FEBBRE: come sospettare, diagnosticare e gestire le febbriDomenico Careddu

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Definizione

La Febbre è definita come un aumento della temperatura corporea centrale al di sopra dei limiti di normalità, derivante da un cambiamento dell’assetto

del centro termoregolatore, localizzato a livello dell’ipotalamo anteriore.

Chiappini E et al. Italian Pediatric Society Panel for the Management of Fever in Children. J Pediatr 2017; 180:177-83

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Generalmente, ma non esclusivamente, la febbre è parte di una RISPOSTA DIFENSIVA di organismi multicellulari nei confronti di microrganismi o di strutture inanimate che

sono riconosciute dall’ospite come patogene o comunque estranee.

Chiappini E. La gestione della febbre in età pediatrica. Edit-Symposia Pediatria & Neonatologia 2/2018

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• Nel bambino avvengono fisiologiche variazioni della temperatura corporea dal mattino alla sera, con oscillazioni più ampie di quelle dell’adulto.

• Nadir alle ore 6 del mattino e Zenith fra le ore 16 e le 18.

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Le LG Italiane hanno concordato di utilizzare la definizione pratica dell’OMS che individua una temperatura normale

fra 36,5 e 37,5 C°, misurata a livello periferico.

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• L’elevazione centrale della temperatura corporea si verifica in seguito all’aumentata concentrazione di PGE2 in specifiche aree cerebrali.

• Le PGE2 si legano a 4 recettori presenti nei nuclei preottici dell’ipotalamo anteriore, deputati al controllo della termoregolazione.

• Ciò determina un’elevazione del punto di equilibrio (set point) del termostato ipotalamico.

• A questo nuovo set point si adeguano sia la produzione che la perdita di calore.

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IPERTERMIA

Aumento della temperatura corporea (> 41 C°), non legato ad alcuna azione a livello

centrale e senza che vi sia la produzione di molecole pirogene endogene.

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Come si misura?

• Il metodo ideale per la misurazione della temperatura dovrebbe essere ACCURATO ed AFFIDABILE ed i risultati RIPRODUCIBILI.

• Per la pratica quotidiana, dovrebbe inoltre essere SEMPLICE, NON INVASIVO, ECONOMICO e SICURO.

Chiappini E et al. Writing Committee of the Italian Pediatric Society Panel for the Management of Fever in Children. Update of 2009 Italian Pediatric Society Guidelines about management of fever in children. Clin Ther 2012; 34:1648-1653

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Ancora oggi NON VI E’ ACCORDO su quale sia il metodo migliore.

MANCA un METODO GOLD STANDARD

Difficoltà ad interpretare i vari studi

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Temperatura Rettale

PROS:• Si avvicina alla temperatura corporea centrale• Tale misurazione è raccomandata dalle LG della AAP

per i bambini < 4 anni.

CONS:• Rischio infettivo• Non utilizzabile nei soggetti con neutropenia e/o

oncologici.

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Rilevazione al cavo orale

• Raccomandata dalle LG AAP nei bambini > 4 anni

• Ha una sensibilità minore della rettale e fattori confondenti (presenza di mucositi, assunzione di cibi/bevande fredde/calde).

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Temperatura ascellare

• Sufficientemente precisa, anche in epoca neonatale.

• Valore di 0,25-0,50 C° inferiore alla rilevazione rettale nei neonati.

• Differenza maggiore, tra 0,5 e 0,92 C° nei più grandi.

• Fadzil FM et al. A comparative study on the accuracy of noninvasive thermometers. Aust FamPhysician 2010; 39:237-39

• El-Radhi AS. Determining fever in children: the search for an ideal thermometer. Br J Nurs2014; 23.91-4

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Con quali termometri?

• Il termometro elettronico può essere utilizzato in differenti setting.

• Le LG italiane e le LG UK, raccomandano la misurazione della temperatura a livello ASCELLARE con Termometro Digitale, quando il bambino è a casa o a scuola.

