Dott. Angelo G. VirtuaniOrdine dei Medici Chirurghi

Monza

Sabato 9 novembre 2013

Malattia oncologica: epidemiologia

NEL MONDO:

17 Milioni di nuove diagnosi di tumore/anno

6 Milioni di decessi/anno

IL TERMINE “PALLIATIVO”RAPPRESENTA LA TRADUZIONE LETTERALE DELL’INGLESE “PALLIATIVE”, PAROLA DI ORIGINE LATINA.

IL PALLIUM ERA IL MANTELLO CHE SERVIVA AL VIANDANTE PER COPRIRSI

DA QUI IL TERMINE PALLIATIVO, CIO’ CHE COPRE I SINTOMI E QUINDI AIUTA LA PERSONA IN UN PARTICOLARE MOMENTO DELLA PROPRIA VITA (COME IL MANTELLO COPRE, PROTEGGE E AIUTA IL VIANDANTE DURANTE GLI SPOSTAMENTI).

� Il St. Christopher vede la luce nel 1967. Si tratta di un istituto che ospita malati terminali di cancro o di altre malattie, ma anche anziani e malati cronici costretti a letto. � Viene definito “un ospedale e una casa”, il lavoro di medici, paramedici e volontari si fonda sui concetti promossi dalla Saunders, assunti come modelli per il moderno Hospice. � Grande attenzione viene prestata al malato, che necessita di cure personalizzate e fornite da un adeguato numero di infermieriiqualificati.� L'obiettivo è liberare la persona ammalata dalla sofferenza e dal dolore, con la consapevolezza che il dolore non ha solo una dimensione fisica, bensì emotiva, sociale e spirituale.� I farmaci vanno somministrati prima che il dolore si acuisca e sarà necessario creare un ambiente ricco di calore umano e comprensione psicologica. � Necessario è inoltre fornire assistenza alle famiglie dei ricoverati ed aiutare chi resta ad elaborare il lutto.

Dame Cicely Saunders(Barnet, 22 giugno 1918 – St. Christopher Hospice , Inghilterra, 14 luglio 2005) è stata un'infermiera britannica anglicana di spicco, medico e scrittrice. Ha dato vita alla diffusione degli Hospice, sottolineando l'importanza delle cure palliative nella medicina, assistendo i malati terminali fino alla fine della loro vita nel modo più confortevole possibile.

“TU SEI IMPORTANTE PERCHÈ SEI TU, E SEI IMPORTANTE FINO ALL’ULTIMO

MOMENTO DELLA TUA VITA. FAREMO OGNI COSA POSSIBILE NON SOLO PER PERMETTERTI DI MORIRE IN PACE, MA

ANCHE PER FARTI VIVERE FINO AL MOMENTO DELLA TUA MORTE”

Saunders, 1976

� La prima esperienza italiana nasce a Brescia nel1987 con la realizzazione in una casa di cura dellaCongregazione delle Ancelle della Caritò, la DomusSalutis, di una struttura specificamente dedicatasecondo il modello anglosassone

� Qualche anno dopo nel 1991 viene inaugurato all’Istituto Geriatrico pio Albergo Trivulzio a Milanoun hospice

Elisabeth Kübler-Ross (Zurigo, 8 luglio 1926 – Scottsdale, 24 agosto 2004) Ha vissuto molti anni negli Stati Uniti. Psichiatra, ha svolto un lavoro pionieristico nel campo dell'assistenza ai malati terminali e della ricerca sulla morte e il morire. Per questi suoi lavori scientifici le sono state conferite da varie università lauree honoris causa. Grazie al suo impegno e alla sua instancabile attività, l'assistenza ai morenti e la ricerca sulla morte sono divenuti di grande attualità. Le innumerevoli ore trascorse accanto ai pazienti allo stadio terminale le hanno consentito di fare scoperte che sono in seguito state confermate da altri ricercatori e che sono ormai patrimonio acquisito di questo campo di studio.

Viene considerata la fondatrice della

psicotanatologia, ed uno dei più noti esponenti dei death

studies

DEFINIZIONE DI CURE PALLIATIVE• La cura globale attiva multidisciplinare del paziente la cui malattia non risponde a trattamenti a scopo curativo. • Lo scopo delle cure palliative è il raggiungimento della migliore qualità di vita possibile per i pazienti e le loro famiglie.• Fondamentale è il controllo del dolore e degli altri sintomi, nelle componenti fisiche, psicologiche, sociali e spirituali. • La presa in del paziente dovrebbe essere applicata già nelle fasiprecoci della storia oncologica anche durante le terapie oncologiche attive.

