Donna gentil, che così largamentede le doti del Ciel foste arricchita,che per mostrar la forza sua infinitafece voi così rara ed excellente………..Secrete Selve reverende

Veronica Gambara (1485-1550)

Maria d’Aragona(1503 - 1568)

Tumori da papillomavirus nel XVI secolo!!

Ritratto diAlfonso d’Avalos,marito di Maria d’A.(Tiziano)

Tumore a livello genitale. 1, 2: HPV18, 3: controlloda Lancet, 362, 2003

1, 2: HPV18, 3: controlloda Lancet, 362, 2003

1, 2: HPV18, 3: controlloda Lancet, 362, 2003

Associazioni fra tipi di HPV e manifestazioni cliniche

verruche comuni o volgari sono le forme più comuni e si manifestano in forma di papule bianco grigiastre o brune, piatte o rilevate che si localizzano più frequentemente a livello delle mani,

verruche piane che hanno un aspetto di papule rosse, modicamente rilevate che insorgono a livello del viso o delle mani,

verruche plantari e palmari che si localizzano rispettivamente nella pianta dei piedi e nel palmo delle mani,

epidermodisplasia verruciforme (EV), un’affezione caratterizzata dalla diffusione delle lesioni da papillomavirus a gran parte della superficie corporea, che si manifesta in rari soggetti che si ritiene siano geneticamente predisposti.

condilomi acuminati e condilomi piani (lesioni mucose benigne) che sono conseguenti a trasmissione sessuale e insorgono a livello del pene, dei genitali femminili, dell’uretra, dell’area perianale e del retto. Queste lesioni si manifestano come masse esofitiche verrucose di consistenza molle (condilomi acuminati) o modestamente rilevate (condilomi piani), di colorito rossastro. Nei condilomi si ritrovano più frequentemente i genotipi 6 e 11.

Altre sedi mucose infettate da papillomavirus con lesioni benigne di tipo papillomatoso sono quelle a livello respiratorio, congiuntivale e orale.

D. Condilomi acuminati

E. Papilloma tonsillare

HPV e tumori

Esiste ormai una solida evidenza clinico-epidemiologica che lega l’infezione

con alcuni genotipi di papillomavirus all’insorgenza (dopo alcuni anni ed in

presenza di una serie di “cofattori”) del cancro della cervice uterina, che si

presume colpisca annualmente oltre 400.000 donne nei Paesi in via di sviluppo

(Africa Sub-Sahariana, Sud America, India) e circa 80.000 donne nei Paesi

Industrializzati.

Un notevole incremento (sia pure solo relativamente alla non elevata incidenza

assoluta) nella frequenza di carcinomi tonsillari è stato segnalato in questi

ultimi anni da diversi gruppi di studiosi e messo in relazione con una maggior

frequenza di infezioni da HPV in seguito alla diffusione delle pratiche di sesso

orale (cunnilingus-fellatio).

Che cosa accade dopo il contagio?

Circa il 50-80% delle persone sessualmente attive vengono infettate da HPV nel corso della vita e nell’80-90 % dei casi

le infezioni da virus papilloma guariscono spontaneamente.

Nessun’altra conseguenza.

Nel 10-20 % dei casi, i virus persistono laddove si è verificata l’infezione.

Conseguenza possibile: può svilupparsi una lesione precancerosa.

Struttura del genoma e principali funzioni dei

geni di HPV

Interazione fra E6-p53 e E7-pRB

A

B

A. I livelli di p53 intracellulare aumentano in seguito al danneggiamento del DNA cellulare. I livelli aumentati di p53 portano all’arresto della cellula in G1 per consentire di riparare il DNA. La E6 si lega alla p53 degradandola e inattivandola, per cui la cellula entra in fase S e si moltiplica.

