Dott. Massimiliano Li Vigni Dott. Luigi Ciavarelli Macozzi ... · Nella seconda parte indicheremo,...

1L’Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale –

Dott. Massimiliano Li Vigni Dott. Luigi Ciavarelli Macozzi

Dott. Giancarlo Di Iorio

Associazione Italiana Pazienti Anticoagulati A.I.P.A. Pescara

A cura dell’ A.I.P.A. di Pescara

Realizzazione scientifica:

Dott. Massimiliano Li VigniDott. Luigi Ciavarelli Macozzi

Dott. Giancarlo Di Iorio

Progetto grafico e illustrazioni:Gerardo Carnimeo


L’A.I.P.A. di Pescara ha voluto raccogliere in questo opuscolo l’esperienza fatta negli incontri di educazione sanitaria sull’odontoiatria rivolti ai pazienti in terapia anticoagulante orale e organizzati in collaborazione con il centro FCSA di Pescara ed il dott. Massimiliano Li Vigni, medico odontoiatra.

Siamo infatti convinti che solo attraverso la conoscenza della TAO, la corret-ta gestione della terapia e la interrelazione tra medici e pazienti, si possano pre-venire le complicanze che spesso si verificano anche per una semplice estrazione dentaria.

Ringraziando quanti hanno collaborato a realizzare questo libretto che si pre-senta con un linguaggio semplice ed accessibile, a scopo divulgativo–educazionale, ci auguriamo che esso possa essere utile a tutti ed in particolare a coloro che risiedo-no in zone lontane dai centri di sorveglianza ospedalieri.

Desideriamo inoltre esprimere la nostra gratitudine al dott. Alessandro Porcu, presidente del Comitato scientifico della Feder-AIPA, per i preziosi consigli.

Bianca Di RussoPresidente A.I.P.A. Pescara


Indice

Massimiliano Li Vigni – Luigi Ciavarelli Macozzi– Prefazione pag. 6

– Il vademecum in breve pag. 7

– Range terapeutici raccomandati per la terapia anticoagulante orale pag. 13

– Classificazione delle manovre odontoiatriche pag. 15

– Interazione tra dicumarolici e farmaci d’interesse odontoiatrico pag. 18

– Lavorare in totale sicurezza pag. 22

– Consigli utili per il paziente sottoposto a terapia anticoagulante orale pag. 23

Giancarlo Di Iorio– Indicazioni sulla sospensione della TAO pag. 25

6 L’Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale–

Prefazione

Sempre più spesso arrivano negli studi odontoiatrici pazienti che, per motivi cardiologici o tromboembolici in generale, sono sottoposti a terapia anticoa-gulante orale. Questi oltre la patologia di base presentano spesso un quadro clinico della cavità orale complesso e aggravato dalla paura di subire manovre

che possano indurre fenomeni emorragici. Scopo di questo vademecum è quello di ri-dimensionare i timori del paziente (a sottoporsi ad una qualsiasi terapia odontoiatrica) e quelli del professionista (che deve eseguirla).

Divideremo questo opuscolo in tre parti, la prima più facilmente comprensibile, nella quale, mediante immagini e piccole didascalie, daremo al paziente un quadro ge-nerale dei comportamenti da avere nei confronti delle problematiche relative alla cavità orale. Nella seconda parte indicheremo, invece, l’approccio odontoiatrico nel paziente scoagulato. Nella terza parte saranno date indicazioni sulla sospensione della TAO.

Massimiliano Li Vigni Docente a contratto presso la cattedra di materiali dentari

dell’Università G. D’Annunzio di Chieti


Il vademecum in breve

Prevenzione

Ogni quanto tempo devo controllarmi?

Ogni paziente sottoposto a regime di terapia anticoagulante orale TAO dovrebbe eseguire ogni 3 mesi un controllo odontoiatrico.

In questa seduta oltre a controllare lo stato di salute dentale e parodontale, l’igienista dovrebbe eseguire un’ablazione del tartaro ed una indagine radiografica completa, per escludere problemati-che non visibili all’esame obiettivo.

