Dove possiamo ancora migliorare

Claudia Venturelli

S.C. Microbiologia-Virologia

Policlinico - Modena

MRSA

KPC

VRE

MDR

Primi 10 microrganismi causa di sepsi

isolati da Emocolture nel Policlinico 1°sem 2012

Trend MRSA Emocolture Policlinico

Trend ESBL Escherichia coli Emocolture Policlinico

Trend R carbapenemi Pseudomonas aeruginosa

Emocolture Policlinico

Trend KPC Klebsiella pneumoniae Emocolture Policlinico

Sepsi da KPC : distribuzione casi

Emocolture Policlinico 1°sem 2012

Trend VRE Emocolture Policlinico

% I/R Gram-Negativi 1°sem 2012 : Emocolture Policlinico

Non esiste un antibiotico per Gram-negativi che utilizzato in terapia empirica possa garantire una copertura del 100%

Obiettivi

1. RICERCA ED ERADICAZIONE DELL’AGENTE INFETTIVO

2. IDENTIFICAZIONE DELLA PROBABILE FONTE D’ INFEZIONE:

• Respiratoria

• Addominale

• Cutanea

• Vie urinarie

• SNC

• Protesi e cateteri

La terapia antibiotica

Il regime antimicrobico iniziale deve sempre essere rivalutato dopo 48-72 ore sulla base dei dati microbiologici e clinici, con lo scopo di impiegare antibiotici a spettro più stretto per limitare lo sviluppo di resistenze, ridurre la tossicità, ridurre i costi. (DE-ESCALATION)

Emocolture: diagramma di flusso

Paziente “settico”

Esecuzione dei prelievi

Invio al laboratorio

Incubazione delle bottiglie

Emocoltura positiva

Semina su terreno

Crescita su piastra

Identificazione ed antibiogramma

Risultato diagnostico

Colorazione di Gram

Mediamente 72 ore

Mediamente 48 h prima del risultato diagnostico

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 8 16 24 32 40 48 56 64 72Incubation time (hrs)

% P

osi

tive

sam

ple

s

BACTEC 9240

BacT/Alert

Importanza del Gram e comunicazione tempestiva

dell’esito delle emocolture positive

Si cercherà in particolare di ottimizzare e velocizzare le procedure di indagini microbiologiche: infatti, solo migliorando la tempestività di tali procedure si potrà consentire, da un lato, l’impostazione di una terapia empirica, dall’altro si renderanno precocemente disponibili i risultati di test di sensibilità sull’isolato, che permetteranno ai Colleghi dei Reparti di impostare tempestivamente una terapia eziologia mirata.

Tutto ciò appare tanto più importante in relazione al sempre più frequente fenomeno della multiresistenza batterica: l’opportunità del tempestivo adeguamento dell’antibioticoterapia sulla scorta dei dati della sensibilità in vitro risulta essenziale

nell’evento “sepsi”

Miglioramenti attuati (1)

Identificazione ed antibiogramma:

• per emocolture anticipo nell’esecuzione dell’identificazione/antibiogramma a partire dalla crescita nel pomeriggio con disponibilità dei risultati al mattino → recupero di 1 gg nella refertazione

• refertazione dell’antibiogramma a fine pomeriggio o comunicazione telefonica dei risultati parzialmente disponibili, per casi mirati

La disponibilità del turno di 1 tecnico solo fino alle ore 16 ne limita l’estensione a tutti i campioni positivi

Emocolture:miglioramento organizzativo

Paziente “settico”

Esecuzione dei prelievi

Invio al laboratorio

Incubazione delle bottiglie

Emocoltura positiva

Semina su terreno

Crescita su piastra

Identificazione ed antibiogramma

Risultato diagnostico

Colorazione di Gram

Per casi mirati 48 ore

Mediamente 24 h prima del risultato diagnostico

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 8 16 24 32 40 48 56 64 72Incubation time (hrs)

% P

osi

tive

sam

ple

s

BACTEC 9240

BacT/Alert

Miglioramenti attuati (2)

1. Disponibilità ad accettare ed incubare le emocolture 24H/24 e 7gg/7 Adeguamento alle raccomandazioni delle LG per ottimizzare la sensibilità del metodo e per ridurre i tempi di rilevamento della eventuale positività

Problematiche aperte: impedimenti logistici e di personale a collocare l’incubatore alle Urgenze

del lab.Centralizzato

Sistema informatico obsoleto per una gestione dell’ accettazione semplice e rapida, che contemporaneamente garantisca la rintracciabilità di tutte le fasi del percorso pre-analitico

Miglioramenti progettati NON ancora attuati (1)

Emocolture: Impatto dell’ Accettazione e

dell’inizio Incubazione

Emocolture: Impatto dell’ Accettazione e

dell’inizio Incubazione

Aggiornamento tecnologico: sostituzione del metodo d’identificazione biochimica con il sistema Maldi-toff (a parità di costi)-Significativa riduzione dei tempi d’ identificazione di batteri e miceti da colonia e da emocoltura da 6-15 ore a 15 minuti (colonia) e 1 h (emocoltura)

-Possibilità di identificare specie fungine in 15 min anziché 20 gg e con sequenziatore

-Creazione di Data-base epidemiologico in tempo reale per la correlazione degli isolati

-Promettenti applicazioni, al momento in fase di studio, per il rilevamento rapido di alcune resistenze emergenti agli antibiotici

Problematiche aperte: Iter avviato due anni fa’ per l’acquisizione….. Ora pratica da 5 mesi gestita dall’ Ingegneria clinica e della Direzione acquisti (gara di Baggiovara)

Miglioramenti progettati NON ancora attuati (2)

Workflow : differenza tra identificazione biochimica e Maldi

Studi per la determinazione rapida delle Carbapenemasi con Maldi-Toff

Emocolture :workflow con Maldi-toff

Miglioramenti in fase di progetto

Sostituzione dell’attuale sistema informatico

e aggiornamento della modalità di presa in carico dei campioni e di gestione della refertazione

Miglioramenti auspicabili

Organizzativi: ampliamento dell’orario di accettazione e refertazione Tecnologici: applicazione di metodiche di biologia molecolare per la ricerca di DNA batterico e fungino da sangue e da campioni steriliInformatico: disponibilità in T reale degli esiti microbiologici e dei dati epidemiologici di resistenza dell’Osservatorio Microbiologico al momento della scelta della terapia antibiotica empirica

Investendo risorse in Microbiologia si potrebbero ridurre

i costi del consumo degli antibiotici

Ancor oggi i tempi necessari per giungere allaidentificazione del patogeno e al rilevamentodelle relative resistenze, implicano unaterapia antibiotica empirica ad ampio spettrobasata sull’epidemiologia del reparto e suifattori di rischio del paziente. Raggiungere l’obiettivo è possibile,mediante nuove tecnologie, automazionee test rapidi in grado di migliorare il flussodi lavoro provvedendo nello stesso tempoa mantenere l’alta qualità dei risultati

La sfida

NomenclatoreElenco prestazioni per Pazienti interni ed esterniMicrobiologia S.Orsola

“perché Loro si e Noi no ??

Orari di apertura di altri laboratori: esempio Microbiologia S.Orsola-Bologna