Dott. Gianuario Buono - DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE...

Corso di Aggiornamento Professionale ECMCorso di Aggiornamento Professionale ECM““Valutazione del trattamento Valutazione del trattamento terapeuticoterapeutico--riabilitativoriabilitativo

in contesti residenziali e semiresidenziali:in contesti residenziali e semiresidenziali:LL’’ICF nella Riabilitazione PsichiatricaICF nella Riabilitazione Psichiatrica””

Prima GiornataPrima Giornata

““Valutazione del trattamento Valutazione del trattamento terapeuticoterapeutico--riabilitativoriabilitativo in contesti in contesti

residenziali e semiresidenzialiresidenziali e semiresidenziali””

Dott. Gianuario Buono Dott. Gianuario Buono Psicologo Psicoterapeuta Psicologo Psicoterapeuta –– Coordinatore Centro Diurno DSM ASL RM H4 PomeziaCoordinatore Centro Diurno DSM ASL RM H4 Pomezia

RIABILITAZIONE RIABILITAZIONE PSICHIATRICAPSICHIATRICA

DEFINIZIONE DI RIABILITAZIONE DEFINIZIONE DI RIABILITAZIONE PSICHIATRICAPSICHIATRICA

L’insieme di tecniche e di interventi utili a diminuire gli effetti della cronicizzazione del disagio psichico e a promuovere attivamente il reinserimento del paziente nel contesto sociale e lavorativo di riferimento. La riabilitazione presuppone la multidisciplinarietà in quanto i contesti in cui il disagio psichico si manifesta sono diversi. Essa coinvolge il paziente, la famiglia, la comunità e il suo territorio.

Riabilitazione come approccio Riabilitazione come approccio globale di trattamentoglobale di trattamento

StraussStrauss nel suo approccio denominato nel suo approccio denominato ““Nuova Psichiatria Nuova Psichiatria DinamicaDinamica”” sostiene che la riabilitazione non può essere intesa sostiene che la riabilitazione non può essere intesa riduttivamente come un aiuto riduttivamente come un aiuto protesicoprotesico ai pazienti cronici ai pazienti cronici affinchaffinchéé possano compensare i loro deficit, ma possano compensare i loro deficit, ma èè un metodo un metodo importante di trattamento, che ha lo scopo di attivare processi importante di trattamento, che ha lo scopo di attivare processi di di cambiamento interno e di recupero globale della salute, e che cambiamento interno e di recupero globale della salute, e che ll’’attivitattivitàà di ricerca sui fattori che possono facilitare o inibire tali di ricerca sui fattori che possono facilitare o inibire tali processi processi èè parte integrante dellparte integrante dell’’intervento. Ciò costituisce un vero intervento. Ciò costituisce un vero e proprio e proprio ““paradigma riabilitativoparadigma riabilitativo””, del quale fanno parte modelli , del quale fanno parte modelli teorici, tecniche, metodologie di intervento integrato, ed ancheteorici, tecniche, metodologie di intervento integrato, ed anche le le conoscenze sul ruolo giocato dal paziente come persona, sugli conoscenze sul ruolo giocato dal paziente come persona, sugli sforzi che egli compie nel proprio interesse, che rappresentano sforzi che egli compie nel proprio interesse, che rappresentano una componente importante del decorso e delluna componente importante del decorso e dell’’esito della malattia esito della malattia mentale [mentale [StraussStrauss, 1989]., 1989].

*Strauss J.S. *Strauss J.S. ““Subjective experience of Schizophrenia: Toward a new dynamic psSubjective experience of Schizophrenia: Toward a new dynamic psychiatryychiatry”” SchizophreniaSchizophreniaBulletinBulletin 1989 citato in Ferrara M., Germano G. 1989 citato in Ferrara M., Germano G. ““Riabilitazione in psichiatriaRiabilitazione in psichiatria”” in AA.VV. in AA.VV. ““Trattato di Trattato di PsichiatriaPsichiatria”” Vol.Vol. 3 3 MassonMasson Milano 2002Milano 2002

Riabilitazione PsichiatricaRiabilitazione PsichiatricaMosher afferma che la riabilitazione si riferisce a quei processi terapeutici specifici rivolti alla disabilità ed aventi per obiettivo il recupero di funzioni indebolite o perdute in conseguenza di un qualche evento traumatico a carico delle competenze normali della persona

Anthony definisce lo scopo della riabilitazione come quello di assicurare che le persone con una disabilità psichiatrica possano disporre delle abilità fisiche, psichiche ed emotive necessarie per vivere, apprendere e lavorare nella comunità con il minimo di aiuto da parte degli operatori socio-sanitari

L’OMS definisce la riabilitazione psicosociale un processo che deve facilitare agli individui che abbiano un danno, una disabilitào un handicap dovuto ad una malattia mentale, tutte le opportunitàper raggiungere il proprio livello ottimale di funzionamento

Il modello di Il modello di MosherMosherRilancio delle abilitRilancio delle abilitàà utili nelle relazioni interpersonali utili nelle relazioni interpersonali PiPiùù spazio al potenziamento della parte sana che al lavoro sulla spazio al potenziamento della parte sana che al lavoro sulla parte malata parte malata Cauto uso degli psicofarmaci Cauto uso degli psicofarmaci Chiedere ai pazienti i loro obiettivi, bisogni e speranzeChiedere ai pazienti i loro obiettivi, bisogni e speranzePazienza, costanza ma anche flessibilitPazienza, costanza ma anche flessibilitàà e saper rischiare e saper rischiare Considerare gli insuccessi come opportunitConsiderare gli insuccessi come opportunitàà per imparareper impararePercorso per prove ed erroriPercorso per prove ed erroriUsare linguaggio semplice, non gergale, non interpretativoUsare linguaggio semplice, non gergale, non interpretativoAvere coi pazienti un rapporto da Avere coi pazienti un rapporto da ““consigliereconsigliere”” (da (da ““counselingcounseling””) e non da esperto autoritario) e non da esperto autoritarioTutti gli atti quotidiani hanno valenza riabilitativa Tutti gli atti quotidiani hanno valenza riabilitativa Lavoro in Lavoro in ééquipe e in rete (familiari, vicini, datori di lavoro, quipe e in rete (familiari, vicini, datori di lavoro, servizi sociali ecc.)servizi sociali ecc.)

Il modello di Il modello di SpivakSpivakrelazione di sostegno che comunica al paziente che relazione di sostegno che comunica al paziente che gli operatori lo accettano cosgli operatori lo accettano cosìì comcom’’ èènon confermare le aspettative (negative) del non confermare le aspettative (negative) del paziente rispetto alle conseguenze dei suoi rifiuti a paziente rispetto alle conseguenze dei suoi rifiuti a collaborarecollaboraremostrare apprezzamento per i comportamenti mostrare apprezzamento per i comportamenti socializzanti e non per quelli socializzanti e non per quelli desocializzantidesocializzanti (con (con cautela: una persona cautela: una persona ““desocializzatadesocializzata””probabilmente ha difficoltprobabilmente ha difficoltàà a leggere in modo a leggere in modo adeguato quello che per noi adeguato quello che per noi èè un segnale di un segnale di gratificazione o viceversa)gratificazione o viceversa)puntare sulle risorse e far sperimentare esperienze puntare sulle risorse e far sperimentare esperienze di successo al pazientedi successo al paziente

LO SPAZIO VITALELO SPAZIO VITALEnel modello di nel modello di SpivakSpivak

1.1. abitazioneabitazione2.2. lavoro/studiolavoro/studio3.3. cura personalecura personale4.4. spazio sociale e ricreativospazio sociale e ricreativo5.5. compagni e famigliacompagni e famiglia

formulazione di obiettivi specifici e concreti come strumento formulazione di obiettivi specifici e concreti come strumento di per sdi per séé terapeutico terapeutico stimolazione stimolazione ““ottimale per il pazienteottimale per il paziente”” (nelle fasi acute poca (nelle fasi acute poca stimolazione; nelle fasi in cui prevalgono sintomi negativi farestimolazione; nelle fasi in cui prevalgono sintomi negativi fareadeguata stimolazione)adeguata stimolazione)mirare a promuovere autonomia a lunga scadenza (anche mirare a promuovere autonomia a lunga scadenza (anche spingendo il paziente a fare cose per cui mostra resistenza)spingendo il paziente a fare cose per cui mostra resistenza)valorizzare le valorizzare le ““parti saneparti sane””concentrarsi sulle azioni (concentrarsi sulle azioni (““e non sulle spiegazionie non sulle spiegazioni””))sviluppare programmi strutturati in ambiente umano stabile e sviluppare programmi strutturati in ambiente umano stabile e prevedibileprevedibiledare prioritdare prioritàà alle abilitalle abilitàà sociali necessarie per vivere sul sociali necessarie per vivere sul territorio territorio il concetto di il concetto di ““guarigioneguarigione”” come superamento della cronicitcome superamento della cronicitààattraverso il raggiungimento dellattraverso il raggiungimento dell’’autonomia abitativa ed autonomia abitativa ed economicaeconomicaesiste una relazione tra aspettative dei soggetti coinvolti nel esiste una relazione tra aspettative dei soggetti coinvolti nel trattamento e suo esitotrattamento e suo esito