B. Durante il ciclo cellulare la pRB (codificata dal gene oncosoppressore RB-retinoblastoma) viene fosforilata in modo differenziale. La forma monofosforilata (p- RB) agisce come regolatore negativo della progressione del ciclo cellulare legandosi e inattivando al/il fattore di trascrizione E2F-1 e fermando il ciclo cellulare in fase G1. Per passare alla fase S la pRB viene ulteriormente fosforilata (p-p-RB) staccandosi dal fattore E2F-1 che riprende la sua funzionalità. Il legame di p-RB con E7 provoca la liberazione di E2F-1 favorendo l’entrata in fase S della cellula e la sua replicazione incontrollata.

Un’altra importante attività delle proteine oncogene di HPV è la capacità di attivare l’enzima telomerasi e

indurre duplicazione abnorme dei centrosomi, con conseguente sviluppo di instabilità genomica e aneuploidia.

Ciclo di sviluppo di una verruca cutanea

Meccanismi patogenetici

• HPV infetta gli epiteli squamosi stratificati cheratinizzati (cute) e non cheratinizzati (bocca, vie aeree superiori, vagina, cervice e canale anale), dove induce proliferazione epiteliale. L’infezione latente da HPV rappresenta la maggioranza delle infezioni da HPV

• I papillomi sono lesioni epiteliali benigne che si sviluppano dopo un periodo variabile di settimane o mesi dal momento dell’infezione. I papillomi si sviluppano su epiteli squamosi stratificati, e quindi coinvolgono la cute e vengono denominati verruche, o le mucose, denominati condilomi a livello genitale. Essi sono caratterizzati da un ispessimento dello strato spinoso (acantosi), dello strato granuloso (paracheratosi) e dello strato corneo (ipercheratosi). Le cellule degli strati più superficiali dell’epidermide possono presentare tipiche anomalie nucleari con nuclei eccentrici e picnotici (masse compatte e fortemente colorate) circondati da un alone chiaro. Queste cellule sono denominate coilociti e la loro presenza è fortemente indicativa di infezione da HPV.

Ciclo replicativo di HPV ed espressione genica nell’epitelio squamoso stratificato della cute e della

mucosa

Epidermide

Derma

Strato corneo

Stratogranuloso

Stratospinoso

Stratobasale

Rilascio del virus

Assemblaggio/Rilascio del virus

Amplificazione del genoma

Persistenza del genoma/Proliferazione cellulare

Persistenza del genoma

Cute Mucosa

Ciclo replicativo di HPV nell’epitelio squamoso stratificato

Strato basale

Strato spinoso

Strato granuloso

Strato corneo

Il virus infetta gli epiteli squamosi stratificati , attraverso microtraumi, e raggiunge l’epitelio e raggiunge l’epitelio basale dove infetta le cellule indifferenziate staminali. Nelle cellule basali vengono espressi i geni E6 e E7 che stimolano la proliferazione cellulare. A mano a mano che le cellule migrano negli strati superiori (spinoso e granuloso) vengono espressi gli altri geni E(E1, E2, E4 e E5). Negli strati superficiali si ha la sintesi delle proteine tardive/strutturali L1 e L2 e l’assemblaggio dei virioni infettivi che vengono rilasciati dallo strato corneo.

Modificazioni nell’espressione genica di HPV 16 e 18 durante lo sviluppo del carcinoma della cervice

L’integrazione del genoma di HPV in quello della cellula ospite è associata alla progressione della lesione da displasia lieve a carcinoma in situ e infine a carcinoma invasivo. Il sito di integrazione nel genoma virale è solitamente compreso tra il 3’ di E1 e il 5’ di E2, dando origine alla rottura o all’inattivazione dell’ORF di E2. La perdita funzionale di E2 determina un’aumentata espressione delle proteine oncogene E6 ed E7

Epidemiologia delle infezioni da HPV

• Le infezioni da HPV sono endemiche ed è difficile determinare la prevalenza di infezioni da HPV subcliniche. Nel mondo occidentale, tra le donne con citologia cervicale normale la prevalenza di HPV mucosali, riscontrata con l’utilizzo della PCR, varia dal 10 al 25%.

