AASSOCIAZIONE IITALIANA TTEECNICI DELLA RRIABILITAZIONE PPSICHIATRICAEMILIA ROMAGNA

ACQUISIZIONE DEL CONSENSO

La presente domanda si intende sottoscritta sia per l’iscrizione ad A.I.Te.R.P. Nazionale, sia per l’iscrizione all’A.I.Te.R.P. Emilia Romagna con sede a Carpi, via Magazzino 8/b. Il trattamento dei dati personali del richiedente avverrà secondo le modalità previste dal D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“codice in materia di protezione dei dati personali). Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza, riservatezza e tutela dei diritti dell’interessato; il testo integrale dell’informativa è disponibile per la consultazione sul sito www.aiterp.it oppure in forma cartacea presso le sedi Regionali A.I.Te.R.P. I dati inviati ai fini dell’iscrizione sono di proprietà dei singoli sottoscrittori che all’atto dell’iscrizione autorizzano il Presidente Nazionale e i Presidenti Regionali al loro trattamento in modalità sia congiunta che disgiunta, in ragione delle finalità associative e della normativa in materia di Associazioni Rappresentative. La proprietà del gestionale informatico e la titolarità del trattamento dei dati in esso riportati è del Presidente Nazionale, che delega per gli aspetti operativi connessi al trattamento dei dati riportati nel gestionale i segretari nazionale e regionali. Il Socio, con la domanda di iscrizione o di rinnovo, dà il consenso all’utilizzo dei dati e in particolare alla loro diffusione sempre in ragione delle finalità istituzionali e del consenso accordatoci per finalità specifiche. Per esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 l’interessato dovrà rivolgere in qualsiasi momento richiesta scritta indirizzata all’ A.I.Te.R.P. – Emilia Romagna con sede in via Magazzino 8/b Carpi o via mail all’indirizzo emiliaromagnaterp@gmail.com. Il mancato assenso genera l’impossibilità di completare la procedura di iscrizione.

RESPONSABILITÀ DI CHI PRESENTA LA DOMANDA D’ISCRIZIONE

Sottoscrivendo il presente modulo, il richiedente si assume la piena e completa responsabilità, ai sensi dei vigenti artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, sulla veridicità di quanto dichiarato, in particolare rispetto ai dati anagrafici, ai titoli professionali dichiarati e alla conformità agli originali delle copie della documentazione presentata, consapevole delle conseguenze civili e penali di cui agli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 previste per la falsità nelle dichiarazioni. Sempre il richiedente si impegna su richiesta delle segreterie nazionale o regionale di A.I.Te.R.P. a presentare gli originali. È altresì responsabilità del socio comunicare qualsiasi variazione dei dati trascritti nella domanda allegata entro e non oltre 60 giorni dall’avvenuta modifica (Statuto Art. 5 comma 13).

COME ISCRIVERSIQUOTE ASSOCIATIVE 2014

Rinnovo entro 31/3/2014

Rinnovo dal 1/4/2014* Prima iscrizione

Iscrizione neolaureati (sessione aut. 2013 – primav. 2014) entro il 30 giugno

2014

Soci ordinari 50 euro 60 euro 60 euro 30 euro

Soci Sostenitori 70 euro 70 euro 70 euro 70 euro

* Chi non ha rinnovato l’iscrizione nel 2013 o negli anni precedenti è tenuto a versare, oltre alla quota stabilita per l’iscrizione, 10 € per ogni anno di mancata iscrizione ad A.I.Te.R.P.

COORDINATE BANCARIE/POSTALI

Bonifico bancario intestato ad AITERP - Emilia Romagna di BANCA PROSSIMA S.P.A. IBAN IT53 U 0335 9016 0010 0000 0678 73

Causale: Cognome-Nome Iscrizione AITeRP Emilia Romagna 2014

DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA

Scheda di iscrizione compilata in ogni sua parte e firmata (anche per i rinnovi) Copia non autenticata del Titolo/i di studio o certificato sostitutivo dell’Università (se già inviato in

passato, non è necessario) Copia fronte-retro del documento di identità (Carta di identità o Passaporto, in corso di validità)

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Copia del versamento della quota di iscrizione 2014

INVIARE SIA A iscrizioni@aiterp.it SIA A iscrizioni.aiterpemiliaromagna@gmail.com

DOMANDA DI ISCRIZIONE A.I.Te.R.P. – Emilia Romagna 2014Nome ____________________________________________________ Cognome ______________________________________________ Sesso M F

Nato/a a: ___________________________________________________ Prov _____ il ________________ Stato estero

__________________________

Cittadinanza _______________________________ Indirizzo

__________________________________________________________________________

Comune____________________________________________________________________________________ Prov________ C.A.P.:

_______________

tel/cell:______________________________ e-mail

___________________________________________________________________________________

Codice Fiscale: _____________________________________________________ Partita Iva

________________________________________________

TITOLO ABILITANTE POSSEDUTO (ai sensi dell’Art.1 comma 4 dello Statuto Nazionale)

Laurea in Tecnico della Riabilitazione Psichiatrica (ex D.M. n. 182/2001) D.U. Tecnico dell’Educazione e della Riabilitazione Psichiatrica e Psicosociale (ex D.M. n.57/1997) Titolo precedente equipollente (ex D.M. 27 luglio 2000) __________________________________________________________________

Sede Universitaria ______________________________________________________________ Anno __________ Voto ______/______ Lode

Altro Laurea magistrale Altra laurea Master I Livello Master II Livello DottoratoDescrizion

e

Altri Corsi non

universitari

IMPIEGOSede principale di lavoro - Città Struttura (SPDC, CPA, CIM…) Qualifica di assunzione

Dipendente SSN Indeterminato Determinato Professionista Coordinatore Dirigente

Dipendente Privato/accreditato

Indeterminato Determinato Professionista Coordinatore Dirigente

Libero professionista Indeterminato Determinato

Studio Privato Associato Domiciliare Collaboratore Strutture SSN/Private/….

Disoccupato Pensionato Dip. Università _______________

Coordinatore C.d.L. Te.R.P. Insegnam. nel C.d.L. Te.R.P.

Prima Iscrizione Neolaureato Rinnovo Iscrizione Tessera n. …………………………….... Rinnovo dopo sospensione Tessera n. ………..…….……..

ACQUISIZIONE DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATIIl trattamento dei suoi dati personali avverrà secondo le disposizioni previste dal D.lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) che tutela le persone e altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Il trattamento dei dati sensibili è improntato a principi di correttezza, trasparenza e tutela della Sua riservatezza; il testo integrale del D.lgs. n. 196/ 2003 è disponibile per la consultazione sul sito www.aiterp.it oppure in forma cartacea da richiedere alla mail info@aiterp.it o alla mail della Sua sezione regionale. Per esercitare i diritti di accesso o modifica dei dati personali dovrà rivolgere in qualsiasi momento richiesta scritta indirizzata a:

Associazione Italiana Tecnici della Riabilitazione Psichiatrica – Emilia RomagnaVia Magazzino 8/b Carpi (MO) 41011 – email: emiliaromagnaterp@gmail.com

DESIDERO SIANO PUBBLICATI I SEGUENTI DATI SULL’ ALBO ON-LINE Nome-Cognome E-mail Telefono n.……………………………… Specializzazioni Provincia di lavoro Titolo e anno di laurea Altro……………………………..…. Nessun dato

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