Il modello di CiompiIl modello di Ciompi

LE COMPONENTI DEL COMPORTAMENTO LE COMPONENTI DEL COMPORTAMENTO SOCIALE E LAVORATIVOSOCIALE E LAVORATIVO

CIOMPICIOMPI

D.D. QualitQualitàà delle relazioni socialidelle relazioni sociali

16. Comprensione necessit16. Comprensione necessitàà altruialtrui17. Stabilire relazioni sociali17. Stabilire relazioni sociali18. Soddisfazione nelle relazioni sociali18. Soddisfazione nelle relazioni sociali

C.C. QuantitQuantitàà delle relazioni socialidelle relazioni sociali

13. Contatti con singoli13. Contatti con singoli14. Contatti di gruppo14. Contatti di gruppo15. Soddisfazioni al contatto15. Soddisfazioni al contatto

B. AttivitB. Attivitàà socialisociali

10. Interessi sociali10. Interessi sociali11. Iniziative sociali11. Iniziative sociali12. Motivazione12. Motivazione

A.A. Autonomia socialeAutonomia sociale

1.1. NutrirsiNutrirsi2.2. VestirsiVestirsi3.3. AbitareAbitare4.4. Utilizzo mezzi di trasportoUtilizzo mezzi di trasporto5.5. Gestione del denaroGestione del denaro6.6. Cura della salute fisicaCura della salute fisica7.7. Conoscenza dei diritti e dei doveriConoscenza dei diritti e dei doveri8.8. CapacitCapacitàà di osservare le convenzioni socialidi osservare le convenzioni sociali9.9. CapacitCapacitàà di essere diplomaticidi essere diplomatici

Comportamento socialeComportamento sociale

C.C. Relazioni sociali nel lavoroRelazioni sociali nel lavoro

12. Contatto con i colleghi12. Contatto con i colleghi13. Contatto con i superiori13. Contatto con i superiori14. Stile di relazione14. Stile di relazione15. Autonomia15. Autonomia

B.B. Comportamento nel lavoro Comportamento nel lavoro

3.3. PuntualitPuntualitàà4.4. Ritmo di lavoroRitmo di lavoro5.5. Presenza/AssenzaPresenza/Assenza6.6. ConcentrazioneConcentrazione7.7. Ordine e puliziaOrdine e pulizia8.8. CostanzaCostanza9.9. Adattamento ad un nuovo compitoAdattamento ad un nuovo compito10. Iniziativa10. Iniziativa11. Interesse11. Interesse

A.A. Rendimento nel lavoroRendimento nel lavoro

1.1. QuantitQuantitàà di rendimentodi rendimento2.2. QualitQualitàà di rendimentodi rendimento

Comportamento lavorativoComportamento lavorativo

Considerazioni sulla riabilitazioneConsiderazioni sulla riabilitazione

Differenza tra spazio terapeutico e riabilitativoDifferenza tra spazio terapeutico e riabilitativoConcezione eclettica e Concezione eclettica e multilivellaremultilivellaredelldell’’intervento riabilitativointervento riabilitativoMultidisciplinarietMultidisciplinarietààConcezione sistemica del pazienteConcezione sistemica del pazienteConcetto di GuarigioneConcetto di GuarigioneConcetto di CronicitConcetto di Cronicitàà

DIVERSITDIVERSITÀÀ TRA SPAZIO TRA SPAZIO TERAPEUTICO E RIABILITATIVOTERAPEUTICO E RIABILITATIVO

Si utilizzano diversi tipi di transfertSi utilizzano diversi tipi di transfertSi elabora un tipo di transfert Si elabora un tipo di transfert privilegiatoprivilegiato

Non ci sono scopi generali, ma solo Non ci sono scopi generali, ma solo scopi parziali definiti, volta per scopi parziali definiti, volta per volta, dellvolta, dell’’incremento delle abilitincremento delle abilitàà

Esiste uno scopo generale Esiste uno scopo generale scarsamente definito (ad esempio scarsamente definito (ad esempio ““la guarigionela guarigione””))

CentralitCentralitàà della costellazione della costellazione riabilitativariabilitativa

CentralitCentralitàà della figura della figura terapeuticaterapeutica

Si lavora in un sistema Si lavora in un sistema tendenzialmente apertotendenzialmente aperto

Si lavora in un sistema Si lavora in un sistema tendenzialmente chiusotendenzialmente chiuso

PartecipazionePartecipazione delldell’’utenteutentePassivitPassivitàà del pazientedel paziente

““OttimismoOttimismo”” programmaticoprogrammatico““PessimismoPessimismo”” psicopatologicopsicopatologico

Si fanno progetti con Si fanno progetti con utentiutentiCi si occupa di Ci si occupa di pazientipazienti

Spazio riabilitativoSpazio riabilitativoSpazio terapeuticoSpazio terapeutico

Terapia e riabilitazione sono i poli di un continuum in cui oscilla la presa in carico, che appuntosi esprime come progetto terapeutico-riabilitativo personalizzato.

APPROCCIO MULTILIVELLAREAPPROCCIO MULTILIVELLARE

analitico;sistemico-relazionale;psicosociale;psicoeducazionale;multicontestuale;della deistituzionalizzazione

SISTEMA INDIVIDUALE

livellibiologico

psicologicocognitivo

…

SISTEMASOCIALE

livellilavoro

socializzazionetempo libero

…

PazientePaziente

SISTEMAISTITUZIONALE

livelliservizio

medico di baseassistenza di base

pensione…

SISTEMA FAMILIARE

livellicomunicazione

conflittisvincolo

…

SISTEMA PAZIENTESISTEMA PAZIENTE

Guarigione come Guarigione come ““recoveryrecovery””Il termine guarigione in psichiatria Il termine guarigione in psichiatria èè spesso equivalente al spesso equivalente al raggiungimento di una condizione stabilizzata della patologia coraggiungimento di una condizione stabilizzata della patologia con n assenza di aggressivitassenza di aggressivitàà ed un trattamento ed un trattamento farmacologicofarmacologico indeterminato. indeterminato. Ma tale guarigione non impedisce al paziente di uscire dal ruoloMa tale guarigione non impedisce al paziente di uscire dal ruolo di di malato e di fatto può essere vista come una forma di cronicitmalato e di fatto può essere vista come una forma di cronicitàà. Secondo . Secondo Coleman*Coleman* bisogna tornare al concetto di guarigione vicino al significatobisogna tornare al concetto di guarigione vicino al significatooriginale del termine (in inglese originale del termine (in inglese recoveryrecovery) che si riferisce al riprendersi ) che si riferisce al riprendersi e al riaversi nel senso di riappropriarsi della propria esperiene al riaversi nel senso di riappropriarsi della propria esperienza di sza di séé. . Pensiamo alla diagnosi di schizofrenia residua. Si tratta di unaPensiamo alla diagnosi di schizofrenia residua. Si tratta di una diagnosi diagnosi che rispetto alla sintomatologia psicotica produttiva o positivache rispetto alla sintomatologia psicotica produttiva o positiva può può essere vista come una sorta di guarigione o uscita dalla schizofessere vista come una sorta di guarigione o uscita dalla schizofrenia, ma renia, ma da un punto di vista riabilitativo rappresenta solo lda un punto di vista riabilitativo rappresenta solo l’’inizio del lavoro.inizio del lavoro.Rispetto alla qualitRispetto alla qualitàà della vita ldella vita l’’aggettivo aggettivo ““residuoresiduo”” può trarre in può trarre in inganno in quanto fa pensare ad una malattia che permane in forminganno in quanto fa pensare ad una malattia che permane in forma a limitata alllimitata all’’interno della persona, mentre in realtinterno della persona, mentre in realtàà si tratta di una si tratta di una condizione che incide drammaticamente sulla possibilitcondizione che incide drammaticamente sulla possibilitàà di una vita di una vita qualitativamente degna di essere vissuta.qualitativamente degna di essere vissuta.

*Coleman R. (2001) Guarire dal male mentale Manifestolibri

La CronicitLa Cronicitàà della Patologiadella PatologiaIl concetto di cronicitIl concetto di cronicitàà si riferisce sostanzialmente ad un si riferisce sostanzialmente ad un processo progressivo di perdita di funzioni e capacitprocesso progressivo di perdita di funzioni e capacitàà con un con un progressivo appiattimento emotivo. Apatia, disinteresse, noia, progressivo appiattimento emotivo. Apatia, disinteresse, noia, rallentamento psicomotorio, ecc. sono spesso indici di una rallentamento psicomotorio, ecc. sono spesso indici di una situazione di cronicitsituazione di cronicitàà. . La riabilitazione per incidere sul processo di cronicizzazione La riabilitazione per incidere sul processo di cronicizzazione deve proporsi come metodo sottoponibile a valutazione deve proporsi come metodo sottoponibile a valutazione altrimenti laltrimenti l’’attivitattivitàà viene riproposta in termini ripetitivi e viene riproposta in termini ripetitivi e routinari finendo con lroutinari finendo con l’’essere un elemento di cronicitessere un elemento di cronicitàà..La cronicitLa cronicitàà èè funzione dellfunzione dell’’istituzione. Ogni struttura ha la istituzione. Ogni struttura ha la sua forma di cronicitsua forma di cronicitàà. Un Centro Diurno che ripropone . Un Centro Diurno che ripropone costantemente le stesse attivitcostantemente le stesse attivitàà senza verificarne lsenza verificarne l’’efficacia efficacia produrrprodurràà la sua cronicitla sua cronicitàà..

