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I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA

IN CAMPO SOCIALE

Incontri di formazione

Franco Pesaresi Milano 17.10.2007

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Costruire i LEPS

Obiettivo: dare indicazioni e criteri per la costruzione dei

Livelli essenziali delle prestazioni sociali (LEPS) partendo

dalle norme nazionali e dalle esperienze regionali.

Serve una sperimentazione che prevede la costruzione a

livello locale dei LEPS? Produce vantaggi e svantaggi.

Avvantaggia una comunità perché prima di altri si misura

con un aspetto che, definito a livello nazionale, dovrà

essere “organizzato” a livello locale.

Come tutte le sperimentazioni che anticipano una riforma,

parte del lavoro realizzato potrebbe risultare inutile o

sbagliato.

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Norme nazionali: criteri per la

costruzione dei LEPS

CRITERIO RIFERIMENTO

NORMATIVO

NOTE

Identificazione e

classificazione delle

prestazioni sociali

Dpr 3/5/2001 Usare la griglia del

Piano sociale

nazionale

Compatibilità

economica

Art. 22 L. 328/2000

Art. 26 L. 289/2002 Leps definiti nei limiti

del FNPS+enti locali

Territorializzazione Art. 22 L. 328/2000 Leps definiti per ogni

ambito territoriale

Individuazione delle

prestazioni prioritarie

o degli obiettivi

Art. 2 L. 328/2000

Art. 1 c. 1259 L.296/2006

Priorità: povertà, incapacità,

difficoltà inserimento,

condannati.

Obiettivo: 33% prima infanzia.

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Griglia per la definizione dei LEPS

Tipologie

Aree

Servizio

sociale

professional

e e

segretariato

Pronto

intervento

sociale

Assistenza

domiciliare

Strutture

residenziali e

semiresidenziali

per soggetti con

fragilità sociali

Centri di

accoglienza

residenziali

o diurni a

carattere

comunitario

Responsabilità

familiari

Diritti dei minori

Persone anziane

Contrasto della

povertà

Disabili

Droghe

Avvio della riforma

GLI

ORIENTAMENTI

DELLE REGIONI

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DEFINIZIONI DEI LEPS

Terminologia

utilizzata 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Rete dei servizi

essenziali

Campania

Leps Sicilia Emilia

Romagna

Molise

Puglia

Toscana VdAosta

Friuli VG

Livelli essenziali

delle prestazioni

Calabria Veneto Puglia

Livelli essenziali Abruzzo Toscana

Lazio

Livelli essenziali

di assistenza

Sardegna

Livelli essenziali

ed uniformi delle

prestazioni

Marche

Livelli essenziali

e omogenei delle

prestazioni

Piemonte

Livelli essenziali

di assistenza

sociale

Abruzzo Liguria Basilicata

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Livelli essenziali o minimi?

PIEMONTE: risposta minima che comuni o enti gestori devono garantire

LAZIO, SICILIA e VENETO (pdl): prestazioni e servizi sociali idonei a cittadinanza sociale e qualità della vita alle persone e pari opportunità e tutela ai soggetti più deboli.

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I CRITERI PER

L’IDENTIFICAZIONE DEI LEPS Criteri da utilizzare Note integrative Regioni

Modalità ed entità del

finanziamento

LEPS in base alle risorse Abruzzo, E. Romagna, Piemonte,

Sardegna, Sicilia, Toscana, Veneto

Standard di erogazione dei

servizi da realizzare in ogni

ambito

Vanno comunque garantite funzioni di

accesso universalistico e di valutazione

professionale del bisogno, funzioni di

prevenzione, funzioni di pronto intervento

sociale, di intervento domiciliare,

intermedio e residenziale

Piemonte, Sardegna, Sicilia, Toscana,

Veneto

Bisogni rilevati della

popolazione

Verificabili con indicatori di epidemiologia

sociale e sociosanitaria

E. Romagna, Piemonte, Sicilia,

Toscana, Veneto

Valutazione dei risultati di

efficacia (o esito)

