Dott. Luca ParisLuca ParisEnte ASL2 SAVONESE-Ospedale S.PaoloOspedale S.PaoloDivisione Medicina Interna 1 ed EmatologiaCittà Savona

Titolo relazioneEMBOLIA POLMONARE

DISCLOSURE INFORMATIONDISCLOSURE INFORMATION[Luca Paris][ ]

negli ultimi due anni ho avuto i seguenti rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi 

lcommerciali in campo sanitario:

• Daichii SankyoDaichii Sankyo• __________________________• __________________________• __________________________• __________________________•• __________________________

T b i Trombosi venosa  

Embolia lTEVvenosa  

profondapolmonareTEV

profonda

30‐50% dei i ti    70% dei pazienti con TVP

70% dei pazienti con Embolia 

polmonare

E b li  

polmonare

Embolia polmonare TVPp

Entità del problema

• E’ la terza più frequente  causa di frequente  causa di malattia 

di lcardiovascolare• Incidenza 100‐200 per 100000 abitanti

Epidemiologia TEV

L’epidemiologia dell’EP è comunque difficile da comunque difficile da 

determinare perché spesso rimane asintomatica e la sua 

diagnosi incidentale

2004 in EuropaDecessi per TEV: 

/   ili i317000/454 milioni

34% EP fatale 59% EP non diagnosticata 7% EP correttamente 

diagnosticatadiagnosticata

Epidemiologia TEV

Nella popolazione ospedaliera è fino a 10 volte Nella popolazione ospedaliera è fino a 10 volte più alta che nella popolazione generale

Incidenza annua di EP in un ospedale generale1 (% ricoveri)

0 50,5

0,4

0 30,3

0,2

0 1

0–9 10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89

0,1

0,0

Età (anni)

Popolazione ospedaliera: incidenza EP

8%9%

16%

Pazienti con TEV: reparto di provenienza Chirurgia toracicaChirurgia ortopedicaChirurgia generale

Il reparto ospedaliero con 

16% AltroOncologia medicaMedicina

la maggiore incidenza di TEV è la medicina

(da solo equivale a tutti i 14%10%

43%

reparti di chirurgia)1

25%

Decessi per Embolia Polmonare in pazienti chirurgici e internistici

Pazienti chirurgici

Il 75% dei decessi per Embolia Polmonare 

25% Pazienti internistici

Embolia Polmonare riguarda i pazienti 

internistici275%

TEV: problemi rilevanti in Medicina Interna

8%9%

16%

Pazienti con TEV: reparto di provenienza Chirurgia toracicaChirurgia ortopedicaChirurgia generale

16% AltroOncologia medicaMedicina

14%10%

43%

Il rischio di VTE è maggiore in chirurgia ortopedica rispetto alla g p p

chirurgia generale ed è più alto per le prime due settimane rimanendo lelevato comunque per 2‐3 mesi

TEV ed EP: problemi rilevanti in Medicina Interna

Perché trattare il TEV?Perché trattare il TEV?

Circa il 30% dei pazienti muore in 3 passenza di terapia.

L’avvio del trattamento anticoagulante riduce la mortalitàriduce la mortalità

La mortalità è determinata da ricorrenti episodi di EP entro poche ore dall’inizio dell’evento

45‐90% dei decessi si verifica entro 2 ore 10% delle morti ospedaliere per o con  10% delle morti ospedaliere per o con 

Embolia polmonare Circa il 15% dei pazienti muore entro i 

tre mesi dall’evento acuto (in ¼ dei casi si manifesta come morte improvvisa)

Mortalità

Devo iniziare una terapia  Devo iniziare una terapia anticogulante?

Quale terapia devo iniziare?

Qual è l’appropriato Q pp pdosaggio?

Come posso monitorare il Come posso monitorare il trattamento?

Per quanto tempo devo  Per quanto tempo devo trattare il paziente?

