Prevalence of Pain in Italian Hospitals: results

of a regional cross-sectional survey

Costantini M. et al.

Journal of Pain and Symptom

management 2002; 23,3: 221- 230

Distribuzione disomogenea del dolore tra i vari ospedali

Prevalenza del dolore molto alta in diversi ospedali

Età, sesso, educazione, diagnosi e tempo

dall’intervento….variabili da considerare…> dolore

Dolore Nocicettivo

Il dolore nocicettivo è una reazione

fisiologica ad uno stimolo

potenzialmente lesivo per i tessuti

Stimolo algogeno

Mediatori

dell’infiammazione

nocicettore

Tessuti superficiali

o profondi

Deafferentazione (periferica o

centrale)

Deficit della inibizione

discendente e locale

Sensibilizzazione

centrale

Generatore (periferico o

centrale) di impulsi

nervosi ectopici

Sensibilizzazione

periferica

Attività aberrante delle vie

dolorifiche provocata da una

lesione del sistema nervoso

Dolore Neuropatico

Breakthrough Pain

soglia dolore

tempo

Inte

nsit

à D

olo

re Dolore Dolore

Strutture

limbiche

Talamo

mediale

Mesencefalo

Ipotalamo

Formazione

reticolare

Componente Motivazionale

-affettiva

Talamo

laterale

Corteccia

prefrontale

Dolore come informazione

Il dolore costituisce un’informazione

che la persona assistita trasmette

secondo uno specifico codice culturale

Individuare

la dimensione comunicativa e sociale del dolore

amplia le opportunità di trattamento

Comportamento di malattia

Impairment Disabilità Handicap

Fattori ambientali

Fattori personali

Funzione e struttura corporee

(Impairment)

Attività (Limitation)

partecipazione (Restriction)

ICF, 2002

ICIDH, 1980

a- funzioni mentali (globali, specifiche) b- funzioni sensoriali e dolore c- funzioni della voce e dell’eloquio d- funzioni dei sistemi cardio-vascolare, ematologico, immunologico e dell’apparato respiratorio e- funzioni dell’apparato digerente e dei sistemi metabolico ed endocrino f- funzioni genito-urinarie, riproduttive g- funzioni neuro-muscolo-scheletriche e correlate al movimento h- funzioni della cute e delle strutture correlate

• b2 funzioni sensoriali e dolore (primo livello)

• b280 sensazione di dolore (secondo livello)

• b2801 dolore in una parte del corpo (terzo livello)

• b28013 dolore alla schiena (quarto livello)

Valutazione con qualificatori (intensità)

Dolore e Qualità della Vita

Il dolore fa parte di tutti i questionari di valutazione della Qualità della Vita sia generici che specifici ed anche delle scale di utility

contesto familiare e lavorativo patologie non oncologiche

aumento dell’età media

Patologia oncologica - Localizzazione primitiva : mammella, cute, polmoni,

SNC, SNP, apparato g.i., apparato genitourinario,

s. ematopoietico et al. - Localizzazioni secondarie

Terapia: chirurgica chemioterapica radioterapica target terapy

• Fisiokinesiterapia ed Esercizio terapeutico • Terapia fisica • Terapia occupazionale • Tecniche neuromotorie • Tecniche complementari (tecniche di

rilassamento,musicoterapia, medicina alternativa es. shatsu)

• Tecniche educazionali • Terapia farmacologica : scala OMS

OBIETTIVI - conservare – migliorare il range del movimento articolare; - conservare – migliorare la forza muscolare; - conservare – migliorare l’endurance (cioè la resistenza allo sforzo prolungato come per es. nel maratoneta); -Conservare – migliorare la fitness cardiovascolare (esercizio aerobico : ciclette, tapis roulant); -Coordinazione e controllo dei movimenti (per es. riabilitazione neuromotoria per ridurre la spasticità o per riapprendere i pattern motori con varie metodiche tipo Bobath, Kabat, Perfetti, ecc.); -Conservare – migliorare la velocità dei movimenti.

Ostacoli all’esercizio terapeutico ed all’attività fisica in oncologia

Condizioni sistemiche : Dolore Cardiotossicità Neurotossicità Fatigue Disordini nutrizionali Insonnia Febbre Lesioni ossee litiche

Indicazioni all’esercizio ed all’attività fisica in oncologia

• Ipomobilità e TVP • Fatigue • Osteoporosi • Lesioni ossee litiche • Insonnia • Disturbi posturali • Limitazioni ROM • Riduzione della forza muscolare • Alterazioni del cammino e dell’equilibrio • Fibrosi postattiniche • Neuropatie periferiche • Disturbi nutrizionali • Rischio di TVP • Comorbidità : osteoartrosi, insufficienza respiratoria

Programma graduale e circostanziato di esercizi • Mobilizzazione attiva in un contesto funzionale • Esercizi aerobici a bassi carichi • Esercizi respiratori • Rilassamento • Utilizzo di ortesi ed ausili Evitare esercizi contro resistenza nelle sedi di lesioni e

cautela nella mobilizzazione passiva Controindicazioni : dolore non controllato,ipercalcemia

severa

Bunting RW et al. Bone metasthasis and rehabilitation. Cancer 2001;92 (Suppl 4):1020-48

Numerose evidenze scientifiche documentano l’efficacia dell’esercizio e

dell’attività fisica nel migliorare :

• Fatigue • Nausea e vomito da chemioterapia • Well-being e qualità della vita • Sonno • Stato nutrizionale

L’esercizio aerobico ha un effetto positivo sulla fatigue

• van Weert E, Hoekstra-Weebers J, Otter R et al. Cancer-related fatigue predictors and effects of rehabilitation. Oncologist 2006;11:184-96

• Mustian KM, Sprod LK, Palesh OG et al. Exercise for the management of side effects and quality of life among cancer survivors. Curr Sports Med Rep 2009; Nov-Dec; 8(6):325-30

Dolore ed esercizio • Il corretto inquadramento del dolore

(tipo,sede,caratteristiche,intensità ed etiologia) ed il suo idoneo trattamento farmacologico sono il necessario presupposto per l’esecuzione di un programma di esercizio. Deve essere prevista una dose analgesica salvataggio (dose aggiuntiva dei farmaci già adoperati) ed una specifica terapia per il breakthroug pain

• L’esercizio aerobico ed a bassa resistenza può essere iniziato precocemente,preferendo una durata moderata ed una frequenza più elevata

• Devono sempre essere associati esercizi respiratori ( dolore: atelettasie, tosse efficace, volume corrente)

L’Esercizio ha effetto sul dolore e come?

Un peggioramento del sintomo dolore con l’esercizio merita sempre una

rivalutazione del paziente

Importanza di periodiche misurazioni dell’intensità del dolore a riposo e durante il

movimento in condizioni riproducibili Utilizzare una scala di valutazione precisa, identificata a livello aziendale, e riportare i

valori di misura in cartella Un VAS 4 impone una rivalutazione del

paziente Trattare sempre il breakthroug pain

Programma di esercizi respiratori, mobilizzazione, rilassamento, esercizi per gli arti superiori ed

inferiori, TENS

Sintomi respiratori

dolore misurato con VAS

HRQofL valutata con il Nottingham Health Profile

Esame delle caratteristiche della attività fisica correlate con un migliore impatto su dolore, sintomi depressivi, funzione fisica e stato di

salute generale : spesa energetica, frequenza delle sedute, durata moderata

Per le donne survivors con diagnosi di cancro della mammella importanza della valutazione

degli item dolore corporeo e vitalità della HRQofL come indicatori per sviluppare un

intervento specifico di aumento dell’attività fisica

L’aumento dell’attività sportiva e fisica dopo la diagnosi di tumore della mammella è correlata

con una migliore QofL e con una riduzione della fatigue e del dolore corporeo

L’esercizio (home-based walking) durante radio o chemioterapia migliora la fitness

cardiovascolare, la funzione fisica della QofL (valutata con SF36) e riduce l’esperienza

dolorosa

L’esercizio terapeutico di moderata intensità con la supervisione di un FT per 50’ 3 volte/

settimana per 5 settimane prima della RT è correlato con un miglioramento della QofL e del

ROM scapolomerale e con uns riduzione della fatigue e del dolore dopo il termine della RT

Numerose evidenze scientifiche testimoniano l’effetto positivo di programmi riabilitativi comprendenti l’esercizio terapeutico sul

dolore in pazienti affetti da Head and Neck Cancer

Un reggiseno inadeguato è una potenziale barriera all’esercizio fisico in donne operate al seno !

(insieme a senso di perdita di autodisciplina, tendenza a procrastinare gli impegni, senso di affaticamento)

GRAZIE