• Il periodo di incubazione dell’infezione è ancora non ben definito, ma studi epidemiologici e sperimentali sembrano indicare una notevole variabilità compresa tra le 6 settimane fino a 2 anni.

• Le infezioni multiple da HPV (più di un genotipo presente) sono presenti nel 20-30% delle donne HPV positive.

• La positività per HPV può essere transiente; infatti, solo una minoranza delle donne HPV-positive rimane tale nei controlli successivi.

• Recenti studi epidemiologici hanno dimostrato che oltre il 95% dei carcinomi cervicali invasivi contiene il genoma di HPV ad alto rischio e in particolare di HPV16 (55%), HPV18 (14-16%), HPV31 (6%), e HPV45 (8%).

• L’incidenza dei conditomi acuminati (tipica infezione anogenitale causata dai genotipi a basso rischio 6 e 11) viene oggi stimata nei soli USA intorno all’1% dell’intera popolazione ed è in continuo aumento.

• La distribuzione e la diffusione delle infezioni da HPV cutanei suggeriscono, soprattutto in età giovanile compresa tra i 10 e i 18 anni, una via di trasmissione indiretta, attraverso utensili, ad esempio nei bagni pubblici e nelle piscine. La via di trasmissione sessuale sembra invece essere utilizzata dai genotipi mucosali quali HPV6, 11, 16, 18 ecc. Il picco di incidenza di quest’ultima si osserva tra i 18 e i 25 anni, con l’inizio dell’attività sessuale, e il rischio di contrarre un’infezione da HPV è direttamente proporzionale al numero di partner.

• Nel caso di infezioni congenite o neonatali HPV segue una trasmissione diretta dalla madre al neonato.

• La papillomatosi respiratoria giovanile: nel caso di forma neonatale potrebbe essere contratta direttamente dalla madre al momento del parto, mentre nella forma giovanile potrebbe essere contratta tramite rapporti oro-genitali.

L’infezione da HPV e la progressione a tumore della cervice

HPV e tumore della cervice uterinaIl tumore associato ad HPV si sviluppa solo dopo un lungo periodo di latenza (anni dall’infezione iniziale). La prima alterazione preneoplastica valutata citologicamente è chiamata displasia, che regredisce spontaneamente nel 60%-70% dei casi. Attraverso alterazioni cellulari progressive che vanno dalla displasia lieve (neoplasia intraepiteliale cervicale-CIN I), alla moderata (CIN II a,b), alla displasia grave o carcinoma in situ (CIN III) per arrivare al carcinoma invasivo. CIN I e CIN II sono comprese nelle lesioni squamose intraepiteliali di basso grado (LSIL), mentre CIN III in quelle di alto grado (HSIL) Il passaggio da CIN III a tumore richiede circa dai 2 ai 10 anni.

L’infezione persistente da HPV può evolvere in CIN I, CIN II a,b e CIN III. Le lesioni in qualunque stadio della malattia, escluso il carcinoma invasivo, possono non progredire o regredire, anche se la possibilità di regressione è inversamente correlata al grado di displasia Non necessariamente l’evoluzione è progressiva attraverso i diversi stadi e la fase CIN II/CIN III può, a volte, apparire de novo in seguito ad un’infezione persistente da ceppi ad alto rischio (circa il 20% dei casi di HSIL origina ex novo, in assenza di LSIL, preesistente).

Il lungo periodo di intervallo tra infezione primaria e sviluppo del tumore implica chiaramente l’intervento di altri fattori, oltre al virus, necessari per la progressione maligna della lesione. Tra questi, il sistema immunitario dell’ospite e l’esposizione esterna a co-carcinogeni rappresenta un altro fattore.

Nel mondo ogni anno si verificano 300 milioni di nuovi casi di infezione da HPV, con 30 milioni di nuovi casi di lesioni intraepiteliali squamose di basso grado (LSIL) e 10 milioni di alto grado (HSIL).

Ogni anno nel mondo ci sono 500.000 nuovi casi di tumore del collo dell’utero con 250.000 morti.

