idrico.

Reportistica

Sono stati elaborati specifici report 2017-2018 in merito ai profili di resistenza osservati dal

Laboratorio di Microbiologia, ed al consumo di antibiotici (espresso in DDD/giornate degenza)

attraverso i dati elaborati dalla Farmacia. I report sono stati presentati e discussi in ambito di CC-

ICA, ed hanno contribuito alle attività regionali del PRP progetto 7.3 e del progetto AR-ISS del

PNCAR.

Sviluppo di procedure

- Procedura per la gestione e dei pazienti con infezione da Clostridium Difficile produttore di tossina (Deliberazione N° 640 del 21/09/2018)

- Revisione della Procedura sulla Gestione dei Rifiuti Sanitari (Deliberazione n° 712 del 22/10/2018)




- Protocollo per la prevenzione, monitoraggio e gestione delle lesioni da pressione (n° 9/2019, Revisione 1 del 25/02/2019)

Attività di formazione e divulgazione

L’INMI ha aderito alla Giornata Mondiale per l’Igiene delle Mani – 5 maggio 2018 e alla Settimana

mondiale e Giornata europea per il buon uso degli antimicrobici, attraverso la stampa e la diffusione

di poster nei reparti, negli ambulatori e negli spazi comuni dell’Istituto.

Nell’ambito della Settimana Europea e Giornata mondiale per il buon uso degli antimicrobici è stato

fornito supporto organizzativo e scientifico per la Regione Lazio per lo svolgimento presso INMI

13 novembre 2018 del Convegno: “Antibiotico-Resistenza - La Regione Lazio in un'ottica di

interventi integrati”

Sono stati inoltre svolti:

- Corso di formazione per formatori: “Epidemiologia, misure di prevenzione e controllo della

diffusione di Clostridium difficile e terapia della CDI” (2 edizioni).

- Riunione operativa con i referenti del Progetto CCM-Clostridium difficile e del Progetto 7.3 del

Piano Regionale Prevenzione (PRP) 2014-2018 della Regione Lazio

- “Le misure di isolamento nell’assistenza al paziente” (2 edizioni)

- “Corso Teorico-Pratico di base sulla gestione dei pazienti con malattie infettive altamente

contagiose” (2 edizioni)

- Corso di formazione ed aggiornamento per gli operatori sanitari dei Laboratori di Biosicurezza

dell'INMI

- Gestione del rischio di tubercolosi negli operatori sanitari

- Le misure di isolamento nell'assistenza al paziente (2 edizioni)

- Antibiotico-resistenza - la Regione Lazio in un'ottica di interventi integrati




2. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ DEL PAICA

Azione Direttore

Generale

Presidente

CCICA

(Direttore

Sanitario)

Direttore

Scientifico

Risk

Manager

Gruppo

Tecnico

Operativo

Redazione

PAICA e

proposta di

deliberazione

C

R

Adozione

PAICA con

deliberazione R C I C

Monitoraggio

PAICA I C I R C

Legenda: R= Responsabile; C= Coinvolto; I= Interessato

3. OBIETTIVI

Ai sensi degli obiettivi strategici indicati dalla Regione Lazio in modo da includere quelli del Piano

Regionale di Prevenzione PRP e del Piano Nazionale di Contrasto dell’Antimicrobico-Resistenza

(PNCAR) l’INMI si pone i seguenti obiettivi.

A) Diffondere la cultura della sicurezza delle cure con specifico riferimento alla prevenzione del

rischio infettivo:

Attività 1- Organizzazione di attività di formazione/informazione degli operatori mirate

al monitoraggio e alla prevenzione delle ICA e al buon uso degli antimicrobici;

Attività 2 - Sviluppare un modello innovativo di Antimicrobial Stewardship, sviluppato

in 3 sotto Team che sviluppano azioni di contrasto alle resistenze ad antibiotici e

disinfettanti, ad antivirali e ad antitubercolari

B) Migliorare l’appropriatezza assistenziale ed organizzativa in tema di rischio infettivo, attraverso

la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e

monitoraggio e/o contenimento delle ICA incluse quelle da infezioni invasive da enterobatteri

produttori di carbapenemasi (CPE):

Attività 1 - Esecuzione di almeno un’indagine di prevalenza puntuale delle ICA associate a

dispositivi endovascolari con particolare riguardo ai CVC e ai PICC, impiantati in Istituto

dal PICC Team aziendale;

Attività 2 - Consolidamento della sorveglianza attiva delle colonizzazioni/infezioni da CPE




