• D.P.C.M. 29.11.01 “Definizione dei livelliessenziali di assistenza LEA” ALLEGATO 2C: Peralcune prestazioni vanno identificate modalità piùappropriate di erogazione, individuando un diversosetting assistenziale con identico beneficio per ilpaziente e minore impiego di risorse.

Ricondurre alcune prestazioni dal regime di ricoveroordinario a quello diurno nonché da quest’ultimo alregime ambulatoriale.

Progetto Mattoni (relazione del 19.07.2006): ilMinistero della Salute, in collaborazione con leRegioni, ha elaborato il documento “Evoluzione delsistema DRG nazionale. Forme alternative alladegenza: definizione (Day hospital, day surgery, Dayservice) e relativi flussi informativi” in cui vengonodefinite, tra l’altro, le caratteristiche della modalitàassistenziale di Day Service.

MINISTERO DELLA SALUTE I 15 MATTONI (METTERE ORDINE NEI FONDAMENTI DEL SSN)

MINISTERO DELLA SALUTE I 15 MATTONI (METTERE ORDINE NEI FONDAMENTI DEL SSN)

Piano regionale Puglia di contenimento delle listedi attesa per il triennio 2006-2008 (DGR n.1200 del04.08.2006): si auspica l’adozione di adeguatestrategie di governo della domanda, che tenganoconto dell’applicazione di rigorosi criteri diappropriatezza e di urgenza delle prestazioni,imponendo una strategia che orienti, tra l’altro, versouna definizione di percorsi assistenziali che migliorinol’appropriatezza degli accessi dei cittadini ai servizisanitari

L.R. 31.12.2007, n. 40, art. 3 c. 26:“La Giunta regionale, su proposta dell’Assessoratoalle Politiche della Salute, con il supporto dell’Agenziaregionale Sanitaria, è delegata ad adottare i necessariatti finalizzati all’introduzione della modalità dierogazione di prestazioni mediante pacchetti diprestazioni ambulatoriali Day service”.

L.R. 19.09.2008 n. 23 “Piano Regionale di Salute 2008-2010”:nel prevedere i modelli assistenziali definisce le forme alternative diassistenza per avviare il processo di deospedalizzazione,garantendo al cittadino le prestazioni necessarie al proprio bisognodi salute, semplificando l’accesso ai percorsi assistenziali,assicurando la continuità e la razionalità delle modalità erogative.Tra i modelli organizzativi alternativi è previsto il Day Service perl’erogazione dell’attività specialistica ambulatoriale per la gestionedi patologie complesse per le quali il ricovero risulti ad alto rischiodi inappropriatezza, ma che richiedono la gestione assistenzialenell’arco della giornata o in tempi necessariamente breviLo sviluppo della pratica medica, dell’organizzazione ospedaliera ela disponibilità di nuove tecnologie consentono di erogare taliprestazioni in regime ambulatoriale in piena sicurezza per pazientied operatori,e nel rispetto dei criteri di appropriatezza clinica,economicità ed efficienza nell’utilizzo delle risorse,

Intesa Stato-Regioni del 03.12.2009 concernente il Patto perla Salute per gli anni 2010-2012 (Razionalizzazione della reteospedaliera e incremento dell'appropriatezza nel ricorso airicoveri ospedalieri) Art. 6 comma 5: «…Le Regioni e leprovince autonome assicurano l'erogazione delle prestazioni giàrese in regime di ricovero ordinario, in regime di ricovero diurnoovvero in regime ambulatoriale.Nel caso di ricorso al regime ambulatoriale, le Regioni e le provinceautonome provvedono a definire per le singole prestazioni o perpacchetti di prestazioni, in via provvisoria, adeguati importi tariffarie adeguate forme di partecipazione alla spesa».Al fine di razionalizzare ed incrementare l’appropriatezza nelricorso ai ricoveri ospedalieri, con l’Allegato A è stata individuata,una lista di “Prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza in regimedi day surgery - trasferibili in regime ambulatoriale”

ALLEGATO A - Prestazioni ad alto rischio di non appropriatezza in regime di day surgery -trasferibili in regime ambulatoriale

D.G.R. 10/03/2011, n. 433: Nuovo modello organizzativo “Day Service”(DGR n. 35 del 27.01.2009 e smi) – Definizione percorsi assistenziali:chirurgia ambulatoriale cataratta e tunnel carpale, follow-up diabete edipertensione.