Cardiocircolatorio

Neurologico (SLA; SM; Demenza)

Epatico (Cirrosi)

Malattie infettive (AIDS)

Respiratorio

Oncologico

IL MALATO TERMINALE

DEFINIZIONE

Paziente affetto da malattia inguaribile con aspettativa di vitadi circa 90 giorni.

• non più suscettibile di terapia specifica chemio-radioterapica o chirurgica

• con un indice di Karnofsky minore o uguale a 50

100 % ECOG = 0 Nessun disturbo, nessun segno di malattia.

90 % ECOG = 0Possibili le normali attività, Sintomatologia molto sfumata.

80 % ECOG = 1 Normali attività possibili con difficoltà. Sintomi evidenti.

70 % ECOG = 1 Cura di se stessi. Normali attività e lavoro non possibili.

60 % ECOG = 2Necessario qualche aiuto, indipendente nei bisogni personali.

50 % ECOG = 2Aiuto spesso necessario, richiede frequenti cure mediche.

40 % ECOG = 3 Disabile. Necessario un aiuto qualificato.

30 % ECOG = 3Severamente disabile. Ospedalizzazione necessaria ma senza rischio di morte.

20 % ECOG = 4Estremamente malato. Richieste misure intesive di supporto alla vita.

10 % ECOG = 4Moribondo. Processi di malattia fatali rapidamente progressivi.

0 % ECOG = 5 Morte.

Karnofsky performance status scale

Terminalità:

“Si può parlare di fase terminale della vita quandole condizioni fisiche si deteriorano rapidamente, ogni intervento finalizzato alla cura della malattia diviene inefficace e la morte è prevista in tempi relativamente brevi”

EAPC(European Association of Palliative Care)

“la terminalità deriva dalla mancanza di terapie efficaci nel prolungare la vita del paziente

SICP(Società Italiana di Cure Palliative)

“un malato è considerato terminale quando la morte, come conseguenza della malattia, è imminente

CURE PALLIATIVE

CURARE (to care) ANCHE QUANDO NON E’ PIU’ POSSIBILE GUARIRE (to cure)

IL TERMINE CURARE RIACQUISTA IL SIGNIFICATO DI

PRENDERSI CURA DELLA PERSONA MALATA.

Malato inguaribile

Non certo INCURABILE

Le Cure Palliative (C.P.) sono tutto quello che rimane da fare

quando “non c’è più niente da fare”.

1. Sono focalizzate sulla qualità di vita del malato e considerano la morte un processo naturale.

2. Non affrettano né pospongono la morte.3. Provvedono al sollievo dal dolore e dagli altri sintomi

motivo di sofferenza.4. Integrano nella cura del malato gli aspetti psicologici e

spirituali.5. Offrono sistemi di supporto per rendere il più possibile

attiva la vita del malato fino alla morte.6. Offrono un sistema di supporto per aiutare la famiglia

durante la malattia e durante il lutto.7. Sono multidisciplinari nella loro operatività.8. Sono a basso contenuto tecnologico e ad alto

contenuto assistenziale

CARATTERISTICHE DELLE CURE PALLIATIVE

� Cura e assistenza (controllo del dolore e deisintomi, modelli di nursing)

� Informazione/comunicazione, con il malato e lafamiglia, con reale autonomia delle scelte

� Sostegno alla famiglia (sollievo e sostegnopsicosociale, educazione alla famiglia sull’ uso dellastruttura e dei servizi,..)

� Accompagnamento alla morte (sostegno psico-sociale e spirituale del malato e della famiglia,preparazione al lutto)

� Gestione e verifica della qualità� Formazione ed educazione permanente� Ricerca

La casa dell’ammalato è spesso il luogo migliore per curarlo:

qui ha ancora un preciso ruolo sociale

qui perfino il medico e l’infermiere devono chiedere il permesso di entrare

Cure palliative domiciliari

Accanimentoterapeutico

Abbandonoterapeutico

Medicina specifica:- Chemio-radio terapia- Chirurgia- Riabilitazione

Fase delguarire Fase

del curare

Medicina palliativa:- Cura dei sintomi- Migliorare la qualità della vita

Diagnosi Exitus

I pazienti che ricevono anche un trattamento palliativistico, sin dall’inizio della diagnosi di malattia, conducono una vita più felice, meno soggetta a crisi

depressive, e hanno una aspettativa di vita che va dai 2 ai 7 mesi in più rispetto

agli altri pazienti curati solo con i soli trattamenti specifici medici.