CronicitCronicitàà di Ritornodi RitornoProcesso che si instaura quando alla cronicità ed all’apparente immobilismo del paziente psichiatrico si contrappone un operatore poco formato, demotivato ed incapace di stimolarlo, in altri termini un operatore cronicizzato in una funzione di mera custodia che va ad incidere “di ritorno” sulla cronicità del paziente in un deleterio circolo vizioso. L’istituzionalizzazione può prescindere dall’istituzione ed essere un assetto mentale che può ricreare i “manicomi” in qualsiasi luogo e ciò avviene quando l’operatore perde il senso del suo “stare con” il paziente.

ORGANIZZAZIONE ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI DEI SERVIZI

PSICHIATRICIPSICHIATRICI

SERVIZI E STRUTTURE IN SERVIZI E STRUTTURE IN PSICHIATRIAPSICHIATRIA

principi di baseprincipi di base

1.1. ambulatorialitambulatorialitàà, residenzialit, residenzialitàà e semiresidenzialite semiresidenzialitàà ossia ossia ll’’importanza di stabilire gradi di protezione diversi al paziente importanza di stabilire gradi di protezione diversi al paziente a seconda delle circostanze e del livello di autonomia;a seconda delle circostanze e del livello di autonomia;

2.2. gradiente sanitario/sociale che pone in risalto il principio pergradiente sanitario/sociale che pone in risalto il principio percui nel campo del disagio psichico cui nel campo del disagio psichico èè arbitrario distinguere un arbitrario distinguere un intervento puramente sanitario da uno puramente sociale, ma intervento puramente sanitario da uno puramente sociale, ma èè possibile individuare servizi in cui possibile individuare servizi in cui èè prevalente lprevalente l’’aspetto aspetto sanitario su quello sociale e viceversa;sanitario su quello sociale e viceversa;

3.3. numero degli utenti ossia lnumero degli utenti ossia l’’evitare strutture con alti numeri di evitare strutture con alti numeri di ricoverati privilegiando strutture piccole e diffuse nel territoricoverati privilegiando strutture piccole e diffuse nel territorio rio in modo da favorirne lin modo da favorirne l’’integrazione con lo stesso;integrazione con lo stesso;

4.4. la pluridisciplinarietla pluridisciplinarietàà degli operatori ossia il riconoscimento del degli operatori ossia il riconoscimento del fatto che il disagio psichico non può essere affrontato in fatto che il disagio psichico non può essere affrontato in unun’’ottica esclusivamente medica, ma anche psicologica e ottica esclusivamente medica, ma anche psicologica e sociale.sociale.

SERVIZI E STRUTTURE IN SERVIZI E STRUTTURE IN PSICHIATRIA (1) PSICHIATRIA (1)

classificazioneclassificazione

STRUTTURE AMBULATORIALI

Centro di Salute MentaleCentro di Salute Mentale

STRUTTURE OSPEDALIERE

Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)Cura (SPDC)

Case di Cura Case di Cura Psichiatriche ConvenzionatePsichiatriche Convenzionate

SERVIZI E STRUTTURE IN SERVIZI E STRUTTURE IN PSICHIATRIA (2) PSICHIATRIA (2) classificazione DGR 424/2006classificazione DGR 424/2006

STRUTTURE SEMI-RESIDENZIALI

DAY HOSPITAL PSICHIATRICO•Attivo c/o Presidio Ospedaliero o c/o DSM collegato a SPDC

•Prevalenza dell’aspetto diagnostico

•Contenimento dell’acuzie

CENTRO DIURNO•Attivo c/o DSM e collegato al Centro di Salute Mentale

•Prevalenza dell’aspetto riabilitativo

•Collegamento a territorio

SERVIZI E STRUTTURE IN SERVIZI E STRUTTURE IN PSICHIATRIA (2) PSICHIATRIA (2) classificazione DGR 424/2006classificazione DGR 424/2006

STRUTTURE RESIDENZIALI

STRUTTURE RESIDENZIALI STRUTTURE RESIDENZIALI TERAPEUTICO RIABILITATIVE TERAPEUTICO RIABILITATIVE (ex CTR)(ex CTR)

STRUTTURE RESIDENZIALI STRUTTURE RESIDENZIALI SOCIO RIABILITATIVE SOCIO RIABILITATIVE (ex (ex CodicoCodico))

Intensive (Interventi per pazienti in acuzie e post acuzie della durata di 60 gg)Estensive(Interventi per pazienti in sub della durata di max 2 aa)

1. Elevata Intensità Assistenziale2. Media Intensità Assistenziale3. Bassa Intensità Assistenziale

CENTRO DIURNOCENTRO DIURNOIl Centro Diurno è una struttura socio-sanitaria semiresidenziale territoriale specifica per pazienti psichiatrici i quali necessitano di un trattamento quotidiano che si integri ad un progetto terapeutico-riabilitativo più complessivo. Gli obiettivi del trattamento semi-residenziale sono inquadrabili all’interno del recupero di capacità individuali, relazionali e sociali idonee a sviluppare livelli di autonomia funzionali adeguati ad un attivoinserimento o reinserimento socio-lavorativo. Le attività del Centro Diurno sono individuali e di gruppo e possono svolgersi sia all’interno che all’esterno dello stesso sviluppando o utilizzando, laddove presente, la rete sociale del territorio dove esso è ubicato. Il Centro Diurno è pertanto una struttura aperta in cui vi deve essere continuo scambio fra interno ed esterno. I pazienti inseribili in un Centro Diurno sono pazienti provenienti dal DSMtrattati ambulatorialmente o pazienti provenienti da altre strutture intermedie di tipo residenziale.

a) utenti in situazioni critiche e/o in dimissione dal S.P.D.C. o dalle case di cura neuropsichiatriche accreditate;

b) utenti inviati per l'osservazione al fine di una maggiore comprensione diagnostica e terapeutica;

c) utenti che necessitano di interventi favorenti il recupero di aspetti comunicativi e relazionali;

d) utenti che possono giovarsi di interventi mirati all'apprendimento di attività pre-formative e pre-lavorative in un contesto protetto.

Il CD è una struttura funzionale al progetto terapeutico e all'inserimento sociale, sia nelle situazioni critiche che nei trattamenti a lungo termine; svolge una funzione di intermediario tra il ricovero e la cura ambulatoriale, tra un intervento globale e la delega alla famiglia o al contesto sociale di appartenenza. Il CD si rivolge a:

CENTRO DIURNOCENTRO DIURNO

LA COMUNITLA COMUNITÀÀTERAPEUTICA TERAPEUTICA

definizionidefinizioniDal dizionario“L’insieme delle persone che vivono sullo stesso territorio o che, non vivendovi, hanno origini, tradizioni, idee, interessi comuni… In senso più ristretto la comunità terapeutica, familiare, religiosa, ecc… In un'altra accezione comunanza di beni, di intenti, ecc”.Dalla letteratura specialisticaLa comunità terapeutica psichiatrica appartiene alle strutture intermedie in psichiatria in cui il termine intermedio indica l’elemento di confine della comunità tra sociale e sanitario. La comunità è una struttura residenziale per un gruppo limitato di ospiti che fornisce un trattamento globale al paziente psichiatrico comprendente interventi di tipo terapeutico-riabilitativo.

LA COMUNITLA COMUNITÀÀ TERAPEUTICA TERAPEUTICA principiprincipi

da Rapoport “Community as a Doctor” 1960

•Democrazia (democracy);

•Tolleranza (permessiviness);

•Condivisione (communalism);

•Confronto con la realtà (reality confrontation).

OTTICA IDEOLOGICA OTTICA IDEOLOGICA (Kernberg 1984)(Kernberg 1984)

Le Strutture Residenziali Le Strutture Residenziali TerapeuticoTerapeutico--RiabilitativeRiabilitative (ex CTR)(ex CTR)

Le SRTR sono strutture sanitarie di tipo comunitario per il tratLe SRTR sono strutture sanitarie di tipo comunitario per il trattamento tamento volontario globale volontario globale -- psicoterapeutico, farmacologico, relazionale e sociale psicoterapeutico, farmacologico, relazionale e sociale --di pazienti preferibilmente giovani e agli esordi psicopatologicdi pazienti preferibilmente giovani e agli esordi psicopatologici, con disturbi i, con disturbi in fase di acuzie, postin fase di acuzie, post--acuzie o subacuzie o sub--acuzie, non trattabili a domicilio, che acuzie, non trattabili a domicilio, che non necessitano di trattamenti in regime di ricovero e che necesnon necessitano di trattamenti in regime di ricovero e che necessitano di una sitano di una temporanea e specializzata presa in carico in un contesto di vittemporanea e specializzata presa in carico in un contesto di vita quotidiana a quotidiana alternativo a quello abituale. Le SRTR, quali alternativo a quello abituale. Le SRTR, quali mediatori della mediatori della ““relazione relazione terapeuticaterapeutica””, hanno la finalit, hanno la finalitàà di far superare la fase di acuzie, postdi far superare la fase di acuzie, post--acuzie o acuzie o subsub--acuzie e di favorire l'acquisizione di soddisfacenti capacitacuzie e di favorire l'acquisizione di soddisfacenti capacitàà relazionali e relazionali e di adeguati livelli di autonomia personale. di adeguati livelli di autonomia personale.

Le Strutture Residenziali Le Strutture Residenziali TerapeuticoTerapeutico--RiabilitativeRiabilitative (ex CTR)(ex CTR)

Le SRTR. garantiscono un'assistenza 24 ore/24 e si suddividono Le SRTR. garantiscono un'assistenza 24 ore/24 e si suddividono in: in:

-- SRTR per trattamenti comunitari intensiviSRTR per trattamenti comunitari intensivi: strutture per : strutture per pazienti con disturbi in fase di acuzie e postpazienti con disturbi in fase di acuzie e post--acuzie, che acuzie, che richiedono interventi intensivi relazionali, farmacologici e richiedono interventi intensivi relazionali, farmacologici e psicoterapeutici, con una permanenza massima nella struttura psicoterapeutici, con una permanenza massima nella struttura orientativamente di 60 giorni. orientativamente di 60 giorni.

-- SRTR per trattamenti comunitari estensiviSRTR per trattamenti comunitari estensivi: strutture per : strutture per pazienti con disturbi in fase di subpazienti con disturbi in fase di sub--acuzie, che richiedono acuzie, che richiedono interventi relazionali, psicoterapeutici e farmacologici, con interventi relazionali, psicoterapeutici e farmacologici, con una permanenza massima nella struttura orientativamente di 2 una permanenza massima nella struttura orientativamente di 2 anni e successivo reinserimento nell'abituale contesto di vita oanni e successivo reinserimento nell'abituale contesto di vita oin un contesto abitativo autonomo supportato a livello in un contesto abitativo autonomo supportato a livello domiciliare, o successivo passaggio graduale in strutture con domiciliare, o successivo passaggio graduale in strutture con minore impegno e/o specificitminore impegno e/o specificitàà assistenziale a valenza socioassistenziale a valenza socio--riabilitativa o socioriabilitativa o socio--assistenziale.assistenziale.

Le Strutture Residenziali Le Strutture Residenziali SocioSocio--Riabilitative (ex Riabilitative (ex CodicoCodico))

In una ideale rete di strutture rappresentano lIn una ideale rete di strutture rappresentano l’’approdo residenziale approdo residenziale definitivo del paziente psichiatrico riabilitato. Esse sono orgadefinitivo del paziente psichiatrico riabilitato. Esse sono organizzate su nizzate su piccoli numeri (dai 3 ai 10 pazienti) in unitpiccoli numeri (dai 3 ai 10 pazienti) in unitàà abitative con abitative con caratteristiche di caratteristiche di ““civili abitazionicivili abitazioni””. La loro caratteristica . La loro caratteristica èè di essere di essere parte integrante del territorio in cui sono ubicate. Mentre la Sparte integrante del territorio in cui sono ubicate. Mentre la SRTR ha il RTR ha il nucleo del trattamento dentro le proprie mura, la SRSR lo ha fuonucleo del trattamento dentro le proprie mura, la SRSR lo ha fuori.ri.Esistono SRSR a diversi livelli di intensitEsistono SRSR a diversi livelli di intensitàà assistenziale (elevato, assistenziale (elevato, medio e basso) a seconda del livello di autonomia dei pazienti.medio e basso) a seconda del livello di autonomia dei pazienti.Le SRSR, quali Le SRSR, quali mediatori della "restituzione sociale"mediatori della "restituzione sociale", hanno la , hanno la finalitfinalitàà di favorire l'acquisizione della maggiore autonomia possibile di favorire l'acquisizione della maggiore autonomia possibile per consentire l'uscita dall'ambito dell'assistenza psichiatricaper consentire l'uscita dall'ambito dell'assistenza psichiatrica e il e il possibile reinserimento sociale, attraverso il rientro in famiglpossibile reinserimento sociale, attraverso il rientro in famiglia, o in un ia, o in un contesto abitativo autonomo supportato a livello domiciliare, o contesto abitativo autonomo supportato a livello domiciliare, o l'inserimento in strutture sociol'inserimento in strutture socio--assistenziali, o il passaggio in strutture assistenziali, o il passaggio in strutture della stessa tipologia ma con minore livello di intensitdella stessa tipologia ma con minore livello di intensitàà di protezione di protezione assistenziale socioassistenziale socio--sanitaria.sanitaria.

IL PROGRAMMA IL PROGRAMMA TERAPEUTICO TERAPEUTICO

RIABILITATIVO ED IL RIABILITATIVO ED IL PIANO DI ASSISTENZAPIANO DI ASSISTENZA

ATTIVITÀ CLINICHETerapie individualiTerapie di gruppoTerapie familiariPsicofarmacologia

ATTIVITÀ RIABILITATIVELaboratori ergoterapeutici espressivi (musica, teatro, scrittura, pittura, ecc.)Laboratori ergoterapeutici ristrutturanti (informatica, cucina, ceramica, ecc.)Tirocini di lavoro esterniCorsi di formazione professionale esterni

ATTIVITÀ ASSISTENZIALI/GESTIONALICura di sé e dello spazio di vitaAssistenza infermieristicaGruppi e o assemblee organizzative

ATTIVITÀ LUDICO-RICREATIVESportGite ed escursioniCinemaSoggiorno estivo

PROGRAMMA PROGRAMMA TERAPEUTICOTERAPEUTICO--RIABILITATIVORIABILITATIVO

ERGOTERAPIAERGOTERAPIALa La definizionedefinizione pipiùù comune di comune di ergoterapiaergoterapia coincide con coincide con quella di terapia occupazionale, in tal senso quella di terapia occupazionale, in tal senso occupazionale non va inteso in senso professionale ma occupazionale non va inteso in senso professionale ma come impegno/occupazione della dimensione spaziocome impegno/occupazione della dimensione spazio--temporale del paziente. Si tratta di una forma di temporale del paziente. Si tratta di una forma di intervento mirata alla intervento mirata alla mobilitazione delle energiemobilitazione delle energie del del paziente che la patologia tende a ridurre. Nellpaziente che la patologia tende a ridurre. Nell’’attivitattivitààergoterapeuticaergoterapeutica non non èè primario il prodotto realizzato primario il prodotto realizzato quanto la relazione che il paziente quanto la relazione che il paziente èè chiamato a creare chiamato a creare nellnell’’attivitattivitàà con il terapeuta, il gruppo e i materiali.con il terapeuta, il gruppo e i materiali.

PROGRAMMA: AREA BISOGNIPROGRAMMA: AREA BISOGNI(per area di intervento)(per area di intervento)

……………………………………………………..……………………………………………………..……………………………………………………..

AREA RIABILITATIVAAREA RIABILITATIVA

……………………………………………………..……………………………………………………..……………………………………………………..

AREA SOCIALEAREA SOCIALE

……………………………………………………..……………………………………………………..……………………………………………………..

AREA PSICOLOGICAAREA PSICOLOGICA

PROGRAMMA: AREA RISORSE PROGRAMMA: AREA RISORSE DISPONIBILI O ATTIVABILIDISPONIBILI O ATTIVABILI

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DISPONIBILITDISPONIBILITÀÀ DELDELSERVIZIOSERVIZIO

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DISPONIBILITDISPONIBILITÀÀ DIDISTRUTTURE E ACCOGLIENZASTRUTTURE E ACCOGLIENZA

…………………………………………………………………………………………………………

DISPONIBILITDISPONIBILITÀÀ ECONOMICHEECONOMICHEPERSONALIPERSONALI

…………………………………………………………………………………………………………

DISPONIBILITDISPONIBILITÀÀ ECONOMICHE ECONOMICHE DI PROGRAMMADI PROGRAMMA

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TEMPITEMPI

PROGRAMMA INDIVIDUALEPROGRAMMA INDIVIDUALEcompilazione annuale (Periodo dal compilazione annuale (Periodo dal ………….. al .. al ………….).)

Socializzazione: ______________________Socializzazione: ______________________________________________________________________________________________Riabilitazione: _______________________Riabilitazione: _______________________________________________________________________________________________

PROGRAMMA ESTERNOPROGRAMMA ESTERNO

Cura personale: _______________________Cura personale: _______________________________________________________________________________________________Autogestione: _______________________Autogestione: _______________________________________________________________________________________________

PROGRAMMA PROGRAMMA DOMICILIAREDOMICILIARE

Individuale: _________________________Individuale: _________________________________________________________________________________________________Gruppale: ___________________________Gruppale: ___________________________________________________________________________________________________Familiare: ___________________________Familiare: ___________________________________________________________________________________________________

ORIENTAMENTI PER LA ORIENTAMENTI PER LA PSICOTERAPIAPSICOTERAPIA

Del paziente: _________________________Del paziente: _________________________________________________________________________________________________Della famiglia: _______________________Della famiglia: _______________________________________________________________________________________________DellDell’’inviante: ________________________inviante: ________________________________________________________________________________________________

DESIDERIODESIDERIO

LA VALUTAZIONE LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE DEL PAZIENTE

IN RIABILITAZIONEIN RIABILITAZIONE

LA VALUTAZIONE DELLA LA VALUTAZIONE DELLA STRUTTURASTRUTTURA

CRITERI DI VALUTAZIONECRITERI DI VALUTAZIONE1.1. ESPLICITAZIONE DELLA MISSIONESPLICITAZIONE DELLA MISSION2.2. TRASPARENZA DEGLI STRUMENTI TRASPARENZA DEGLI STRUMENTI