D.G.R. n. 35 del 27.01.2009 e s.m.i.: “Approvazione nuovo modelloorganizzativo assistenziale denominato Day service e costituzionecommissione tecnica per la definizione dei relativi percorsi diagnostico-terapeutici.”

D.G.R. n. 1492 del 04.08.2009: “D.G.R. n. 35 del 27.01.2009 avente adoggetto: “Approvazione nuovo modello organizzativo assistenzialedenominato Day service e costituzione commissione tecnica per ladefinizione dei relativi percorsi diagnostico-terapeutici”. Modifiche edIntegrazioni.

D.G.R. 20 dicembre 2011, n. 2863 (Nuovo modello organizzativo “DayService” Prestazioni di Chirurgia Ambulatoriale (PCA) - Integrazione emodifica Nomenclatore Tariffario Regionale)1.Inserimento nel Nomenclatore tariffario regionale di ulteriori Prestazioni di

Chirurgia Ambulatoriale (P.A.C.) con le relative branche di riferimento, codici etariffe.

2.Le case di cura private accreditate per la sola funzione di ricovero possonoerogare le prestazioni trasferite in regime ambulatoriale, nel rispetto dei requisitiprevisti dal Regolamento regionale n. 3/2005 e s.m.i., utilizzando le strutture giàin possesso di autorizzazione e accreditamento per la corrispondente disciplinadi ricovero ospedaliero. Ciò non comporta in alcun caso il riconoscimentodell’accreditamento istituzionale della relativa branca specialisticaambulatoriale. Il legale rappresentante della struttura privata accreditata per lediscipline ospedaliere di ricovero deve inoltrare preventiva richiestaall’Assessorato alle Politiche della Salute – Servizio P.A.O.S., il quale, valutatala corrispondenza delle prestazioni ambulatoriali che la casa di cura intendeerogare alla disciplina ospedaliera già accreditata, consentirà, con specificadeterminazione dirigenziale l’erogazione anche in tale diverso regimeassistenziale.

ricostruzione della palpebra non a tutto spessore (codice 08.72),ricostruzione della palpebra a tutto spessore (codice 08.74),inserzione di cristallino artificiale a scopo refrattivo (codice 13.70.1),impianto secondario di cristallino artificiale (codice 13.72),rimozione di cristallino artificiale impiantato (codice 13.8),iniezione intravitreale di sostanze terapeutiche (codice 14.75),riparazione monolaterale di ernia inguinale diretta o indiretta (codice 53.00.1),riparazione monolat. ernia inguinale con innesto o protesi diretta o indiretta (53.00.2),riparazione monolat. di ernia crurale con innesto o protesi diretta o indiretta (52.21.1),riparazione monolaterale di ernia crurale (codice 53.29.1),riparazione di ernia ombelicale con protesi (codice 53.41),riparazione di ernia ombelicale (codice 53.49.1),liberazione del tunnel tarsale (codice 04.44),riparazione di dito a martello/artiglio [piede] (codice 77.56),artroscopia sede non specificata (codice 80.20),artroplastica articolazione metacarpofalangea e interfalangea senza impianto (81.72),artroplastica articolazione carpocarpale e carpometacarpale senza impianto (81.75),amputazione e disarticolazione di dita della mano (codice 84.01),amputazione e disarticolazione del pollice (codice 84.02),amputazione e disarticolazione di dita del piede (codice 84.11),litotripsia extracorporea del rene, uretere con cateterismo ureterale. 1a seduta (98.51.1),lit t i i t d l t t t i t l P d t

Nuova impostazione organizzativa: analogamente al regime diricovero ordinario o di DH, l’intervento del professionista ècentrato sul problema clinico del pz e non sulla singolaprestazione; diversamente dalla degenza, però, il paziente nonha bisogno di allettamento, di assistenza medico infermieristicaprotratta e sorveglianza per più ore nella giornata.