CURE PALLIATIVEe

TERAPIA DEL DOLORE

NON SONO SINONIMI !

TUMORE :

SINTOMI DI DIVERSOTIPO

NON SOLO DOLORE

� Dispnea� Tosse, emottisi, broncospasmo� Singhiozzo� Problemi del cavo orale� Disfagia� Sindrome di anoressia-cachessia, Astenia� Nausea cronica e vomito, dispepsia� Stipsi� Diarrea e malassorbimento� Occlusione intestinale� Fistole � Sintomi genitourinari (incontinenza,…)

� Ascite � Ittero e prurito� Problemi di Idratazione e di supporto nutrizionale

� Anemia, Problemi emorragici� Linfedema� Febbre e infezioni� Ipercalcemia e iposodiemia (problemi

metabolici)� Delirium e disturbi cognitivi� Fascicolazioni e mioclonie� Epilessia e ipertensione endocranica� Ansia e depressione, Disturbi del sonno

Sindrome mediastinica o della vena cava superioreSindrome da compressione midollareEpilessia nei pazienti con neoplasie tumorali o lesioni metastaticheIpertensione endocranicaIpercalcemiaLisi tumoraleSindromi paraneoplasticheDiabeteProblemi emocoagulativi, DIC, complicanze tromboembolicheNeutropenia febbrile e shock setticoInsufficienza renale acuta ostruttivaAddome acuto, peritonite da perforazione, ittero da ostruzione,

emorragia digestiva, occlusione intestinaleEmoftoe, emottisi, ostruzione bronchialeTamponamento cardiacoTossicità dei chemioterapici

CURE PALLIATIVE

LA PERSONA AFFETTA DA NEOPLASIA IN FASE AVANZATA, E’ SPESSO A TUTTI GLI

EFFETTI UN MALATO CRITICO CON NECESSITA’: DI UN INTERVENTO

INTENSIVO, SIA PER IL TEMPO RESIDUO LIMITATO CHE PER LE COSTANTI

VARIAZIONI ANCHE PLURIGIORNALIERE DEL QUADRO CLINICO .

SINTOMI AGGRAVATI� Edemi declivi o discrasici� Versamento pleurico o

ascitico, tosse� Dispnea da scompenso� Nausea/vomito nel pz

suboccluso (1)� Rantolo della fase

terminale

SINTOMI ALLEVIATI� Delirio e stato di

agitazione� Ulcerazioni cavo orale� Sensazione della sete

(1)� Turbe biochimiche e

cliniche da disidratazione

(1) Mancanza di consenso unanime in letteratura

Cure di fine vita:

“Sono parte integrante delle cure palliative e si riferiscono alle cure dell’ultima fase della vita, caratterizzata da segni e sintomi specifici, il cui pronto riconoscimento permette di impostare quei cambiamenti che sono necessari per riuscire a garantire ai malati una buona qualità del morire e ai familiari che li assistono una buona qualità di vita prima e dopo il decesso del loro caro”

� Astenia� Dolore� Anoressia� Stato confusionale� Dispnea� Nausea, vomito� Perdita di peso� Disturbi di ansia� Depressione� Sonnolenza� Mioclono

Variamente presentia seconda che si considerino

gli ultimi 3 mesi di vita, l’ ultima settimana o

le ultime 24-48h

� Aumento delle secrezioni� Riduzione di coscienza, aumento di sonnolenza� Allucinazioni visive e/o uditive� Diminuzione della chiarezza della vista� Interruzione assunzione di liquidi o solo sorsi� Interruzione diuresi o poca urina scura� Raffreddamento delle estremità, torace caldo� Colore purpureo di gambe e braccia� Pelle marezzata� Respiro faticoso, periodi di apnea

� Rappresentano una peculiarità nell’ ambito deltrattamento palliativo

� La qualità della vita e la qualità del morire sono iprincipali end point

� Eliminazione di tutte le procedure diagnostiche eterapeutiche non finalizzate alla cura del sintomo

� Non interrompere un trattamento efficace nelcontrollo dei sintomi per l’ insorgenza di modifichenella dinamica respiratoria e sonnolenza