• LG italiane. Termometro ad infrarossi in bambini > 1 anno in ambiente ospedaliero/ambulatoriale e solo se la misurazione è effettuata da personale esperto, perché l’accuratezza può essere inficiata da un uso scorretto.

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Termometri ad infrarossi

• A contatto

• A distanza

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25 studi per un totale di 5749 bambini

• SENSIBILITA’ per misurazioni timpaniche 70%• SPECIFICITA’ per misurazioni timpaniche 86%

• La temperatura timpanica non sembra essere influenzata da procedure chirurgiche, danni alla MT, OMA, presenza di secrezioni/cerume

Zhen C et al. Accuracy of infraread tympanic thermometry used in the diagnosis of fever in children: a systematic review and metanalysis. Vlin Pediatr(Phila) 2015; 54:111-26

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FASI DELLA FEBBRE

PRODROMICA ACME FEBBRILE DEFERVESCENZA

COINCIDE CON L’INIZIO DELLA PRODUZIONE DI PG.

I NEURONI SONO TARATI AD UNA TEMPERATURA SUPERIORE AI 37 C° ED

INNESCANO LE REAZIONI CHE DETERMINANO L’AUMENTO DELLA

TEMPERATURA CORPOREA

DURA PER TUTTO IL PERIODO DELLA

PRODUZIONE DI PG

INIZIA CON L’INATTIVAZIONE DELLA

PRODUZIONE DI PG.Può MANIFESTARSI PER

LISI O PER CRISI

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CONTINUA INTERMITTENTE REMITTENTE RICORRENTE ONDULANTE

LA FEBBRE SI MANTIENE ELEVATA CON POCHE VARIAZIONI DI LIVELLO

INNALZAMENTO/ABBASSAMENTO UNI/BI GIORNALIERO DELLA FEBBRE ,ES. FEBBRE SETTICA

LA TEMPERATURA SI ABBASSA OGNI GIORNO NON RAGGIUNGENDO MAI VALORI NORMALI

GLI EPISODI FEBBRILI SONO INTERVALLATI DA TEMPERATURA NORMALE.TERZANA/QUARTANA

PERIODI DI FEBBRE DI 7-10 GIORNI SI ALTERNANO AD ANALOGHI PERIODI SENZA FEBBRE.BRUCELLOSI

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Curve termiche

La curva termica che vedete è relativa a:

• Febbre ricorrente

• Febbre intermittente

• Febbre remittente

Televoto

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CONTINUA

CONTINUA (ad insorgenza e remissione brusca

REMITTENTE

INTERMITTENTE

ONDULANTE

RICORRENTE

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Pazienti immunocompetenti con aumentato rischio di infezioni batteriche severe

Neonati Sespsi e Meningiti causate da streptococchi gruppo b, Lysteria, E.Coli ed HSV

Lattanti < 3 mesi Infezioni batteriche gravi, inclusa batteriemia. IVU

Lattanti 3-6 mesi IVU

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Gestione del lattante e del bambino febbrile

• Accurata anamnesi • Esame obiettivo (*)• Self help/esami di laboratorio (stick urine, PCR (**),

Tampone faringeo, emocromo…)

• (*) Scala di Yale (perde sensibilità sotto il mese di età) ; Tempo di refill capillare Valore normale 2 secondi o meno).

• (**) PCR: rappresenta un indice di flogosi prodotta dagli epatociti entro 4-6 ore dall’inizio dell’infezione; raddoppia ogni 8 ore, fino al raggiungimento del picco alle 36 ore. PCR eseguita dopo 12 ore dall’insorgenza della febbre, ha un indice predittivo più elevato rispetto alla conta dei GB e neutrofili nei confronti del rischio di batteriemia.