ASSESMENT CLINICO EMBOLIA POLMONARE

1. Valutazione clinica del paziente (probabilità di EP)(p )

2. Strategie diagnostichel3. Valutazione prognostica

I i i l   ifi i  d l  i hi  i  Iniziale stratificazione del rischio in paziente con EP acuta

ESC  Guidelines 2014

Strategie diagnostiche (1)ESC  Guidelines 2014

S i  di i h  ( ) ESC G id li 2014Strategie diagnostiche (2) ESC  Guidelines 2014

ESC  Guidelines 2014

Wells scoreWells scoreGeneva scoreGeneva score

Predittori clinici di Embolia polmonare

Wells score ( i   lifi t )(versione semplificata)

Precedente EP o TVP 11Frequenza cardiaca > 100 r 1Chirurgia o immobilizzazione nelle precedenti 4 Chirurgia o immobilizzazione nelle precedenti 4 settimane

1

Emottisi 1Emottisi 1Cancro 1Segni clinici di TVP 1Diagnosi alternativa  meno probabile dell’EP 1g p

EP non probabile 0‐1pEP probabile ≥ 2

Geneva score ( i   lifi t )(versione semplificata)

Precedente EP o TVP 1Frequenza cardiaca 75‐95 

 1

≥ 95 2Chirurgia o frattura durante l’ultimo mese 1Emottisi 1Cancro 1Dolore unilaterale arti inferiori 1Dolore alla palpazione profonda e edema unilaterale arti  1p p pinferioriEtà > 65 anni 1

Probabilità clinicaBassa 0‐1I diIntermedia 2‐4Alta ≥ 5Alta ≥ 5

EP non probabile 0‐2pEP probabile ≥ 3

Presentazione clinica

Alto valore predittivo  Valore predittivo Alto valore predittivo negativo

Valore predittivo positivo è basso

D‐dimero negativo D‐dimero alto non EP poco probabile conferma la 

diagnosi diEP EP 

D‐Dimero

• Cancro

D‐dimeroCancro

• Stati infiammatori

elevato • Sanguinamenti• TraumaTrauma• Chirurgia• Necrosi

Nei pazienti ambulatoriali o che accedono al PS con bassa o intermedia probabilità clinica di EP o con diagnosi di EP intermedia probabilità clinica di EP o con diagnosi di EP 

poco probabile per ridurre la necessità di effettuare  l’Angio‐TC arterie polmonari.TC arterie polmonari.

ESC  Guidelines 2014

Indici di gravità per EPIndici di gravità per EP

Stato emodinamicoPESI o sPESIPESI o sPESIEcocardiogrammaBiomarker laboratorio laboratorio (troponina e/o BNP)

Valutazione prognostica

PESI: Parametri clinici

Shock o ipotensione++

PESI III‐V classe o sPESI > 1+

Segni di disfunzione del VdxSegni di disfunzione del Vdx+

Incremento troponina e BNP

Paziente ad alto rischio di mortalità per EP

PESI III‐V classe o sPESI > 1+

Segni di disfunzione del Vdx+

Incremento troponina e BNPIncremento troponina e BNP

Paziente a rischio intermedio alto di mortalità per EP

PESI III‐V classe o sPESI > 1+

S i di di f i  d l VdSegni di disfunzione del Vdx00

Incremento troponina e BNPp

Paziente a rischio intermedio basso di mortalità per EP

Devo iniziare una terapia Devo iniziare una terapia anticogulante?

Quale terapia devo iniziare?iniziare?

Qual è l’appropriato dosaggio?C     i  il Come posso monitorare il 

trattamento? Per quanto tempo devo trattare 

il paziente?Quali sono le più comuni 

complicanze?p

Supporto emodinamico e respiratorio

Terapia anticoagulanteanticoagulante

Terapia trombolitica E b l i   hi i Embolectomia chirurgicaTrattamento con catetere percutaneo

Filtro venoso

Trattamento della fase acuta

E’ indicato l’avvio di terapia anticoagulante per via 

parenterale quando c’è un alto p qsospetto clinico di EP (evidenza Grado 1 B)