CLINICI E RIABILITATIVICLINICI E RIABILITATIVI3.3. MULTIDISCIPLINARIETMULTIDISCIPLINARIETÀÀ DELLDELL’È’ÈQUIPEQUIPE4.4. ADEGUATEZZA ED IDONEITADEGUATEZZA ED IDONEITÀÀ5.5. DEMOCRAZIA DEMOCRAZIA

(partecipazione attiva del paziente al trattamento)(partecipazione attiva del paziente al trattamento)6.6. COINVOLGIMENTO DEI FAMILIARICOINVOLGIMENTO DEI FAMILIARI7.7. COLLEGAMENTO AL TERRITORIO COLLEGAMENTO AL TERRITORIO

(sociale e istituzionale)(sociale e istituzionale)

Indicazioni per un inserimento in Indicazioni per un inserimento in Centro DiurnoCentro Diurno

giovani con una storia relativamente breve di disagio;giovani con una storia relativamente breve di disagio;che dispongono di un nucleo familiare motivato ad un che dispongono di un nucleo familiare motivato ad un lavoro terapeutico;lavoro terapeutico;che mostrano un deterioramento medio nella vita che mostrano un deterioramento medio nella vita sociale e di relazione;sociale e di relazione;che hanno tratto giovamento da una psicoterapia che hanno tratto giovamento da una psicoterapia individuale e che necessitano di un trattamento individuale e che necessitano di un trattamento riabilitativo per un adeguato reinserimento socioriabilitativo per un adeguato reinserimento socio--lavorativo.lavorativo.

Indicazioni per un inserimento in Indicazioni per un inserimento in SRTR estensiveSRTR estensive

che provengono da prolungati ricoveri in contesti che provengono da prolungati ricoveri in contesti ospedalieri;ospedalieri;il cui comportamento autodistruttivo o influenzato il cui comportamento autodistruttivo o influenzato massicciamente da agiti necessita di un contenimento massicciamente da agiti necessita di un contenimento maggiore rispetto ad un maggiore rispetto ad un settingsetting ambulatoriale;ambulatoriale;che presentano una storia clinica mediamente che presentano una storia clinica mediamente prolungata;prolungata;che necessitano di una riattivazione delle capacitche necessitano di una riattivazione delle capacitààcognitive e sociali compromesse da tempo.cognitive e sociali compromesse da tempo.

Indicazioni per un inserimento Indicazioni per un inserimento in SRSR ad Elevata Intensitin SRSR ad Elevata Intensitàà AssistenzialeAssistenziale

deistituzionalizzatideistituzionalizzati dagli ex O.P.;dagli ex O.P.;di etdi etàà avanzata con assenza di rapporti avanzata con assenza di rapporti familiari significativi;familiari significativi;che presentano un deterioramento significativo che presentano un deterioramento significativo delle capacitdelle capacitàà cognitive e sociali;cognitive e sociali;che presentano limitate risorse per un che presentano limitate risorse per un reinserimento socioreinserimento socio--lavorativo adeguato.lavorativo adeguato.

Indicazioni per un inserimento in SRSR a Indicazioni per un inserimento in SRSR a Bassa/Media IntensitBassa/Media Intensitàà AssistenzialeAssistenziale

con un percorso con un percorso terapeuticoterapeutico--riabilitativoriabilitativo gigiàà avviato avviato in Comunitin Comunitàà Terapeutica o Centro Diurno;Terapeutica o Centro Diurno;con un adeguato livello di autonomizzazione e di con un adeguato livello di autonomizzazione e di stabilizzazione della sintomatologia;stabilizzazione della sintomatologia;che necessitino di un inserimento piche necessitino di un inserimento piùù attivo nel attivo nel territorio di riferimento (lavoro e/o formazione);territorio di riferimento (lavoro e/o formazione);con una situazione familiare che permetta uno con una situazione familiare che permetta uno svincolo parziale dal nucleo. svincolo parziale dal nucleo.

LE DIMENSIONI DELLA VALUTAZIONE LE DIMENSIONI DELLA VALUTAZIONE (1)(1)

Dimensione Individuale (1)Dimensione Individuale (1)Area medicoArea medico--psichiatricapsichiatrica: : a.a. valutazione del decorso della malattia in termini di riduzione dvalutazione del decorso della malattia in termini di riduzione della ella

quantitquantitàà qualitqualitàà della sintomatologia; della sintomatologia; b.b. riduzione o eliminazione della terapia farmacologia;riduzione o eliminazione della terapia farmacologia;c.c. riduzione numero di ricoveri in cliniche o SPDC;riduzione numero di ricoveri in cliniche o SPDC;d.d. evoluzione in senso positivo dello stato mentale; evoluzione in senso positivo dello stato mentale; e.e. aumento della aumento della compliancecompliance terapeutica (adesione del paziente alla terapeutica (adesione del paziente alla

terapia).terapia).

Area psicologicaArea psicologica::a.a. modificazione positiva dellmodificazione positiva dell’’immagine di simmagine di séé (autostima, (autostima,

autopercezioneautopercezione););b.b. sviluppo delle capacitsviluppo delle capacitàà di relazione interpersonale;di relazione interpersonale;c.c. evoluzione delle difese in senso meno primitivo;evoluzione delle difese in senso meno primitivo;d.d. evoluzione della capacitevoluzione della capacitàà di esprimere e contenere i propri vissuti di esprimere e contenere i propri vissuti

emotivi.emotivi.

LE DIMENSIONI DELLA LE DIMENSIONI DELLA VALUTAZIONE (2)VALUTAZIONE (2)

Dimensione Individuale (2)Dimensione Individuale (2)Area cognitiva:Area cognitiva:a.a. miglioramento delle capacitmiglioramento delle capacitàà mnesticomnestico--attentiveattentive::b.b. sviluppo delle competenze linguistiche;sviluppo delle competenze linguistiche;c.c. sviluppo del pensiero creativo.sviluppo del pensiero creativo.Area assistenzialeArea assistenziale::a.a. sviluppo autonomia funzionale nella cura della persona;sviluppo autonomia funzionale nella cura della persona;b.b. sviluppo capacitsviluppo capacitàà di gestire autonomamente i propri spazi di vita;di gestire autonomamente i propri spazi di vita;c.c. autonomizzazioneautonomizzazione della gestione della propria terapia farmacologica e/o della gestione della propria terapia farmacologica e/o

psicoterapica.psicoterapica.


Dimensione Familiare Dimensione Familiare a.a. flessibilizzazioneflessibilizzazione dei ruoli alldei ruoli all’’interno della famiglia;interno della famiglia;b.b. sviluppo di una comunicazione emotiva efficace;sviluppo di una comunicazione emotiva efficace;c.c. promozione dello svincolo da parte del paziente;promozione dello svincolo da parte del paziente;d.d. superamento atteggiamenti deresponsabilizzanti e deleganti dellasuperamento atteggiamenti deresponsabilizzanti e deleganti della

famiglia verso le istituzioni.famiglia verso le istituzioni.Dimensione SocialeDimensione Socialea.a. partecipazione ad attivitpartecipazione ad attivitàà gruppaligruppali;;b.b. sviluppo di nuove relazioni amicali e/o sentimentali;sviluppo di nuove relazioni amicali e/o sentimentali;c.c. inserimento in laboratori inserimento in laboratori ergoterapeuticiergoterapeutici ed espressivi;ed espressivi;d.d. sviluppo di nuove competenze propedeutiche ad un inserimento sviluppo di nuove competenze propedeutiche ad un inserimento

lavorativo;lavorativo;e.e. gestione autonoma ed attiva del tempo libero;gestione autonoma ed attiva del tempo libero;f.f. coinvolgimento nel territorio di riferimentocoinvolgimento nel territorio di riferimento


Dimensione IstituzionaleDimensione Istituzionalea.a. qualitqualitàà del rapporto tra del rapporto tra ééquipe inviante ed quipe inviante ed ééquipe riabilitativa;quipe riabilitativa;b.b. monitoraggio e supervisione monitoraggio e supervisione stepstep riabilitativi;riabilitativi;c.c. modificazione relazione tra paziente e Servizio inviante;modificazione relazione tra paziente e Servizio inviante;d.d. risparmio economico a carico SSN;risparmio economico a carico SSN;e.e. continuitcontinuitàà terapeutica intesa come il processo che coinvolge i movimenti terapeutica intesa come il processo che coinvolge i movimenti

del paziente tra i diversi momenti del servizio psichiatrico.del paziente tra i diversi momenti del servizio psichiatrico.

VADOVADOVADO VADO èè ll’’acronimo di Valutazione Attivitacronimo di Valutazione Attivitàà Definizione Definizione ObiettiviObiettiviÈÈ uno strumento proposto ed utilizzato nella riabilitazione uno strumento proposto ed utilizzato nella riabilitazione psichiatrica come strumento operativopsichiatrica come strumento operativoÈÈ composto da diverse schede valutative e per la definizione composto da diverse schede valutative e per la definizione degli obiettivi riabilitatividegli obiettivi riabilitativiÈÈ specificamente orientato su un approccio specificamente orientato su un approccio cognitivocognitivo--comportamentalecomportamentale, ma , ma èè usufruibile per tutti i tipi di intervento usufruibile per tutti i tipi di intervento riabilitativo.riabilitativo.Si fonda sulla convinzione che in realtSi fonda sulla convinzione che in realtàà limiti e risorse di limiti e risorse di ““normalinormali”” e non, sono diversi per quantite non, sono diversi per quantitàà ma non per qualitma non per qualitàà. . Pertanto lPertanto l’’apprendimento non differisce qualitativamente.apprendimento non differisce qualitativamente.

Criteri fondamentali del VADO:Criteri fondamentali del VADO:1.1. DEFINIZIONE DELLDEFINIZIONE DELL’’OBIETTIVO GLOBALEOBIETTIVO GLOBALE che che

consiste sostanzialmente nel definire con gli utenti dove e consiste sostanzialmente nel definire con gli utenti dove e come vorranno vivere (come vorranno vivere (col maggior grado di autonomia col maggior grado di autonomia possibilepossibile) entro 2/3 anni e cosa intenderanno fare nello stesso ) entro 2/3 anni e cosa intenderanno fare nello stesso lasso di tempo. Tale obiettivo globale pertanto lasso di tempo. Tale obiettivo globale pertanto èè variabile e da variabile e da riposizionarsi periodicamente riposizionarsi periodicamente

2.2. valorizzazione di quelle abilitvalorizzazione di quelle abilitàà e abitudini (coltivate in e abitudini (coltivate in situazione di ricovero ospedaliero o simili) che risulteranno situazione di ricovero ospedaliero o simili) che risulteranno pipiùù utili alle persone una volta reinserite nella societutili alle persone una volta reinserite nella societàà. .

3.3. ÈÈ fondamentale la concreta applicazione di abilitfondamentale la concreta applicazione di abilitàà e abitudini e abitudini apprese nella vita reale e la costante verifica di ciò.apprese nella vita reale e la costante verifica di ciò.

Scopi e presupposti del VADO Scopi e presupposti del VADO Scopi:Scopi:

valutazione del paziente valutazione del paziente definizione, pianificazione e conduzione del programma definizione, pianificazione e conduzione del programma riabilitativo individualizzatoriabilitativo individualizzatodefinizione obiettivi e verifica.definizione obiettivi e verifica.

Presupposti:Presupposti:Maggiori competenze nella sfera quotidiana producono anche Maggiori competenze nella sfera quotidiana producono anche riflessi positivi nella sfera cognitiva.riflessi positivi nella sfera cognitiva.Solo in subordine il Vado considera il ruolo della psicoterapia Solo in subordine il Vado considera il ruolo della psicoterapia individuale e di gruppo e dellindividuale e di gruppo e dell’’ intervento farmacologico. intervento farmacologico. Vado dedica attenzione anche agli Vado dedica attenzione anche agli aspetti ambientali aspetti ambientali con con identificazione dei cambiamenti ambientali necessari. identificazione dei cambiamenti ambientali necessari. Insegnamento al paziente delle risorse del territorio. Insegnamento al paziente delle risorse del territorio. Nella valutazione entrano dati ambientali sulla zona, i servizi,Nella valutazione entrano dati ambientali sulla zona, i servizi,condizioni di sicurezza per il paziente ecc. condizioni di sicurezza per il paziente ecc.

Rating scale per la valutazione standardizzata Rating scale per la valutazione standardizzata del comportamento sociale del comportamento sociale (da L. Ciompi)(da L. Ciompi)

Soddisfazione nelle relazioni sociali18

Stabilità nelle relazioni sociali17

Comprensione delle necessità altrui16Qualità delle

relazioni sociali

Soddisfazione al contatto15

Contatti di gruppo14

Contatti con singoli13Quantitàdelle

relazioni sociali

Motivazione12

Iniziativa sociale11

Interessi sociali10Attivitàsociali

Capacità di "essere diplomatici"9

Capacità di osservare le convenzioni sociali (Regole)8

Conoscenza dei diritti e dei doveri sociali7

Cura della salute fisica6

Gestione del denaro5

Utilizzo dei mezzi di trasporto4

Abitare3

Vestirsi2

Nutrirsi1

AutonomiaSociale

654321

Caso clinico (1)Caso clinico (1)

Data di rilevazione…2006/2009…..Età………………39…………….Nome……Federico……….Cognome… Arancioni……

3,331,892,783,00Autonomia sociale

4244Capacità di "essere diplomatici"9

4144Capacità di osservare le convenzioni sociali (Regole)8

4233Conoscenza dei diritti e dei doveri sociali7

3232Cura della salute fisica6

2212Gestione del denaro5

3233Utilizzo dei mezzi di trasporto4

3223Abitare3

4224Vestirsi2

3232Nutrirsi1

Autonomia sociale

4/6/0922/1/087/3/0726/2/06

4321

somministrazioni


3,172,002,502,78Punteggio medio generale

3,332,002,002,00Qualità delle relazioni sociali

3222Soddisfazione nelle relazioni sociali18

3122Stabilità nelle relazioni sociali17

4322Comprensione delle necessità altrui16Qualitàdelle

relazioni sociali

3,002,333,002,33Quantità delle relazioni sociali

3222Soddisfazione al contatto15

3232Contatti di gruppo14

3343Contatti con singoli13Quantità

delle relazioni sociali

2,672,001,673,33Attività sociali

3223Motivazione12

2214Iniziativa sociale11

3223Interessi sociali10

Attivitàsociali


0,000,501,001,502,002,503,003,50

valori medi

1 2 3 4

somministrazione

Autonomia sociale

0,000,501,001,502,002,503,003,50

valori medi

1 2 3 4

somministrazione

Attiività sociali


0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

valori medi

1 2 3 4

somministrazione

Quantità delle relazioni sociali

0,000,501,001,502,002,503,003,50

valori medi

1 2 3 4

somministrazione

Qualità delle relazioni sociali

Caso clinico (5)Caso clinico (5)Punteggio complessivo medio

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

1 2 3 4

somministrazioni

valo

ri m

edi


0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50

valori medi

1

2

3

4

som

min

istr

azio

niComparazione aree

Qualità relazioni

Quantità relazioni

Attività sociali

Autonomia sociale

STATUS ATTUALE PER LE STATUS ATTUALE PER LE ABILITAABILITA’’ PERSONALIPERSONALI

____________________________________

____________________________________

________________________________

USO DEI USO DEI FARMACIFARMACI

____________________________________

____________________________________

________________________________

ASPETTOASPETTO

____________________________________

____________________________________

________________________________

ABBIGLIAMENTOABBIGLIAMENTO

____________________________________

____________________________________

________________________________

IGIENEIGIENE

COSA FACEVA COSA FACEVA IN PASSATOIN PASSATO

COSA NON SA COSA NON SA FAREFARE

(punti di debolezza)(punti di debolezza)

COSA SA COSA SA FAREFARE

(punti di forza)(punti di forza)

STATUS ATTUALE PER STATUS ATTUALE PER LE ABILITLE ABILITÀÀ DOMESTICHEDOMESTICHE

RISPETTO RISPETTO NORME NORME

SICUREZZASICUREZZA

PULIZIA DELLA PULIZIA DELLA CASACASA

PREPARAZIONEPREPARAZIONEDEI PASTIDEI PASTI

PULIZIA E PULIZIA E CURA DEGLI CURA DEGLI

ABITIABITI

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

COSA SA FARECOSA SA FARE(punti di forza)(punti di forza)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________



____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________


STATUS ATTUALE PER STATUS ATTUALE PER LE ABILITLE ABILITÀÀ SOCIALISOCIALI

____________________________________

____________________________________

________________________________

USO DEL USO DEL DENARODENARO

____________________________________

____________________________________

________________________________

ABILITABILITÀÀNON VERBALENON VERBALE

____________________________________

____________________________________

________________________________

ABILITABILITÀÀLINGUISTICALINGUISTICA

____________________________________

____________________________________

________________________________

RELAZIONI RELAZIONI INTERPERSONALIINTERPERSONALI






STATUS ATTUALE PER STATUS ATTUALE PER LE ABILITLE ABILITÀÀ OPERATIVEOPERATIVE

____________________________________

____________________________________

________________________________

CAPACITCAPACITÀÀ DI DI SPOSTAMENTOSPOSTAMENTO

____________________________________

____________________________________

________________________________

ABILITABILITÀÀLAVORATIVELAVORATIVE






SINTOMATOLOGIA (disturbante rispetto ai compiti)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Una ricerca sulla valutazione dellUna ricerca sulla valutazione dell’’impatto di impatto di una attivituna attivitàà riabilitativa sul percorso riabilitativa sul percorso

terapeutico complessivoterapeutico complessivoBuono G. Apprendimento di competenze informatiche in pazienti psichiatrici inseriti in un progetto di reinserimento socio-lavorativoIl Vaso di Pandora Vol. V, N. 3, 1997 pp. 171/178

Esperienza in collaborazione tra Centro Diurno Psichiatrico Privato, Ente di Formazione Professionale, Centri di Salute Mentale dell’area romana, Case di Cura Psichiatrica convenzionata, Comunità Terapeutica Riabilitativa

5 corsi di formazione professionale su competenze di informatica di base (1800 ore)

65 allievi di cui 46 pazienti psichiatrici inviati da strutture psichiatriche e 19 inviati da ente di formazione