Verificabili con indicatori di salute e di

benessere sociale

E. Romagna, Piemonte, Sicilia,

Toscana, Veneto

Appropriatezza Basilicata, Emilia Romagna

Equità Emilia Romagna

Adattabilità Funzionale agli obiettivi di

personalizzazione delle prestazioni

Basilicata

multidimensionalità Funzionale agli obiettivi di

personalizzazione delle prestazioni

Basilicata

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Principi e criteri per la

costruzione dei Leps

1. Terminologia: LEPS (livelli essenziali delle

prestazioni concernenti i diritti sociali)

2. Garantire il rispetto della persona umana;

3. Livelli essenziali e non minimi per cui gli standard quantitativi e qualitativi non possono costituire il livello minimo indispensabile ma devono essere superiori.

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Principi per la costruzione dei

Leps/2

1. Legame con il finanziamento disponibile;

2. Definizione degli standard di erogazione dei servizi da garantire in ogni ambito;

3. Basati sui bisogni rilevati della popolazione (e presumibilmente anche accesso in

base al bisogno);

4. Valutazione di efficacia delle prestazioni;

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Principi per la costruzione dei

Leps

1. Appropriatezza dell’assistenza rispetto alle specifiche esigenze;

2. Equità nell’accesso all’assistenza;

3. Adattabilità e multidimensionalità della prestazione (per la personalizzazione) ?

4. Qualità dell’assistenza;

5. Economicità nell’impiego delle risorse.

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LE REGIONI

L’INDIVIDUAZIONE

DEI LIVELLI

ESSENZIALI

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TIPOLOGIE DI SERVIZI E

PRESTAZIONI

Le regioni hanno individuato le tipologie di servizi e prestazioni riprendendo (e migliorando) l’art. 22 (c.4) della L. 328/2000.

Le tipologie sono dei contenitori di una pluralità di prestazioni con una base organizzativa comune.

Secondo le regioni le prestazioni dei Livelli essenziali rientrano all’interno delle seguenti tipologie:

– Servizio sociale professionale

– Assistenza domiciliare

– Assistenza semiresidenziale

– Assistenza residenziale

– Pronto intervento sociale

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PRESTAZIONI

Quando alle tipologie si aggiunge la dimensione delle aree di intervento (con la definizione del beneficiario) si ottengono le prestazioni (da collocare nei Livelli essenziali).

13 regioni hanno identificato 41 prestazioni. Alcune generiche ed altre più specifiche.

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Prestazioni individuate

Prestazioni individuate Regioni

Servizi ed interventi anche economici a sostegno

della domiciliarità per chi non è autonomo

13. Abruzzo, Basilicata, Calabria, Campania, E. Romagna, Friuli

VG, Lazio, Liguria, Piemonte, Puglia, Sardegna, Sicilia, V d’Aosta.

Informazione e consulenza alle persone

(segretariato sociale)

12. Abruzzo, Basilicata, Calabria, Campania, E. Romagna, Friuli

VG, Lazio, Liguria, Piemonte, Puglia, Sicilia, Valle d’Aosta.

Servizi residenziali e semiresidenziali a anziani

e disabili

11. Abruzzo, Calabria, Campania, E. Romagna, Friuli VG, Lazio,

Liguria, Piemonte, Puglia, Sardegna, Sicilia.

Misure di sostegno alle responsabilità familiari 11. Basilicata, Calabria, Campania, E. Romagna, Friuli VG, Lazio,

Liguria, Piemonte, Puglia, Sicilia, Valle d’Aosta.

Intervento di sostegno per i minori in situazione

di disagio (affido, comunità, ecc.)

11. Abruzzo, Basilicata, Calabria, Campania, E. Romagna, Friuli

VG, Lazio, Piemonte, Puglia, Sicilia, Valle d’Aosta.

Interventi per l’integrazione sociale dei disabili 10. Basilicata, Calabria, Campania, Friuli VG, Liguria, Piemonte,

Puglia, Sardegna, Sicilia, Valle d’Aosta.

Misure di contrasto delle povertà 10. Basilicata, Calabria, Campania, E. Romagna, Friuli VG,

Liguria, Piemonte, Puglia, Sardegna, Valle d’Aosta.

Prevenzione e trattamento dipendenze

patologiche

10. Basilicata, Calabria, Campania, Friuli VG, Liguria, Piemonte,

Puglia, Sardegna, Sicilia, Valle d’Aosta.

Servizio di Pronto intervento sociale 7. Abruzzo, Basilicata, E. Romagna, Lazio, Liguria, Sardegna,

Sicilia.

………………………… ……………………

Asili nido 2. Emilia Romagna, Sicilia.

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PRESTAZIONI/2

Grande consenso ricevono (e non potrebbe essere diversamente) le prestazioni generiche indirizzate ad ampie platee di beneficiari (servizi domiciliari, residenziali, semiresidenziali, segretariato, ecc.).

Sorprende che solo:

– 7 regioni hanno indicato il Pronto intervento sociale indicato dalla normativa nazionale;

– 2 regioni hanno indicato i servizi per la prima infanzia;

– 1 regione ha previsto l’assistenza scolastica per l’autonomia e la comunicazione dei disabili che è servizio obbligatorio.

Si tratta in sostanza di un percorso che non ha trovato un punto di approdo condiviso fra le regioni perché appena avviato e di competenza nazionale.

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I LEPS nel Lazio

La regione Lazio (e in misura minore anche l’Abruzzo) hanno precisato anche le modalità organizzative dei LEPS.

Vengono identificati 14 interventi/servizi con la definizione della finalità, del tipo di prestazioni, della organizzazione, dei destinatari e degli operativi da realizzare in ogni ambito entro un tempo determinato.

Per ognuno di questi servizi vengono disposti degli obiettivi (per esempio un centro diurno per anziani per ogni ambito) da realizzare entro la scadenza del PSR al fine di costruire gradualmente una rete di servizi completi e, in prospettiva, esigibili quantomeno nella misura stabilita.

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I LEPS nel Lazio:

il segretariato sociale

Finalità Consentire a tutti i cittadini un accesso semplice e qualificato al

sistema dei servizi integrati.

Prestazioni

/interventi

•Informazione sui servizi.

•Consulenza sui problemi familiari e sociali.

•Accoglienza della domanda e accompagnamento nei successivi

percorsi di assistenza.

•Aiuto alla soluzione di problemi che non richiedono la presa in

carico.

•Promozione reti solidali.

Organizzazione Organizzato al livello distrettuale o sub-distrettuale con presenza

articolata in tutti i comuni del territorio. Orari di apertura in relazione

ai bisogni del territorio. Presenza di professionalità idonee adeguate.

Collegamento di rete.

Destinatari Tutta la popolazione. Organizzazioni sociali.

Servizio 1) Segretariato sociale. 2) sportelli per la famiglia.

Obiettivi operativi Istituzione e attivazione in tutti i comuni entro il 2003

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L’attività delle regioni

La competenza statale e la novità del tema ha indotto la grande maggioranza delle regioni a non approfondire la questione. Le indicazioni regionali si concentrano nelle elencazioni, spesso generiche, delle prestazioni da collocare nei LEPS senza affrontare gli aspetti quantitativi e qualitativi di dette prestazioni.

L’attenzione regionale si è concentrata sul fronte dell’offerta dei servizi facenti parte dei LEPS mentre si è trascurato il tema relativo al diritto alla prestazione, alla esigibilità della prestazione legata a quali criteri e a quali risorse disponibili.

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Come individuare i LEPS?

Devono essere individuate le singole prestazioni dei Livelli essenziali: il “centro diurno per disabili“va bene non invece l’”Assistenza semiresidenziale” che può ricomprendere vari servizi/prestazioni. (tener conto griglia del Piano sociale nazionale)

Identificare i beneficiari delle prestazioni.

Per ogni servizio/prestazione deve essere definito lo standard di erogazione: per esempio un centro diurno per disabili per ambito (contributo alla esigibilità).

Laddove lo standard di erogazione deve essere raggiunto sarebbe opportuno definire l’obiettivo temporale.

I servizi/prestazioni dei Livelli essenziali devono essere sottoposti ad autorizzazione ed accreditamento in modo da garantire qualità ed omogeneità.

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Le priorità

- Tre regioni (Abruzzo, Campania e Puglia), in attesa dei LEPS, hanno avviato la realizzazione di alcune prestazioni (dei LEPS) con progressiva gradualità, secondo un preciso ordine di priorità nei limiti delle risorse finanziarie disponibili.

- Queste regioni considerano prioritario realizzare, nel triennio dei PSR, il servizio di segretariato sociale, l’assistenza domiciliare e il servizio sociale professionale (che appaiono dunque come i servizi di base da cui partire per la realizzazione dei sistema

integrato dei servizi).

- Queste priorità non coincidono con quelle indicate dall’art. 2 c.3 L.328/2000 (interventi per persone in condizione di povertà, o incapaci di

provvedere a sé stessi, o con difficoltà di inserimento o sottoposti a provvedimenti giudiziari).

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Indicazioni sulle priorità

- Se come è probabile non sarà possibile realizzare da subito tutti i LEPS è bene identificare delle priorità da realizzare in un territorio in un determinato spazio temporale.

- Queste priorità dovranno tener conto degli effettivi bisogni di assistenza del territorio e dei suoi livelli di offerta dei servizi ma anche dei settori di maggior e più grave bisogno dell’utenza.

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Indicatori

Gli indicatori sono strumenti fondamentali per consentire la mappatura dei bisogni, la lettura comparativa dei differenti contesti sociali e l’analisi delle prestazioni e dei risultati delle politiche.

Due sole regioni hanno elaborato degli indicatori per il sistema dei LEPS: Abruzzo e Toscana

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Indicatori: Abruzzo/1

Abruzzo: elaborati gli indicatori di impatto dei livelli essenziali che sono indicatori di performance che misurano il grado, l’efficacia ed il volume di prestazioni dei livelli essenziali di servizio definiti dagli obiettivi del PSR sui bisogni rilevati.

Hanno due principali caratteristiche:

– Sono comuni a tutti i livelli di osservazione (regione, provincia, ambito, comune) e consentono le comparazione fra i territori,

– Descrivono sinteticamente la condizione sociale e gli effetti delle politiche.

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Indicatori: Abruzzo/2

Elaborati complessivamente 24 indicatori per i settori dell’infanzia e famiglia, dell’inclusione sociale, degli anziani, della disabilità.

Gli indicatori dell’area anziani sono i seguenti: – Tasso di copertura domiciliarità su totale anziani

– Tassi di copertura servizio domiciliare h/utente

– Numero utenti assistiti a distanza

– Tasso di copertura anziani non autosufficienti

– Numero attività continue di auto mutuo aiuto per anziani

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Indicatori: Toscana

La Toscana ha lavorato solo sugli indicatori del servizio di assistenza domiciliare per gli anziani per sperimentare una metodologia per l’elaborazione di tutti gli indicatori.

Sono stati elaborati gli Indici sintetici di valutazione dei LEPS (ISL) che consentono di rappresentare i livelli di attuazione di ogni singola tipologia di servizio erogato per ogni ambito.

Descrivono, per ogni territorio, i tre parametri fondamentali interpretativi dei LEPS:

– finanziamento,

– erogazione,

– bisogno e/o efficacia.