Ogni anno, in Italia, sono circa 3.500 le donne che si ammalano di cancro del collo dell’utero. Quasi la metà muore. Nel mondo ogni anno 400.000 donne si ammalano e la metà di loro muore. Si stima che il 75% della popolazione entri in contatto con il virus almeno una volta durante la sua vita

Tipi considerati «ad alto rischio»

Tipi considerati «a basso rischio»

Tipi di virus di cui…

16, 18, 31, 33, 35, 39,45, ecc. 6, 11, 40, 42, 43, ecc.

possono causare il cancro del collo dell’uteroil cancro degli organi genitali esterni

verruche genitali (condilomi acuminati)

leggere alterazioni patologiche delle cellule del collo dell’utero/degli organi genitali esterni

Classificazione dei virus del papilloma umano in relazione alla gravità delle lesioni intraepieliali squamose

I tipi di virus 16 e 18 provocano più del 70 per cento di tutti i casi di cancro del collo dell’utero.

I tipi di virus 6 e 11 causano il 90 per cento di tutte i condilomi genitali.

Oltre l’80% delle LSIL e il 100% delle HSIL è associato ad HPV ad alto rischio ed il sierotipo 16 è il più comune.

La maggior parte dei pazienti con HISL o CIN II/CIN III hanno un’infezione persistente con i ceppi 16 e 18, con un elevato rischio di progressione se non trattati.

Lesioni squamose intraepiteliali (SIL) con follow-up di circa 2 anni

Neoplasia intraepiteliale cervicale

Progressione della neoplasia cervicale intraepiteliale (CIN) da epitelio normale a: displasia lieve o CIN I, con atipia coilocitica, displasia moderata o CIN II, con atipia progressiva in tutti gli strati epiteliali e displasia grave o CIN IIII (carcinoma in situ con atipia diffusa e perdita della maturazione. Recentemente si è adottata una nuova classificazione in cui la CIN I viene chiamata lesione squamosa intraepiteliale (SIL) di basso grado (Low-grade Squamous Intraephitelial Lesion o LSIL) e la CIN II e CIN III lesione squamosa intraepiteliale di basso grado (High-grade Squamous Intraephitelial Lesion o HSIL).

Citologia della neoplasia cervicale intraepiteliale come appare nello striscio di Papanicolau: (A) cellule squamose normali, (B) CIN I, (C) CIN II, (D) CIN III. Notare la riduzione del citoplasma e il corrispondente aumento del nucleo all’aumentare della lesione, che riflette la perdita della differenziazione verso la superficie.

Diagnosi• Colturale difficile poiché richiede l’uso di colture organotipiche• Sierologica poco affidabile poiché solo una bassa percentuale

di pazienti sviluppa anticorpi durante l’infezione• Alterazioni citologiche e istologiche. Per le infezioni genitali il

test utilizzato è il Papanicolau (Pap test) che consiste nel prelievo, con apposite spatole o spazzolini, di cellule esfoliate dalla parete della vagina e della cervice e successivo striscio colorato con eosina/ematossilina. Questo esame permette di individuare fino al 75% dei casi HPV positivi con lesioni CIN I e CIN II, mettendo in evidenza la presenza di coilociti

• In presenza di un pap test anormale, prima di adottare una terapia, è necessario la localizzazione della lesione e una eventuale biopsia guidata mediante colcoscopia. La colposcopia è un esame che permette la visione ingrandita della cervice uterina, parte più esterna del collo dell'utero, mediante il colposcopio. Nelle zone sospette, per una diagnosi sicura, può essere effettuata una biopsia.

• Presenza di DNA viene identificata con varie tecniche di ibridazione con sonde a DNA dirette contro specifici genotipi di HPV. L’ibridazione viene eseguita o su cellule esfoliate della esocervice o da prelievi bioptici, dopo l’estrazione del DNA. L’ibridazione può essere preceduta dall’amplificazione del DNA di HPV con la PCR.

