Consegnata al CMA di Via _______________

(protocollo Zona)

AL COMUNE DI MILANO Settore Zona Via Milano

DOMANDA DI CONCESSIONE DI SUSSIDIO INTEGRATIVO AL MINIMO VITALE

Il sottoscritto/a_____________________________________Tel. __________________________

al fine di ottenere il sussidio integrativo al minimo vitale

consapevole delle responsabilità penali nel caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, e del fatto che l’amministrazione, ai sensi degli artt. 71 e 75 del testé menzionato Decreto, è tenuta ad effettuare controlli da cui, in caso di non veridicità delle dichiarazioni sostitutive, può derivare la decadenza dai benefici eventualmente goduti

DICHIARA

Ai sensi degli artt. 46 – 48 – 49 del D.P.R. n. 445/2000

di essere nato a _____________________________________ il ________________;

di essere un cittadino straniero titolare di carta di soggiorno;

di essere residente in ________________________(domicilio)___________________;

di essere (stato civile) _________________________ ;

C.F. _______________________________________ ;

che la famiglia convivente si compone di:

Cognome e Nome Data di Nascita Parentela Professione Reddito Annuale

che i figli, obbligati per legge agli alimenti, sono:

Cognome e Nome Residenza (Città) Via/ Piazza

di percepire un reddito netto annuo pari a € __________________________________ derivato da ________________________________________________________ ;

che il reddito netto annuo del coniuge ammonta a € ___________________________

derivato da ________________________________________________________ ;

di essere proprietario dei seguenti beni immobili: - città_________________ via _____________________________________________

rendita annua ____________ % proprietà _______ canone locazione _____________ - città_________________ via ______________________________________________

rendita annua ____________ % proprietà _______ canone locazione ____________ ;

di abitare in appartamento di proprietà, composto da n. ____ locali più servizi, piano _____________ scala _______________ ; spese condominiali annue: €______________________________________________ spese di riscaldamento annue (se autonomo): €_______________________________

Amministratore*_______________________________________________________ oppure:

di abitare in appartamento in affitto, composto da n. ______________ locali di proprietà del Sig. _____________________________________________________ di proprietà ALER di ERP

spese d’affitto annue €___________________________________________________ spese condominiali annue e €_____________________________________________

spese di riscaldamento annue (se autonomo) €________________________________ Amministratore* ______________________________________________________ * (N.B.: occorre indicare indirizzo e nominativo del Proprietario e/o dell’Amministratore)

di non percepire redditi in quanto: ڤ disoccupato ڤ altro _________________ ;

di essere pensionato e titolare di: Pensione Cat. _____________________ € _________________mensili Pensione Cat. _____________________ € _________________ mensili;

di percepire contributi regionali € _________________ mensili comunali € _________________ mensili sussidi € _________________ mensili;

di avere un’invalidità percentuale di invalidità _______________ ;

( allegare copia verbale ASL) di percepire l’indennità di accompagnamento:

Sì dell’importo mensile di € _________________ ; NO

di impegnarsi a comunicare tutte le variazioni dello stato patrimoniale suo e della famiglia

che dovessero verificarsi nel tempo;

di impegnarsi a consentire le eventuali visite di controllo delle assistenti sociali o di altro personale preventivamente segnalato dall’Ufficio, dando atto che il rifiuto alla visita comporterà l’archiviazione d’ufficio della presente domanda.

Chiede, infine, che il pagamento dell’eventuale sussidio sia effettuato presso l’Agenzia BANCA INTESA di via _________________________________ n. conto __________________ di cui si allega estratto conto risalente a non più di 6 mesi dalla presentazione dell’istanza.

Milano, lì ________________ FIRMA

_____________________________________ La firma del/i dichiarante/i deve essere apposta alla presenza dell’impiegato addetto alla ricezione, o corredata della copia fotostatica di un documento di identità dello/gli stesso/i. Ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e successive modificazioni, si informa che i dati personali contenuti nella presente istanza sono raccolti e trattati dal Comune di Milano, anche attraverso l’inserimento in banche dati e l’elaborazione mediante procedure informatizzate, per le esclusive finalità istituzionali. Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Milano, nella persona del legale rappresentante. Responsabile del trattamento dei dati è il dirigente del Settore competente per materia. L’elenco completo dei responsabili del trattamento dei dati personali dei singoli Settori/Servizi è consultabile presso il Settore Risorse Umane, via Bergognone, 30. Il/la sottoscritto/a, preso atto di quanto sopra, acconsente, per sé e per i suoi familiari, al trattamento dei dati personali, inclusi i dati “sensibili” citati dalla legge in questione, ed alla eventuale comunicazione a terzi, anch’essi obbligati al pieno rispetto dei vincoli di cui alla citata legge per le finalità di cui sopra. Milano, li _________________________ Firma: _____________________________________