Nuovo modello organizzativo per l’erogazione dell’attivitàspecialistica ambulatoriale che affronta problemi clinici,diagnostici, terapeutici e di follow up che necessitano diprestazioni multiple integrate e/o complesse tali da nonrichiedere, per tutta la durata del singolo accesso, sorveglianzaed osservazione medica ed infermieristica protratta, per le qualiil ricovero risulta inappropriato.

• la presenza nella struttura di tutti gli specialisti necessari perassicurare una risposta MULTIDISCIPLINARE al problemaclinico del paziente,

• l’effettuazione di atti medici o di indagini diagnostiche e/ointerventi terapeutici complessi appartenenti a varie disciplinespecialistiche,

• la necessità di una GESTIONE UNITARIA da parte dellospecialista che gestisce il caso clinico

• la formulazione TEMPESTIVA di una diagnosi o l’esecuzionedi una terapia,

• L’esclusione dell’urgenza, solo PROGRAMMATO.

• PAZIENTE: ottenere una diagnosi o una terapia effettuando le visitespecialistiche, gli esami strumentali o le prestazioni terapeutichenecessarie in un solo giorno o in un numero limitato di accessi;

• MEDICO specialista: utilizzare tutte le potenzialità diagnostiche eterapeutiche presenti in ospedale o nella struttura ambulatorialepolispecialistica, per poter formulare, in tempi brevi, la diagnosi oeffettuare terapie che richiedono interventi multidisciplinari ma cheescludono la necessità di sottoporre il paziente ad osservazioneclinica in regime di ricovero ordinario o di DH;

• AZIENDA SANITARIA: ridurre il sovraccarico gestionale determinatodal frazionamento di prenotazioni delle singole prestazioniambulatoriali e ridurre i tassi di ospedalizzazione, in particolare di DH,da trasferire progressivamente in D.Se.

“Prestazioni di Chirurgia Ambulatoriale” (PCA): prestazioniprevalentemente di tipo chirurgico o afferenti a discipline di tipochirurgico, riportate nella classificazione internazionale ICD IX-CM delle procedure, ma non ancora elencate nel nomenclatoretariffario regionale delle prestazioni ambulatoriali.Prestazioni afferenti alle branche dell’area funzionale dellachirurgia che, di norma, venivano prima eseguite in regime diricovero ordinario o di day-surgery e che si ritiene possanoessere trasferite, garantendo standard sovrapponibili disicurezza del paziente, in regime ambulatoriale. Il trasferimentodi livello di erogazione deve assicurare, in ogni caso, ilmantenimento dei contenuti assistenziali, in termini di requisitistrutturali, impiantistici, organizzativi e professionaliprecedentemente garantiti in regime di ricovero.

“Pacchetti Ambulatoriali Complessi e Coordinati del DayService” (PACC): gruppi di prestazioni, ciascuna delle qualiincluse nel nomenclatore tariffario regionale della specialisticaambulatoriale, definiti a priori a livello regionale sulla basedelle problematiche cliniche prevalenti nella popolazioneregionale. Sono prestazioni afferenti alle branche dell’areafunzionale della medicina che, di norma, venivano primaeseguite in regime di ricovero ordinario o di DH.

PCAStrutture pubbliche ospedaliere e territoriali in presenza di

sala operatoria a norma;Strutture ospedaliere private, compresi IRCCS privati ed Enti

Ecclesiastici, autorizzate all’esercizio ed accreditate per lediscipline afferenti le tipologie delle prestazioni oggetto deiPCA;

PACCStrutture pubbliche;Strutture ospedaliere private, compresi IRCCS privati ed Enti

Ecclesiastici, già autorizzate all’esercizio ed accreditate perl’esecuzione di DH relativi alle prestazioni oggetto di PACC.

Le problematiche che devono essere affrontate in D.Se.richiedono l’individuazione, a priori, dei relativi PERCORSIDIAGNOSTICO-TERAPEUTICI elaborati a livello regionale,anche su proposta delle Aziende Sanitarie, da una appositaCommissione tecnica in collaborazione con le SocietàScientifiche regionali e professionisti esperti.