Docenti e tutor scelti tra operatori della riabilitazione psichiatrica con competenze informatiche

Metodologia basata sulla pratica

Valutazione del processo di apprendimento mediante scheda di osservazione sistematica

Descrizione dei soggettiDescrizione dei soggetti

31,85età media

65100Totale

57>40

182836-40

121931-35

142126-30

132021-25

35<20

n%Fasce di età

0

10

20

30

<20 21-25 26-30 31-35 36-40 >40

Età dei soggetti

65100Totale2234Femmine4366Maschi

n%sesso Sesso

Maschi

Femmine

65100Totale69laurea

3046licenza superiore2945licenza median%titolo di studio

Titolo di studio

licenza media

licenza superiore

laurea

29

12

8

5

46

0 10 20 30 40 50

nessuna

disturbo di personalità

disturbo dell'apprendimento

disturbo nevrotico

disturbo psicotico

Diagnosi

19100314ritirati

1686promossin%Esiti di allievi senza diagnosi psichiatrica

46100511ritirati

4189promossin%Esiti di allievi con diagnosi psichiatrica

FollowFollow Up ad un anno degli allievi Up ad un anno degli allievi con diagnosi psichiatricacon diagnosi psichiatrica

12

15

32

41

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

%

inseriti al lavoro

avviati ad un percorso successivo di formazione

che hanno ripreso gli studi scolastici

altri

Utenti:

Valutazione dellValutazione dell’’attivitattivitàà riabilitativa con riabilitativa con una scheda di osservazione sistematicauna scheda di osservazione sistematica

Buono G. & Gagliardi G. “L’agire terapeutico in Comunità” Ed. Universitarie Romane 2007 Cap. 9 pp. 137-145

Corso di informatica di base con un’aula di 18 allievi di cui 14 pazienti psichiatrici

Valutazione dell’apprendimento e dell’andamento del corso attraverso la scheda di osservazione sistematica compilata da valutazioni dei docenti, del tutor e dell’allievo

L’autovalutazione dell’allievo rappresenta un elemento tra i più importanti nella previsione di un buon inserimento lavorativo (metacognizione, self efficacy, ecc.)

A titolo esemplificativo mostriamo il percorso di un paziente sottoposto a valutazione mediante la scheda di osservazione sistematica all’inizio, a metà e alla fine del corso. La compilazione è stata effettuata da due docenti, dal tutor e dal paziente stesso. Il coinvolgimento del paziente era utile per osservare la sua capacità di individuare i propri punti di forza e di debolezza. Il paziente in questione, di 29 anni, aveva una diagnosi di Disturbo Schizoaffettivo ed era, da circa 2 anni, inserito in una comunità dove seguiva un trattamento psicoterapeutico, farmacologico e riabilitativo. Aveva interrotto gli studi universitari 3 anni prima con l’insorgere del primo episodio depressivo. Il paziente era stato inserito nel corso con l’obiettivo di formarlo per un tirocinio di lavoro esterno presso una cooperativa sociale che operava nel campo dell’informatica.

SCHEDA DI SCHEDA DI OSSERVAZIONE SISTEMATICAOSSERVAZIONE SISTEMATICA

CATEGORIE RISPETTO AL COMPITOCATEGORIE RISPETTO AL COMPITOINTERESSE AL COMPITOINTERESSE AL COMPITOCAPACITCAPACITÀÀ ATTENTIVAATTENTIVACAPACITCAPACITÀÀ DI SEGUIRE LE ISTRUZIONIDI SEGUIRE LE ISTRUZIONIVELOCITVELOCITÀÀ DI ESECUZIONEDI ESECUZIONE

CATEGORIE RISPETTO ALLA SITUAZIONECATEGORIE RISPETTO ALLA SITUAZIONEAUTONOMIAAUTONOMIACOLLABORAZIONECOLLABORAZIONEINFLUENZA DELLA STANCHEZZAINFLUENZA DELLA STANCHEZZAALLONTANAMENTI DALLA SITUAZIONEALLONTANAMENTI DALLA SITUAZIONERICHIESTE AI TUTORRICHIESTE AI TUTORFREQUENZAFREQUENZA


CATEGORIE DI OSSERVAZIONE RISPETTO AL COMPITO:CATEGORIE DI OSSERVAZIONE RISPETTO AL COMPITO:Con la categoria Con la categoria interesse al compitointeresse al compito si si èè cercato di valutare l'interesse cercato di valutare l'interesse in linea generale e la curiositin linea generale e la curiositàà che il mezzo informatico suscitava nei che il mezzo informatico suscitava nei pazienti.pazienti.La categoria La categoria capacitcapacitàà attentivaattentiva ha cercato di isolare la capacitha cercato di isolare la capacitàà del del paziente di rimanere concentrato rispetto ad un insieme di compipaziente di rimanere concentrato rispetto ad un insieme di compiti ed ti ed informazioni. Spesso in tali pazienti l'attenzione informazioni. Spesso in tali pazienti l'attenzione èè fluttuante ed inficia fluttuante ed inficia le potenzialitle potenzialitàà di apprendimento.di apprendimento.La categoria La categoria capacitcapacitàà di seguire le istruzionidi seguire le istruzioni èè invece connessa invece connessa all'esecuzione del compito secondo un processo di fasi ed istruzall'esecuzione del compito secondo un processo di fasi ed istruzioni ioni che si susseguono logicamente e che vengono fornite dall'insegnache si susseguono logicamente e che vengono fornite dall'insegnante nte (ma spesso anche dal programma utilizzato). La capacit(ma spesso anche dal programma utilizzato). La capacitàà di seguire le di seguire le istruzioni istruzioni èè connessa al rapporto con gli insegnanti e allo stato del connessa al rapporto con gli insegnanti e allo stato del paziente. In questo senso paziente. In questo senso èè una categoria rispetto al compito una categoria rispetto al compito fortemente influenzata da quelle rispetto alla situazione.fortemente influenzata da quelle rispetto alla situazione.La La velocitvelocitàà di esecuzionedi esecuzione èè un indice della qualitun indice della qualitàà di apprendimento di di apprendimento di concetti e procedure informatiche.concetti e procedure informatiche.

CATEGORIE DI OSSERVAZIONE RISPETTO ALLA SITUAZIONE:CATEGORIE DI OSSERVAZIONE RISPETTO ALLA SITUAZIONE:La categoria La categoria autonomiaautonomia si riferisce alla capacitsi riferisce alla capacitàà di organizzare il di organizzare il proprio lavoro e il proprio tempo in generale, in modo tale da nproprio lavoro e il proprio tempo in generale, in modo tale da non on richiedere una supervisione continua alla macchina. richiedere una supervisione continua alla macchina. La categoria La categoria richieste agli insegnantirichieste agli insegnanti, misura la tendenza a , misura la tendenza a richiedere supporto in relazione a problemi psicofisici e non alrichiedere supporto in relazione a problemi psicofisici e non alcompito come nel caso dell'autonomia.compito come nel caso dell'autonomia.La categoria La categoria allontanamenti dalla situazioneallontanamenti dalla situazione si riferisce a situazioni si riferisce a situazioni di stress che hanno richiesto uno spazio individuale di confrontdi stress che hanno richiesto uno spazio individuale di confronto o allontanando il paziente dall'interazione di gruppo. allontanando il paziente dall'interazione di gruppo. La La collaborazionecollaborazione èè un indice della capacitun indice della capacitàà di stare attivamente nel di stare attivamente nel gruppogruppo--pazienti.pazienti.L'L'influenza della stanchezzainfluenza della stanchezza si riferisce all'interferenza che la si riferisce all'interferenza che la sintomatologia psicopatologica e le cure sintomatologia psicopatologica e le cure farmacologichefarmacologiche hanno sul hanno sul rendimento.rendimento.La La frequenzafrequenza, infine, indica la partecipazione alle lezioni, tenendo , infine, indica la partecipazione alle lezioni, tenendo conto che il tetto massimo delle assenze consentite per l'ammissconto che il tetto massimo delle assenze consentite per l'ammissione ione all'esame era del 20%.all'esame era del 20%.