ESC  Guidelines 2014

E’ indicato l’avvio di terapia anticoagulante per via parenterale quando c’è un moderato sospetto clinico di EP e il risultato diagnostico sospetto clinico di EP e il risultato diagnostico è atteso per un periodo > 4 ore (evidenza Grado 2 C)

E’ indicato l’avvio di terapia anticoagulante per via parenterale quando c’è un basso sospetto clinico di EP ma il risultato pdiagnostico è atteso per un periodo > 24 ore

ESC  Guidelines 2014

ESC  Guidelines 2014

Eparina non frazionata per via dendovenosa

Eparina non frazionata per via Eparina non frazionata per via sottocutaneaEparina a basso peso molecolareF d iFondaparinux

Terapia anticoagulante parenterale

Eparina a basso peso molecolare

Eparina non frazionata per via p

endovenosa

Ipotensione persistenteA t t   i hi  di 

Minor mortalitàMinor ricorrenza di   

Aumentato rischio di sanguinamentoAlterato assorbimento s.c 

eventi trombo emboliciMinor sanguinamenti

Alterato assorbimento s.c (obesità)‐IRC GFR <30 ml/min

Minor frequenza di trombocitopenia

Eparina a basso peso molecolare

Eparina non frazionata per via  molecolarepsottocutanea

Minor frequenza di trombocitopeniap

Eparina non  Eparina non Eparina non frazionata per 

via 

Eparina non frazionata per 

via via endovenosa

via sottocutanea

Ipotensione persistente Aumentato rischio di 

Clearance della creatinina < 30 ml/min

sanguinamento Alterato assorbimento s.c 

(obesità)

< 30 ml/min

(obesità)

E i    b    Eparina a basso peso molecolaremolecolare

EnoxaparinaDalteparinaN d iNadroparinaTinzaparinaTinzaparina

E iEnoxaparina

EnoxaparinaEnoxaparina 1 mg/Kg di peso corporeo ogni 12 ore

EnoxaparinaEnoxaparina 1.5 mg/Kg di peso corporeo una volta al 

igiorno

Eno aparinaEnoxaparina

Dasaggio nei pazienti con IRC (creatinine clearance <30mL/minute) 

Profilassi nel paziente  2000 somministrata SC unaProfilassi nel paziente medico con patologia acuta 

in atto

2000 somministrata SC unavolta al giorno

Trattamento della trombosivenosa profonda con o senza EP   1 mg/kg somministrata SC una

quando embricato con la terapia anticoagulante orale

volta al giorno

FondaparinuxFondaparinux

• E’ un pentasaccaride solfato  di sintesi  inibitore selettivo del fattore Xaselettivo del fattore Xa.

Dosaggio

5 mg per i pazienti < 50 Kg una volta die

Dosaggio

5 mg per i pazienti < 50 Kg una volta die 7.5 mg per i pazienti 50‐100 Kg una volta die      i  i ti     K     lt  di 10 mg per i pazienti > 100 Kg una volta die

FondaparinuxFondaparinux

Clearance della creatinina 30‐50  ml/m

Dose ridotta  0%Dose ridotta 50%

Clearance della creatinina < 30  ml/m

Controindicato

Eparina a  Fondaparinuxbasso peso molecolare

Fondaparinux

DisponibilitàCosti

Familiarità del clinico Familiarità del clinico

Terapia anticoagulante Terapia anticoagulante per via parenteraleper via parenterale

Terapia anticoagulante Terapia anticoagulante per via oralep

2008 20142008 0 4

2008 20142008 0 4

Warfarin Ri b Warfarin Rivaroxaban Apixaban D bi t Dabigatran Edoxaban

D  i i i    t i  Devo iniziare una terapia anticogulante?

Quale terapia devo iniziare?

Qual è l’appropriato Qual è l appropriato dosaggio?

Come posso monitorare il trattamento?il trattamento?

Per quanto tempo devo trattare il ipaziente?

Warfarin

Warfarin non deve Warfarin deve essere iniziato lo 

Warfarin non deve essere iniziato prima dell’avvio stesso giorno o 

comunque dopo h l

prima dell avvio della terapia 

anticoagulante per che la terapia con eparina o 

f d

anticoagulante per via parenterale (aumenta di tre fondoparinux è 

stata avviata. (aumenta di tre volte il rischio di recidiva di EP o recidiva di EP o 

TVP) 

Warfarin

Overlapp per un minimo di 5 giorni e comunque fino a quando l’INR non è in range terapeutico per almeno 24 ore tra Warfarin e eparina o fondaparinux.

D iDosaggioDose iniziale del Warfarin 10 mg/die per i primi due giorni p g(preferibile 5 mg nel paziente anziano)  paziente anziano). Successive posologie in l i   l  l  di INRrelazione al valore di INR

Monitoraggio laboratoristico

INRINR

T   iTarget terapeutico2.55

Terapia Terapia anticoagulante g

orale

Farmaci direttiFarmaci indiretti a ac d ettDabigatranRivaroxaban

Farmaci indiretti

Antagonisti  vitamina KApixabanEdoxaban

Schema posologicoDabigatran

A  VTE A  VTE P i  Acuto VTEDose iniziale

Acute VTEDose di  

mantenimento 

Prevenzione secondariaLong‐termmantenimento 

almeno 3 mesiLong term

150 mg mattino e  Dabigatran Dabigatran150 mg mattino e sera o 110 mg mattino e sera* da 

Dabigatran150 mg mattino e sera 0 110 mg mattino e sera*

Dabigatran150 mg mattino e sera 0 110 mg 

assumere dopo 5 giorni di terapia 

t l

mattino e sera*.

parenteraleGiorno 5°

• Pazienti con età > 80 annil• Pazienti in terapia contemporanea con Verapamil

• Pazienti con età compresa tra 75‐80 anni se a basso rischio trombo‐embolico ed elevato rischio di sanguinamento

• Soggetti con gastrite, esofagite o reflusso gastro‐esofageog

• Pazienti con compromissione della funzionalità renale (30‐50 ml/min) se ad elevato rischio di renale (30 50 ml/min) se ad elevato rischio di sanguinamento

• Pazienti ad elevato rischio di sanguinamento• Pazienti ad elevato rischio di sanguinamento

Riduzione dose 110 mg mattino e sera

Schema posologicoSchema posologicoApixabanApixaban

Acuto VTEDose iniziale

Acute VTEDose di  

i  

Prevenzione secondariaLmantenimento 

almeno 3 mesiLong‐term

A i b A i b A i bApixaban10 mg mattino e sera

Apixaban5 mg mattino e sera

Apixaban2.5 mg mattino e serasera

Giorno 1‐7e sera

• Pazienti con età > 80 anniPazienti con età > 80 anni

P      6  KALMENO 2 CRITERI 

• Peso corporeo < 60 Kg

• Creatinina serica > 1,5

Riduzione dose apixaban 2,5 mg mattino e sera

Schema posologicoSchema posologicoRivaroxabanRivaroxaban

Acuto VTEDose iniziale

Acute VTEDose di  

i

Prevenzione secondariaLmantenimento Long‐term

Rivaroxaban           

Rivaroxaban 20 mg o 15   l  i

Rivaroxaban 20         l 15 mg x 2 per 21 

giornimg al giorno mg o 15 mg al 

giorno

Schema posologicoEdoxaban

A  VTE A  VTE P i  Acuto VTEDose iniziale

Acute VTEDose di  

mantenimento 

Prevenzione secondariaLong‐termmantenimento 

almeno 3 mesiLong term

60 mg/die da  60 mg/die 60 mg/die 0 30 60 mg/die da assumere dopo 5 giorni di terapia 

60 mg/die 60 mg/die 0 30 mg/die

parenteraleGiorno 5°

• IRC moderata (30‐50 ml/mn)• Basso peso corporeo (< 60 Kg)Basso peso corporeo (< 60 Kg)• Concomitante assunzione di potenti i ibi i d ll  P li i  ( il  inibitori della P‐glicoproteina (verapamil, macrolidi o antifungini azoli)

Riduzione dose Edoxaban

• Lieve– Non aggiustamenti posologia

• Moderata 30‐49 ml/min

D        

Dabigatran – Dose 150 mg x 2– Dose  ridotta 110 x 2 nei pazienti ad 

elevato rischio di sanguinamentoe 

IRC

g• Grave

< 30 ml/minIRC – Controindicato

• Lieve– Non aggiustamenti posologia

• Moderata 30‐49 ml/min

D  i i i l        Rivaroxaban e 

– Dose iniziale 15 mg x 2– Dose di mantenimento 20 mg/die15‐29 ml/mine 

IRC15 29 ml/min– Dose iniziale 15 mg x 2– Dose di mantenimento 15 mg/die se 

rischio di sanguinamento > rischio trombotico

• GraveGrave< 15 ml/min

– Controindicato

• Lieve 51‐80 ml/min5 /– Non aggiustamenti posologia

• Moderata 

Apixaban e 

30‐49 ml/min– Non è richiesto alcun 

aggiustamento della doseApixaban e IRC

aggiustamento della dose15‐29 ml/min‐Apixaban 2.5 mg mattino e sera

• Grave< 15 ml/min

N   d– Non raccomandato

• Lieve 51‐80 ml/min– Non aggiustamenti posologia

• Moderata 

Ed b    

• Moderata 15‐49 ml/min

– Edoxaban 30 mg/dieEdoxaban e 

IRC

3 g• Grave

< 15 ml/min– Non raccomandato

Pazienti con insufficienza epaticaPazienti con insufficienza epatica

Malattia epatica associata a coagulopatia e rischio emorragico clinicamente significativo

Controindicati

clinicamente significativo

Insufficienza epatica grave Non raccomandati

Insufficienza epatica lieve o moderata (Child Pugh classe A o 

Utilizzare con cautelamoderata (Child‐Pugh classe A o B)

AVK  RivaroxabanAVK  Rivaroxaban

Il trattamento con AVK deve essere interrotto e Rivaroxaban iniziato quando INR ≤ 2,5

AVK  ApixabanpDabigatran

Il trattamento con AVK deve essere interrotto e Apixaban e Dabigatram iniziato quando INR ≤ 2

ApixabanRivaroxaban Anticoagulanti RivaroxabanDabigatran 

gparenteralig

Somministrare la prima dose di di anticoagulante parenterale quando la dose successiva di NAO deve essere la dose successiva di NAO deve essere 

somministrata

Anticoagulanti   ApixabanRivaroxaban

parenteraliRivaroxabanDabigatran

La terapia con NAO deve iniziare da 0 a 2 p Oore prima della prevista successiva 

somministrazione dell’anticoagulante somministrazione dell anticoagulante parenterale  per via sottocutanea o al 

t  d ll’i t i  momento dell’interruzione dell’anticoagulante parenterale per via 

endovenosa

Ogni Heidbuchel et Al

Emocromo, funzionalità renale ed epatica

ganno ed epatica

Se ridotta funzionalità renale(clearance creatinina 30‐60Ogni sei  (clearance creatinina 30 60ml/min) o se il pazienteassume Dabigatran e età > 75anni o paziente fragile

gmesi

Se ridotta funzionalità 

p g

Se ridotta funzionalità renale (clearance creatinina 15‐30 ml/min)

Ogni tre mesi

ml/min)

Se sopraggiungono condizioni che possono Su indicazione alterare la fx renale e epatica

Su indicazione

European Heart Journal

AT10. CHEST 2016;149(2):315-352

th i d t lit id th t-there is moderate quality evidence that LMWH was more effective than VKA in patients with cancer;

-there is a substantial rate of recurrent VTE in patients with VTE and cancer who are treated with VKA;

-it is often harder to keep patients with cancer who are on VKA in the therapeutic range;range;