� Sospendere ogni farmaco non necessario al controllodei sintomi

� Non eseguire indagini diagnostiche non finalizzate alcontrollo dei sintomi

� Sospendere ogni farmaco potenzialmente capace didare sintomi disturbanti

� Rivalutare frequentemente i trattamenti in corso,personalizzando le terapie

� Istruire chi si occupa dell’ assistenza su eventualitrattamenti al bisogno per l’ insorgenza di nuovisintomi o l’ esacerbazione della sintomatologiapreesistente

� Rapportarsi frequentemente con i familiari, fornendoinformazioni e rassicurazioni

� Anticipare ai familiari le possibili complicazioni e glieventi prevedibili

E’ necessario che il paziente sia messo nelle con-dizioni di comprendere come il cambiamento dellaprospettiva di cura muti i suoi stessi obiettiviesistenziali

L’informazione al paziente, intesa come condizionedi consenso consapevole, dovrebbe essere un con-tinuum in cui non sono ammesse, se non per vo-lontà esplicita del malato stesso, interruzioni disorta.

� L’autonomia personale può giocarsi solo all’in-terno di una corretta conoscenza della propriasituazione clinica e, conseguentemente, dellereali prospettive terapeutiche

� La necessità di adattare gli strumenti comuni-cativi al livello culturale e alla sopportabilitàpsicologica del malato, considerando la dimen-sione temporale entro cui viene proposta la ve-rità, che può essere graduata, frammentata oprogressiva , ma non deve essere mai negata.

�Altro aspetto caratteristico del nostro ambien-te sociale è rappresentato dalla famiglia, de-scritta a volte come aiuto provvidenziale edaltre come gabbia soffocante

� l’ambiente familiare rappresenta spesso ilfiltro attraverso cui la verità diviene sop-portabile, attraverso cui il ‘colpo mortale’viene attutito e attenuato dagli affetti

�Un atteggiamento eticamente corretto nonpuò disconoscere anche il principio di sceltadello ambiente in cui passare l’ultima partedella sua vita mettendogli a disposizionestrutture di degenza e servizi di curedomiciliari che garantiscano, a lui e ai fami-liari, una reale e sostanziale paritaria liber-tà di scelta

Componente fisica

Componente fisica

• difficoltà burocratiche• difficoltà di contatto con la struttura sanitaria

• dimissione dall’ospedale “non protetta” da una adeguata rete di supporto

• perdita del lavoro• difficoltà economiche• perdita del proprio ruolo nella famiglia

• difficoltà burocratiche• difficoltà di contatto con la struttura sanitaria

• dimissione dall’ospedale “non protetta” da una adeguata rete di supporto

• perdita del lavoro• difficoltà economiche• perdita del proprio ruolo nella famiglia

Componente sociale

Componente sociale

DOLORE TOTALEDOLORE TOTALE

• paura della malattia, delle terapie, dell’ospedale

• preoccupazione per la famiglia• isolamento sociale • incertezza riguardo al futuro

• paura della malattia, delle terapie, dell’ospedale

• preoccupazione per la famiglia• isolamento sociale • incertezza riguardo al futuro

Componente psichica

Componente psichica

� dolore da cancro� dolore non oncologico� astenia/anoressia� cachessia� effetti collaterali

delle terapie

• perdita del controllo del proprio corpo• dipendenza e perdita della dignità• alterazione dello schema corporeo• paura del dolore• paura della morte

• perdita del controllo del proprio corpo• dipendenza e perdita della dignità• alterazione dello schema corporeo• paura del dolore• paura della morte

Ansia Depressione

Rabbia

� 33 % nei pazienti dopo trattamento curativo

� 59 % nei pazienti con trattamento anticancro

� 64 % nei pazienti con fase metastatica, avanzata o terminale

� 53 % in qualunque fase di malattia

Dati ESMO 2012Dati AIOM

� Sebbene il dolore da cancro sia una entità clinicaall’ interno del cosiddetto «dolore cronico» è lungidall’ essere una singola entità clinica

� Gli studi che riguardano specificamente le diverseeziologie e sindromi sono molto rari e per la >parte anedottici

� Neuropatia periferica dovuta alla chemioterapia

� Plessopatia brachiale indotta dalla radioterapia

� Dolore cronico pelvico secondario alla radioterapia

� Dolore postchirurgico

� Pancreatico 44 %� Cancro testa e collo 40 %

� Contrariamente a quanto detto in passato, unasignificativa proporzione di pazienti con linfoma eleucemia soffre di dolore non soltanto nell’ ultimomese di vita (83%) ma anche al momento delladiagnosi e durante il trattamento