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Quali sono le operazioni domiciliari

per mantenere un buono stato di salute dentale?

I denti vanno spazzolati dopo ogni pasto con uno spazzolino a setole morbide, arrotondate, onde prevenire un danneggiamento delle strutture più vulnerabili:

margine cervicale del dente (in questa zona lo smalto è molto sottile);

margine gengivale. Il filo interdentale pur essendo un ottimo pre-

sidio per l’igiene della superficie interprossimale va utilizzato con cautela seguendo scrupolosamente le istruzioni di igiene dentale fornite dall’igienista.

Lo spazzolino interprossimale è da preferirsi al filo interdentale nei pazienti parodontali e nei portatori di protesi fissa con intermedi igienici (ponti), in quanto deterge meglio e più a fondo senza irritare le mucose sottostanti.


I portatori di protesi mobile dovrebbero di-sinfettare il manufatto con pasticche effervescenti almeno 3 volte a settimana oltre la normale pulizia giornaliera con lo spazzolino. Inoltre l’apparecchio va controllato almeno una volta ogni 2 anni per ve-rificare la necessità di ribassarlo ( cioè colmare le modificazioni della mucosa con resina in modo da evitare eccessiva mobilità della stessa, quindi pia-ghe da decubito).

I pazienti con problemi parodontali dovreb-bero controllarsi e fare un igiene professionale ogni tre mesi per ridurre i fenomeni acuti, soste-nuti da batteri patogeni, che aggravano la perdita ossea aumentando la mobilità dentale.


I colluttori vanno utilizzati a scopo profilatti-co prima di iniziare qualsiasi manovra odontoiatri-ca, e dopo per circa 7-10 giorni 2 volte al giorno.

Ne esistono diversi tipi, ma solo alcuni sono veramente efficaci, come quelli a base di clorexidi-na (0.2%) o a base di listerine.

È buona norma eseguire un ciclo di sciacqui mensili con colluttori per una durata di 5-6 giorni.

Non bisogna preoccuparsi se l’utilizzo fre-quente di colluttori a base di clorexidina determi-na pigmentazioni brunastre sui denti, infatti que-ste sono facilmente rimosse dall’odontoiatra.

•


Cosa fare in caso di mal di denti

improvvisi?


Innanzitutto bisogna dire che seguendo un programma di igiene e prevenzione trimestrale, difficilmente possiamo trovarci di fronte a pro-blemi acuti imprevisti. Tuttavia in caso di mal di denti improvviso bisogna recarsi dal dentista di fiducia portando un prospetto analitico degli ulti-mi INR, in modo da rendere più facile il lavoro del professionista.

Considerando che:

1. Un dolore gravativo continuo con senso di tensione di una parte della cavità orale, gonfiore localizzato e la sensazione che il dente si sia allun-gato, sono quasi sempre segni e sintomi di una ria-cutizzazione ascessuale. Bisogna quindi prevedere anche una terapia antibiotica.

2. Un dolore trafittivo, pulsante che dura po-chi attimi per ripresentarsi più volte durante la giornata, ma in particolar modo durante la notte (la posizione distesa determina un maggior afflus-so di sangue nella regione cefalica, che causa una congestione ematica all’interno della polpa den-tale) è indicativo di una infiammazione più che di un’ infezione (in questi casi l’uso di un antinfiam-matorio è indicato).

Qualunque sia il problema che l’odontoiatra rileva, non sospendete mai il vostro anticoagulan-te a meno che la decisione non sia presa in accordo con il responsabile del vostro centro FCSA e con il vostro cardiologo.


Range terapeutici raccomandati per la terapia

anticoagulante orale

I pazienti sottoposti a terapia anticoagulante orale necessitano di controlli periodici per moni-torare lo stato di coagulabilità del loro sangue al fine di ottimizzare l’efficacia del protocollo tera-peutico.

Senza entrare nello specifico degli esami di laboratorio a cui i pazienti si sottopongono, dicia-mo che l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha adottato un sistema di riferimento internazionale denominato INR (International Normalized Ra-tio) che indica il rapporto tra la capacità di coagu-

lazione del soggetto sottoposto a regime di TAO e la coagulabilità media di soggetti non sottoposti a terapia anticoagulante, rendendo così standard e confrontabili i risultati ottenuti.

