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Spesso, dietro a un bambino conproblemi notturni ( insonniaecc.), c’è sempre una mammacon problemi (impegni di lavoro,familiari ecc.).Gradirei sapere da voi quantoc’è di vero in una tale afferma-zione, fatta a un convegno daun neuropsichiatra infantile, edeventualmente come può affron-tarlo un pediatra.

Pediatra di base

Togliendo il “sempre” che è in opposi-zione con “spesso”, al pediatra competedi ascoltare, eventualmente interagen-do. Se il problema è quello dell’insonnia,è certo che (come per l’adulto) esso sot-tende (spesso, non sempre) problemi direlazione (tra i genitori, coi genitori, coicompagni) specie per i più grandi, pro-blemi che si esprimono con uno stato ditensione (di stress). Possono essere, invece, problemi di abi-tudine (sonno diurno, rituali d’addor-mentamento), ovvero fobie (paura delbuio) o, più raramente, specie per i piùpiccoli, problemi organici, compresa l’al-lergia alimentare.È ancora l’ascolto paziente che può aiu-tare a dirimere tra le cause e che può,se non risolvere il problema, renderloaccettabile, nell’attesa “che passi da sé”.Se poi il problema non è quello dell’in-sonnia, ma di presonnia (irrequietezza,pavor ecc.), penso che davvero non cisia da far altro che lasciar perdere.

A quale età un bambino rag-giunge la massima immunizza-zione, come un adulto?È vero che è intorno agli 8 anni?

Pediatra di base

La relativa immaturità del sistema im-munitario nel bambino più piccolo è ca-ratterizzata da livelli più bassi di Ig, in

particolare IgA, IgG2 e IgG3, che solonell’età scolare raggiungono valori qua-si ottimali. La risposta T-linfocitaria èper alcuni aspetti incompleta; basti pen-sare alla scarsa risposta immunitariaagli antigeni polisaccaridici nel bambinosotto i due anni (e conseguente neces-sità di un “carrier” proteico per rendereefficace la risposta immunitaria ai vacci-ni con antigeni polisaccaridici come peresempio quello contro l’H. influenzae eil pneumococco). Ma anche la catena deifattori complementari presenta qualchedifetto nei primi mesi di vita.La risposta è quindi affermativa, esisteun tempo di maturazione dell’immunitàche corrisponde più o meno all’età pre-scolare.

Quanto dovrebbe durare la tera-pia antibiotica in una sinusiteacuta?

dott. Antonio Guerrieri (pediatra di base)Cagnano Varano (FG)

Non vi sono studi per la sinusite che va-lutino specificamente questo aspetto.Il più delle volte il bambino “drammati-cally improves” già dopo 3-4 giorni di te-rapia. In generale viene consigliato dimantenere il trattamento per circa 1 set-timana dopo la remissione dei sintomi(e alla fine si arriva ai “classici” 10 gior-ni di terapia).

Che terapia effettuare nella la-ringite ipoglottica del bambino?È utile l’aerosol con beta 2-sti-molanti, o con il solo corticoste-roide?

dott. Claudio Sisto (pediatra ospedaliero)Bari

I beta 2-agonisti (broncodilatatori) nonsono farmaci utili nella laringite ipoglot-

tica e nemmeno nel laringospasmo.Per risolvere la dispnea inspiratoria sisono dimostrati efficaci i cortisonici ina-latori (quelli usati nella terapia dell’a-sma) e l’adrenalina per aerosol (per ledosi e le modalità di somministrazioneconfronta Medico e Bambino 3, 128,1995: “Novità nella terapia del croup”).

Dopo tanti anni di attività miostino a non prescrivere ricosti-tuenti e a spiegare perché sonoinutili. Altri colleghi invece li pre-scrivono, pur sapendo della loroinutilità. Più furbi?Certo che ad alcuni genitori enonni sarebbe utile darli e farspendere loro tanti soldi.Voi cosa ne dite? Come vi com-portereste?

Pediatra di base

Ognuno si comporta “come gli dettadentro”. Se crede che “a certi genitori enonni” sarebbe utile darli, perché non lidà? Se pensa invece che è meglio com-piere il proprio lavoro anche come “edu-catore”, è giusto che continui a spiegareperché li considera inutili. Ma che cosasono i “ricostituenti”? e sono davverotutti inutili?