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Scala di YALE

Uno score > 15, si associa ad infezioni batteriche gravi nel 92,3% dei casi

Qualità del pianto

Reazione allo stimolo

Variazione dello stato di veglia

Colorito Idradatazione Risposta a stimoli sociali

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Variabile 1 (normale) 3 (moderato) 5 (grave)

Qualità del pianto Valido o non piange ed è tranquillo

Singulto, con singhiozzi

Debole o lamentoso o acuto

Reazione allo stimolo

Pianto breve, interrotto oppure è contento, non piange

Pianto «off and on» Pianto continuo o risponde con difficoltà

Variazione dello stato di veglia

Se sveglio rimane tale o si sveglia prontamente se stimolato

Chiude gli occhi per breve tempo, poi si sveglia o si sveglia solo dopo stimolo prolungato

Cade addormentato o non si sveglia

Colorito Roseo Estremità pallide o acrocianosi

Pallido o cianotico o marezzato o grigio

Idratazione Cute elastica, bulbi oculari normali e mucose umide

Cute e bulbi oculari normali e bocca un poco arida

Cute impastata o con pliche o mucose aride e/o bulbi infossati

Risposta a stimoli sociali

Sorride, dà attenzione Breve sorriso o breve attenzione

Non sorride, volto ansioso, fisso e privo di espressione o non si ottiene attenzione

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Quali dei seguenti, è il primo sintomo della Malattia di Kawasaki?

1. Iperemia congiuntivale

2. Esantema

3. Febbre remittente o continua

4. Alterazioni oro-labiali

TELEVOTO

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Malattia di Kawasaki

• E’ la vasculite sistemica più frequente nell’infanzia dopo la Porpora di S.H.

• Interessa i vasi di medio calibro di tutti i distretti dell’organismo.

• Interessa i bambini nei primi anni di vita (80% al di sotto dei 5 anni di età).

• PRIMO SINTOMO: Febbre, sempre elevata, remittente o continua, resistente ai dosaggi standard degli antipiretici.

• I principali fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze cardiovascolari sono il sesso maschile, l’età< 1 anno e la febbre di durata > 14 giorni

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Criteri clinici diagnostici MK

• FEBBRE da almeno 5 giorni accompagnata da almeno 4 dei seguenti segni/sintomi:

• Iperemia congiuntivale bilaterale

• Esantema multiforme

• Alterazioni oro-labiali (eritema oro faringeo, iperemia, secchezza o fissurazione delle labbra, lingua a fragola)

• Alterazioni delle estremità (eritema palmare e plantare, edema delle mani e dei piedi, desquamazione periungueale o generalizzata)

• Linfoadenopatia laterocervicale (almeno 1 linfonodo di diametro > 1,5 cm)

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I sintomi febbre ricorrente, linfoadenite cervicale e periodi asintomatici tra gli accessi febbrili in un bambino di 4 anni, fanno sospettare:

1 Immunodeficienza 2 IRR3 Sindrome PFAPA4 Linfoma

Televoto

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PFAPA (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis e cervicaladenitis )

• Episodi febbrili ricorrenti con esordio prima dei 5 anni di vita

• Sintomi costituzionali, in assenza di infezioni delle alte vie respiratorie con almeno uno tra: Stomatite aftosa; Linfoadenite cervicale; faringite.

• Esclusione della neutropenia ciclica mediante controlli seriati dei leucociti prima, durante e dopo gli episodi sintomatici

• Periodi asintomatici tra gli accessi febbrili

• Normale crescita staturo ponderale e normale sviluppo psico-fisico

• NOTEVOLE RISPOSTA ALLA TERAPIA STEROIDEA PER OS

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Febbri periodicheMalattie infettive IRR

IVUInfezioni virali (EBV, Parvovirus B19, HSV 1 e 2Infezioni batteriche (occulte, borrelliosi, brucellosi)Infezioni parassitarie (malaria)

Difetti immunitari congeniti

Immunodeficienze primitiveNeutropenia ciclica

Malattie infiammatorie multifattoriali

Malattia di BehcetLESM. Di Crohn

Malattie infiammatorie ereditarie

Febbre familiare mediterraneaSindrome da iper IgD

Malattie neoplastiche Leucemia linfoblastica acutaLeucemia mieloide acutaLinfoma

Forme idiopatiche Sindrome PFAPA

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Quando trattare la febbre?

