Scores prognostici Dott.ssa Prassede SalutariDiv Ematologia Dir Dott G. FioritoniOspedale Civile Pescara
Dottore ce la farò ??
Sto valutandogli scores , figliolo
LA PROGNOSI
I° capitolo
FAB
1982
Categoria Evoluzionein LMA%
sopravvivenza
RA 10 19-64
RARS 8 21-76
RAEB 28 7-15
RAEB-T 45 5-12
CMML 13 8-60+
CLASSIFICAZIONE FAB: valoreprognostico
II° capitolo
IPSS
1997
International Prognostic ScoringSystem 1 (IPSS)
• necessità di un sistema migliore perpredire la prognosi dei pazienti
• Deriva da un workshop internazionale nel1997 sull’analisi dei rischi nella SMD
• Vennero analizzati i dati di 816 pz conSMD de novo
Tre indipendenti fattori di rischioTre indipendenti fattori di rischiofurono individuatifurono individuati::citogeneticacitogeneticanumero di blasti nel midollo osseonumero di blasti nel midollo osseonumero di citopenie periferichenumero di citopenie periferiche
GoodGood. Normale, 5q-, da sola, . Normale, 5q-, da sola, 20q- da sola, Y- da solo20q- da sola, Y- da solo
PoorPoor: complex (> 3 anomalie) : complex (> 3 anomalie) anormalità cromosoma 7 anormalità cromosoma 7
IntermediateIntermediate: ne good né poor: ne good né poorHgb
CB-8
All 3 prognostic variables required to generate IPSS scoreInternational Prognostic Scoring System
Greenberg P, et al. Blood. 1997;89:2079-2088.
Score value
Prognostic value 0 0.5 1.0 1.5 2.0
Bone marrow blasts, % < 5 5 - 10 – 11 - 20 21 - 30
Karyotype Good Intermediate Poor – –
Del 5q Sole 1 other Multiple – –
Cytopenias, n 0 - 1 2 - 3 – – –
IPSS total score 0 0.5 - 1.0 1.5 - 2.0 ≥ 2.5IPSS Risk category Low Intermediate-1 Intermediate-2 High
IPSS: sopravvivenzaPunteggio Rischio Sopravvivenza
mediana in anni
0 basso 5.7
0.5-1.0 intermedio1 3.5
1.5-2.0 Intermedio 2 1.2
>2.5 alto 0.4
Greenberg P, et al. Blood. 1997;89:2079-2088.
Copyright ©1997 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.
Greenberg, P. et al. Blood 1997;89:2079-2088
Copyright ©2002 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.
Greenberg, P. L. et al. Hematology 2002;2002:136-161
Figure 2. Survival, based on ages [ 60 years old (right), ofmyelodysplastic syndrome (MDS) patients related to their classification by the International
Prognostic Scoring System (IPSS) for MDS: Low, Int-1, Int-2, High (Kaplan-Meier curves)
Le categorie ad alto rischio o INT 2 non sono influenzate dallLe categorie ad alto rischio o INT 2 non sono influenzate dall’’età, età, mentre quelle a basso rischio si mentre quelle a basso rischio si
Limiti
Si basa sulla classificazione FABCalcolato alla diagnosi su MDS denovoNon è preciso soprattutto per ilower riskNon giusta considerazione dellatrombocitopeniaGruppi di citogenetica non precisi
LDH e PROGNOSI
LDH e PROGNOSI
FAB WHOFAB WHO DISPLASIA
RA Sindrome 5q-RA
RCMDMDS-U
ERITROPOIETICAERITROPOIETICAB-TRI-LINEAREMONOLINEARE
RARS RARSRCMD-RS
ERITROPOIETICABI-TRILINEARE
RAEB RAEB-1RAEB-2
MONO-TRI-LINEAREMONO-TR-ILINEARE
List AF, et al The Myelodysplastic Syndrome In: Wintrobe’s Hemathology 2003
WHO 2001:sopravvivenza
Categoria Evoluzione inLMA
Sopravvivenza
AR 3% 69ARS 1.4% 69 mo5q- 3% 116 moCRMD 10% 33CRMD-S 13% 32 moAREB I 21% 18 moAREB II 34.5% 10 mo
III° capitolo
WPSS
2007
Time‐Dependent Prognos1c Scoring System forPredic1ng Survival and Leukemic Evolu1on in
Myelodysplas1c Syndromes
• Si basa sulla classificazione WHO• IPSS Karyotype risk group• RBC Trasfusione dipendenza