È vero che in occasione di ognimalattia il sistema immunitariosi blocca per un certo periodo(due mesi) ?

dott. Giorgio AlibrandiBelluno

È stato ampiamente dimostrato che,studiando l’immunità dei bambini coninfezioni respiratorie ricorrenti a distan-za sempre maggiore rispetto all’ultimoepisodio infettivo, si assiste a una pro-gressiva diminuzione della frequenza

Domande e Risposte a cura di Giorgio Longo

Delle risposte è responsabile il Comitato Editoriale che si avvale del contributo di esperti per ogni singola disciplina pediatrica:

ALLERGOLOGIA, CARDIOLOGIA, CHIRURGIA, DERMATOLOGIA, DIABETOLOGIA, EMATOLOGIA, ENDOCRINOLOGIA,EPATOLOGIA, FARMACOLOGIA, GASTROENTEROLOGIA, GENETICA E MALFORMAZIONI, GINECOLOGIA PEDIATRICA,IMMUNOLOGIA, NEFROLOGIA, NEONATOLOGIA, NEUROLOGIA, NUTRIZIONE, OCULISTICA, ODONTOSTOMATOLO-GIA, ORTOPEDIA, OTORINOLARINGOIATRIA, PATOLOGIA INFETTIVA, PNEUMOLOGIA, PSICHIATRIA, PSICOLOGIA, RA-DIOLOGIA, VACCINAZIONI

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delle anomalie funzionali del linfocita.Durante la stagione estiva nessuno deibambini presenta più misurabili difettiimmunitari.Esiste quindi un disturbo della funzionedell’immunità cellulo-mediata indottadalle stesse infezioni virali (anergia po-st-infettiva) che rende razionale (nonobbligatorio) il comune consiglio di nonmandare all’asilo, almeno per qualchesettimana, il bambino con infezioni re-spiratorie troppo ravvicinate.

Per il supporto diagnostico in ca-so di sospetta celiachia, so chela positività degli anticorpi an-tiendomisio (EMA) è più sensibilee più specifica della positivitàdegli anticorpi antigliadina(AGA). In un mio paziente di circa 3 an-ni, che ha presentato crescitanon sempre brillante, con episo-di ripetuti di astenia, di riscontrodi anemia ipocromica e di pro-duzione di feci sfatte, mucose,maleodoranti, si rilevano AGAIgG 42 (valore normale inferiorea 15) e AGA IgA 4 (valore nor-male inferiore a 7).Il valore delle IgG autorizza anon escludere la celiachia? È cor-retto impostare un ricovero perbiopsia intestinale?Che cosa pensare almeno orien-tativamente?Quali altri approfondimenti mipotreste suggerire?A completamento posso aggiun-gere che i suoi ”problemi intesti-nali” di natura non determinatae la sua stentata crescita si era-no palesati prima del divezza-mento.

dott. Saverio Mirabassi (pediatra)Cognola (Trento)

Come lei stesso afferma, sono gli anti-corpi antiendomisio e non gli AGA il testpiù sensibile e specifico per lo screeningsierologico della malattia celiaca. Ma lastoria, nel caso da lei descritto, è forte-mente sospetta e giustificherebbe la bio-psia in ogni caso.

Adolescente in lieve sovrappeso,già in dietoterapia, ha valori dicolesterolemia totale e trigliceri-

demia normali (rispettivamente135 mg/dl e 98 mg/dl).Quale importanza dare al ri-scontro di un basso valore delcolesterolo HDL: 30 mg/dl?

Pediatra

È certamente un fattore di rischio che inqualche modo è influenzato dal sovrap-peso.Va fortemente consigliato il dimagra-mento, specie se associato a un aumen-to dell’attività fisica.Andrebbero studiati anche gli altri com-ponenti della famiglia.

Ho usato inizialmente il VaxemHib. Dopo un mese è stato ritira-to dal commercio. Ho così usatol’HibTITER, dopo poco ritirato dalcommercio.È possibile usare ora per i richia-mi o per il proseguimento dellevaccinazioni l’ActHib?

dott. Mario Belloni (pediatra)Milano

È certamente possibile continuare lavaccinazione con ActHib.

Gradirei avere indicazioni sullaterapia della peliosi reumatica.È corretto l’uso di Ig endovena?E se sì, a quali dosi e per quantotempo?