� Quasi metà dei pazienti con cancro sonosottotrattati

� Da recenti studi si è osservato che in tutte le fasidel cancro sono presenti differenti tipi di dolore osindromi dolorose e che non erano adeguatamentetrattate dal 56 % all’ 82,3 %

� Perfino negli hospice e nelle unità di cure palliativeil 9,8 % - 55,3 % risultava potenzialmentesottotrattato

Dati ESMO 2012

� Il dolore da cancro è spesso un sintomo dipresentazione

� È necessario avere familiarità con le caratteristichedelle sindromi tipiche che si trovano in associazionecon vari tipi di tumore

� Il dolore può preludere a gravi complicanze chepossono essere prevenute con una diagnosi accurata(ad es predire una frattura imminente)

� Il dolore è spesso un segno di progressione dellamalattia e può precedere di settimane o mesi l’evidenza di nuove mts, ad es. ossee

� Il dolore è considerato tra le variabili di rispostaoncologica come la risposta obiettiva del tumore, il PSo i marcatori biologici tumorali

� Lesioni di strutture somatiche e visceralidovute al tumore

� Lesioni del tessuto nervoso dovute al tumore

� Sindromi dolorose acute e croniche dovute aitrattamenti

70% Neoplasia

20% Terapie antitumorali

10% Cause diverse

� Teemporale1. Acuto/cronico2. Descrittivo di diversi modelli di tempi� Eziologico1. Causato dal cancro2. Causato dai trattamenti per il cancro3. Causato da altri motivi� Secondario a un iniziale danno tessutale1. Osso 2. Tessuti molli 3. Neurologico 4. Spasmi muscolari� Fisiopatologico1. Nocicettivo somatico2. Nocicettivo viscerale3. Neuropatico4. Idiopatico� Sindromi dolorose1. Check.list delle entità clinico-anatomiche� Associato a caratteristiche cliniche1. Continuo 2. Superficiale 3. Che si irradia

� Criterio 1: la distribuzione del dolore èneuroanatomicamente plausibile, il dolore ha unadistribuzione compatibile con una lesione neurologicaperiferica o centrale

� Criterio 2: la storia è suggestiva di una lesionerilevante o di malattia del SN

� Criterio 3: sono presenti segni sensoriali negativi opositivi entro il territorio di innervazione della lesione

� Criterio 4: un test diagnostico conferma la lesione ola malattia del SN

� LANSS (Leeds Assessment of NeuropathicSymptoms and Signs)

� PainDETECT� DN4 (douleur neuropathique en 4 questions)� Valorizzano i sintomi e i segni che costituiscono il

criterio 3 e possono essere utili nella valutazione� La prevalenza del dolore neuropatico varia dal 19

% al 39, 1 %� Cause: tumore 75,7 %, trattamento

antineoplastico 11,4 %, tumore + trattamento 4,9%, indipendente dal tumore e dal trattamento 5,9%, causa sconosciuta 2,1 %

� Esacerbazioni transitorie del dolore di base che siverificano su un dolore di base che è altrimenticontrollato da una terapia con oppioidisomministrata regolarmente (EAPC)

� BTcP ~ dolore incidente ~ dolore episodico ~dolore transitorio

� L’ EPCRC ha deciso di urilizzare l’ AlbertaBreakthrough Pain Assessment Tool in uno studiomulticentrico per costruire uno strumento piùsemplice di uso quotidiano

Questionario italiano sul Dolore Episodico Intenso (DEI) QUDEI

NRS 4

1. Intensità del dolore con scala da 0 a 10a) Misurazione del dolore medio nelle ultime 24 h, nell’

ultima settimana a seconda del periodo diosservazione

b) Riduzione clinicamente significativa dell’ intensitàdel dolore, da 10-7 a 7-4, o da 6-4 a 4-2

2. Sollievo del dolore da 0 a 100 %3. Caratteristiche temporali del dolore4. Dolore neuropatico5. Breakthrough pain6. Altri sintomi7. Interferenza con il sonno8. Ansia, depressione o distress psicologico

� Radioterapia antalgica� Chirurgia ortopedica palliativa� Terapie fisiche antalgiche� I presidi ortesici� Cordotomia� Neurolesione di strutture intracraniche� Neurolisi spinale� Blocco del plesso celiaco e ipogatrico� Neuromodulazione spinale

FANS +/-adiuvanti

Oppioidi deboli +/-adiuvanti

Oppioidi forti +/-adiuvanti

È controllabile con semplici terapie farmacologiche nell’ 80-90% dei pazienti (OMS)

Dolore lieve

Paracetamolo +/- FANS

Dolore lieve moderato

Oppioidi deboli+/- paracetamolo +/- FANS

Dolore moderato severo

Oppioidi forti+/- FANS

+/- ADIUVANTI

CodeinaTramadolo

Ossicodone IR

MorfinaOssicodoneMetadone

Fentanyl TTSIdromorfone

Fentanyltransmucosale

Buprenorfina???