- LMWH is reliable in patients who havedifficulty with oral therapy (e.g. vomiting);

cancerCHEST 2016; 149(2):315-352

cancerca ce

Akl EA et al. Cochrane Database Syst Rev  2014; 6: CD006650

cancercancer

Akl EA et al. Cochrane Database Syst Rev  2014; 6: CD006650

LMWH is more effective than VKA for long-term treatment of VTE, but that there is no difference in major bleeding or death

Kearon C et al CHEST  2016;149:315‐52

DABIGATRAN

Kearon C et al CHEST  2016;149:315‐52

Devo iniziare una terapia anticogulante?Devo iniziare una terapia anticogulante?Quale terapia devo iniziare? l l’ dQual è l’appropriato dosaggio?

Come posso monitorare il trattamento?

Per quanto tempo devo trattare il  i t ?il paziente?

• Rischio di ricorrente trombo‐embolismotrombo embolismo

• Rischio di sanguinamento• Preferenza del paziente

Pazienti con eventi ricorrenti Pazienti con un EP non provocata

Rischio di ricorrente trombo‐embolismo

Fattori di rischioFattori di rischio Età > 65 anni Ridotta capacità Età > 65 anni Precedenti 

sanguinamenti

Ridotta capacità funzionale

Pregresso ICTUSg Trombocitopenia Concomitante terapia 

g Diabete AnemiaCo co ta te te ap a

antiaggregante Scarso controllo INR

e a Neoplasia Insufficienza renale

Recente chirurgia Frequenti cadute

Insufficienza renale Insufficienza epatica Abuso etanolicoq Abuso etanolico

Rischio di sanguinamento

Basso rischio: no fattori Basso rischio: no fattori di rischio

Moderato rischio: 1 Moderato rischio: 1 fattore di rischio

Alto rischio: ≥ 2 fattori di Alto rischio: ≥ 2 fattori di rischio

Rischio di sanguinamento

Primo episodio di EPo ep sod o dFattori di rischio  EP    t  Fattori di rischio 

reversibili• Immobilizzazione, 

EP non provocata • Fattori di rischio non 

temporanei o reversibili,chirurgia e trauma

temporanei o reversibili

  i di  i 3 mesi di terapia3 mesi di terapia 3 mesi di terapia

Basso rischio di sanguinamento

Alto rischio di sanguinamento

Terapiaindefinitivamente

Periodica rivalutazione

Embolia polmonare ricorrenteEmbolia polmonare ricorrenteB   i hi  di Basso rischio di sanguinamento

Terapia anticoagulante orale indefinitivamente

Moderato rischio  Terapia anticoagulante orale i d fi i i iù  h  di sanguinamento indefinitivamente più che 

tre mesi di terapia

Alto rischio di  Tre mesi di terapia sanguinamento anticoagulante orale

Rivaroxaban (20 mg/die), Dabigatran (150 0 110 mg x 2) e Apixaban (2.5 mg x 2) dovrebbero essere considerati come un’alternativa al Warfarin (eccetto per i pazienti con severa IRC) se è necessario prolungare la terapia 

ti l tanticoagulante

In pazienti che rifiutano o non tollerano la terapia In pazienti che rifiutano o non tollerano la terapia anticoagulante orale l’aspirina può essere considerata 

come una terapia alternativa nei pazienti che necessitano p pdi una profilassi secondaria prolungata per TEV

AT10. CHEST 2016;149(2):315-352

cancercancer

Treatment Beyond 6 Months

No published studies address optimal anticoagulation beyond the first 6 months in patients with cancer. However, based on extrapolation from patients with idiopathic VTE, that continuing anticoagulation beyond 6 months should be considered for selected patients b f th i t t hi h i k f i th ith ti Th d i i tbecause of the persistent high risk of recurrence in those with active cancer. The decision to continue anticoagulation must be balanced against the risk of bleeding, cost of therapy, quality of life, life expectancy, and patient preference.