Medico ospedaliero

C’è consenso generale sul non tratta-mento della peliosi reumatica (porporaanafilattoide, malattia di Schoenlein-He-noch), sia per la scarsa rilevanza clinicadella malattia, sia per la dimostrata inef-ficacia delle terapie sperimentate (an-tiaggreganti piastrinici, corticosteroidi)sulla complicanza renale e più in gene-rale sull’evoluzione della malattia. In ap-parente contraddizione con le preceden-ti assunzioni c’è la raccomandazione diusare i corticosteroidi nelle complicanzesevere, eccezionali (cerebrale, cardiaca)e in due complicanze meno rare, l’inte-ressamento testicolare e il dolore addo-minale, particolarmente violento (so-spetta invaginazione ileo-ileale) proba-bilmente per l’effetto antiflogistico delcortisone stesso (ricordare che alla va-

sculite del capillare prevenulare, che èl’elemento tipico della malattia, si asso-cia spesso un angioedema).

È stato corretto il modo di agiredella mia USL?Piccola epidemia di Tinea corpo-ris in una classe elementare (lamaestra, non pratica di questecose, non ha segnalato il primocaso). I bambini vengono riam-messi sotto terapia antimicotica.Ce n’è uno che non attua tale te-rapia e la cui madre pretende(per motivi religiosi) di curare ilfiglio con una medicina omeopa-tica. Io mi rifiuto di riammetterloin comunità. La USL, cui la ma-dre si rivolge, lo riammette (è lastessa USL da cui dipendo io co-me medico scolastico e che ciaveva dato le disposizioni notea tutti, raccomandando di essereattenti). Peccato però che lariammissione sia avvenuta conuna loro telefonata! Non ho ot-tenuto uno scritto.

Medico scolastico

Do ragione a Lei e torto alla USL.

Due belle sorelline, di 7 e 5 anni,all’improvviso presentano duepiccole chiazze di alopecia.Le indagini effettuate hanno con-fermato il sospetto clinico di Ti-nea capitis.I dermatologi ospedalieri ordi-nano, oltre al trattamento medi-co, di tagliare completamente icapelli (sono lunghi e biondi), diportare un cappellino e di nonandare a scuola per 15 giorni. Le bambine non hanno volutotagliarsi i capelli (e io ho concor-dato), ho redatto un certificato ele ho rimandate a scuola (sonoin trattamento con griseofulvinae terapia topica con shampoo abase di solfuro di selenio).In questi casi, quali sono le cor-rette misure preventive e cosaprevede la legge italiana a partela notifica del caso da parte delmedico?

dott. Giuseppe Morero (pediatra)Potenza

Domande e Risposte

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Il suggerimento del dermatologo ospe-daliero è stato forse troppo energico (èassolutamente inutile tagliare i capelli inquesta patologia), quello seguito da Leiforse un po’ troppo liberale. La griseo-fulvina è la scelta giusta, ma l’effetto sul-la contagiosità non è così pronto e il sol-furo di selenio non è un antimicoticospecifico e probabilmente meno attivoche un antimicotico azolico. Io credoche un trattamento topico con antifungi-ni, per ridurre la contagiosità della mi-cosi, sarebbe stato raccomandabile.

Ragazza di 27 anni, in cura daiprimi mesi di vita per ipotiroidi-smo. Ora Eutirox 100 mg/die e150 mg/die a giorni alterni.Buon equilibrio clinico e bioumo-rale, è gravida al primo mese.Come prevedere il monitoraggioclinico, ormonale e terapeutico?Quali le prospettive per il nasci-turo? Come e per quanto tempotenere sotto controllo la funzionetiroidea di quest’ultimo, test diGuttrie a parte?

dott. Liborio Serafini (pediatra)Busto Arsizio (VA)

Credo non ci sia nessun problema per ilbambino, durante la gravidanza o dopo,né per la madre. Un controllo bimestra-le del TSH potrebbe mettere in eviden-za eventuali sottodosaggi.

Nel territorio dove opero comepediatra di base (Ozieri, SS) è incorso un’epidemia di scarlattina.Finora il mio comportamento eraquello di trattare solo i malati.I contatti li trattavo solo se sinto-matici. Oggi però, qualcosa cre-do che debba cambiare. Leggoche (Red Book 1995, pag. 440)«i soggetti asintomatici contagia-ti possono essere a rischio dicomplicanze non suppurative,dato che diversi studi hanno di-mostrato che circa 1/3 dei pa-zienti con malattia reumatica haun’anamnesi negativa per infe-zioni streptococciche recenti e unaltro terzo ha avuto malattie re-spiratorie di lieve entità per lequali non è stata neppure ritenu-ta utile una visita medica».Alla luce di questo, mi sembra di

capire che in corso di epidemiedi scarlattina dovremo eseguireil tampone faringeo a tutti ibambini in età scolare e trattaretutti i positivi (anche i portatori).Questo porterebbe a un aumen-to notevole dei costi, anche inconsiderazione del fatto che lamalattia reumatica ha bisognoper svilupparsi di un terreno ge-netico predisponente.Finché non si potranno identifica-re i soggetti a rischio e su quelliattuare strette misure di profilas-si, come ci comporteremo?