Benché sia un meccanismo fisiologico di difesa, può essere utile ridurre la temperatura corporea quando ad

essa si associ un corteo sintomatologico che crea DISCOMFORT (*) nel bambino

(*) Manca una codificazione precisa

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BREAKING NEWS

Comprendere il discomfort per il trattamento appropriato della febbre

Mattia Doria , Domenico Careddu , Flavia Ceschin, Maria Libranti , Valentina Perelli , Monica

Pierattelli , Elena Chiappini

Per valutare una situazione di disagio , osservare un sostanziale cambiamento del funzionamento del bambino, sia rispetto

alle tappe di sviluppo tipico, che in relazione alle caratteristiche individuali e

temperamentali

E’ possibile isolare alcuni indicatori rilevanti e tipici , valutabili in senso generale e

facilmente identificabili nei termini di una variazione significativa delle normali

abitudini del bambino, partendo dalle informazioni che si possono raccogliere dai

caregivers

Segnali di malessere del bambino febbrile

Variazioni del ritmo sonno-veglia Fase di sonno ritardata/anticipataRisvegli notturni

Variazioni dell’appetito Mangia di meno /Non assume liquidi

Variazioni dell’attività motoria Irrequietezza/ AgitazioneDebolezza/Affaticamento

Variazioni del tono dell’umore Irritabilità/Rabbia/Pianto

Variazione nelle abitudini quotidiane Non gioca /Non mostra interessiRicerca di confortoNon collaborativo

Variazione dell’espressione del volto Cambiamento sguardoDenti serrati /Labbra arricciateFronte corrugataPallore/cambiamento colorito

Altri segnali Tachipnea /BrividiDolenzie diffuse

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COME TRATTARE LA FEBBRE ?

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Mezzi fisici ?• Spugnature con liquidi tiepidi• Bagno con acqua fredda• Esposizione a correnti di aria fresca• Raffreddamento delle coperte• Clisteri freddi • Applicazione borse ghiaccio• Frizioni della cute con alcol

• Sfruttano meccanismi per disperdere calore quali Convezione ed Evaporazione

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Gravi effetti avversi

• Aumento paradosso della temperatura per vasocostrizione .

• Brivido scuotente prolungato.• Ipoglicemia.• Coma e decesso a seguito di spugnature con alcol

etilico o isopropilico.

Spugnature tiepide: non associate a gravi effetti collaterali. Segni di discomfort > vs paracetamolo

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• I mezzi fisici abbassano temporaneamente la temperatura mediamente meno di 0,2 C°, in quanto non agiscono sul meccanismo alla base della febbre: il SET POIN Ipotalamico.

• Le LG Italiane SCONSIGLIANO l’impiego di MEZZI FISICI per modesta efficacia ed ulteriore stress per il bambino.

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Quali tra i seguenti farmaci utilizzate per il trattamento della febbre ?

1. Paracetamolo2. Ibuprofene 3. Noramidopirina4. Ac. Acetilsalicilico5. Betametasone

Selezionate quelli più utilizzati (max 4) in ordine di frequenzaTELEVOTO

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FARMACI

• Efficaci perché agiscono a livello del SET POINT IPOTALAMICO

• Tutte le LG concordano su 2 farmaci:

Paracetamolo ed Ibuprofene

L’obiettivo è ridurre il DISCOMFORT

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Qual è la posologia corretta dell’Ibuprofene nel bambino > 3 mesi di

età?

