Scores prognostici Dott.ssa Prassede SalutariDiv Ematologia Dir Dott G. FioritoniOspedale Civile Pescara

Dottore ce la farò ??

Sto valutandogli scores , figliolo

LA PROGNOSI

I° capitolo

FAB

1982

Categoria Evoluzionein LMA%

sopravvivenza

RA 10 19-64

RARS 8 21-76

RAEB 28 7-15

RAEB-T 45 5-12

CMML 13 8-60+

CLASSIFICAZIONE FAB: valoreprognostico

II° capitolo

IPSS

1997

International Prognostic ScoringSystem 1 (IPSS)

• necessità di un sistema migliore perpredire la prognosi dei pazienti

• Deriva da un workshop internazionale nel1997 sull’analisi dei rischi nella SMD

• Vennero analizzati i dati di 816 pz conSMD de novo

Tre indipendenti fattori di rischioTre indipendenti fattori di rischiofurono individuatifurono individuati::citogeneticacitogeneticanumero di blasti nel midollo osseonumero di blasti nel midollo osseonumero di citopenie periferichenumero di citopenie periferiche

GoodGood. Normale, 5q-, da sola, . Normale, 5q-, da sola, 20q- da sola, Y- da solo20q- da sola, Y- da solo

PoorPoor: complex (> 3 anomalie) : complex (> 3 anomalie) anormalità cromosoma 7 anormalità cromosoma 7

IntermediateIntermediate: ne good né poor: ne good né poorHgb

CB-8

All 3 prognostic variables required to generate IPSS scoreInternational Prognostic Scoring System

Greenberg P, et al. Blood. 1997;89:2079-2088.

Score value

Prognostic value 0 0.5 1.0 1.5 2.0

Bone marrow blasts, % < 5 5 - 10 – 11 - 20 21 - 30

Karyotype Good Intermediate Poor – –

Del 5q Sole 1 other Multiple – –

Cytopenias, n 0 - 1 2 - 3 – – –

IPSS total score 0 0.5 - 1.0 1.5 - 2.0 ≥ 2.5IPSS Risk category Low Intermediate-1 Intermediate-2 High

IPSS: sopravvivenzaPunteggio Rischio Sopravvivenza

mediana in anni

0 basso 5.7

0.5-1.0 intermedio1 3.5

1.5-2.0 Intermedio 2 1.2

>2.5 alto 0.4

Greenberg P, et al. Blood. 1997;89:2079-2088.

Copyright ©1997 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

Greenberg, P. et al. Blood 1997;89:2079-2088

Copyright ©2002 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

Greenberg, P. L. et al. Hematology 2002;2002:136-161

Figure 2. Survival, based on ages [ 60 years old (right), ofmyelodysplastic syndrome (MDS) patients related to their classification by the International

Prognostic Scoring System (IPSS) for MDS: Low, Int-1, Int-2, High (Kaplan-Meier curves)

Le categorie ad alto rischio o INT 2 non sono influenzate dallLe categorie ad alto rischio o INT 2 non sono influenzate dall’’età, età, mentre quelle a basso rischio si mentre quelle a basso rischio si

Limiti

Si basa sulla classificazione FABCalcolato alla diagnosi su MDS denovoNon è preciso soprattutto per ilower riskNon giusta considerazione dellatrombocitopeniaGruppi di citogenetica non precisi

LDH e PROGNOSI

LDH e PROGNOSI

FAB WHOFAB WHO DISPLASIA

RA Sindrome 5q-RA

RCMDMDS-U

ERITROPOIETICAERITROPOIETICAB-TRI-LINEAREMONOLINEARE

RARS RARSRCMD-RS

ERITROPOIETICABI-TRILINEARE

RAEB RAEB-1RAEB-2

MONO-TRI-LINEAREMONO-TR-ILINEARE

List AF, et al The Myelodysplastic Syndrome In: Wintrobe’s Hemathology 2003

WHO 2001:sopravvivenza

Categoria Evoluzione inLMA

Sopravvivenza

AR 3% 69ARS 1.4% 69 mo5q- 3% 116 moCRMD 10% 33CRMD-S 13% 32 moAREB I 21% 18 moAREB II 34.5% 10 mo

III° capitolo

WPSS

2007

Time‐Dependent
Prognos1c
Scoring
System
forPredic1ng
Survival
and
Leukemic
Evolu1on
in

Myelodysplas1c
Syndromes

• Si basa sulla classificazione WHO• IPSS Karyotype risk group• RBC Trasfusione dipendenza