Luca Malcovati, Ulrich Germing, Andrea Kuendgen, Matteo G. Della Porta, CristianaLuca Malcovati, Ulrich Germing, Andrea Kuendgen, Matteo G. Della Porta, CristianaPascutto,Pascutto,Rosangela Invernizzi, Aristoteles Giagounidis, Barbara Hildebrandt, Paolo Bernasconi,Rosangela Invernizzi, Aristoteles Giagounidis, Barbara Hildebrandt, Paolo Bernasconi,Sabine Knipp, Sabine Knipp, Corinna Strupp, Mario Lazzarino, Carlo Aul, and Mario CazzolaJournal of Clinical Oncology, Vol 25, No 23 (August 10), 2007:pp. 3503-3510
WPSSWPSS
. WHO Classification–Based Prognostic ScoringSystem for MDS
Variable 0 1 2 3
WHO category RA, RARS, 5q– RCMD, RCMD-RS RAEB-1 RAEB-2
Karyotype* Good Intermediate Poor —
Transfusionrequirement
No Regular — —
Journal of Clinical Oncology, Vol 25, No 23(August 10), 2007: pp. 3503-3510
Very low score 0Low score 1Intermediate score 2High score 3-4Very high score 5-6
Il WPSS è un sistema prognosticoIl WPSS è un sistema prognosticodinamico e predice ladinamico e predice lasopravvivenza e lsopravvivenza e l’’evolutività versoevolutività versola LMA in ogni fase della malattiala LMA in ogni fase della malattia;;
WPSSWPSS
Può essere realisticamente usatoPuò essere realisticamente usatoper la sceltaper la sceltadel risk adapted treatmentdel risk adapted treatmentstrategystrategy
Journal of Clinical Oncology, Vol 25, No 23 (August 10), 2007: pp. 3503‐3510
Score Score
Very low : 0Very low : 0
Low : 1Low : 1
Intermediate : 2Intermediate : 2
High : 3‐4High : 3‐4
Very high: 5‐6Very high: 5‐6
survivalsurvival Evoluzione LMAEvoluzione LMA
Alla diagnosi
Tempi successivi
WPSS: sopravvivenzaGruppi di rischio
WPSSpunteggio Sopravvivenza
mediana in mesi
Molto basso 0 138Basso 1 63
intermedio 2 44alto 3-4 19
Molto alto 5-6 8Journal of Clinical Oncology, Vol 25, No 23 (August 10), 2007: pp. 3503‐3510
••Disegno statistico e validazione eccellenti Disegno statistico e validazione eccellenti : : lo studio è statolo studio è statocondotto su 426 pazienti con diagnosi di MDS dal 1992 al 2004 del Policlinicocondotto su 426 pazienti con diagnosi di MDS dal 1992 al 2004 del PoliclinicoS.Matteo di Paviae 739 pazienti dal Dusseldorf MDS registry dal 1982 alS.Matteo di Paviae 739 pazienti dal Dusseldorf MDS registry dal 1982 al2003.2003.••Score dinamicoScore dinamico••Tutte le diagnosi effettuate prima del 2002 sono stateTutte le diagnosi effettuate prima del 2002 sono statericlassificate secondo la WHOriclassificate secondo la WHO••RBC trasfusione è stata effettuata secondo WHO RBC trasfusione è stata effettuata secondo WHO 1 RBC1 RBCtrasfusione ogni 8 settimane per almeno 4 mesitrasfusione ogni 8 settimane per almeno 4 mesi
La percentuale di pz che hanno modificato La percentuale di pz che hanno modificato il time prognostic score:il time prognostic score:55% per la WHO55% per la WHO11% per citogenetica11% per citogenetica30% per trasfusione dipendenza30% per trasfusione dipendenza
WPSS/IPSS
34% low risk (IPSS) -> very low risk (WPSS)37% int1(IPSS)->High risk WPSS
LIMITI•Si riferisce alla WHO 2001•Esclude le forme secondarie eLMMc con leucocitosi•Score morfologico non è sempreriproducibile ( 20-30% didiscordanza)•Categorie genetiche come IPSS•Non è incorporata l’età•Non comprende latrombocitopenia,severa leucocitosila durata della malattia•Trasfusione dipendenza???