Pediatra di base

Negli ultimi anni, parallelamente allafortissima riduzione dell’incidenza delreumatismo articolare acuto (più o me-no 1 caso ogni 100.000 giovani tra i 5 e i18 anni, per anno), si è assistito a una di-minuita intensità delle manifestazionicliniche della faringotonsillite e dellascarlattina. Questo ha fatto sì che lagran parte dei nuovi casi di RAA non hauna storia precedente di infezione dastreptococco. È questo che voleva esse-re sottolineato dal “Red Book”, ma nonper dire che dobbiamo fare il tampone atutti, ma esattamente il contrario, che laprobabilità reale di intervento efficace diprevenzione (terapia antibiotica) è mol-to bassa in una malattia (l’infezionestreptococcica) con complicanze rarissi-me, non prevedibili.

Broncodilatatori nel primo annodi vita: efficacia ed effetti sfavo-revoli.

Pediatra di base

Nel primo anno di vita prevalgono nellebronchiti con “fischio” i meccanismibroncostruttivi di tipo meccanico (ede-ma della mucosa) su quelli broncospa-stici. Tipicamente nella bronchiolite anulla giovano i beta 2-agonisti, la teofilli-na o l’ipratropium bromuro, mentre l’a-drenalina è efficace per la sua azione al-fa-adrenergica di vasocostrizione con ri-duzione dell’edema e della congestionedella mucosa.Più ci si avvicina all’anno di età, più au-menta la probabilità di trovare una ri-sposta ai broncodilatanti. Gli effetti ne-gativi dei broncodilatatori beta 2-agoni-sti sono scarsi come ad ogni altra età.

Come si riconosce l’acne neonato-rum e qual è la diagnosi differen-ziale con la dermatite atopica?

Pediatra di base

Vi sono poche possibilità di confondereun’acne neonatorum con un eczema ato-pico, anche se è vero che i due quadrihanno in comune la sede, cioè le guan-ce, che, come è noto, sono una localizza-zione tipica dell’eczema del primo annodi vita.L’eczema atopico compare in genere at-torno al secondo mese di vita con un eri-tema diffuso alle guance, che può dive-nire essudante e che prima o poi si asso-cia a prurito e/o a lesioni in altre sedi.L’acne neonatorum compare prima, ingenere tra la seconda e la quarta setti-mana, e può durare fino ai sei, otto me-si. Si evidenzia con papule eritematose,delimitate, che evolvono in pustole gial-lastre prevalentemente localizzate alleguance e occasionalmente al mento e al-la fronte; solo raramente sono visibilipiccolissimi comedoni.Più che all’eczema atopico, l’acne delneonato va distinta dal milio del neonato(ritenzione di cheratina e di materialesebaceo nelle strutture pilosebacee) cheè presente in circa la metà dei neonati atermine e si risolve entro 3-4 settimane;l’aspetto è caratteristico: papule follico-lari sferiche, bianco-madreperlacee suguance, mento, naso e fronte.

Un mio nipotino, attualmente diun anno, presenta episodica-mente, fin dal 3° mese di vita,crisi importanti di prurito sinemateria, con insonnia, pianto espasmodici tentativi di gratta-mento al volto e al cuoio capellu-to. È tuttora allattato al seno conbrevi periodi iniziali di aggiunte,dapprima di latte adattato e poidi latte di soia.Modestissima e rara comparsadi dermatite atopica (retro-auri-colare). Dieta materna rigorosa-mente priva di latte, uovo e deri-vati. Al terzo o quarto tentativodi introduzione di pesce, com-parsa di intensa eruzione macu-lo-papulosa diffusa al volto e altronco, molto pruriginosa. Note-vole reazione locale edematoso-infiltrativa nel punto di inoculo(coscia) del terzo vaccino DTP(acellulare).

