Dott. Felice Apicella, FCCP chirurgia generale Nuovo ... · - In circa il 40% degli infortunati...

Traumi del torace

Dott. Felice Apicella, FCCP chirurgia generale

Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio, ASF10

Firenze, 23 Maggio 2005

Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05

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Traumi del torace-obiettivi• Identificare il ruolo del chirurgo generale al DEA• Acquisire conoscenza (“sapere”) delle

indicazioni e “sapere fare” in teoria :– Cricoidotomia– Tracheotomia– Toracentesi– Pericardiocentesi– Drenaggio toracico– Toracotomia in emergenza– Damage control surgery– Vats/toracoscopia


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Traumi del torace-ATLS (advansed trauma life support), american college of surgeons-committee on

trauma)-DEA

• Valutazione primaria– A-airway, mantenimento delle vie aeree con

protezione della colonna cervicale.– B-breathing, respirazione e ventilazione.– C-circulation, circolazione con controllo della

emorragia.– D-disability, disabilita’: stato neurologico.– E-exposure, esposizione/controllo ambientale:

svestire completamente il paziente ma prevenirel’ipotermia.


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Traumi del torace-ATLS-DEA

• Rianimazione– A, airway– B, breathing– C, circulation

• Presidi aggiuntivi– Monitoraggio ecg– Catetere vescicale+sondino naso-gastrico– Monitoraggio– Rx e studi diagnostici

• Eventuale trasferimento del paziente


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Normalizzazione delle funzioni vitali, paziente stabilizzato:

• Valutazione secondaria• Anamnesi:

– A-allergies, allergie– M-medications, farmaci usati correntemente– P-past illnes/pregnancy, malattie pregresse, gravidanza– L-last meal, ultimo pasto– E-events/environment, eventi/ambiente correlati al

trauma


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• Valutazione secondaria• Esame obiettivo

– Capo e cranio– Massiccio facciale– Collo– Torace– Addome– Perineo/retto/vagina– Apparato muscolo-scheletrico– Esame neurologico completo– Tubi e dita in ogni orifizio


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• Presidi aggiuntivi alla valutazionesecondaria– Tc– Studi contrastografici– Rx delle estremita’– Endoscopia ed ecografia


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• Trattamento definitivo

• Trasferimento (?)


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Traumi del torace-ATLS-DEA-Trauma team

– Team Leader – Anaesthetist– Anaesthetic Assistant– General Surgeon– Orthopaedic Surgeon – Emergency Room Physician– Two Nurses. (Three if no anaesthetic assistant) – Radiographer– Scribe (Nurse or doctor


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Traumi del torace-ATLS-DEA-Trauma team


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Traumi del torace-ATLS-DEA-General surgeon (USA)

• Pimary Survey– Assessment of thorax and abdomen,

head and facial injuries. Log roll. – Thoracostomy or thoracotomy. – Diagnostic peritoneal lavage. – Urinary Catheter


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Traumi del torace

• Anatomia• Definizioni• Epidemiologia• Etiologia• Fisiopatologia• Clinica• Diagnostica• Trattamento


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Traumi del torace-anatomia• Gabbia toracica• Pleura• Polmoni• Trachea-bronchi• Mediastino• Esogago• Linfatici (dotto toracico)• Nervi• Cuore• Grossi vasi• Diaframma


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Torace-anatomia


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Cuore e grossi vasi


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polmoni


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ANATOMY

Intrathoracic Abdomen True Abdomen


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Traumi del torace-definizioni

• Traumi cervico-toracici

• Traumi complessi• Traumi toraco-

addominali

• Traumi chiusi (blunt chest trauma)

• Traumi aperti(penetrating chest trauma)


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Traumi del torace-obiettivi fisiologia

• Ossigenazione encefalo (3 minuti)• Ventilazione/perfusione• Trasporto ossigeno


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Traumi del torace-epidemiologia

• Ambito civile

• Ambito militare (zone di conflitto)


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Traumi del torace-epidemiologia-ambito civile

• - Da un recente studio dell’ISTAT il trauma del torace ha una prevalenza di 12.8 casi ogni 100.000 abitanti ed è responsabile di circa il 20% di tutte le morti traumatiche.

• - I decessi avvengono in maggioranza entro le 48 ore dalla diagnosi,• - tipo di lesioni riscontrate :

– il 78% interessano le strutture ossee,– nel 41% vi è occupazione del cavo pleurico, – nel 43% contusione polmonare radiologicamente visibile,– contusione cardiaca (16%), – lesione del diaframma (4%), – rottura del cuore o dei grossi vasi mediastinici (2.3%),– rottura della trachea, dei grossi bronchi o dell’esofago (0.5%).