INR= PT del paziente in secondi PT medio normale in sec

dove PT = tempo di protrombina che nel soggetto normale è pari a 12 – 14 sec.

Alla luce di questo indice sono state stabilite delle tabelle di riferimento e dei range terapeutici raccomandati per le diverse indicazioni.


Qualora un paziente sot-toposto a terapia anticoagulan-te debba subire una manovra cruenta che comporti la possi-bilità di sanguinamenti, bisogna fare una valutazione del rischio emorragico al fine di stabilire la possibilità di sospendere o meno la terapia.

A tal proposito la comuni-tà scientifica si divide sulla base di risultati scientifici che evi-denziano da un lato una trascu-rabile possibilità di fenomeni tromboembolici dati dalla sospensione del trattamento anticoagu-lante orale, dall’altra l’inutilità della sospensione previo utilizzo di pratiche che mettano al sicuro

l’operato del medico.È interesse di questo lavoro approfondire il di-

scorso relativo alle manovre odontoiatriche, che an-dremo a dividere di seguito in cruente e non cruente.

INDICAZIONI Range INR

Pro�lassi/Trattamento della trombosi venosa 2.0 – 3.0Trattamento dell’embolia polmonare 2.0 – 3.0Prevenzione dell’embolia sistemica 2.0 – 3.0Embolia sistemica ricorrente 2.0 – 3.0Infarto acuto del miocardio 2.0 – 3.0Patologia valvolare 2.0 – 3.0Sostituzione valvolare con protesi biologica 2.0 – 3.0Fibrillazione atriale 2.0 – 3.0Sostituzione valvolare con protesi meccanica 2.5 – 3.5


Classificazione delle manovre odontoiatriche

Divideremo, per praticità, le manovre odon-toiatriche che quotidianamente l’operatore esegue sul paziente in cruente e non cruente, evidenzian-do quei casi in cui prima di iniziare l’intervento andranno controllati INR, porre il paziente sotto copertura antibiotica e prendere particolari pre-cauzioni.

Naturalmente tra le cruente saranno incluse anche manovre, come per esempio l’ablazione del tartaro, che nel paziente non sottoposto a TAO si considerano banali e routinarie.

Tutte le manovre odontoiatriche hanno come scopo ultimo quello di ristabilire la nor-

male omeostasi dei tessuti dentali e parodontali, in questa ottica vengono eseguiti il restauro con-servativo di un dente cariato per rispristinarne la normale anatomia (quindi per permettere una masticazione indolore e funzionalmente abile) così come lo scaling radicolare per eliminare il tartaro e la placca sottogengivale onde disinfet-

Manovre NON cruente

Terapia Conservativa Terapia Endodontica Preparazione protesica di un elementoPresa delle impronte Manovre Ortodontiche

anestesia

Manovre cruente

Ablazione del tartaro Scaling Interventi parodontali a cielo aperto Estrazioni dentarie e/o radicolari Terapia Implantare


tare i tessuti di sostegno del dente, ed evitare san-guinamenti e mobilità degli elementi stessi.

Allo stesso modo la terapia endodontica o devitalizzazione va eseguita allorché il processo carioso, raggiunta la polpa, ne determina la necro-si (morte) inducendo la formazione di un ascesso endodontico provocando infezioni ossee.

I manufatti protesici siano essi fissi (ponti o corone) o mobili (le cosiddette dentiere) hanno lo scopo di reintegrare in bocca gli elementi den-tari persi.

Nei pazienti scoagulati i manufatti andranno preventivamente progettati in modo da essere fa-cilmente detergibili, e non creare piaghe da decu-bito che possono determinare sanguinamenti e/o batteremie. Inoltre nel caso in cui le protesi siano provviste di ganci, questi dovranno avere una di-

stanza minima di 2 mm dall’interfaccia dente mu-cosa, così da non creare ferite su questa.