Al D.Se. non si accede mediante il CUP ma, a seguito dellavalutazione dello specialista cui si ricorre, attraverso i punti diaccoglienza, in modo da agevolare l’accesso dell’utente alleprestazioni richieste.L’organizzazione del D.Se. compete alle singole UU.OO. cheprovvedono alla registrazione delle prenotazioni e aprogrammare tutte le attività assistenziali, logistiche edamministrative necessarie.

• REFERENTE MEDICO responsabile della presa in caricodell’assistito: organizza i percorsi diagnostico-terapeuticidefinendo, in particolare, i rapporti con i servizi di diagnosi;valuta, a distanza di tempo, la reale efficacia degli stessi.Garantisce il governo clinico relativamente ai percorsidiagnostico-terapeutici seguiti ed il loro monitoraggio.Il referente medico del D.Se. attiva la cartella ambulatoriale.

• REFERENTE AMMINISTRATIVO: verifica la correttezza delladocumentazione (esenzioni, modulistica, ecc.) ed il percorso diquesta, al fine di assicurare i vari adempimenti in modotempestivo e completo fornendo la necessaria assistenza aipazienti. Inoltre verifica che le prenotazioni delle prestazionipreviste avvengano sulla base del percorso stabilito.

-il paziente accede al D.Se. in modo programmato con impegnativaSSN redatta dallo specialista ambulatoriale, oppure dal MMG. Inentrambi i casi, la proposta di accesso su modulario SSN devecontenere l’esatta indicazione della denominazione del day service(PCA e PACC) ed il relativo codice regionale. Lo specialista dellastruttura, erogante, valutata l’ammissibilità al day service.

- Il Referente medico del day service accetta e prende in carico ilpaziente, pianifica e coordina il percorso diagnostico-terapeutico,raccoglie i referti e esprime la valutazione clinica conclusiva dandonecomunicazione all’assistito nel corso del colloquio conclusivo.

- Al termine del day service deve essere redatta, da parte delreferente medico del day service, una relazione conclusiva datrasmettere al MMG con tutta la documentazione sanitaria prodotta.

Prescrizione SSRVISITA PER PAC

Struttura erogantePrivata

MdB o Specialista

Struttura erogantePubblica

Erogazione PCA

Flussi informativiMedico Referente

Le prestazioni di day service sono soggette al pagamento dellaquota di compartecipazione alla spesa sanitaria. Il paziente,qualora non esente, è soggetto al pagamento del TICKET conriferimento alla tariffa specifica, fino al tetto massimo previstodalla normativa vigente.

Le suddette prestazioni possono essere erogate in regime diricovero ordinario o di DH solo in presenza di complicanzecertificate e documentate dallo specialista. In tale fattispecie ilreferente medico del day service, qualora lo ritenga piùappropriato, procede direttamente ad erogare il percorsoassistenziale in regime di ricovero ordinario o di DH riportandoin cartella clinica la motivazione ed allegando alla stessa laprescrizione di D.Se.

Accesso alle prestazioni secondo criteri di priorità definitasulla base di valutazioni di appropriatezza e di urgenza:definire le modalità ed i tempi per una corretta gestione delleliste di prenotazione al fine di garantire l'uniformità e latrasparenza delle stesse.Questi aspetti devono essere riportati a modalità codificate,anche con l’utilizzo di strumenti di classificazione dei pazientisecondo principi di priorità clinico-assistenziale.Verifica periodica del rispetto dei criteri di accesso alleprestazioni secondo principi di priorità clinica.

La struttura è tenuta ad assolvere agli obblighiinformativi nei confronti delle AA.SS.LL., dellaRegione e del M.E.F. previsti dalla normativanazionale e regionale, riportando nei vari flussi leinformazioni necessarie.

Modalità di proposta di nuovi D.Se.

Ospedali pubblicie classificati

Aziende

ASL

MMG o PLS

Società MedicoScientifiche

PROPOSTA DI D.Se.