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Indicatori: Toscana Indicatori sintetici del servizio di assistenza domiciliare per anziani

Parametri fondamentali

interpretativi dei LEPS

Indicatori sintetici del livello

essenziale di assistenza

Finanziamento Costo (input) pro-capite

dell’assistenza domiciliare per

anziani

Erogazione Gli utenti (misura di output) per ogni

1.000 anziani

Bisogno e/o efficacia Il numero degli anziani sul totale

della popolazione (misura proxy di

bisogno)

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Indicazioni sugli indicatori

Prevedere indicatori per la verifica e la comparazione dello stato di attuazione dei LEPS.

Gli indicatori devono essere utili, di numero contenuto e riguardare ogni livello territoriale.

Devono riguardare almeno il tasso di copertura di un servizio rispetto al target ed il costo pro-capite.

(Questi dati sono indispensabili il governo delle politiche. Per esempio, conoscendo

la spesa pro-capite e il numero di anziani assistiti con l’assistenza domiciliare nei vari ambiti si possono definire obiettivi regionali ragionevoli che tengano conto delle varie

realtà).

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Le Garanzie

Quali garanzie per il cittadino affinché possa fruire dei LEPS? Diritto esigibile ? E con quali strumenti?

Regioni caute (anche per i riflessi sulla spesa). Due sole regioni hanno affrontato il tema degli strumenti di garanzia.

Basilicata e Campania (pdl): hanno previsto l’istituzione di un garante a tutela della esigibilità dei LEPS.

In Basilicata la funzione viene esercitata dal difensore civico mentre nella pdl della Campania la funzione viene esercitata da un Garante che in caso di inadempienze può sollecitare i comuni e poi chiedere alla regione la nomina di un commissario ad acta per il superamento dell’inadempienza.

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Indicazioni sulle garanzie

I livelli essenziali delle prestazioni sociali da garantire in tutto il territorio nazionale hanno bisogno di strumenti che ne garantiscano l’effettività. In questa fase è difficile definire i contorni di strumenti che andranno comunque previsti.

Se, per esempio, in un primo momento saranno definiti obiettivi quantitativi di crescita graduale dei servizi l’esigibilità del diritto non sarà garantita. Se l’obiettivo sarà, p.e., garantire l’assistenza domiciliare al 3% degli anziani esso potrebbe essere raggiunto senza soddisfare tutte le domande.

Se, invece, il LEPS prevede la soddisfazione di tutte le domande relative ad un certo servizio lo strumento dovrà avere poteri efficaci per garantire il rispetto del diritto. Ma questo non accade oggi per i LEA sanitari.

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Gli ambiti territoriali/1

Art. 22 L. 328/2000: LEPS definiti per ogni ambito territoriale

Le regioni hanno definito gli ambiti territoriali sociali (complessivamente 718) spesso in coincidenza dei distretti sanitari (complessivamente 839)

Gli ambiti territoriali sociali sono quasi sempre intercomunali salvo nelle grandi città.

Piccoli ambiti in piccole regioni e grandi ambiti in grandi regioni. Ambiti troppo piccoli potrebbero avere difficoltà a garantire tutti i LEPS per l’assenza della massa critica necessaria.

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Gli ambiti territoriali/2

Regioni Numero ambiti sociali Popolazione media per

ambito

Campania 51 113.500

Emilia Romagna 39 107.400

Toscana 34 106.500

Lombardia 98 96.700

Totale/media 718 81.800

Abruzzo 35 37.300

Valle d’Aosta 4 31.000

Molise 11 29.200

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Indicazioni sugli ambiti

Le decisioni regionali sulla dimensione degli ambiti possono essere fonte di diseguaglianze importante nei LEPS (nella distribuzione dei servizi nel territorio e nell’accesso agli stessi). Lo stesso standard sui LEPS potrebbe avere effetti diversi negli ambiti di regioni diverse.

Esempio: se lo standard fosse un centro diurno per anziani (20 posti) per ambito questo significherebbe farne uno ogni 29.200 abitanti in Molise ed uno ogni 113.500 abitanti in Campania. Iniquità intollerabile.