Luca Malcovati, Ulrich Germing, Andrea Kuendgen, Matteo G. Della Porta, CristianaLuca Malcovati, Ulrich Germing, Andrea Kuendgen, Matteo G. Della Porta, CristianaPascutto,Pascutto,Rosangela Invernizzi, Aristoteles Giagounidis, Barbara Hildebrandt, Paolo Bernasconi,Rosangela Invernizzi, Aristoteles Giagounidis, Barbara Hildebrandt, Paolo Bernasconi,Sabine Knipp, Sabine Knipp, Corinna Strupp, Mario Lazzarino, Carlo Aul, and Mario CazzolaJournal of Clinical Oncology, Vol 25, No 23 (August 10), 2007:pp. 3503-3510

WPSSWPSS

. WHO Classification–Based Prognostic ScoringSystem for MDS

Variable 0 1 2 3

WHO category RA, RARS, 5q– RCMD, RCMD-RS RAEB-1 RAEB-2

Karyotype* Good Intermediate Poor —

Transfusionrequirement

No Regular — —

Journal of Clinical Oncology, Vol 25, No 23(August 10), 2007: pp. 3503-3510

Very low score 0Low score 1Intermediate score 2High score 3-4Very high score 5-6

Il WPSS è un sistema prognosticoIl WPSS è un sistema prognosticodinamico e predice ladinamico e predice lasopravvivenza e lsopravvivenza e l’’evolutività versoevolutività versola LMA in ogni fase della malattiala LMA in ogni fase della malattia;;

WPSSWPSS

Può essere realisticamente usatoPuò essere realisticamente usatoper la sceltaper la sceltadel risk adapted treatmentdel risk adapted treatmentstrategystrategy

Journal
of
Clinical
Oncology,
Vol
25,
No
23
(August
10),
2007:
pp.
3503‐3510

Score
Score


Very
low
:
0Very
low
:
0

Low
:
1Low
:
1

Intermediate
:
2Intermediate
:
2

High
:
3‐4High
:
3‐4

Very
high:
5‐6Very
high:
5‐6

survivalsurvival Evoluzione
LMAEvoluzione
LMA

Alla diagnosi

Tempi successivi

WPSS: sopravvivenzaGruppi di rischio

WPSSpunteggio Sopravvivenza

mediana in mesi

Molto basso 0 138Basso 1 63

intermedio 2 44alto 3-4 19

Molto alto 5-6 8Journal
of
Clinical
Oncology,
Vol
25,
No
23
(August
10),
2007:
pp.
3503‐3510

••Disegno statistico e validazione eccellenti Disegno statistico e validazione eccellenti :
:
lo studio è statolo studio è statocondotto su 426 pazienti con diagnosi di MDS dal 1992 al 2004 del Policlinicocondotto su 426 pazienti con diagnosi di MDS dal 1992 al 2004 del PoliclinicoS.Matteo di Paviae 739 pazienti dal Dusseldorf MDS registry dal 1982 alS.Matteo di Paviae 739 pazienti dal Dusseldorf MDS registry dal 1982 al2003.2003.••Score dinamicoScore dinamico••Tutte le diagnosi effettuate prima del 2002 sono stateTutte le diagnosi effettuate prima del 2002 sono statericlassificate secondo la WHOriclassificate secondo la WHO••RBC trasfusione è stata effettuata secondo WHO RBC trasfusione è stata effettuata secondo WHO 1 RBC1 RBCtrasfusione ogni 8 settimane per almeno 4 mesitrasfusione ogni 8 settimane per almeno 4 mesi

La percentuale di pz che hanno modificato La percentuale di pz che hanno modificato il time prognostic score:il time prognostic score:55% per la WHO55% per la WHO11% per citogenetica11% per citogenetica30% per trasfusione dipendenza30% per trasfusione dipendenza

WPSS/IPSS

34% low risk (IPSS) -> very low risk (WPSS)37% int1(IPSS)->High risk WPSS

LIMITI•Si riferisce alla WHO 2001•Esclude le forme secondarie eLMMc con leucocitosi•Score morfologico non è sempreriproducibile ( 20-30% didiscordanza)•Categorie genetiche come IPSS•Non è incorporata l’età•Non comprende latrombocitopenia,severa leucocitosila durata della malattia•Trasfusione dipendenza???

