Dott.ssa Annalisa Rossetti

GT, bambino di 19 mesi di età

Dal 14/01, comparsa di iperpiressia (Tc max: 40°c), scarsamente responsiva al Paracetamolo

In 4°g di febbre, si reca al Pronto Soccorso Pediatrico “Meyer”, dove vengono eseguiti alcuni accertamenti clinico-strumentali

Esami ematochimici:PCR 8 mg/dlGB 18000/mmcHb 11,5 g/dl

Rx torace:“quadro iniziale di bronchite”

Diagnosi di BRONCHITE ACUTA

Diagnosi di BRONCHITE ACUTA

È stato quindi trattenuto in OBI ed il giorno successivo trasferito all’Ospedale di Pistoia

Qui ha iniziato la terapia antibiotica:Ampicillina+Sulbactam i.m. per 3 giorni;Amoxicillina+ac.clavulanico per os

Tale terapia è stata proseguita fino al 24/01, con graduale diminuzione della Tc

Dal 25/01 apiressia

Il bambino viene pertanto dimesso con diangosi di

BRONCHITE ACUTA

Durante la degenza a Pistoia, è stata segnalata la comparsa di: lieve iperemia congiuntivale bilaterale rash cutaneo a livello di tronco ed arti

Tali manifestazioni hanno presentato durata pari a circa 24h

Comparsa iperpiressia

Accesso al PS:bronchite acuta

Iperemia congiuntivale e rash cutaneo

Terapia antibiotica Apiressi

a

FEBBRE!

La sera del 28/01 (dopo 3 giorni di apiressia), nuova comparsa di febbre elevata(Tc max: 40°c), non associata ad altra sintomatologia

I genitori, pertanto, il giorno successivo portano il bimbo dal Pediatra Curante, il quale consiglia nuovo accesso al Pronto Soccorso per ulteriori accertamenti

Tc: 37°c (ultima somm. di Paracetamolo circa 12h prima)

Buone condizioni cliniche generali Tono e reattività normali, ben orientato nello spazio e

nel tempo Obiettività cardio-respiratoria nella norma Addome trattabile con OI nei limiti Faringe iperemico con scolo retrofaringeo Scarsa linfoadenopatia subangolomandibolare bilaterale MMTT rosee bilateralmente Cute rosea normoidratata, non eruzioni cutanee in atto Non edema a livello di mani e piedi Non desquamazione cutanea Non iperemia congiuntivale Non cheilite Zoppia alla deambulazione

Parametro

Valore

WBC 9.890/µl

N

47,7 %

L

39,9 %

M

6,3 %

RBC 4.470.000/µl

Hb 11,4 g/dl

HCT 35,7 %

PLT 573.000/µl

Parametro

Valore

VES 58 mm/h

PCR 0,88 mg/dl

Fibrinogeno

577 mg/dl

Creatinina 0,3 mg/dl

Na 137 mEq/l

K 3,8 mEq/l

Cl 104 mEq/l

AST, ALT norma

CPK, LDH norma

Visita cardiologica: Roseo, non distress respiratorio T1 T2 normali, non soffi cardiaci Arterie femorali normosfigmiche Torace libero, non epatomegalia

ECG Ritmo sinusale, FC 140 bpm Asse QRS +30° PR 0,12” QRS 0,04” QT/QTc 260/421

msec Ecocolordoppler cardiaco (29/01)

“Situs solitus, levocardia. Nella norma le connessioni atrio-ventricolari e ventricolo-arteriose. Nella norma volumi e cinetica ventricolari (Vds 9 mm, Vsn 30/17 mm, F.A. 44%, setto interventricolare 6 mm, parete posteriore 6 mm), morfologia e dinamica degli apparati valvolari, origine calibro e decorso dei grossi vasi. Niente da segnalare a carico della arteria coronaria dx e sn (aa coronaria sn: tronco comune 2,3 mm; aa coronaria dx: 1,8 mm). Setti integri. Ritorni venosi polmonari in atrio sn. Nella norma le flussimetrie Doppler intra- ed extra-cardiache. Arco aortico normoconformato e levoposto. Aorta addominale e toracica ben pulsatile. Vena cava inferiore collassabile in inspirazione. Non versamento pericardico”

EcocolorDoppler cardiaco:Nella norma volumi e cinetica ventricolari,

morfologia e dinamica degli apparati valvolari, origine calibro e decorso dei grossi vasi. Niente da segnalare a carico della arteria coronaria dx. L’arteria coronaria sn presenta ectasia del tratto comune e soprattutto una estesa ectasia della IVA (calibro massimo 3,6 mm). Setti integri. Ritorni venosi polmonari in atrio sn. Nella norma le flussimetrie Doppler intra- ed extra-cardiache. Arco aortico normoconformato e levoposto. Aorta addominale e toracica ben pulsatile. Vena cava inferiore collassabile in inspirazione. Non versamento pericardico

“L’esame di oggi mette in evidenza una ectasia della arteria coronaria di sn più accentuata a carico della discendente anteriore.Pur non trattandosi di lesioni aneurismatiche, il quadro coronarico è modificato rispetto a ieri”.