Domande e Risposte

A più riprese: prick test negativoper alimenti e inalanti; IgE totalicostantemente nei valori norma-li; IgE specifiche, alle prime duedeterminazioni, nei valori nor-mali, alla terza (verso il 7° mese)modestamente aumentate pertutti gli allergeni precedente-mente testati (sempre con IgE to-tali basse). Solo all’ultimo con-trollo, eosinofili totali aumentati(580/mm3); AGA, EMA, sangueocculto fecale, “scotch test” perossiuri, tutti negativi.Presentandosi la necessità di in-terrompere l’allattamento al se-no, che fare? È rischioso intro-durre altri alimenti?

Pediatra ospedaliero

Il bambino è certamente un atopico equello che presenta è un prurito “equi-valente eczematoso”: le lesioni retroau-ricolari, l’ipereosinofilia (più significati-va del valore delle IgE totali), l’episodioponfoide di orticaria dopo aver mangia-to il pesce, non lasciano spazio ad altre(ma poi quali?) ipotesi diagnostiche.La negatività al prick test per il latte vac-cino giustifica almeno un tentativo conquesto alimento. Per il resto, evitando ilpesce ma anche l’uovo, farei un divezza-mento senza altre limitazioni (frumento,manzo, olio, verdure ecc.). Il pruritosenza lesioni evidenti fa pensare a unapelle molto secca, tipica di questi bambi-ni e pertanto vanno utilizzati tutti glistrumenti dermatologici per correggerequesta alterazione (uso di non-saponi,tanta pomata alla vaselina ecc.).

Se il prurito rimane importante, consi-glio di somministrare, prima del sonno,un antistaminico di prima generazionecon maggiore effetto ipnotico.

In quali condizioni è indicato l’u-so di antibiotici che normalmen-te si usano per via parenterale,in aerosolterapia.

Pediatra di base

L’unica condizione che si giova della te-rapia antibiotica per via inalatoria è la fi-brosi cistica. In tutti gli altri casi (chesiano patologie nasali o bronchiali) nonservono a nulla e possono fare solo dan-ni (sensibilizzazioni, resistenze).

Cosa fare nel caso di un bambi-no di 10 anni diventato Minirin-dipendente? Sospende il farma-co e urina di notte; appena lo ri-prende, non bagna più il letto.

dott. Nunzio Lardaro (pediatra di base)San Felice a Cancello (CA)

Non è Minirin-dipendente, semplice-mente non è guarito dall’enuresi: il Mi-nirin non guarisce nessuno dall’enuresi,è solo un sintomatico.Consiglio: lasci stare il Minirin e lasciche il bambino bagni il letto e dia il Mi-nirin solo se il ragazzo deve andare fuo-ri casa. Oppure usi un farmaco più eco-nomico (Tofranil). Oppure prenda un’al-

tra strada terapeutica (condizionamen-to, educazione minzionale).

Bambino di 5 anni con febbreelevata, influenzale. In quintagiornata esegue Rx torace. Dopodue giorni il risultato della la-stra: piccolo focolaio bronco-pneumonico con reazione pleuri-tica. Nel frattempo il bambino èsfebbrato ed è in buone condi-zioni generali. Cosa fare?

dott. Nunzio Lardaro (pediatra di base)San Felice a Cancello (CA)

Era meglio dargli un po’ di antibioticopiuttosto che fargli la lastra (e non inte-ressarsene se non dopo due giorni).

Un bambino di circa tre annipresenta, in occasione di ognipuntata febbrile, splenomegalia(milza ad oltre due dita dall’ar-cata, non dolente). Cosa fare?

dott. Nunzio Lardaro (pediatra di base)San Felice a Cancello (CA)

Difficile credere che sia così e, se è dav-vero così, non so che cosa pensare. Piùfacile che sia un bambino con una mo-desta splenomegalia “costituzionale” (ocon una milza di conformazione sui ge-neris), che viene visitato con più atten-zione quando è malato. È la risposta piùonesta che possiamo dare.

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Accetto che il mio nome compaia sulla rivista in calce al quesito (barrare sì o no) sì no

Attività o qualifica❏ libero professionista❏ medico Saub❏ medico consultoriale❏ medico generico❏ pediatra❏ ospedaliero❏ universitario

Al Comitato Editoriale di ‘Medico e Bambino’Vorrei avere una risposta al seguente problema

Si suggerisce di utilizzare il tagliando qui sotto o comunque di prenderlo a modello di massima e indirizzare a: Giorgio Longo, Clinica Pediatrica, Istituto per l’Infanzia “Burlo Garofolo”, via dell’Istria, 65/1 - 34100 Trieste

Domande e Risposte