Attività 3 - Implementazione delle misure di controllo della trasmissione nosocomiale delle

colonizzazioni/infezioni da MDRO: la sanificazione ambientale

Attività 4 - Consolidamento della sorveglianza dei microrganismi alert MDRO con

aggiornamento della scheda di raccolta dati e del data base

Attività 5 - Consolidamento della partecipazione INMI al Sistema Nazionale di Sorveglianza

sentinella dell’antibiotico-resistenza (AR-ISS)

Attività 6 - Elaborazione dei dati di consumo dei farmaci antinfettivi espressi in DDD/gg

degenza

C) Partecipare alle attività regionali in tema di prevenzione e controllo delle ICA:

Attività 1 - Partecipazione Progetto 7.3 del Piano Regionale della Prevenzione (PRP) 2014-

2019, al PRCAR e alle attività del CRRC sulle ICA




4. ATTIVITÀ

OBIETTIVO A) Diffondere la cultura della sicurezza delle cure con specifico riferimento alla

prevenzione del rischio infettivo

ATTIVITÀ 1 – Organizzazione di attività di formazione/formazione degli operatori mirate al

monitoraggio e alla prevenzione delle ICA e al buon uso degli antimicrobici

INDICATORE

Svolgimento di almeno 3 corsi di formazione

STANDARD

SI

FONTE

UOS Formazione

MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ

Azione Responsabile scientifico

proponente il corso UO Formazione

Progettazione del corso R C

Accreditamento del corso C R

Esecuzione del corso R I

Verifica apprendimento C R


Il Piano Formativo Aziendale 2019 prevede i seguenti corsi:

- Gestione del paziente con infezione/colonizzazione da germi multiresistenti (MDRO) in ambito

territoriale

- La gestione terapeutica dell’infezione da Clostridium Difficile

- Aggiornamenti sull’uso delle metodiche di next generation sequencing in ambito microbiologico

- Corso teorico pratico di base sulla gestione dei pazienti con malattie infettive altamente contagiose




ATTIVITÀ 2 - Sviluppare un modello innovativo di Antimicrobial Stewardship

INDICATORE

Elaborazione piano AMS per resistenza agli antibiotici e disinfettanti, agli antivirali e agli

antitubercolari

STANDARD

SI

FONTE

AST


Azione Risk

Manager

Direzione

Sanitaria

Dipartimento

Clinico (3

Team Leader

dei sottoTeam

AST)

Referenti medici

rischio clinico

Proposta di piano C I R I

Approvazione I R I I

Diffusione e Monitoraggio R I C C

Attuazione C I R C





OBIETTIVO B) migliorare l’appropriatezza assistenziale ed organizzativa in tema di rischio

infettivo, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle

prestazioni erogate e monitoraggio e/o contenimento delle ICA incluse quelle da infezioni invasive

da enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE)

ATTIVITÀ 1 – Esecuzione di almeno un’indagine di prevalenza puntuale delle ICA associate a

dispositivi endovascolari con particolare riguardo ai CVC e ai PICC impiantati in Istituto dal PICC

Team aziendale

INDICATORE

Report scritto dell’indagine entro il 30/11/2019

STANDARD

≥ 1 indagine

FONTE

GTO CC-ICA


Azione Direzione Sanitaria Risk Manager GTO

Pianificazione C R

Svolgimento dell’indagine I C R

Realizzazione di un report C R




ATTIVITÀ 2 – Consolidamento della sorveglianza attiva delle colonizzazioni/infezioni da CPE

INDICATORE

Revisione delle indicazioni per lo svolgimento della sorveglianza attiva tramite tampone rettale in

ingresso e report trimestrale (N di tamponi rettali CPE positivi/N tamponi rettali eseguiti/numero

ingressi)

STANDARD

≥ 3 report

FONTE

Laboratorio di Microbiologia e Risk Manager


Azione CC-ICA Risk

Manager

Direzione

Sanitaria

Responsabili

e personale

UU OO

degenza

UOC

Microbiol.

Referenti

rischio

clinico e

ICA

Proposta di

revisione della

procedura

C R I C C

Approvazione R C R

Diffusione R C R

Esecuzione C

I

R C C

Raccolta dati R C

Realizzazione

dei report R C

Diffusione C R C I C I




ATTIVITÀ 3 – Implementazione delle misure di controllo della trasmissione nosocomiale delle

colonizzazioni/infezioni da MDRO: la sanificazione ambientale

INDICATORE

Revisione procedura di sanificazione

STANDARD

SI

FONTE

UOS Professioni Sanitarie Infermieristiche


Azione

UOS

Professioni

sanitarie

Infermierist.