“L’esame di oggi mette in evidenza una ectasia della arteria coronaria di sn più accentuata a carico della discendente anteriore.Pur non trattandosi di lesioni aneurismatiche, il quadro coronarico è modificato rispetto a ieri”.

MALATTIA DI KAWASAKI

È una vasculite acuta sistemica che colpisce i vasi di medio calibro di tutti i distretti corporei

Descritta per la prima volta in Giappone nel 1967 da Tomisaku Kawasaki

È autolimitante

Colpisce soprattutto lattanti e prima infanzia picco tra 9 e 11 mesi (50% <2anni, 76% <5anni); se >5 anni, max tendenza allo sviluppo di complicanze cardiache

Maschi (M:F = 1.5-1.7:1)

Incidenza: 3,4-100:100.000

La complicanza più temibile è rappresentata dagli aneurismi delle arterie coronarie (incidenza: 15-25% nei pz non trattati; <5% nei pz trattati) essenziale la diagnosi precoce!

Malattia di Kawasaki: Linee Guida Italiane, 2008Diagnosis, Treatment and Management in Kawasaki disease, Newburger, Pediatrics

2004

Agente infettivo

- distribuzione per età- stagionalità- epidemie di comunità- parametri di laboratorio

Predisposizione genetica

- popolazione Asiatica- anamn familiare

positiva 1%- rischio nei gemelli 13%

Risposta immunologica scatenata da infezioni

- infezioni documentate precedenti l’esordio

- non isolamento di un singolo agente o fattore ambientale

- analogie con altre sindromi da agenti infettivi

Sconosciuta, probabilmente multifattoriale

Sono state fornite alcune ipotesi:

Kawasaki disease, Fulton DR, Curr Treat Options Cardiovasc Med, 2007Diagnosis, Treatment and Management in Kawasaki disease, Newburger,

Pediatrics 2004

La diagnosi è basata su criteri clinici, con l’ausilio di esami ematochimici e strumentali

Tuttavia, in letteratura sono segnalati un numero crescente di bambini che presentano alterazioni delle coronarie senza tuttavia soddisfare pienamente i criteri diagnostici classici

Febbre da ≥5 giorni! elevata e remittente scarsamente responsiva alla terapia antipiretica

Iperemia congiuntivale bilaterale non dolorosa; compare poco dopo la febbre

Alterazioni delle labbra e della cavità orale eritema, secchezza, fissurazione delle labbra lingua a fragola eritema della mucosa orofaringea, non essudato

Esantema polimorfo tronco ed estremità; entro 5 gg dalla febbre

Alterazioni delle estremità eritema palmo-plantare e/o edema duro entro 2-3 settimane desquamazione delle dita

Linfoadenopatia cervicale unilaterale; POCO frequente

Deve essere sospettata in lattanti <6 mesi di età che presentano febbre >7 giorni ed infiammazione sistemica documentata, senza una causa spiegabile

Sintomi “diversi”:• cuore: coronarite, pericardite, miocardite, insufficienza mitralica• SN: irritabilità, meningite asettica, paralisi del nervo faciale• gastro-intestinali: diarrea, vomito, dolori addominali, epatite• rene e vie urinarie: piuria sterile• altro: artrite/artralgie, polmonite a lenta risoluzione

Esordio in età precoce (<2aa)

Esordio in età tardiva(>5aa)

La diagnosi è basata su criteri clinici, con l’ausilio di esami ematochimici e strumentali

Malattia di Kawasaki: Linee Guida Italiane, 2008Diagnosis, Treatment and Management in Kawasaki disease, Newburger, Pediatrics

2004

ECOCARDIOGRAFIA bidimensionale e CD non invasiva ripetibile alta sensibilità e specificità per i tratti prossimali delle a. coronarie

Va eseguito in tutti i pazienti con MK: al sospetto diagnostico dopo 2 settimane dall’esordio dopo 4 settimane dall’esordio dopo 8 settimane dall’esordio

Perché le alterazioni coronariche possono anche manifestarsi nelle settimane successive alla diagnosi

ATT! gli aneurismi possono coinvolgere anche altri distretti!

ATT! gli aneurismi possono coinvolgere anche altri distretti!