“Condizione di severa anemia inpresenza di eritropoiesi ridottao inadeguata in cui una persona
richiede un supportotrasfusionale in uno specifico
intervallo di tempo”
Non c’è accordo
•La WHO definisce : >1 RBC trasfusione 1RBC per un livello di Hgb 1 RBC entro 90 gg pre iniziodello studio• 5AZA stud: >1 RBC entro 28 gg dall’inizio dello studio•Low risk MDS : > 2 RBC ogni mese•IWG-MRT**: >2 RBC per 28 gg per un livello di Hgb 8.5g/dl
Non c’è accordo nemmeno sulmiglioramento
•IWG-MDS : una riduzione di 4 U nellafrequenza delle trasfusioni in 8 settimanein rapporto allo stesso intervallo di 8 settprima della terapia•Riduzione del 50% del fabbisognotrasfusionale rispetto al baseline•CALGB : RBC trasfusion independence : notrasfusioni RBC per 56 gg•IWG-MRT clinical improvement :trasfusion independence per 56 gg per unindividuo con Hgb
•L’opinione del medico curante sul livellodi Hgb in cui trasfondere ( vedicomorbidità)•Difficile conoscere il livello base di Hgbdei pazienti nei diversi trials•Nessuno dei criteri citati sono frutto distudi randomizzati•La definizione di dipendenza oindipendenza varia nei diversi setting dimalattia•Definire correttamente il tipo e laquantità di trasfusione (RBC, PLTsGranulociti)•Definire la quantità: 1 RBC = per unuomo di 70Kg 350 mL in realtà piùcorretto 5ml/Kg ( nei bambini 10mL)
Issue selection
Panel selection
Development anddistributionof questionnaire
Collect and Analyseresults
consensusyes
no
Prepare New questionnaire
10 domande
17 expert ematologidal Nord America
Trasfusione-dipendenza
la media è 2U RBC/mo ( 1.92+/-0.24)Intervallo di tempo giusto è 3 mesi
Trasfusione indipendenza
•3 mesi (2.93+/- 0.23) di assenza ditrasfusioni dopo che un paziente eratrasfusione dipendente•Non è appropriato considerare il livello diHgb raggiunto, né l’incremento.
Il miglioramento
Riduzione del 50% delfabbisogno trasfusionale
favorevole cariotipo normale del(5q), doppia anomalia includente del(5q) der(1;7)(q10;p10)/t(1;7)(var;var), del(11q), del(12p), +19, del(20q), -YIntermedio -1 (ogni altra anomalia doppia +8, i(17)(q10), +21, ogni altra anomalia singola presenza di cloni indipendenti non correlatiintermedio-2 anomalie doppie includenti. -7/7q-, der(3)(q21)/der(3)(q26), -7/7q-, cariotipi complessi con 3 anormalità
sfavorevole cariotipi complessi >3 anormalità
OS 50 moTrasformazione leucemica71.9 mo
OS 27.5 moTL 14.7 mo
OS 16 moTL 9.8 mo
OS 6 moTL3.4 mo
2772 Cytogenetic Risk Features in MDS-Update and Present StateOral and Poster AbstractsPoster Session: Myelodysplastic Syndromes Poster IISunday, December 6, 2009, 6:00 PM-8:00 PMHall E (Ernest N. Morial Convention Center)Poster Board II-748Julie Schanz1*
3803 pz
Design of a New Cytogene1c scoring System
Very goodn=80 (2.9%)
Goodn=1844 (65.9%)
Intermediaten=578 (20.7%)
Poorn=101 (3.6%)
Very Poorn=196 (7.0%)
Single:•del(11q)•‐Y
Single:•Normal•der(1; 7)•del(5q)•del(12p)•del(20q)
Double:Doubleincludingdel(5q)
Single:•‐7/7q‐•+8•Iso(17q)•+19•+21
Double:Any otherdouble
Single:•der(3q21)•der(3q28)
Double:Any otherdouble
Complex:3abnormali1es
Complex:> 3abnormali1es
Median OS:60.8 moHR 0.47 (0.3‐0.7)
Median OS:48.5 moHR 1.0 (0.8‐1.3)
Median OS:25.0 moHR 1.59 (1.4‐1.9)
Median OS:15.0 moHR 2.83 (2.2‐3.7)
Median OS:5.7 moHR 4.37 (3.5‐5.5)
Mufti. EHA 2011
Non soltantocitogenetica……
Studio dei polimorfismi (SNP-array)ha permesso l’identificazione dialterazioni prognosticamentesignificative:c-CBL,ASXL1, TP53, RUNX1,IDH1/IDH2
FCSS
Flow cytometry score system
•Nei LOW risk individuaquelli a prognosi peggiore•Correlazione tra CD7 ecitogenetica peggiore;CD15 con una prognosimigliore•FCSS alto correla con latrasfusione -dipendenza
E nel 2008
OS 66 moTL 6%
OS 16-18 moTL 25%
OS 9 moTL 1/3 dei pz
Displasia peggiora la prognosiMaggiore è la blastosi peggiore è laprognosi
Una blastosi > 20%annulla tutti gli altrifattori
2776 Varying Importance of Prognostic Factors in Subgroups of Myelodysplastic Syndromes Defined by BlastCount,Cytogenetic Risk Group, or WHO ClassificationOral and Poster AbstractsPoster Session: Myelodysplastic Syndromes Poster IISunday, December 6, 2009, 6:00 PM-8:00 PMHall E (Ernest N. Morial Convention Center)Poster Board II-752Andrea Kuendgen1*
CD34 FIBROSI . 15% dei pz
Necessità trasfusionali
Poor prognosisTL
IV capitolo
• MDACCSCORE
2008
Applicabile ad unnumero maggiore dipz sia MDS de novoche già trattateIndividua meglio i lowrisk
856 pz
Solo 10% evolvono in LA -alt del cromosoma 7-blasti>4%
V capitolo 2011
• R-IPSS
R-IPSS DefinitionCytopenias Neuthrophils < 800/ml
Haemoglobin < 10 g/dlPlatelets < 100.000/ml
CytogeneticGood
Intermediate
Poor
Normal, del (5q), -Y,del(20q) as soleabnormalities
Del (7q), Otherabnormalities
-7/del (7q), complex (> 3abnormalities
From Greenberg et al. MDS foudation Symposium. Edimburg 2011
MDS Elderly disease
COMPONENTI DELLA VALUTAZIONEMULTIDIMENSIONALE NELL’ANZIANO
Funzione
Salute fisica
Salutepsicomentale
Situazionesocioambientale
LE DOMANDE
FUNZIONECOMORBIDITA’SINDROMIGERIATRICHESUPPORTO
SPETTANZA DI VITA
TOLLERA
NZA
TRATTA
MEN
TO
BIOLO
GIATU
MORA
LE
La valutazione multidimensionale geriatrica,Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)
stato funzionale globale (PS, ADL, IADL)presenza di comorbiditàstato emotivo e cognitivo (Depressione,disturbi della memoria)stato nutrizionalecondizione di fragilità (frailty)Caregiver (identificazione, validità)Sindromi geriatrichepluritrattamenti
Rischio di morteComplicanze al trattamento
Valutazione delladisabilità
Activities of Daily LivingInstrumental ADL
• Prepararsi i pasti• Gestire il denaro• Svolgere funzioni
che richiedono unbuon livello fisico
• Svolgere funzioniche richiedono unbuon livellocognitivo
• Lavarsi• Vestirsi• Alimentarsi• Spostarsi• Controllare lacontinenza
COMORBIDITA’/MULTIMORBIDITA’
Comorbidità: una malattiaprimaria (index disease)associata a multipleconcorrenti condizioniMultimorbidità: somma dicondizioni inclusi p.e. il cancrosenza una specifica malattiaindex
Fragilità…..una parola più spesso usata che definita
“Fragilità è uno di quei termini complessi, come indipendenza,soddisfazione della vita e continuità, che creano problemi aigerontologi per i loro molteplici ed incerti significati”Sharon R. Kaufman “The Social Construction of Fragility”
CONDIZIONE DI ESTREMASUSCETTIBILITA’ALLO STRESS, PER CUI UNO STRESS ANCHEMINIMO PUO’ PRECIPITARE UN DECLINOFUNZIONALE PROGRESSIVO
SCORES GERIATRICI• Charlson Comorbidity Index• Cumulative Illness Rating Scale
(CIRS)• Adult Comorbidity Evaluation (ACE-
27)• Sorror Hematopoietic Cell
Transplantion Comorbidity Index(HCT-CI)
• Molti altri…
Indice di comorbidità diCharlson
Curve di sopravvivenza inrelazione all’indice di comorbilità
di Charlson
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
100 %
Anni diFollow-up
Score 0
Score 1
Score 2
Score 3
ACE: cumulative illness rating scale and the adult comorbidity evaluation
31,8 mo no comorbidity16.8 mo mild15.2 mo moderate9.7 mo severe
ACE-27
Le definizione del CCI vengono modificateper essere più specifiche per predire ilNRM dopo trapianto HCT.Dati più obiettivi
MDS-CI
MDS-CI
MDS-CI
Italiani 66y
OS NLD
Tedeschi 73y
High MDS-CI
MDS-CI inWPSSLow risk
Very low risk
Intermediaterisk
Very high risk
High risk
Migliora la stratificazione deipazientiProvvede a fornire una baserazionale per le decisioniclinicheIncide nei bassi rischi e neiveri bassi rischi e intermedi peril rischio di NLD
MDS-CI
multidisciplinarità
Grazie
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