Le manovre di chirurgia estrattiva hanno lo scopo di bonificare il cavo orale da elementi denta-ri o radicolari che non possono essere salvati pro-muovendo il ristagno di cibo e batteri.

Infine per la terapia iplantare l’odontoiatra dovrà, in accordo con il responsabile del centro FCSA e il cardiologo, prevedere la sostituzione della terapia anticoagulante orale con terapia anti-trombotica alternativa per minimizzare i rischi di emorragie intra e post operatorie.

Tale provvedimento andrà riservato anche ad interventi di chirurgia odontoiatrica a cielo aper-to ed interventi di estrazioni multiple di elementi dentari e/o radicolari.


Anestesia

Volutamente l’anestesia è stata posta a metà tra le manovre cruente e le non cruente in quanto, nonostante ci siano dei rischi, questi vanno e pos-sono essere minimizzati visto che tutte le manovre andrebbero fatte sotto anestesia per tranquillizza-re il paziente che teme, oltre il sanguinamento, il dolore.

Esistono due tipi di anestesia, la plessica e la tronculare.

La prima viene utilizzata per anestetizzare gli elementi dentari del distretto superiore. Non presenta problemi, perché nella zona del fornice mascellare non ci sono vasi ematici tanto grandi da poter causare una emorragia. La seconda che si esegue per anestetizzare i quadranti inferiori (dato

lo spessore e la compattezza dell’osso mandibola-re), va fatta con attenzione per non perforare vasi ematici di medio calibro che si trovano nel trigo-no retromolare e nella parte anteriore della loggia tonsillare.

È consigliabile durante la sua esecuzione al-ternare l’iniezione del farmaco e l’aspirazione onde verificare la fuoriuscita di sangue, segno inequivo-cabile del danneggiamento di un vaso. In caso po-sitivo andrà cambiata la posizione dell’ago finchè non venga più aspirato sangue.

Inoltre andrà preferito sempre un anestetico privo di adrenalina (sempre nelle tronculari, prefe-ribilmente nelle pessiche) in quanto la sua presen-za all’interno di un vaso provoca una repentina co-strizione dello stesso con possibilità di formazione di piccoli trombi.


Interazione tra dicumarolici

e farmaci d’interesse odontoiatrico

I farmaci comunemente utilizzati nello studio odontoiatrico, o comunque prescritti nelle fasi pre e/o post operatorie sono essenzialmente antibio-tici e antidolorifici.

In effetti queste due classi di farmaci presen-tano interazioni tali con i dicumarolici da indurre una amplificazione dei loro effetti mettendo a ri-schio di fenomeni emorragici il paziente.

AntibioticiLa possibilità di infezioni post operatorie e

la maggior vulnerabilità di questi pazienti verso

agenti responsabili di fenomeni settici, non ultimo dei quali l’endocardide batterica, pone l’operatore di fronte a scelte terapeutiche. Inoltre bisogna con-siderare che batteriemia consecutiva ad atti tera-peutici odontoiatrici che coinvolgono le superfici mucose o altre strutture infette ha una durata assai limitata, che generalmente non supera i 15 minu-ti, ma questo breve periodo di tempo è sufficien-te perché i batteri raggiungano superfici valvolari danneggiate, l’endocardio o l’endotelio per provo-care un’endocardite.

Le linee guida a tal proposito indicano come antibiotici d’elezione in tutti i casi di trattamen-ti chirurgici o comunque cruenti un protocollo a base di amoxicillina alla dose di 2 grammi un’ora prima dell’intervento e 1,5 grammi 6 ore dopo.


A questo proto-collo vanno aggiunti 80 mg di gentamici-na intramuscolo solo nei soggetti ad altis-simo rischio.

Tale profilassi va eseguita specialmen-te in quei pazienti portatori di valvole meccaniche e biolo-giche, in quanto più soggetti a fenomeni endocarditici.

