Dr Claudio TedeschiU.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione

Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia

EFFICACE?

Evidenze in letteratura dell’ intervento riabilitativo

dopo la chirurgia per patologia rachidea

LombosciatalgiaRE 2009

31.267 DRG visite ambulatoriali14.858 Risonanze magnetiche 2.137 TAC 672 DRG chirurgici rachide

Costi di minimaEuro 3.153.786 circa

?

Nei Paesi Bassi 60.000 / 75.000 casi l’anno$1,6 bilioni (costi diretti ed indiretti)10.000- 11.000 interventi (popolazione:16 milioni)

negli USA > 40% degli altri paesi e 5 volte di Inghilterra e Scozia

Quale strada per l’evidenza?

∙ Ernia

∙ Stenosi

∙ Listesi

∙ Instabilità

PATOLOGIE

∙ Discectomia

∙

Foraminotomia

∙

Stabilizzazione

∙ Protesi

∙

Vertebroplastic

a

∙ DIAM

TIPI DI INTERVENTO

∙Incisione

classica

∙Microchirurgia

∙Endoscopia

∙Discectomia

laser

∙Chemionucleolis

i

APPROCCIO CHIRURGICO

60%-90%

Chirurgia

10% - 40%∙ Dolore

∙ Deficit motori

∙ Ridotta

funzionalità

∙ Non ritorno al

lavoro

INSUCCESSI

3%-12%

recidiva discale

Quale strada per la riabilitazione?

∙dolore ∙disfunzione ∙problemi muscolari

Problemi Dolore (meccanico? Chimico?)

Meccanico?

Chimico?

Dolore

Problemi• Disfunzionale (shift, blocco

funzionale, aderenze cicatriziali).Aderenze cicatriziali

Blocco funzionale

Shift

Disfunzioni

∙Ipotrofia muscolare ∙Retrazione muscolare ∙Contratture dei paravertebrali∙Trigger point

Problemi Muscolari

Sindrome radicolare

lombosacrale

Patologia degenerativa

2003 Rehabilitation after lumbar disc surgery Ostelo RWJG, Costa LOP et al

2009Rehabilitation after lumbar disc surgery: a review Ostelo RWJG, Costa LOP et al

su 976 articoli,

isolati

14

solo

7

basso rischio di bias

Outcome primari

∙Dolore o leg pain (VAS)

∙Valutazione specifica del rachide

(Roland Morris od Oswestry)

∙Miglioramento globale percepito dal

paziente

∙Ritorno al lavoro

Outcome secondari

∙Esame fisico (arco di movimento,

segno di Lasegue, forza muscolare)

∙Psicologico comportamentali

(ansia, depressione, paura del

dolore)

∙Benessere generico (SIP)

Tempi

Metodiche

Inizioimmediato

4- 6 settimane 12 mesi

Attiva vs non trattamento

No RCT 3 (1 LBR e 2 HBR)

Moderata evidenza per stato funzionale.

Bassa per il dolore

No RCT

Attiva vs attiva

1 HBR. Non differenze fra alta e bassa intensità.

Bassa evidenza

7 ( 4 LBR 3 HBR)

Alta vs bassa intensità. Moderata evidenza per stato funzionale.

Bassa per il dolore a breve. Lungo termine contraddittorio

1 HBR esercizi high tech vs agenti fisici Bassa evidenza che uno sia più efficace

Intervento aggiuntivo e riab attiva vs attiva sola

1 LBR Mobilizzazione Neurale + isom e isot vs isom e isot.

Bassa evidenza per mobilizzazione

No RCT 1 LBR Iperestensione + intensiva vs intens. Moderata evidenza a breve termine. Bassa a lungo

4 - 6 settimane

• Esercizi con supervisore contro esercizi a casa (HBR n 3)

• Programma multidisciplinare vs usual care (HBR 1)

• Terapia occupazionale vs usual care (LBR 1)• Trattamento comportamentale vs usual care

(LBR 1)• Stretching vs strengthening (HBR 1)

• ALL low quality evidence

4 - 6 settimane

• L’alta intensità non implica un aumento del tasso di reintervento.

• Non limitare l’attività nel post chirurgico

Patologia degenerativa

Five year outcome of surgical decompression of the lumbar spine without fusion

Eur. Spine J. 2010 Nov; 19(11):1883-1991Mannion AF, Denzler R et al.

Studio prospettico

159 pazienti da precedente

RCT

24% reinterventi (34 su 143)

17 altra decompressione

17 fusione

1 drenaggio-debridment

Nei primi 5 anni

Dolore e disabilità

cambiamenti

minimi

Tasso di reintervento

relativamente

alto

Prognosi ri-operati

peggiore

Dolore e disabilità livelli più bassi

IndicazioneDato da inserire nelle informazioni pre

operatorie

Dopo 5 anni

Early rehabilitation targeting cognition, behavior, and motor function after lumbarfusion: an RCT

Spine (Phila pa 1976). Apr 15, 35 (8): 848-57 2010 Abbott AD et al

Psychomotor therapy vs

exercises

- disabilità

- paura di traumi da ripresa di

attività

+ autoefficacy

☺ outcome

Indicazioni

Riabilitazione rapida entro

3 mesi

+ aspetti motori

+ aspetti psico-sociali

Mix stenosi prolasso discale

Function after spinal treatment, exercise and rehabiliatation (faster): improving the functional outcome of spinal surgery

BMC Musculoskelet Disord 2010 Jan 26; 11-17. Mc Gregor AH, Dorè CJ: Multicentre RCT

4 sottogruppiSolo riabilitazione

Solo librettoRiabilitazione più libretto

Usual care

RCT multicentrico

in corso: valutazione di impatto costo beneficio

sviluppare un percorso assistenziale multidisciplinare integrato(terapia medica, cortisonica, terapia fisica e manuale, terapia infiltrativa, terapia chirurgica)

impostare un razionale della terapia fisica e manuale

Conclusioni ?

Indicazioni per l’ operatore

Ridurre esami strumentali

Esercizi presto ed ad alta intensità

Patologie degenerative: approccio bio-

psico-sociale

Scarsi dati sul lungo termine

Aspetto costo beneficio?

More cost effective!!

Nielsen et al “Cost and quality of life for prehabilitation and early rehabilitation after surgery of the lumbar spine” BMC Health Service Research 2008,8:209

Indicazioni per il paziente

Esercizi a casa

Cambiare stile di

vita

Autogestione

Stay active

Dr Claudio TedeschiU.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione

Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia