Lezioni di Medicina Interna I2007

Prof. P.E. Manconi

Il dolore addominale

• Il dolore addominaleIl dolore addominale è un sintomo soggettivo, influenzato da fattori:– fisicifisici– emotiviemotivi

• E’ difficile valutarne:– l’origineorigine – la gravitàgravità

• I visceri addominali non sono sensibili a:I visceri addominali non sono sensibili a:– Taglio– Lacerazione– Calore– Compressione

• Il dolore viscerale è dovuto a:Il dolore viscerale è dovuto a:– Stiramento, infiammazione, ischemia della

parete di organi cavi o della capsula di organi parenchimatosi

• Il dolore addominaleIl dolore addominale può essere:– Acuto:Acuto:

• si manifesta improvvisamente

– Cronico: Cronico: • presente da vari mesi, spesso conduce a lunghe procedure

diagnostiche

– Somatico: Somatico: • origina dalla parete addominale e dal peritoneo parietale• lo stimolo nocicettivo viaggia su fibre simpatiche viscerali di tipo

A (conduzione rapida) e C• il dolore tende ad essere acuto e ben localizzato

– Viscerale:Viscerale:• origina dagli organi interni e dal peritoneo viscerale• lo stimolo nocicettivo viaggia su fibre simpatiche viscerali di tipo

C a conduzione lenta• il dolore tende ad essere sordo

• N.B. I recettori nocicettivi sono specifici per stimoli termici, meccanici e dolorifici

Aspetti clinici: anamnesi

• E’ importante:– stabilire la sequenza cronologica degli eventi sequenza cronologica degli eventi – porre solo domande opportune opportune – ascoltare attentamenteattentamente il paziente– considerare possibili cause extra-addominaliextra-addominali del

dolore– non somministrare narcotici od analgesicinon somministrare narcotici od analgesici fino a

che non si ha un orientamento diagnostico o non si è deciso l’iter diagnostico (potrebbero mascherare i sintomi e rendere difficili es. obiettivo ed anamnesi)

Aspetti clinici: valutazione del dolore

1. Tipo:– Puntorio, gravativo, tensivo, pulsante, terebrente,

urente, folgorante, colico, continuo, lacerante, a colpo di pugnale, crampiforme, sordo.

2. Intensità:– Lieve, moderata, grave

3. Sede ed irradiazione4. Tempo e modalità di insorgenza5. Durata6. Fattori scatenanti, esacerbanti, riducenti7. Sintomi d’accompagnamento

Aspetti clinici: esame obiettivo• Ispezione:

• Atteggiamento del paziente:– In caso di ostruzione intestinale è agitato e incapace di trovare una posizione

confortevole– In caso di peritonite giace con gli arti inferiori flessi ed evita qualsiasi movimento

• Volume, forma e simmetria dell’addome:– Distensione addominale in caso di ostruzione intestinale o ascite

• Movimenti dell’addome con gli atti del respiro • Movimenti o pulsazioni addominali anomale

• Percussione:• Valutare la presenza del normale timpanismo enterocolico• Se presente ottusità cercare di capire se questa è mobile o fissa

• Palpazione:• Iniziare da una sede lontana dalla sede del dolore per evitare l’irrigidimento del paziente• Palpazione superficiale e profonda• Reazione al rilascio dopo pressione (segno di Blumberg)• Presenza di tumefazioni o aumento di volume degli organi

• Auscultazione:• Peristalsi presente/assente• Rumori anomali ( es.: rumori metallici nell’ostruzione intestinale)

• Esplorazione rettale:– Dolorabilità alla palpazione dello scavo del Douglas– Presenza di feci, sangue o muco– Presenza di eventuali masse

Approccio al paziente con addome acuto 1Approccio al paziente con addome acuto 1

• Sono importanti:– Rapida valutazione clinica – Precoce consultazione chirurgica

• Cause:– Improvvisa infiammazione– Perforazione organi cavi– Ostruzione:

• Intestinale • Vie biliari• Uretere

– Necrosi organi intra-addominali• Diagnosi differenziale con:

– Polmonite– Nefrolitiasi– Disordini metabolici (chetoacidosi diabetica)

Approccio al paziente con addome acuto 2Approccio al paziente con addome acuto 2

• Esami di laboratorio indispensabili:– Esame emocromocitometrico con formula leucocitaria

• Spesso è presente leucocitosi in caso di malattia infiammatoria o ischemia intestinale acuta

– PT, PTT, fibrinogenemia• In previsione di un intervento chirurgico

– Amilasi, lipasi• Se si sospetta pancreatite acuta

– Bilirubina tot., diretta, indiretta• Se si sospetta occlusione delle vie biliari

– Elettroliti sierici– Esame urine

• Esami strumentali:– Rx diretta dell’addome (in posizione eretta o, se il pz. è impossibilitato, in

decubito laterale)• Nel sospetto di occlusione intestinale

– Ecografia epatica e delle vie biliari• Nel sospetto di colecistite acuta

– TC• Nel sospetto di ascesso o diverticolite

– Endoscopia– Esame radiografico con mezzo di contrasto

Approccio al paziente con dolore addominale cronico

• Non impone la stessa urgenza richiesta dall’addome acuto• È necessario differenziare:

– dolore organico

– dolore funzionale (più frequente)

• Ai fini diagnostici sono importanti:– Localizzazione e caratteristiche del dolore– Sintomi di accompagnamento:

• Nausea post-prandiale, vomito– Ulcera peptica cronica– Alterazioni dello svuotamento gastrico– Lesioni ostruttive

• Perdita di peso e anoressia– Nei pz.anziani è importante escludere la presenza di neoplasie – Se tutte le altre indagini sono normali:prendere in considerazione uno

stato di depressione cronica

Cause funzionali di dolore Cause funzionali di dolore addominale cronico più frequentiaddominale cronico più frequenti

• Dispepsia: dolore epigastrico cronico di tipo

intermittente associato o meno a bruciori e nausea• Sindrome dell’intestino irritabile:

– distensione addominale– flatulenza– dolore localizzato alla fossa iliaca sx. o diffuso– assente il dimagramento o altri segni e sintomi di rilievo – Stipsi o diarrea– No sanguinamento rettale

• Sindrome da dolore addominale cronico benigno

Alcune importanti cause di dolore addominale

• Dolore di origine addominale:– Infiammazione del peritoneo parietale

• Contaminazione batterica (es.: appendicite perforata)• Irritazione chimica (es.: ulcera perforata)

– Ostruzione meccanica dei visceri:• Dell’intestino tenue o crasso• Delle vie biliari• Dell’uretere

– Malattie vascolari:• Embolia o trombosi• Rottura di un vaso• Vasculiti• Occlusione da compressione o torsione• Anemia falciforme

– Alterazioni della parete addominale:• Torsione o stiramento del mesentere• Traumi o infezioni muscolari

– Distensione di superfici viscerali (es.: della capsula renale o epatica)

Peritonite• Contaminazione batterica o chimica che evoca una risposta infiammatoria• L’intensità del dolore dipende dal tipo e dalla quantità di sostanza estranea che viene a

contatto con il peritoneo• La sostanza irritante può essere:

– Acido gastrico– Materiale fecale– Succo pancreatico– Bile sterile– Sangue– Urine

• Tipo di dolore– Lancinante

• Intensità– Variabile, moderata e grave

• Sede ed irradiazione– In corrispondenza della zona infiammata

• Tempo e modalità di insorgenza– Improvviso

• Durata– Variabile

• Fattori scatenanti– Movimento palpazione

• Fattori che riducono il dolore– Immobilità, contrattura di difesa

• Sintomi d’accompagnamento– Nausea, vomito, febbre

Appendicite• Ostruzione del lume appendicolare, iperplasia follicoli linfatici, infezioni

batteriche• Tipo:

– Colico, trafittivo• Intensità:

– Moderata grave• Sede ed irradiazione:

– Regione ombelicale, FID, bacino, coscia dx, reg. lombare– Retrocecale:

• Lombare, fossa iliaca dx– Pelvica:

• Ipogastrio– Mesoceliaca:

• Mesogastrio– Sottoepatica:

• Ipocondrio dx

• Modalità di insorgenza:– Improvvisa

• Sintomi d’accompagnamanto:– Febbre, nausea, vomito, aumento G.B.

• Esame obiettivo:– Punto Mc Burney, segno di Rovsing, manovra di Blumberg

Coliche biliari / Coliche renali

• I calcoli della colecisti diventano sintomatici quando accusano una infiammazione oppure un’ostruzione del cistico-dottobiliare-coledoco

• Tipo:– Colico crampiforme

• Intensità:– Media, grave

• Sede-irradiazione:– Ipocondrio dx,epigastrio, spalla dx, e regione

sottoscapolare dx• Modalità di insorgenza:

– Acuto• Durata:

– Alcune ore, alcuni giorni• Fattori riducenti:

– Flessione in avanti del tronco• Sintomi associati:

– Subittero, ittero, urine ipercromiche, nausea, vomito

• Nella maggior parte dei casi il passaggio dei calcoli negli ureteri provoca dolore

• Tipo:– Colico, crampiforme

• Intensità:– Moderato, grave

• Sede ed irradiazione:– Reg. lombare, ureteri, regione inguinale,

testicoli o vagina• Modalità di insorgenza:

– Improvviso• Durata:

– Alcune ore o giorni• Fattori scatenanti:

– Stress fisico, carico idrico, movimento e scossoni, inclinazione del corpo

• Fattori riducenti:– Immobilità

• Sintomi d’accompagnamento:– Pollachiuria, stranguria, ematuria, nausea,

vomito• Esame obiettivo:

– Manovra di Giordano– Punti dolorosi costo frenici/costo vertebrali

Differenze nella localizzazione della colica epatica e renale

Dolore gastrico

• Mucosa gastrica insensibile. Insorgenza del dolore in seguito a flogosi, distensione, spasmo

• Gastrite, linite plastica, neoplasie– Tipo: sordo, colico– Intensità: moderata– Sede ed irradiazione: apofisi ensiforme

• Ulcera peptica– Tipo: rente, colico, puntorio– Intensità: medio, grave– Sede ed irradiazione: epigastrio, ipocondrio sx, colonna toraco-lombare,

ipocondrio dx (ulcera duodenale)– Tempo e modalità di insorgenza:

• Pasto-dolore-benessere (ulcera gastrica)• Pasto-benessere-dolore (ulcera duodenale)• Periodicità stagionale

– Durata: variabile– Fattori scatenanti: pasto (ulcera gastrica), digiuno (ulcera duodenale)– Fattori riducenti: pasto (ulcera duodenale), digiuno (ulcera gastrica), antiacidi– Sintomi d’accompagnamento: nausea, vomito

Dolore pancreatico

• Processo infiammatorio del pancreas caratterizzato da una autodigestione che determina l’attivazione degli enzimi sullo stesso organo, con necrosi del tessuto pancreatico e liberazione degli enzimi nel peritoneo e nel sangue

• Tipo: terebante, trafittivo (acuta), sordo e profondo (cronica)• Intensità: grave e violento• Sede ed irradiazione: mesogastrio-ipocondrio dx-dorso-torace-

fianchi• Modalità di insorgenza: improvviso e continuo• Durata: 24-48 ore senza remissione per poi diminuire lentamente• Fattori scatenanti: obesità, alcool, pasti ricchi di grassi, posizione

supina• Fattori riducenti: posizione seduta con ginocchia flesse e respiro

superficiale• Sintomi d’accompagnamento: vomito, febbre, shock

Alcune importanti cause di dolore addominale

• Dolore riferito da zone extra-addominali:– Torace (es.: polmonite, occlusione coronarica)– Genitali (es.: torsione del testicolo)– Colonna vertebrale (es.: radicolite da artrite)

• Cause metaboliche:– Esogene:

• Morso di ragno (vedova nera)• Avvelenamento da piombo o altre sostanze

– Endogene:• Uremia• Chetoacidosi diabetica• Porfiria• Fattori allergici (sindrome orticaria angioedema)

• Cause neurogene:– Organiche

• Tabe dorsale• Herpes zoster• Causalgia o altre

– Funzionali

Dolore addominale e malattie extra-addominali

• In ogni paziente con dolore addominale, specialmente se localizzato nei quadranti superiori, deve sempre essere presa in considerazione la possibile presenza di una malattia intratoracica

• Infarto polmonare, pneumotorace Pleurite diaframmatica:– Dolore in ipocondrio dx e reg. sottoclaveare– Diagnosi differenziale con colica biliare:

• Dolore in ipocondrio dx e reg. sottoscapolare

• Dolore addominale da malattie toraciche si associa a:– Rigidità emitorace interessato– Riduzione frequenza e profondità degli atti del respiro > rispetto alla riduzione in

corso di malattie addominali– Contrattura di difesa addominale si riduce nell’inspirazione (nelle malattie

addominali non si riduce mai!)– La palpazione della regione addominale sede del dolore non ne provoca un

aumento (in alcuni casi riduce il dolore!)– Infarto del miocardio può dare epigastralgia

• Dolore addominale da patologie a carico della colonna vertebrale che determinano compressione o irritazione delle radici nervose:

• Aumenta con la tosse, starnuti, distensione addominale• Iperalgesia dei metameri corrispondenti

Dolore addominale e malattie metabolicheDolore addominale e malattie metaboliche• Iperlipemia pancreatite dolore addominale:

– Spesso si interviene con inutile laparotomia

• Febbre mediterranea familiare• Deficit di C1q inibitore• Porfiria e intossicazione da piombo:

– Iperperistalsi• Dolore simile a quello dell’ostruzione intestinale

• Uremia e chetoacidosi diabetica:– Dolore aspecifico, vario per localizzazione e intensità

– Attenzione:• Appendicite ed occlusione intestinale possono precipitare una

chetoacidosi diabetica quindi, una volta corretto lo squilibrio metabolico, se il dolore persite bisogna sospettare uan malattia organica

Cause neurogene di dolore addominaleCause neurogene di dolore addominale

• Lesione a carico delle fibre sensitive può determinare dolore causalgico:

– Urente– Localizzato nel territorio cutaneo del nervo periferico– Provocato da debole stimolazione tattile o normali cambiamenti di temperatura– Presente anche a riposo– Indeterminatezza della zona cutanea in cui insorge– Non rigidità della muscolatura addominale– Non si modifica con gli atti del respiro– Nessun rapporto cronologico con il pasto – Non distensione addominale

• Dolore che origina dai nervi e radici spinali (herpes zoster, artrite, tumori, ernia discale, diabete, sifilide):

– Inizia e cessa improvvisamente– Lancinante– Contrattura muscolatura addominale (crisi gastrica nella tabe dorsale)– Circoscritto a pochi metameri– Iperalgesia, iperestesia– Sensibile ai movimenti della colonna vertebrale

Dolore psicogeno:

• Adolescenti e giovani donne• Nessuna correlazione con i pasti• Si accentua notevolmente la notte• Nausea, vomito• Contrazione muscolatura addominale che

scompare quando l’attenzione del paziente viene distratta

• Rara dolorabilità circoscritta con scarso spasmo muscolare associato

Caratteristiche dei vari tipi di dolore addominaleCaratteristiche dei vari tipi di dolore addominale

CondizioneCondizione TipoTipo Localizzazione Localizzazione Irradiazione Irradiazione

Dolore addominale acutoDolore addominale acuto

Appendicite

Colecistite

Pancreatite

Infarto

Perforazione gastrica

Crampiforme,continuo

Colico, continuo

Continuo

Severo, diffuso

Improvviso, severo

Periombelicale,FID

Epigastrio, ipoc.dx

Epigastrio, mesogastrio

Mesogastrio

Epigastrio

Dorso

Scapola dx

Dorso

Intero addome

Intero addome

Dolore addominale cronicoDolore addominale cronico

Esofagite

Ulcera peptica

Dispepsia

Sindrome dell’intestino irritabile

Urente

Corrosivo

Sordo, senso di gonfiore

Crampiforme

Retrosternale

Epigastrio

Epigastrio

FID,FIS

Dorso,braccio sx

Dorso

Non irradiazione

Non irradiazione