DOSAGGIOFARMACO

AmoxillinaVelamoxZimox

Adulti: 2 gr 1 ora prima dell’intervento,1,5 gr 6 ore dopo.Bambini: 50 mg/Kg per os 1 oraprima dell’intervento

Ampicillina ✲Amplital

ClindamicinaClindamicina fosfato

Dalacin

Azitromicina o ClaritromicinaZitromax Macladin

Adulti: 2 gr - Bambini: 20 mg/Kg30 min. prima dell’intervento

Adulti: 600 mg x osBambini: 20 mg/Kg 1 ora prima.Iniettabile ev in caso di impossibilitàalla somministrazione x os

Adulti: 500 mg x osBambini: 15 mg/Kg 1 ora prima

Prima scelta

Nei pazienti che non possono assumere farmaci per os

In caso di allergie alle penicilline

✲ La sede di inoculazione va trattata con ghiaccio, due minuti prima e due minuti dopo l’iniezione.


Segue una tabella nella quale vengono indica-ti gli antibiotici che potenziano o inibiscono l’ef-fetto degli anticoagulanti orali.

POTENZIANOL’EFFETTO

ANTICOAGULANTE

CotrimossazoloCipro�ossacina – Ciproxin Eritromicina – Eritrocina

Isoniazide – NicozidMetronidazolo – Flagil

INIBISCONOL’EFFETTO

ANTICOAGULANTE

Rifampicina – Rifadin

Nafcillina


Antidolorifici (Antinfiammatori)

Gli antinfiammatori si dividono in steroidei e non steroidei (FANS) e si usano in odontoiatria principalmente per il loro potere antidolorifico.

Hanno azione più o meno prolungata ed interagi-scono in maniera differente con la terapia anticoa-gulante orale.

La tabella che presentiamo da una indicazio-ne su quei farmaci che possono essere utilizzati

con sicurezza e quelli che potenzia-no l’effetto anticoagulante.

Andrebbero comunque uti-lizzati dietro indicazione medica e mai per periodi prolungati.

I corticosteroidi sono antin-fiammatori che non interferiscono con la terapia anticoagulante orale ma non hanno effetti antidolofirici e non sono utilizzati comunemente nella pratica odontoiatrica se non in casi particolari come antiedemigeni.

POTENZIANOL’EFFETTO

ANTICOAGULANTE

NON POTENZIANOL’EFFETTO

ANTICOAGULANTEParacetamolo

Ibuprofene

Naprossene

Tramadolo

Acido acetil salicilico

Fenilbutazone

Piroxicam

Aspirina

Fenilbutazone

Feldene

Tachipirina

Brufen

Syn�ex

Contramal


Lavorare in totale sicurezza

Poche sono le regole alle quali, sia l’operatore che il paziente, devono attenersi, l’uno per risolve-re i problemi relativi alla salute orale del paziente, l’altro per mantenere la salute orale una volta rista-bilita.

È Importante sottolineare l’azione reciproca di medico e paziente , in quanto dalla collabora-zione dei due soggetti, le conseguenze di qualun-que rischio intra o post operatorio vengono ridotte al minimo.

Ci sono decine di pubblicazioni scientifiche che asseriscono con totale sicurezza che non ci sono reali rischi di emorragia se i pazienti vengono operati con INR nel loro range terapeutico.

L’odontoiatra dovrebbe seguire il paziente da

un punto di vista laboratoristico in modo da cono-scere le oscillazioni nel tempo della sua coagulabi-lità, quindi operare di conseguenza.

Inoltre una collaborazione con il responsabile del Centro di sorveglianza e con il cardiologo, do-vrebbe eliminare ogni dubbio su quando effettuare un intervento e se sostituire o meno la terapia an-ticoagulante.


Consigli utili per il paziente sottoposto a terapia anticoagulante

Tutti i pazienti scoagulati dovrebbero sotto-porsi ad un controllo e ad una igiene professionale (ablazione del tartaro) al massimo ogni 3 o 4 mesi, questa manovra va preceduta da almeno una setti-mana di disinfezione del cavo orale con colluttori a base di clorexidina allo 0.2%.

Prima della seduta odontoiatrica il paziente dovrebbe fare un controllo dell’INR.