Terapia

• Come in molte infezioni virali, la terapia dell'HPV è spesso problematica. Poiché tuttavia la maggior parte delle infezioni da HPV regredisce spontaneamente, solo una minoranza dei casi richiede un trattamento. Nei casi di infezione persistente del collo uterino, non esistono attualmente trattamenti non invasivi di elevata efficacia.

• Nel caso l'infezione sia associata a modificazioni precancerose dell'epitelio, possono essere prese in considerazione la laserterapia o la conizzazione. La conizzazione consiste nella escissione di una porzione (solitamente conica, da qui il nome) del collo uterino (cervice) al fine di asportare una lesione potenzialmente maligna o maligna ma ancora molto limitata nella sua estensione. E' quindi da considerarsi un intervento conservativo perchè non altera in modo sostanziale l'architettura e la fisiologia dell'utero ma nello stesso tempo terapeutico e diagnostico.

• Per la rimozione dei condilomi acuminati della vulva, pene o perineo si può ricorrere al laser, all'elettrocoaugulazione, alla crioterapia o ad applicazioni di podofillina (la podofillina è un estratto derivato dai rizomi di alcune particolari varietà di piante del genere Podophyllum. Questa sostanza impedisce la mitosi cellulare, che nelle cellule infette è accelerata, disgregando l'infezione. Non viene utilizzato in Italia.

Produzione del vaccino

Il vaccino sviluppato è costituito da subunità della particella virale, definite VLP (virus-like particle), rappresentate dalla proteina capsidica maggiore L1. La L1 viene prodotta nel sistema ricombinante del lievito o del baculovirus. La L1 si autoassembla in VLP, simili al virione, e stimola la produzione di anticorpi neutralizzanti

Quali sono i vaccini attualmente disponibili?I vaccini contro il virus Hpv attualmente disponibili sono due:

Gardasil, vaccino tetravalente, che protegge contro i genotipi 16-18 dell’Hpv, responsabili di circa il 70% dei casi di carcinoma uterino, e i genotipi 6 e 11, responsabili del 90% dei conditomi, autorizzato all’immissione in commercio dall’Aifa con delibera del 28 febbraio 2007 (costo al pubblico 171,64 euro) Cervarix, vaccino bivalente, attivo contro i genotipi 16 e 18, responsabili di circa il 70% dei casi di carcinoma uterino, autorizzato dall’Aifa con delibera del 29/10/2007 (costo al pubblico 156,79 euro).

I vaccini sono somministrati gratuitamente dalle ASL alle bambine tra gli undici e i dodici anni.

Schema di vaccinazione e precauzioni

• Sono necessarie tre iniezioni intramuscolo in un periodo di tempo da 6 a 12 mesi.

• Rispettare il termine minimo di un mese tra la prima e la seconda dose e di tre mesi tra la seconda e la terza dose.

La necessità di un richiamo della vaccinazione non ha ancora potuto essere valutata

Le controindicazioni sono: una reazione anafilattica al momento di una vaccinazione precedente; un‘allergia grave a un componente del vaccino; una malattia acuta grave.

Misure di precauzione: la vaccinazione è sconsigliata durante la gravidanza

Composizione del vaccino attualmentedisponibile

Questo vaccino contiene la proteina capsidica L1 prodotta mediante ingegneria genetica,

Una sostanza detta «adiuvante» che rende più efficaci le risposte del sistema immunitario (solfato d‘alluminio).

Questo vaccino non contiene mercurio.

Il vaccino non contiene materiale genetico e non può quindi provocare infezioni, né modifiche maligne delle cellule.

Il vaccino è sicuro?

Non è stato osservato alcun effetto grave e permanente causato dalla vaccinazione. Attorno al punto dell‘iniezione possono manifestarsi arrossamenti e dolori. Possono anche insorgere cefalee e febbre. Tali effetti indesiderati spariscono rapidamente.

Raramente sono state osservati orticarie e problemi respiratori.

I medici sono tenuti a segnalare gli effetti indesiderati gravi della vaccinazione.