• 5 mg/kg ogni 6-8 ore

• 15 mg/kg ogni 6-8 ore

• 10 mg/kg ogni 6-8 ore

• 7 mg/kg ogni 6-8 ore

• Televoto

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PARACETAMOLO

• Dosaggio appropiato :15 mg/kg/dose

• 15 mg/kg mantiene temperatura più bassa più a lungo ed è più efficace per ridurre la temperatura media

• Effetto epatotossico : dosi tra 120-140 mg/kg• Intervallo tra le dosi …..

NB :• bb < 3 mesi (6 Kg): 10 mg/kg/dose fino a 4 volte die max 40

mg/kg/die

Temple AR et al. Dosing and antipyretic efficacy of oral acetaminophen in children. Clin Ther2013; 35:1311-75

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Sicurezza di paracetamolo

A.Lamborghini et al. Edit-Symposia Pediatria e Neonatologia. Appropriatezza terapeutica nella febbre e nel dolore pediatrico. Position Paper – numero Speciale 2012

I rischi di sovradosaggio per il paracetamolo

si verificano a dosaggi circa 5-10 volte

superiori al dosaggio terapeutico:

-Dosaggio tossico in unica somministrazione

100-150mg/kg/dose

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Ibuprofene

10 mg/kg/dose (dose giornaliera 30 mg/kg) fino a 3 volte die (intervallo non inferiore alle 6-8 ore tra le singole dosi )

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• Confronto tra i due farmaci, somministrati a dosaggio ottimale, in 300 bb da 3 mesi a 12 anni

• Efficacia sovrapponibile quando utilizzati a dosaggio corretto

Autret-Leca E et al. Ibuprofen versus paracetamol in pediatric fever: objective and subjective findings from a randomized, blinded stuty. Curr Med res Opin 2007; 23:2205-11

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Autret-Leca E. et al. 2007 Ibuprofen versus Paracetamol in pediatric fever. Obiectiveand subjective findings from a randomized, blinded study

Paracetamol: 15 mg/kgIbuprofen: 10 mg/kg

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• Cautela con IBUPROFENE in caso di disidratazione per aumentato rischio di insufficienza renale.

• Il bambino febbrile è spesso anche disidratato!!!!

• Ci sono evidenze che sconsigliano l’utilizzo in caso di Varicella (per possibile aumentato rischio di sovra infezione della cute e dei tessuti molli da streptococchi invasivi)

• Utilizzare il dosaggio pro kg

• Utilizzare gli specifici dosatori acclusi alle confezioni

Careddu D, Pellegrini-Giampietro D.E. Appropriatezza d’uso di paracetamolo in pediatria. Medicinae Doctor 2017

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USO COMBINATO: DIBATTITO

• RCT e revisione Cochrane

• 6 studi con 915 bambini.

• L’impiego combinato ha evidenziato una riduzione della temperatura ad 1 e 4 ore significativamente maggiore rispetto all’uso di un singolo antipiretico

• Differenze statisticamente significative ma poco rilevanti dal punto di vista clinico (< 1 C°)

Wong T et al. Combined and alternating paracetamol and ibuprofen therapy for febrilechildren. Cochrane Database Syst Rev 2013; 10

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• I FANS inibiscono la sintesi di prostaglandine con conseguente riduzione nella produzione di Glutatione e della perfusione renale.

• I metaboliti tossici del paracetamolo sono detossificati dalla combinazione con il glutatione.

• Nella somministrazione combinata i metaboliti tossici possono accumularsi nella midollare renale causando necrosi tubulare.

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• Rischio più elevato nell’uso combinato

• Si incoraggia la FEVER FHOBIA

• LG NICE : Uso combinato sempre fortemente sconsigliato.

• LG Italiane : sia l’uso combinato che alternato non è mai raccomandato

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L’impiego di antipiretici non si associa ad un prolungamento della malattia febbrile

nei bambini

Pursell E. et al. Does the use of antipyretics in children who have acute infectionsprolong febbrile illness? A systematic review and meta-analysis. J Pediatr 2013; 163:822-7

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Gli antipiretici non devono essere somministrati ad un determinato cut

off di temperatura corporea, ma solamente in base al corteo

sintomatologico del bambino.