Tapendatolo

5%5%

10-20%10-20%

75-85%75-85%

Blocchi neurolitici,impianti intratecali

3° scalino

2° scalino

1° scalino

Switching o cambio via di somministrazione

switching degli oppioidi

switching degli oppioidi

� Secondo l’ OMS è raccomandato l’ uso deglioppiacei forti nel dolore da cancro da moderato asevero

� Secndo l’ EAPC è raccomandato l’ uso per bocca dimorfina, ossicodone e idromorfone comefarmaci di I scelta

� C’è una persistente mancanza di prove scientifiche dibuon livello che supportino la pratica clinica

� I dati della letteratura non mostrano importantidifferenze tra morfina, ossicodone e idromorfonesomministrati per via orale

� Il metadone è malgrado una lunga e imprevedibileemivita considerato come opzione nella rotazione deglioppiacei

� Il fentanyl e la buprenorfina TTS sono alternativevalide soprattutto per i pz con difficoltà dideglutizione

� il BTcP può essere trattato con oppiacei a rilascioimmediato o con il fentanyl transmucosale

� È prassi utilizzare la morfina orale a rilascioimmediato somministrata ogni 4 h (non ci sono evidentistudi clinici controllati)

� Successivi aumenti della dose permettono di arrivare aun dosaggio tale da garantire il controllo del dolore.

� Per la titolazione si possono usare morfina,ossicodone e idromorfone

� Durante la titolazione è necessario prescrivere unoppiaceo a rilascio immediato per il BTcP

� Nel caso di morfina in infusione per il BTcP si possonousare boli pari a 1/6 della dose totale nelle 24 h

� Individuata la dose efficace si passa a un oppiaceo arilascio modificato, prescritto a orari fissi, con dosisuppletive di un oppiaceo a rilascio immediato per ilBTcP

� µ1 : analgesia sovraspinale, catalessia� µ2 : depressione respiratoria, effetti

cardiovascolari motilità gastrointestinale,� δ : analgesia spinale� κ : analgesia spinale, sedazione� σ : inibizione intestinale� ε : effetti psicotomimetici, possibile interazione

con i recettori del NMDA

� Isolata nel 1804

� Somministrata attraverso differenti vie: orale,PEG, rettale, topica sulle lesioni, sottocutanea, ev,epidurale e intratecale (+/- AL +/- clonidina)

� Il cambio della via (rotazione della via) avviene inrelazione alla comparsa di effetti collaterali e/oalla inadeguata analgesia

� Per via orale biodisponibilità molto variabile (15-60 %)

� Metabolizzata dal fegato con il citocromo P-450 ela UDP-glucuronil-tranferasi

� Variazioni interindividuali genetiche� I principali metaboliti sono la M3G e la M6G� La M3G è privo di attività analgesica ma potrebbe

essere il responsabile degli effetti collaterali,soprattutto neurologici

� La M6G è un metabolita attivo dotato di attivitàanalgesica > (2 volte)

� In caso di insufficienza epatica grave riduzionedella dose e/o un allungamento dei tempi disomministrazione

� In caso di insufficienza renale riduzione delladose o allungamento dei tempi di somministrazione(i metaboliti della morfina vengono eliminati pervia renale)

� Anziani : dosaggi ridotti

� Fenitoina, carbamazepina, fenobarbital erifampicina riducono gli effetti della morfina

� Antidepressivi triciclici, fenotiazine ebenzodiazepine aumentano gli effetti dellamorfina

� A rilascio immediato beneficio in 20 – 30’ con picco in60’, emivita 2 – 3 h, con efficacia per 4 h : ideale perla titolazione (anche ev per la titolazione)

� A rilascio modificato beneficio in 90’ con picco tra le2 e le 4 h e una durata d’ azione di circa 12 – 24 h

� Non esiste una dose limite, di solito entro i 200 mg sicontrolla la > parte dei dolori

� Rapporto tra via orale e parenterale 2 : 1 o 3 : 1,fra via orale e epidurale 10 : 1 e tra via orale eintratecale 100 : 1