“Condizione di severa anemia inpresenza di eritropoiesi ridottao inadeguata in cui una persona

richiede un supportotrasfusionale in uno specifico

intervallo di tempo”

Non
c’è
accordo

•La WHO definisce : >1 RBC trasfusione 1RBC per un livello di Hgb 1 RBC entro 90 gg pre iniziodello studio• 5AZA stud: >1 RBC entro 28 gg dall’inizio dello studio•Low risk MDS : > 2 RBC ogni mese•IWG-MRT**: >2 RBC per 28 gg per un livello di Hgb 8.5g/dl

Non c’è accordo nemmeno sulmiglioramento

•IWG-MDS : una riduzione di 4 U nellafrequenza delle trasfusioni in 8 settimanein rapporto allo stesso intervallo di 8 settprima della terapia•Riduzione del 50% del fabbisognotrasfusionale rispetto al baseline•CALGB : RBC trasfusion independence : notrasfusioni RBC per 56 gg•IWG-MRT clinical improvement :trasfusion independence per 56 gg per unindividuo con Hgb

•L’opinione del medico curante sul livellodi Hgb in cui trasfondere ( vedicomorbidità)•Difficile conoscere il livello base di Hgbdei pazienti nei diversi trials•Nessuno dei criteri citati sono frutto distudi randomizzati•La definizione di dipendenza oindipendenza varia nei diversi setting dimalattia•Definire correttamente il tipo e laquantità di trasfusione (RBC, PLTsGranulociti)•Definire la quantità: 1 RBC = per unuomo di 70Kg 350 mL in realtà piùcorretto 5ml/Kg ( nei bambini 10mL)

Issue selection

Panel selection

Development anddistributionof questionnaire

Collect and Analyseresults

consensusyes

no

Prepare New questionnaire

10 domande

17 expert ematologidal Nord America

Trasfusione-dipendenza

la media è 2U RBC/mo ( 1.92+/-0.24)Intervallo di tempo giusto è 3 mesi

Trasfusione indipendenza

•3 mesi (2.93+/- 0.23) di assenza ditrasfusioni dopo che un paziente eratrasfusione dipendente•Non è appropriato considerare il livello diHgb raggiunto, né l’incremento.

Il miglioramento

Riduzione del 50% delfabbisogno trasfusionale

favorevole cariotipo normale del(5q), doppia anomalia includente del(5q) der(1;7)(q10;p10)/t(1;7)(var;var), del(11q), del(12p), +19, del(20q), -YIntermedio -1 (ogni altra anomalia doppia +8, i(17)(q10), +21, ogni altra anomalia singola presenza di cloni indipendenti non correlatiintermedio-2 anomalie doppie includenti. -7/7q-, der(3)(q21)/der(3)(q26), -7/7q-, cariotipi complessi con 3 anormalità

sfavorevole cariotipi complessi >3 anormalità

OS 50 moTrasformazione leucemica71.9 mo

OS 27.5 moTL 14.7 mo

OS 16 moTL 9.8 mo

OS 6 moTL3.4 mo

2772 Cytogenetic Risk Features in MDS-Update and Present StateOral and Poster AbstractsPoster Session: Myelodysplastic Syndromes Poster IISunday, December 6, 2009, 6:00 PM-8:00 PMHall E (Ernest N. Morial Convention Center)Poster Board II-748Julie Schanz1*

3803 pz

Design
of
a
New
Cytogene1c
scoring
System

Very

goodn=80
(2.9%)

Goodn=1844
(65.9%)

Intermediaten=578
(20.7%)

Poorn=101
(3.6%)

Very

Poorn=196
(7.0%)

Single:•del(11q)•‐Y

Single:•Normal•der(1;
7)•del(5q)•del(12p)•del(20q)

Double:Doubleincludingdel(5q)

Single:•‐7/7q‐•+8•Iso(17q)•+19•+21

Double:Any
otherdouble

Single:•der(3q21)•der(3q28)

Double:Any
otherdouble

Complex:3abnormali1es

Complex:>
3abnormali1es

Median
OS:60.8
moHR
0.47
(0.3‐0.7)

Median
OS:48.5
moHR
1.0
(0.8‐1.3)

Median
OS:25.0
moHR
1.59
(1.4‐1.9)

Median
OS:15.0
moHR
2.83
(2.2‐3.7)

Median
OS:5.7
moHR
4.37
(3.5‐5.5)

Mufti. EHA 2011

Non soltantocitogenetica……

Studio dei polimorfismi (SNP-array)ha permesso l’identificazione dialterazioni prognosticamentesignificative:c-CBL,ASXL1, TP53, RUNX1,IDH1/IDH2

FCSS

Flow cytometry score system

•Nei LOW risk individuaquelli a prognosi peggiore•Correlazione tra CD7 ecitogenetica peggiore;CD15 con una prognosimigliore•FCSS alto correla con latrasfusione -dipendenza