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FEVER PHOBIADescritta per la prima volta nel 1980 da Crocetti et al.

Indagine condotta nel 2012 Intervistati 650 pediatri e genitori di bambini di 0-6 anni

80% pediatri suggerisce l’utilizzo di mezzi fisici.6 su 10 pediatri suggerisce antipiretici per prevenire le convulsioni.

25% dei pediatri : uso alternato di paracetamolo ed Ibuprofene(in piccola percentuale, cortisonici ed ac. acetilsalicilico)

Chiappini E. et al. Parental and medical knowledge and management of fever in Italian pre-school children. BMC Pediatr 2012;12:97Chiappini E et al. Adherence among Italian pediatricians to the Italian guidelines for the management of fever in children : a cross sectional survey. BMC Pediatr 2013;13:210

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Il 68% dei genitori riferisce che il Pediatra è la principale fonte di

informazione

Chiappini E. et al. Parental and medical knowledge and management of fever in Italian pre-school children. BMC Pediatr 2012;12:97

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Cosa è cambiato dal 1980?

• Miglioramento della situazione ma persistono problemi.

• Altre figure professionali coinvolte • Quali cause ?• Utilizzo di un linguaggio complesso, poco

comprensibile da parte della popolazione generale.

Bertille N et al. Fever phobia 35 years later:did we fail? Acta Pediatr 2016; 105:9-10

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Importanza dell’educazione delle famiglie, basata sul dialogo e sul

confronto

Peetoom KK et al. Childhood fever in well-child clinics: a focus group study among doctors and nurses. BMC Health Serv Res 2016 jul 8; 16:24

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Antipiretici e vaccinazioni

• Gli antipiretici restano controindicati per prevenire le reazioni avverse alla vaccinazione.

• Revisione sistematica : 13 RCT x complessivi 5077 bambini

• Valori anticorpali più bassi per chi riceve paracetamolo in profilassi, sebbene sempre + elevati della soglia di protezione.

Das RR et al. The effect of Prophylactic Antipyretic Admninistration on Post-Vaccination Adverse Reactions and Antibody response in Children: A Systematic Review PLoS One 2014; 9:e106629.

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Nessuna LG sconsiglia l’uso di antipiretici per gestione febbre o malessere generale

post vaccinazione.

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CONVULSIONI FEBBRILI

• Metanalisi 3 studi 540 bambini (6-72 mesi)• No risultati statisticamente significativi

Si conferma che l’uso di Paracetamolo o Ibuprofene per la prevenzione delle convulsioni in corso di febbre NON deve

essere raccomandato (LG Italiane )

Rosenbloon E et al. Do antipyretics prevent the recurrence of febrile seizures in children? A systematic review of randomized controlled trials and met-analysis. Rur J Pediatr Meurol 2013; 17:585-8

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2017

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Messaggi condivisi 1

• Gli antipiretici sono indicati soltanto in caso di DISCOMFORT associato alla febbre e non con il solo scopo di ridurre la temperatura corporea.

• Gli antipiretici raccomandati sono Paracetamolo o Ibuprofene , in accordo all’età , al peso ed alle caratteristiche del bambino.

• L’uso degli antipiretici non previene né le convulsioni febbrili né le reazioni ai vaccini.

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Messaggi condivisi 2

• E’ raccomandata cautela nell’uso degli antipiretici in malattie croniche pre esistenti quali insufficienza epatica e renale, diabete, cardiopatie o malnutrizione severa.

• Le spugnature tiepide e le applicazioni di alcool (sempre sconsigliato) non sono raccomandate per il trattamento della febbre.

• Nei bambini asmatici, il paracetamolo non sembra in grado di esacerbare i sintomi.

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Grazie per l’attenzione

domenicocareddu@fimp.pro