J Clin Oncol 2013, 31:2189‐2204

Subsegmental PESubsegmental PE

AT10. CHEST 2016;149(2):315-352

•La diagnosi di EP subsegmentale è spesso un falso positivo rispetto alla diagnosi di EP segmentale o prossimalealla diagnosi di EP segmentale o prossimale

•La EP subsegmentale è probabile che abbia avuto origine da una TVP di g p gminore entità, il rischio di un TEV ricorrente o progressivo è ridotto.

•CUS bilaterale per escludere TVP prossimale

•Se TVP presente il paziente deve essere scoagulato

•Non esistono trials randomizzati sulle EP subsegmentarie

Fattori di rischio per ricorrenza:atto d sc o pe co e a-ospedalizzazione o ridotta mobilità

-cancro in fase attiva

-non sono presenti fattori di rischio reversibili e chirurgia recente

AT10. CHEST 2016;149(2):315-352

La diagnosi di EP subsegmentale è probabile che sia corretta se:

1. Le immagini TC sono di alta qualità

2. Difetti intraluminali multipli

3 I dif i d i b li i li3. I difetti comprendono arterie subsegmentali prossimali

4. Pazienti sono sintomatici

5 Elevato rischio pre test di probabilità5. Elevato rischio pre-test di probabilità

6. Livelli di D-dimero elevati

7 I difetti emergono con il contrasto piuttosto che7. I difetti emergono con il contrasto piuttosto che

immagini aderenti alla parete del vaso

8. Sono presenti in più immagini8 So o p ese t p ù ag

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Treatment of acute PE out of the hospital

AT10. CHEST 2016;149(2):315-352

PDTA EMBOLIA POLMONARE ASL2  SAVONESE1. Assesment clinico‐laboratoristico e/o strumentale  in PS (linee guida ESC 2014) 

(richiesta del MMG, accesso spontaneo del pz, inviato da specialista) 

EP NON alto rischio EP BASSO RISCHIO MORTALITA’ (sPESI 0 punti)

pz compliante e/o adeguata rete familiareterapiapz compliante e/o adeguata rete familiareterapia domiciliare DOACs e/o LMWH o fondaparinux, AVK 

2.    OBI in PS e/o ricovero breve in Medicina (5 gg)

3.    Presa in carico Ambulatorio TEV Medicina Interna 1 (visita internisticavascolare entro 7gg)

i d t ti t ti‐inquadramento etiopatogenetico‐approfondimento diagnostico‐educazione alla terapia anticoagulante‐follow‐up clinico/terapeutico

Th b l ti thThrombolytic therapy

AT10. CHEST 2016;149(2):315-352

AT10. CHEST 2016;149(2):315-352

AREAS OF UNCERTAINTY-THERAPY

TP?? TP??

Therapeutic strategy for patients at intermediate high risk:

(i)reduced-dose intravenous thrombolysis (SDT) is safe and effective?(ii)catheter directed treatment can evolve to become a widely available (and(ii)catheter-directed treatment can evolve to become a widely available (and affordable) alternative option

Goldhaber. European Heart Journal (2012) 33, 3014–3022•Sharifi M, “MOPETT” Trial. Am J Cardiol 2013;111(2):273–277.•Wang C,. Chest 2010;137(2):254–262.

RVD was defined as right/left ventricle end-diastolic dimension ratio >1 in the apical 4-chamber view.

Primary efficacy end-point: reduction of RVD at 24 hIn hemodynamically stable patients with PE, treatment with single bolustenecteplase is feasible at the same dosages used for acute myocardialinfarction and is associated with reduction of RVD at 24 h.As with other thrombolytic agents, the advantage shown by TNK at 24hours was reduced after 7 days

Thrombosis Research 125 (2010) e82–e86

PEITHO

1006 pz normotensive with intermediate risk PE (right ventricular dysfunction on echocardiography or TC as well as1006 pz normotensive with intermediate-risk PE (right ventricular dysfunction on echocardiography or TC, as well as myocardial injury as indicated by a positive test for cardiac troponin I or troponin T.)