E nel 2008

OS 66 moTL 6%

OS 16-18 moTL 25%

OS 9 moTL 1/3 dei pz

Displasia peggiora la prognosiMaggiore è la blastosi peggiore è laprognosi

Una blastosi > 20%annulla tutti gli altrifattori

2776 Varying Importance of Prognostic Factors in Subgroups of Myelodysplastic Syndromes Defined by BlastCount,Cytogenetic Risk Group, or WHO ClassificationOral and Poster AbstractsPoster Session: Myelodysplastic Syndromes Poster IISunday, December 6, 2009, 6:00 PM-8:00 PMHall E (Ernest N. Morial Convention Center)Poster Board II-752Andrea Kuendgen1*

CD34 FIBROSI . 15% dei pz

Necessità trasfusionali

Poor prognosisTL

IV capitolo

• MDACCSCORE

2008

Applicabile ad unnumero maggiore dipz sia MDS de novoche già trattateIndividua meglio i lowrisk

856 pz

Solo 10% evolvono in LA -alt del cromosoma 7-blasti>4%

V capitolo 2011

• R-IPSS

R-IPSS DefinitionCytopenias Neuthrophils < 800/ml

Haemoglobin < 10 g/dlPlatelets < 100.000/ml

CytogeneticGood

Intermediate

Poor

Normal, del (5q), -Y,del(20q) as soleabnormalities

Del (7q), Otherabnormalities

-7/del (7q), complex (> 3abnormalities

From Greenberg et al. MDS foudation Symposium. Edimburg 2011

MDS Elderly disease

COMPONENTI DELLA VALUTAZIONEMULTIDIMENSIONALE NELL’ANZIANO

Funzione

Salute fisica

Salutepsicomentale

Situazionesocioambientale

LE DOMANDE

FUNZIONECOMORBIDITA’SINDROMIGERIATRICHESUPPORTO

SPETTANZA DI VITA

TOLLERA

NZA

TRATTA

MEN

TO

BIOLO

GIATU

MORA

LE

La valutazione multidimensionale geriatrica,Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)

stato funzionale globale (PS, ADL, IADL)presenza di comorbiditàstato emotivo e cognitivo (Depressione,disturbi della memoria)stato nutrizionalecondizione di fragilità (frailty)Caregiver (identificazione, validità)Sindromi geriatrichepluritrattamenti

Rischio di morteComplicanze al trattamento

Valutazione delladisabilità

Activities of Daily LivingInstrumental ADL

• 
Prepararsi i pasti• Gestire il denaro• Svolgere funzioni

che richiedono unbuon livello fisico

• Svolgere funzioniche richiedono unbuon livellocognitivo

• Lavarsi• Vestirsi• Alimentarsi• Spostarsi• Controllare lacontinenza

COMORBIDITA’/MULTIMORBIDITA’

Comorbidità: una malattiaprimaria (index disease)associata a multipleconcorrenti condizioniMultimorbidità: somma dicondizioni inclusi p.e. il cancrosenza una specifica malattiaindex

Fragilità…..una parola più spesso usata che definita

“Fragilità è uno di quei termini complessi, come indipendenza,soddisfazione della vita e continuità, che creano problemi aigerontologi per i loro molteplici ed incerti significati”Sharon R. Kaufman “The Social Construction of Fragility”

CONDIZIONE DI ESTREMASUSCETTIBILITA’ALLO STRESS, PER CUI UNO STRESS ANCHEMINIMO PUO’ PRECIPITARE UN DECLINOFUNZIONALE PROGRESSIVO

SCORES GERIATRICI• Charlson Comorbidity Index• Cumulative Illness Rating Scale

(CIRS)• Adult Comorbidity Evaluation (ACE-

27)• Sorror Hematopoietic Cell

Transplantion Comorbidity Index(HCT-CI)

• Molti altri…

Indice di comorbidità diCharlson

Curve di sopravvivenza inrelazione all’indice di comorbilità

di Charlson

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

100 %

Anni diFollow-up

Score 0

Score 1

Score 2

Score 3

ACE: cumulative illness rating scale and the adult comorbidity evaluation

31,8 mo no comorbidity16.8 mo mild15.2 mo moderate9.7 mo severe

ACE-27

Le definizione del CCI vengono modificateper essere più specifiche per predire ilNRM dopo trapianto HCT.Dati più obiettivi

MDS-CI

MDS-CI

MDS-CI

Italiani 66y

OS NLD

Tedeschi 73y

High MDS-CI

MDS-CI inWPSSLow risk

Very low risk

Intermediaterisk

Very high risk

High risk

Migliora la stratificazione deipazientiProvvede a fornire una baserazionale per le decisioniclinicheIncide nei bassi rischi e neiveri bassi rischi e intermedi peril rischio di NLD

MDS-CI

multidisciplinarità

Grazie