33333Frequenza

3,52444Influenza della stanchezza

2,52323Collaborazione

4,255444Allontanamenti dalla situazione

3,54343Richieste agli insegnanti

2,754223Autonomia

2,753323Velocità di esecuzione

3,753444Capacità di seguire le istruzioni

2,752333Capacità attentiva

45434Interesse al compito

mediapazientetutordocente 2docente 1CategorieRilevazione iniziale

Scheda di osservazione sistematica

44444Frequenza

3,753444Influenza della stanchezza

33333Collaborazione


3,754344Richieste agli insegnanti

3,254333Autonomia

3,754434Velocità di esecuzione

44444Capacità di seguire le istruzioni

3,753444Capacità attentiva

45434Interesse al compito

mediapazientetutordocente 2docente 1Categorie

Rilevazione a metà corso

55555Frequenza

44444Influenza della stanchezza

3,54334Collaborazione


44444Richieste agli insegnanti

3,754434Autonomia

44444Velocità di esecuzione

4,254445Capacità di seguire le istruzioni

44444Capacità attentiva

4,255444Interesse al compito

mediapazientetutordocente 2docente 1Categorie

Rilevazione Finale

Percorso del paziente X

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

Intere

sse a

l com

pito

Capac

ità at

tentiv

a

Capac

ità di

segu

ire le

istru

zioni

Velocit

à di e

secu

zione

Autono

mia

Richieste

agli in

segn

anti

Allonta

namen

ti dall

a situ

azione

Collab

orazio

ne

Influe

nza d

ella s

tanch

ezza

Frequen

za

Categorie

Med

ie P

unte

ggi

Ril. 1

Ril. 2

Ril. 3

Direzione DSM ASL ROMA HDirezione DSM ASL ROMA HProtocollo di valutazione Protocollo di valutazione

del paziente inserito del paziente inserito in SRTR e SRSRin SRTR e SRSR

Procedura di ValutazioneProcedura di ValutazioneStepStep

1.1.Valutazione clinicaValutazione clinica2.2.MMPIMMPI--223.3.WAISWAIS--RR

ooValutare a distanza di tempo (tre Valutare a distanza di tempo (tre mesi dalle dimissioni) dal punto di mesi dalle dimissioni) dal punto di vista psicopatologico e cognitivo gli vista psicopatologico e cognitivo gli effetti del trattamento comunitarioeffetti del trattamento comunitario

Valutazione Valutazione postpost--inserimentoinserimento

55

1.1.VGFVGF2.2.VADO (FPS)VADO (FPS)3.3.VADO (AVADO (A--R)R)4.4.BPRS 4.0BPRS 4.0

ooValutare, al momento delle Valutare, al momento delle dimissioni, concordemente con dimissioni, concordemente con ll’é’équipe comunitaria, la famiglia del quipe comunitaria, la famiglia del paziente ed il paziente stesso il paziente ed il paziente stesso il raggiungimento degli obiettiviraggiungimento degli obiettivi

Valutazione del Valutazione del trattamento al momento trattamento al momento delle dimissionidelle dimissioni

44


ooValutare nel tempo (semestralmente) Valutare nel tempo (semestralmente) gli effetti del trattamento comunitariogli effetti del trattamento comunitario

AttivitAttivitàà di monitoraggio di monitoraggio del trattamento del trattamento comunitariocomunitario

33


ooValutare, concordemente con Valutare, concordemente con ll’é’équipe comunitaria, la famiglia del quipe comunitaria, la famiglia del paziente ed il paziente stesso gli paziente ed il paziente stesso gli obiettivi terapeutici e riabilitativiobiettivi terapeutici e riabilitativi

Elaborazione del progetto Elaborazione del progetto terapeuticoterapeutico--riabilitativoriabilitativo

22

1.1.Valutazione clinicaValutazione clinica2.2.MMPIMMPI--223.3.WAISWAIS--RR

ooIndividuare i pazienti maggiormente Individuare i pazienti maggiormente indicatiindicatiooIndividuare il tipo di struttura Individuare il tipo di struttura maggiormente idoneo per il pazientemaggiormente idoneo per il paziente

Valutazione Valutazione prepre--inserimentoinserimento

11StrumentiStrumentiObiettivoObiettivoStepStep

VADOVADO

VADO è l’acronimo di Valutazione AttivitàDefinizione Obiettivi

Strumento proposto ed utilizzato nella riabilitazione psichiatrica come strumento operativo

Il VADO è composto da diverse schede valutative e per la definizione degli obiettivi riabilitativi

Proposta operativa di due moduli valutativi:

•Scala del Funzionamento Personale - FPS

•Modulo delle Aree Riabilitative - AR

VADOVADO scala ARscala AR

Il modulo AR della VADO è composto da 28 item che indagano le aree del funzionamento personale e sociale del paziente

•Cura dell’aspetto e dell’igiene (item 1-7)

•Attività socialmente utili (item 8-10)

•Rapporti personali e sociali (item 11-16)

•Rispetto delle regole di convivenza (item 17-21)

•Autonomia di vita nelle attività strumentali (item 22-28)

VADOVADO scala ARscala AR

L’attribuzione dei punteggi viene effettuata sulla base della presenza od assenza di problemi rispetto alla capacità o abilità espressa dall’item:

Area non valutabile o non pertinenteArea non valutabile o non pertinenteNVNV

Intervento concluso, problema in tutto o in parte Intervento concluso, problema in tutto o in parte risoltorisolto

44Intervento in corsoIntervento in corso33

Presenza di un problema (progetto di intervento Presenza di un problema (progetto di intervento effettuato)effettuato)

22Presenza di un problema (intervento effettuato)Presenza di un problema (intervento effettuato)11Assenza di problemiAssenza di problemi00

VADOVADO scala FPSscala FPS

La scala del funzionamento personale FPS fornisce un valore numerico sintetico espresso su una scala da 0 e 100 che indica il livello di funzionamento personale e sociale del paziente.

Utilizza la stessa logica del VGF per permettere raffronti tra ambito clinico e ambito riabilitativo

Attribuzione del punteggio sulla base della valutazione per aree della/e disfunzione/i secondo una scala che va da lieve a gravissimo

VADOVADO scala FPSscala FPS

Il punteggio viene attribuito attraverso la valutazione del grado di disfunzione in 4 aree aree principali del funzionamento personale:

1. Attività socialmente utili (inclusi lavoro e scuola)

2. Rapporti personali e sociali (inclusi i rapporti con i familiari)

3. Cura dell’aspetto e dell’igiene

4. Comportamenti disturbanti e aggressivi

BPRS BPRS –– 4.0 4.0 Scala per la Valutazione dei Sintomi PsichiatriciScala per la Valutazione dei Sintomi PsichiatriciLa BPRS 4.0 è una scala di valutazione clinica dei sintomi psichiatrici compilabile attraverso un esame diretto ed indiretto del paziente psichiatrico. La sua finalità è quella di fornire un quadro psicopatologico attuale del paziente espresso sia attraverso un punteggio complessivo, che individua il livello di gravità, sia attraverso la individuazione del sintomo o dei sintomi in quel momento maggiormente significativi. La BPRS 4.0 non è un test per cui non fornisce norme di riferimento per una decisione diagnostica, piuttosto è uno strumento clinico che permette di valutare lo stesso paziente nel tempo da parte dello stesso clinico o di diversi. La BPRS 4.0 è composta da 24 item che descrivono altrettanti sintomi o gruppi di sintomi che vanno valutati su una scala ad intervallo da 0 a 7.

BPRS BPRS –– 4.0 4.0 Scala per la Valutazione dei Sintomi PsichiatriciScala per la Valutazione dei Sintomi Psichiatrici

Molto graveMolto grave77GraveGrave66Moderatamente graveModeratamente grave55ModerataModerata44LieveLieve33Molto lieveMolto lieve22AssenteAssente11Non valutabileNon valutabile00

I sintomi vanno valutati secondo una scala a 7 livelli, tenendo presente che gli item dall’1 al 14 sono valutati attraverso l’intervista e quelli dal 15 al 24 sono valutati attraverso l’osservazione diretta del paziente.

DSMDSM--IV Scala VGFIV Scala VGF

La VGF può essere particolarmente utile per seguire i progressi clinici degli individui in termini globali, utilizzando una misura singola.

La VGF deve essere utilizzata solo per quanto riguarda il funzionamento psicologico, sociale e lavorativo.

La scala VGF è suddivisa in dieci ambiti di funzionamento.

Fare una valutazione in base alla VGF implica la scelta di quel valore che meglio riflette il livello di funzionamento globale dell’individuo.

La descrizione di ciascuno dei dieci livelli della Scala VGF ha due componenti: la prima riguarda la gravità del sintomo e la seconda il funzionamento.

DSMDSM--IV Scala VGFIV Scala VGF

Per determinare il punteggio specifico VGF allPer determinare il punteggio specifico VGF all’’interno interno delldell’’ambito di dieci punti selezionato, valutate se il ambito di dieci punti selezionato, valutate se il funzionamento dellfunzionamento dell’’individuo individuo èè allall’’estremitestremitàà pipiùù alta o alta o pipiùù bassa dei dieci punti. bassa dei dieci punti.

STEP 4STEP 4

Guardate il livello immediatamente piGuardate il livello immediatamente piùù basso per basso per controllare se vi siete fermati troppo presto. Questo controllare se vi siete fermati troppo presto. Questo ambito dovrebbe essere troppo grave sia per gravitambito dovrebbe essere troppo grave sia per gravitààdei sintomi, che per il livello di funzionamento. dei sintomi, che per il livello di funzionamento.

STEP 3STEP 3

Muovetevi verso il basso della scala fino allMuovetevi verso il basso della scala fino all’’ambito che ambito che meglio si adatta alla gravitmeglio si adatta alla gravitàà dei sintomi o al livello di dei sintomi o al livello di funzionamento dellfunzionamento dell’’individuo, individuo, tenendo conto del tenendo conto del peggiorepeggiore

STEP 2STEP 2

Iniziando dal livello piIniziando dal livello piùù alto valutate ciascun ambito alto valutate ciascun ambito chiedendovi se la chiedendovi se la ““gravitgravitàà dei sintomidei sintomi”” o il o il ““livello di livello di funzionamento dellfunzionamento dell’’individuoindividuo”” siano pisiano piùù gravi di quello gravi di quello indicato dalla descrizione di quellindicato dalla descrizione di quell’’ambitoambito

STEP 1STEP 1

Dott. Gianuario Buono - DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE...

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