The primary outcome was death or hemodynamic decompensation (or collapse) within 7 days after RA The main safety outcomes were major extracranial bleeding and ischemic or hemorrhagic stroke within 7 daysdays

EFFICACY OUTCOME

SAFETY OUTCOMESAFETY OUTCOME

the PEITHO Investigators N Engl J Med 2014;370:1402‐11.

PEITHO

the PEITHO Investigators N Engl J Med 2014;370:1402‐11.

Due to increased risk for MB and i h id f d iICH with no evidence of reduction 

in mortality, thrombolysis should not be used for most normotensive PE ti tPE patients.

118 patients with acute PE and either hemodynamic instability or massive pulmonary artery obstruction were randomly assigned to receive a treatment pu o a y a te y obst uct o e e a do y ass g ed to ece e a t eat e t

regiment of either rt-PA at 50 mg/2 h or 100 mg/2 h.

Efficacy : progressive improvements in RVDs, lung perfusion defects, and l t b t ti f d t b i il l i ifi t i b thpulmonary artery obstructions were found to be similarly significant in both

treatment groups.This is true for patients with either hemodynamic instability or massive pulmonary artery obstruction (defined as an obstruction exceeding 50% of the p y y ( gpulmonary vasculature or the occlusion of two or more lobar arteries with RVD).

Adverse events, including death, bleeding, and PTE recurrence, were also evaluated The 50 mg/2 h rt PA regimen resulted in less bleeding tendencyevaluated. The 50 mg/2 h rt-PA regimen resulted in less bleeding tendency than the 100 mg/2 h regimen (3% vs 10%), especially in patients with a body weight < 65 kg (14.8% vs 41.2%, P = .049). No fatal recurrent PTE was found in either group.g p

Chen Wan CHEST 2010 ; 137(2):254–262CHEST 2010 ; 137(2):254–2

Chen Wan CHEST 2010 ; 137(2):254–262CHEST 2010 ; 137(2):254–2

Compared with the 100 mg/2 h regimen, the 50 mg/2 h rt-PA regimenexhibits similar efficacy and perhaps better safety in patients with acute PE.

121 patients with moderate PE were randomized to receive a “safe dose” of tissue plasminogen activator (50% of the standard dose 100 mg) plus anticoagulation (thrombolysis group [TG], or anticoagulation alone (control group [CG])

The primary end points consisted of pulmonary hypertension and the composite end point ofpulmonary hypertension and recurrent PE at 28 monthspulmonary hypertension and recurrent PE at 28 months

The secondary end points were total mortality, the duration of hospital stay, bleeding at the indexhospitalization, recurrent PE, and the combination of mortality and recurrent PE.

“safe dose” thrombolysis is safe and effective in the treatment of moderate PE, with a significant immediate reduction in the pulmonary artery pressure that was maintained at 28 months

Sharifi M, “MOPETT” Trial. Am J Cardiol 2013;111(2):273–277..

Uno studio di 34 pazienti con EP massiva dimostrò che l’infusione dirTPA nell’arteria polmonare non accelera la trombolisi ma causa piùfrequenti emorragie nella sede di inserzione del cateterefrequenti emorragie nella sede di inserzione del catetere.

Verstrode M, et al. Circulation 1988; 77(2):352-60

FILTRO CAVALEFILTRO CAVALE

Recurrent VTE on anticoagulant therapy

Un TEV ricorrente ad una dose terapeutica adeguata deve farconsiderare:

S ff1. Se la ricorrenza è effettiva

2. Valutazione della compliance

3 Ri di t l3. Ricerca di un eventuale cancro

AT10. CHEST 2016;149(2):315-352

CTEPHCTEPH

AT10. CHEST 2016;149(2):315-352

EP IN GRAVIDANZAEP IN GRAVIDANZA

L’E b li  L’Embolia Polmonare vaPolmonare va…

• Sospettata• Diagnosticata• Stratificata• Stratificata• Trattata• Prevenuta