La possibilità di una contemporanea infezione batterica in atto deve comportare l’effettuazione

di una terapia antibiotica

La possibilità di una contemporanea infezione batterica in atto deve comportare l’effettuazione

di una terapia antibiotica

ECOCUORE: presenza di ectasie coronariche

MALATTIA DI KAWASAKIFORMA INCOMPLETA

Se PCR ≤3 mg/dl e VES ≤40 mm/h:

Se PCR >3 mg/dl e VES >40 mm/h:

Criteri di laboratorio supplementari: albumina ≤3 g/dlanemia (con Hb <2DS per l’età)↑ALTPLT dopo 7 gg: ≥450.000/mmcGB≥ 15.000/mmcurine: GB≥10/campo

Criteri di laboratorio supplementari: albumina ≤3 g/dlanemia (con Hb <2DS per l’età)↑ALTPLT dopo 7 gg: ≥450.000/mmcGB≥ 15.000/mmcurine: GB≥10/campo

American Academy of PediatricsDiagnosis, Treatment and Management in Kawasaki disease, Newburger,

Pediatrics 2004

IVIG: 22 gr (circa 2 gr/Kg) unica somministrazione, in circa 12 ore

Aspirina: 300 mg per 3 vv/die (circa 75 mg/Kg/die)per os

Protettore gastrico

IVIG: 2 g/kg unica somministrazione, in 12 ore (in caso di insufficienza

cardiaca: in 16-24 ore) entro il 10° giorno di malattia (preferibilmente entro il 7°g) se somministrate <4°g rischio di ripresa della febbre con

necessità di 2°ciclo Se la diagnosi di MK viene posta dopo il 10° giorno, le IVIG

devono essere somministrate se:o febbre persistenteo apiressia ma presenza di aneurismi coronarici ed elevate VES e PCR

ATT. a vaccinare con vaccini vivi attenuati (ex.M-P-R-V, posticipati di 11 mesi)

ASA ad alte dosi: 80-100 mg/kg/die per os, in 4 somministrazioni al giorno Durata: fino a apiressia da 48-72 ore (max 14 giorni)

ASA a basse dosi: 3-5 mg/kg/die, per 6-8 settimane dall’esordio Se alterazioni delle coronarie: proseguire per

tempo indefinito

Riduzione dell’incidenza di aneurismi coronarici a <5%

(VS 15-25% senza trattamento)

Circa il 10% dei pz con MK presentano febbre persistente o recrudescenza della febbre dopo la terapia con IVIG e ASA.

Persistenza della febbre dopo 36 ore dalla fine dell’infusione IVIG

o ricomparsa della febbre associata a sintomi MK dopo un

periodo afebbrile

Paziente NON-RESPONDER

Maggior rischio di alterazioni delle coronarie con necessità di follow-up cardiologico più

stretto

seconda infusione di IVIG (2g/Kg), in unica somministrazione, a partire da 48 ore dopo il termine della prima infusione

STEROIDI:• L’uso è limitato a bambini in cui ≥2 somministrazioni

di IVIG siano state inefficaci nel diminuire la febbre e l’infiammazione acuta

• Metilprednisolone: 30 mg/Kg ev in 2-3 ore, una volta al giorno; durata 1-3 giorni

INFLIXIMAB (5 mg/Kg ev, in unica somministrazione)

In attesa di ulteriori conferme per l’utilizzo di PENTOSSIFILLINE (inibiscono la trascrizione del m-RNA per il TNF-α)

Malattia di Kawasaki: Linee Guida Italiane, 2008Diagnosis, Treatment and Management in Kawasaki disease, Newburger, Pediatrics

2004

apiressia progressivo miglioramento delle condizioni

cliniche generali graduale riduzione degli indici di flogosi,

fino a normalizzazione di tutti i parametri

Dimissione in 8° giornata di ricovero. A domicilio, terapia con ASA a basse dosi. Follow-up ecocardiografico dopo 2-4-8 settimane

Comparsa iperpiressia

Accesso al PS:bronchite acuta

Iperemia congiuntivale e rash cutaneo

Terapia antibiotica Apiressi

a

FEBBRE!

Nuovo picco

febbrile2°

accesso al PS

Ecuore: diagnosi MK

+IVIG

Ecuore: diagnosi MK

+IVIG

La m. Kawasaki è una vasculite sistemica potenzialmente pericolosa

In caso di febbre elevata di durata ≥5 giorni, che non risponde a terapia antibiotica, considerare sempre m. Kawasakise >5 anni: forma atipicase <2 anni: forma incompleta

Sospettarla in lattante ≥6 mesi che ha febbre ≥7 gg ed infiammazione sistemica senza causa documentata

In presenza di febbre tipica e segni clinici suggestivi, eseguire subito ecocardio ed iniziare terapia con IVIG + ASA

Considerare che esistono:forme incomplete non sono

necessari ≥4 criteri per sospettarlaforme atipiche sintomi “diversi”

Seguire l’algoritmo in caso di forme “dubbie”

Iniziare IVIG entro 10° giorno dalla comparsa della febbre per ridurre drasticamente l’incidenza degli aneurismi coronarici

La mancata risposta alla terapia si verifica nel 10% dei casi ed esistono FR associati

In caso di persistenza o ripresa della febbre, è indicata una seconda infusione IVIG

Valutare caso per caso l’uso degli steroidi