Pertanto, è opportuno che eventuali standard quantitativi nazionali associati ai LEPS vengano stabiliti in relazione ai bacini di popolazione invece che per ambiti.

Gli ambiti non possono essere troppo piccoli. Occorrerebbe fissare almeno una dimensione minima nazionale per garantire tutti i LEPS.

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I beneficiari/1

Chi sono i beneficiari potenziali dei LEPS? Sono gli stessi in tutte le regioni?

No, non sono gli stessi. Ci sono differenze significative fra le regioni anche se la 328 ha identificato i beneficiari delle prestazioni sociali.

La maggioranza delle regioni ha stabilito che hanno diritto di accedere alle prestazioni gli italiani residenti nel territorio regionale di competenza. Gli italiani residenti in regioni diverse da quelle in cui si chiede l’erogazione di prestazioni sociali possono accedere alle prestazioni ma con dei vincoli o condizioni, in qualche caso, molto restrittive.

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I beneficiari/2

In questo ultimo caso le prestazioni vengono erogate:

– Solo in presenza di un accordo di reciprocità fra le regioni (2 regioni);

– Solo quelle indifferibili o di prima assistenza (5 regioni);

– Fatto salvo il diritto di rivalsa verso i comuni di residenza del beneficiario (2 regioni).

Solo 5 regioni hanno previsto – in linea con la 328 – che possano accedere alle prestazioni indipendentemente dalle regioni di residenza.

Molto più complesso e diversificato il panorama regionale delle norme per l’accesso alle prestazioni degli stranieri.

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Indicazioni sui beneficiari/1

Ci sono differenze anche importanti fra le regioni nella identificazione dei beneficiari dei LEPS e dei loro diritti che rendono ineguale la fruizione dei LEPS.

A rischio sono sia l’uguaglianza dei diritti e la “portabilità” del diritto da una regione all’altra (già oggi non garantito nella maggioranza delle regioni).

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Indicazioni sui beneficiari

Pertanto, per garantire l’uguaglianza sostanziale dei cittadini nell’accesso ai LEPS, l’identificazione dei possibili beneficiari:

– deve essere considerata come parte integrante ed inscindibile della definizione dei LEPS;

– Deve essere fatta nazionalmente;

– Deve essere chiaramente definita la “portabilità” del diritto;

– Va accompagnata con la definizione di una procedura condivisa (accordo in conferenza unificata?) per la remunerazione delle prestazioni erogate a non residenti.

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Esperienze locali

Non ci sono esperienze locali di costruzione dei LEPS.

Le esperienze locali conosciute hanno lavorato su azioni propedeutiche alla costruzione dei LEPS come:

1. Studiare le necessità del territorio al fine di dimensionare i LEPS;

2. Verificare la presenza, la distribuzione e i costi delle prestazioni sociali attraverso il censimento e la classificazione delle prestazioni e dei servizi;

3. Individuare le priorità assistenziali del territorio in vista di una realizzazione graduale dei LEPS;

4. Migliorare l’integrazione sociosanitaria realizzando le prestazioni dell’allegato 1C dei LEA;

5. Sistematizzare i criteri di accesso ai singoli servizi.

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Classificazione prestazioni di Ancona

Tipologie

Aree

1.Promozione

sociale e

servizio

sociale prof.

2.Servizi a

domicilio

3.Servizi semi-

residenziali

4.Servizi

residenziali

5.Servizi di

pronto

intervento

sociale

D. Distretto

sociale

1.Servizio civile

1.Pronto

intervento sociale

F. Famiglia 1. Casa rifugio

H. Disabili 1.ass. educ. dom.

P. Povertà 1. Contributi

economici

I. Immigrati 1. Centro servizi

A. Anziani 1.SAD

M. Minori 1.comunità

N. Prima

infanzia

1.nidi

S. Promozione

salute

1.Unità di strada

2.

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GRAZIE PER L’ATTENZIONE