- In circa il 40% degli infortunati sono associate lesioni da traumatismi cranio - cerebrali,

– lesioni concomitanti addominali sono presenti nel 14% dei casi.


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Zona di conflitto-Baghdad-Sintesi della casistica Iraq Giugno/Luglio 2003

• Interventi chirurgici in Emergenza (4) per:– ferita da taglio della trachea cervicale– ferite del torace da arma da fuoco

(toracotomia)– ferite dell’addome da arma da fuoco

(laparotomia)– lesioni da scoppio della coscia.


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Sintesi della casistica Iraq Giugno/Luglio 2003

• Interventi chirurgici in Urgenza (18) per:– tracheotomia chirurgica– pneumotorace spontaneo (drenaggio

toracico)– estrazione di proiettili e schegge– appendicite acuta– peritonite– lesioni da scoppio della mano.


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Sintesi della casistica Iraq Giugno/Luglio 2003• Interventi chirurgici in Elezione (78) per:

– tumore della parotide (parotidectomia)– cisti mediana del collo (Sistrunk)– gozzo multinodulare della tiroide (tiroidectomia totale)– ernia ombelicale– ernia ombelicale recidiva– laparocele– laparocele recidivo– ernia inguinale congenita– ernia inguinale indiretta– ernia inguinale indiretta recidiva– ernia inguinoscrotale– ernia inguinale diretta– ernia inguinale diretta recidiva– ernia crurale– calcolosi della colecisti– cisti di echinococco del lobo destro del fegato– cisti di echinococco del lobo destro del fegato recidiva– appendicite– ricanalizzazione colon dopo colonstomia sinistra– etp dell’ovaio– cisti dell’ovaio– cisti pilonidale– fistola anale– idrocele– varicocele


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Traumi del torace-etiologia

• Incidenti stradali• Cadute accidentali• Da arma bianca• Da arma da fuoco• Da esplosioni• Da schiacciamento• Lesioni iatrogene


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Traumi del torace-fisiopatologia

Il danno si verifica a seguito di tre fondamentali modalità :

• 1 - Inerzia degli organi endotoracici nei confronti di repentine accelerazioni - decelerazioni;

• 2 - Compressione diretta sulla gabbia toracica;

• 3 - Impatto con corpi di piccola massa ma animati da notevole forzaviva (proiettili), o acuminati e/o affilati (lame, punteruoli).

• Fisiopatologia dei traumi chiusi• Fisiopatologia dei traumi aperti


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Traumi del torace-clinica

• Dolore• Dispnea• Cianosi• Shock


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Traumi del torace-valutazioneprimaria

• A-airway– Pervieta’ della vie aeree:

• Cricoidotomia• Tracheotomia


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Traumi del torace-valutazione primariaB-breathing, respirazione• Pneumotorace iperteso (diagnosi clinica)

– Decompressione con ago in 2 spazio– Drenaggio toracico

• Pneumotorace aperto (ferita toracica soffiante)– Coprire la ferita con garza sterile– Drenaggio toracico

• Lembo costale– Intubazione OT

• Emotorace massivo– Drenaggio toracico-toracotomia


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Traumi del torace-valutazione primaria

C-circulation, possibile attivita’ cardiaca senza polso

(dissociazione elettromeccanica) • Emotorace massivo

– Drenaggio toracico-toracotomia• Tamponamento cardiaco

– Pericardiocentesi-toracotomia


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Traumi del torace-trattamento-toracotomia

• Toracotomia in emergenza (in ED), indicazioni:– Lesioni penetranti, paz senza polsi ma con

attivita’ elettrica cardiaca• Toracotomia in emergenza (in ED),

controindicata:– Lesioni da trauma chiuso, paz senza polsi ma

con attivita’ elettrica cardiaca conservata


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Traumi toracici-toracotomia in emergenza in ED

• Evacuazione di sangue intrapericardico responsabile ditamponamento cardiaco

• Controllo diretto di emorragia massiva intratoracica

• Massaggio cardiaco a cielo aperto

• Clampaggio dell’aorta discendente per ridurre le perditeematiche al di sotto del diaframma e migliorare la perfusione cerebrale e cardiaca


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Toracotomia di emergenza per emostasi all’ilo polmonare


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Traumi del torace-diagnostica

• Clinica• Rx• Ecografia fast/ecografia• Tc• Endoscopia digestiva,

tracheo/broncologica• Angiografia


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Traumi del torace-lesioni potenzialmenteletali (ATLS)

Da diagnosticare e trattare durante la valutazionesecondaria:

• Pneumotorace semplice (drenaggio toracico)• Emotorace (drenaggio toracico)• Contusione polmonare (intubazione OT?)• Lesioni tracheo-bronchiali (toracotomia)• Trauma cardiaco chiuso• Rottura traumatica di aorta (toracotomia)• Lacerazione di diaframma (toracotomia/laparotomia)• Ferita trapassante del mediastino (toracotomia)


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Traumi del torace-altremanifestazioni

• Enfisema sottocutaneo• Asfissia traumatica• Fratture costali, sternali e scapolari• Rottura dell’esofago da trauma chiuso


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Traumi del torace-altre indicazionial drenaggio toracico

• Pazienti con sospetta, grave lesione polmonare, sopratutto se si rende necessario un trasferimento in eli/autoambulanza

• Pazienti che devono essere sottoposti ad anestesiagenerale per il trattamento di altre lesioni (cranio o arti), nei quali si sospetti la presenza di una lesionepolmonare significativa

• Pazienti che necessitano di ventilazione a pressionepositiva, nei quali si sospetti una lesione toracica grave.


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Traumi del torace-trattamento

ATLS/chirurgo generale

• Cricoidotomia,• Tracheotomia• Toracentesi• Pericardiocentesi• Drenaggio toracico

Chirurgo generale

• Toracotomia in ED• Toracotomia/Damage

control surgery• Vats/toracoscopia


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cricoidotomia


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cricoidotomia


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Tracheotomia chirurgica in emergenza


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pericardiocentesi


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pericardiocentesi


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Complicazioni dellapericardiocentesi

• Aspirazione di sangue dal ventricolo• Lacerazione dell’epicardio/miocardio del ventricolo• Lacerazione di un’arteria o di una vena coronarica• Nuovo emopericardio secondario a lacerazioni• Fibrillazione ventricolare• Pnx secondario a puntura del polmone• Puntura dei grossi vasi• Puntura dell’esofago• Puntura del peritoneo


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toracentesi


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toracentesi


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Complicanze della toracentesi

• Ematoma locale• Pneumotorace• Lacerazione polmonare


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Drenaggio toracico


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Drenaggio toraico, anestesia locale


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Drenaggio toracico


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Drenaggio toracico


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Drenaggio toracico-tecnica-cateteri


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Drenaggio toracico-valvola ad acqua


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Drenaggio toracico-valvola diheimlich


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Drenaggio toracico-catetere sottilecon valvola di heimlich


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Drenaggio toracico-complicazioni• Lacerazione o puntura di organi intratoracici e/o addominale• Infezione pleurica• Lesione di nervo,arteria o vena intercostale• Conversione di pnx in emopnx• Nevrite/nevralgia intercostale• Posizione scorretta del catetere• Torsione/ostruzione del catetere,dislocamento dalla parete toracica o

disinserimento del tubo dalla valvola ad acqua• Pnx persistente• Enfisema sottocutaneo• Recidiva del pnx dopo rimozione del catetere• Mancata riespansione del polmone• Reazione allergica all’anestetico locale


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Traumi del torace-trattamento-toracotomia

• Sternotomia mediana• Toracotomia Anteriore• Toracotomia Antero-laterale• Toracotomia Postero-laterale• Toracotomia Antero-laterale-bilaterale


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Sternotomia mediana


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Toracotomia anteriore


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Posizione del paziente per toracotomia postero-laterale


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Toracotomia postero-laterale


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Toracotomia postero-laterale, drenaggi


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Toracotomia anteriore-bilaterale


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Toracotomia sternale+anteriore e cervicotomia


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Sternotomia mediana e toracotomia anteriore


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Toraco-freno-laparotomie


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Riparazione dell’esofago


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Lesioni del diaframma


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Lesioni del diaframma


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Damage control surgery

La triade killer

• ACIDOSI• IPOTERMIA• COAGULOPATIA

sono potenziate da lunghi periodi diipoperfusione ma anche e soprattutto da lunghitempi operatori


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Damage control surgery


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Traumi del torace-trattamento-vats

La VATS (Video Assisted Thoracic Surgery) e’possibile quando:

• Paziente stabile• Possibile ventilazione monopolmonare• No lesioni cardiache• No lesioni dei grossi vasi• No pregressi interventi chirurgici sul torace


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Traumi del torace-trattamento-vats

Indicazioni:• per modesti sanguinamenti, ricerca della fonte• In caso di ferita penetrante con modesto

emotorace• Sospetta lesione del diaframma• 24-48 ore dopo il trauma, per rimuovere I

coaguli che il drenaggio toracico non ha fattouscire

• Per complicazioni post-traumatiche


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Posizione del paziente per vats


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Vats-trocar


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Vats-videotelecamera


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Traumi del torace-conclusioni

• Ruolo del chirurgo generale nel trauma team

• Procedure da conoscere• Damage control surgery• Vats

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