Risk

Manager

Direzione

sanitaria CC-ICA

Referenti rischio

clinico e ICA

Proposta di

Revisione R C C I

Approvazione I C C R

Diffusione C I R I R

Applicazione R C I R

Verifica e

Monitoraggio

applicazione

R C C I C




ATTIVITÀ 4 – Consolidamento della sorveglianza dei microrganismi alert MDRO con

aggiornamento della scheda di raccolta dati e del data base

INDICATORE

Report trimestrale

STANDARD

Almeno 3 report

FONTE

UOC Risk management, UOC Microbiologia, UOC Infezioni emergenti


Azione Risk Manager UOC

Microbiologia

UOC

Infezioni

Emergenti

Direzione

Sanitaria CC-ICA

Referenti

rischio

clinico e

ICA

Aggiornamento

scheda e

database

R C C I I

Raccolta dati R C C

Report R C C I I

Diffusione R I I I R




ATTIVITÀ 5 – Consolidamento della partecipazione INMI al Sistema Nazionale di Sorveglianza

sentinella dell’antibiotico-resistenza (AR-ISS)

INDICATORE

Almeno un report semestrale

STANDARD

≥ 1 report

FONTE

UOC Microbiologia e UOC Infezioni emergenti


Azione UOC

Microbiologia

UOC Infezioni

emergenti

Direzione

Sanitaria Risk Manager

Produzione

dati come da

protocollo

R C C

Normalizzazio

ne dati C R

Report R C C

Trasmissione

ISS R C I

Diffusione I I R C




ATTIVITÀ 6 – Elaborazione dei dati di consumo dei farmaci antinfettivi espressi in DDD/gg

degenza

INDICATORE

Produzione report semestrale

STANDARD

> 1

FONTE

UOC Farmacia


Azione UOC Farmacia AST Risk Manager Direzione

Sanitaria

Produzione

dati come da

protocollo

R C C I

Normalizzazio

ne dati R C C

Report R C C

Diffusione I I C R





OBIETTIVO C) Partecipare alle attività regionali in tema di prevenzione e controllo delle ICA

ATTIVITÀ 1 – Partecipazione Progetto 7.3 del Piano Regionale della Prevenzione (PRP) 2014-

2019, al PRCAR e alle attività del CRRC sulle ICA

INDICATORE

Puntuale allineamento alle linee di indirizzo regionali

STANDARD

100%

FONTE

UOC Infezioni emergenti-SERESMI


Azione

Referenti

aziendali PRP e

PRCAR

Direzione Sanitaria Risk Manager

Partecipazione iniziative R I C

Trasmissione flussi

informativi richiesti C C R





5. MODALITÀ DI DIFFUSIONE DEL PAICA

Il presente documento, una volta adottato con Deliberazione aziendale, sarà diffuso mediante

pubblicazione su Intranet e sul sito internet INMI nella sezione dedicata e trasmesso al Centro

Regionale di Riferimento Rischio Clinico della Regione Lazio.

6. RIFERIMENTI NORMATIVI

Legge 8 marzo 2017, n. 24 recante “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona

assistita, nonché in materia di responsabilità degli esercenti le professioni sanitarie”

Decreto del Commissario ad Acta 6 luglio 2015, n. U00309 recante: “Approvazione del Piano

Regionale della Prevenzione (PRP) 2014-2018, ai sensi dell'Intesa Stato, Regioni e Province

autonome di Trento e Bolzano del 13 novembre 2014 (rep.Atti 156/CSR)”

DCA n. U00209 del 25/05/2018 (BUR del Lazio n. 46 del 05/06/2018, suppl. n. 1). Piano Regionale

della Prevenzione (PRP) prorogato al 2019

Piano Nazionale di Contrasto dell’Antimicrobico-Resistenza (PNCAR) 2017-2020

Direzione Regionale Salute e Integrazione Sociosanitaria U.0370948/2018. Nomina referenti

regionali per PNCAR

Decreto del Commissario ad Acta 29 ottobre 2018, n. U00400 recante: “Trasferimento delle

competenze del Centro di Coordinamento Regionale dei Comitati per il Controllo delle Infezioni

Correlate all’Assistenza al Centro Regionale Rischio Clinico”

Circolare Ministeriale n.52/1985 recante “Lotta contro le Infezioni Ospedaliere”

Circolare Ministeriale n. 8/1988 recante “Lotta contro le infezioni ospedaliere: la sorveglianza”

ISTITUTO NAZIONALE PER LE MALATTIE INFETTIVE · 2019. 5. 8. · Il Direttore UOC Risk Management e...

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