Case di cura

Assessorato Sanità

Gruppo di lavoro

Il Day service comporta la predisposizione, per ciascunepisodio, di una CARTELLA CLINICA specifica identificata daun codice nell’ambito di una numerazione progressivaaziendale, che raccolga dati anagrafici e clinici e si concludacon una breve RELAZIONE CONCLUSIVA da consegnare alpaziente per il successivo inoltro al medico curante.I servizi di diagnosi e cura sono tenuti, pertanto, ad inviare alresponsabile del D.Se. i referti relativi alle prestazioni richieste.La cartella clinica dovrà essere archiviata e conservatasecondo le vigenti disposizioni.

La struttura che eroga prestazioni in D.Se. è tenuta allaregistrazione ed alla conservazione di:

- ricetta di richiesta di accesso alle prestazioni;- cartella clinica ambulatoriale contenente i dati anagrafici e il

codice fiscale dell’assistito, l’inquadramento del problemasanitario con indicazione del sospetto diagnostico o dellenecessità assistenziali e di eventuali esami già eseguiti inaltra modalità assistenziale, il diario delle prestazioni erogatein day service;

- copia dei referti delle prestazioni eseguite;- relazione clinica conclusiva.

• Condizione del paziente• Diagnosi• Fattori di rischio• Esito degli esami• Terapia praticata• terapia consigliata (farmaci,

dieta, attività fisica, …)• calendario dei controlli• …

La ricerca di nuovi modelli assistenziali nasce dall’esigenza diattuare forme di assistenza sanitaria che permettano:

1. Appropriatezza,2. Efficienza ed efficacia,3. Accessibilità,4. Soddisfazione5. Adeguato utilizzo delle risorse6. Reti assistenziali

EFFETTI:• Riduzione dei tassi di ospedalizzazione• Riduzione ricoveri impropri• Liste di attesa• Realizzazione della presa in carico dell’utente anche per

prestazioni territoriali• Cogestione dell’utente (percorso ospedale – territorio)

IL DAY SERVICE NELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

RICOVEROORDINARIO

DH

ASSISTENZAAMBULATOR.

Assistenza ad alta intensità:Monitoraggio continuo medico-infermieristico, immediato accesso a prestazioni integrate in percorso diagnostico-terapeutico

Assistenza ad alta intensità:Monitoraggio continuo medico-infermieristico, immediato accesso a prestazioni integrate in percorso diagnostico-terapeutico

Assistenza a media intensità:Monitoraggio prolungato medico-infermieristico,accessi programmabili a prestazioni integratein percorso diagnostico-terapeutico

Assistenza a media intensità:Monitoraggio prolungato medico-infermieristico,accessi programmabili a prestazioni integratein percorso diagnostico-terapeutico

Assistenza a bassa intensità:Monitoraggio medico-infermieristico non prolungato o assente, accessoprogrammabile ad una prestazione singola

Assistenza a bassa intensità:Monitoraggio medico-infermieristico non prolungato o assente, accessoprogrammabile ad una prestazione singola

INTE

NSI

TÀM

ULT

IDIS

CIPL

INAR

IETÀ

INTE

GRA

ZIO

NE

TIC

KE

T

DAY SERVICE

DAY SERVICE

Ricoveri in DH con necessità

di percorso ma in cui non

servono allettamento,

assistenza medico-

infermieristica, sorveglianza

per più ore nella giornata

Ricoveri in DH (soprattutto per

patologie croniche stabili)

erogati per facilitare

l’accessibilità, senza necessità

di multidisciplinarietà ed

integrazione, né sorveglianza

medico-infermierist. prolungata

AMBULATORIO

TRASFERIMENTO DEI DH INAPPROPRIATI

RICOVERI ORDINARI DAY HOSPITAL AMBULATORIO

RICOVERI ORDINARI

DAY HOSPITAL AMBULATORIO

Soglie di ammissibilità ricoveri ordinari

Controlli analitici di appropriatezza

Qualificazione DH

Introduzione Day Service

Revisione Nomenclatore Tariffario

APP

RO

PRIA

TEZZA O

RG

AN

IZZAT

IVA