Durante la seduta l’operatore deve disporre di soluzioni a base di acido tranexamico (Tranex) in modo da poter far effettuare, subito dopo la sedu-ta, degli sciacqui con una soluzione diluita al 50%

di acqua e farmaco, questo infatti determina un re-pentino arresto degli eventuali sanguinamenti.

Gli sciacqui con colluttori (sempre a base di clorexidina) devono continuare per almeno una settimana dopo la seduta. Se nei giorni seguenti permane un minimo di sanguinamento (il che è normale anche in pazienti non scoagulati), il pa-ziente può continuare ad eseguire domiciliarmen-te sciacqui con soluzioni di acqua e Tranex.

In caso di interventi di chirurgia odontoiatri-ca più o meno cruenti l’operatore dovrebbe sempre eseguire le seguenti manovre per prevenire o limi-tare fenomeni emorragici:

1. curettare la zona anatomica sottoposta a terapia chirurgica onde eliminare tutto il tessuto di granulazione e/o granulomatoso riccamente va-


scolarizzato perciò sanguinante,2. sciacquare abbondantemente la zona su cui

si è intervenuti con Tranex o Tussicol in modo da arrestare immediatamente il sanguinamento,

3. riempire con spugne di fibrina o collagene i difetti ossei e/o mucosi che si sono formati,

4. chiudere per quanto possibile i lembi chi-rurgici con punti di sutura stretti e compressivi,

5. effettuare una compressione manuale del sito operato per 30-60 secondi con garzine imbe-vute di acido tranexamico.

Il paziente andrebbe monitorato prima di con-gedarlo almeno per una trentina di minuti dopo l’intervento per controllarne l’avvenuta emosta-si, sottoponendolo a crioterapia (trattamento con ghiaccio) per almeno 4-6 ore.

Il paziente inoltre dovrà seguire una dieta se-miliquida e fredda per almeno 48 ore e dormire con 2 o 3 cuscini per far affluire meno sangue al-l’estremità cefalica.

Questi semplici presidi hanno lo scopo di mi-nimizzare i rischi di sanguinamento.

A volte può accadere che il paziente, avendo la parte operata anestetizzata, parli o rida rompendo uno o più punti di sutura, facendo ricomparire a distanza di ore il sanguinamento. Anche a casa si deve innanzitutto comprimere la zona sanguinan-te con garze imbevute con Tranex e tornare al più presto dall’odontoiatra per far verificare lo stato della ferita.

•


Indicazioni sulla sospensione della TAO

Giancarlo Di Iorio responsabile Centro FCSA di Pescara

Riguardo la sospensione della TAO per eseguire in-terventi odontoiatrici, va sottolineato che la stessa va riservata a casi rari e selezionati, come estrazioni mul-tiple effettuate in unica seduta, interventi di chirurgia parodontale ed interventi di chirurgia maxillofacciale.

Allo stato attuale non esistono protocolli unifor-mi od unanimemente accettati, neanche in chirurgia generale.

In odontoiatria si hanno certamente minori diffi-coltà legate al fatto che eventuali sanguinamenti succes-sivi alle pratiche effettuate sono di immediato riscontro e di facile accesso per eventuali manovre emostatiche compressive locali.

Va evitata assolutamente l’abitudine a rinvii o cambi di appuntamento e, per quanto possibile, la programmazione delle cure va concentrata nel minor tempo possibile, in modo da evitare ripetute sospensio-ni della TAO che comunque espongono ad un rischio trombotico, legato al fatto che non tutti i fattori vita-mina K dipendenti diminuiscono allo stesso tempo, ognuno essendo dotato di emivita differente. Di norma la TAO va sospesa 3 o 4 giorni prima dell’intervento e sostituita in base alla patologia, al peso del paziente ed ai fattori di rischio di ogni paziente, di eparina frazio-nata o non frazionata allorquando i valori di INR siano scesi al di sotto di 2.0.

La TAO può essere ripresa dal momento in cui riprende l’alimentazione e continuata insieme alla te-rapia eparinica fino a quando l’INR sia > di 2.0 in due controlli consecutivi del P.T. (Gallus 1986; Hull 1990).


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FcsaBiblio 2005, 2006

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