UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIA

FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN

INFERMIERISTICAAA. 2012/2013

Corso integrato di infermieristica generale

E teoria del Nursing

-Infermieristica Applicata

DOCENTE: Dott.ssa –DM- Concetta Barbagallo

Obiettivo della Lezione:

Assistenza all’eliminazione urinaria

La valutazione dello stato di salute

Secondo Brammer, le caratteristichedella persona che da’ un aiuto efficace sono: consapevolezza di sé e dei valori,capacità di analizzare i propri sentimenti, capacità di servire da modello, altruismo, forte senso morale e responsabilità.Tratto da Brammer L.M., The helping relationship: Process and skills, Engelwood Cliffs, NJ Prentice Hall, 1979.

(l’infermiera) dovrà mettersi nei panni di ciascun malato permeglio comprenderne i bisogni e trovare le misure atte asoddisfarli. Di volta in volta dovrà: usare le propriefacoltà mentali per chi giace incosciente, sostituire con lapropria persona l’arto dell’amputato, prestare la vista alcieco, prestare interesse per la vita dell’aspirantesuicida. E ancora: l’infermiera sarà il mezzo di trasportoper il neonato, competenza e sicurezza per la giovanemadre inesperta, portavoce di chi non può o non vuoleparlare. V. Henderson

Stato in cui la persona presenta una compromissione della capacità di svolgere o completare da sola le attività legate all’eliminazione

CARATTERISTICHE DEFINENTI:• INCAPACITÀ O MANCANZA DI VOLONTÀ A

SERVIRSI DEI SERVIZI IGIENICI O DEI PRESIDI IDONEI

• INCAPACITÀ OMANCANZA DI VOLONTÀ A SEGUIRE PRATICHE IGIENICHE ADEGUATE……

P. 314 E SEGUENTI

LA PERSONA MIGLIORERÀ LE CAPACITÀ DI SERIVIRSI DEI SERIVIZI IGIENICI O DEI PRESIDI

ADEGUATI, OPPURE RIFERIRÀ DI AVER BISOGNO DI QUALCUNO CHE LA AIUTI NELLO SVOLGIMENTO DI QUESTE ATTIVITÀ

OBIETTIVO:

L’atto della minzione avviene attraverso un arco riflesso il cui centro sinaptico è situato nei segmenti sacrali del midollo spinale; questi a loro volta sono controllati da centri nervosi superiori situati nel ponte e nella corteccia cerebrale.La continenza sia nell’uomo che nella donna è affidata alla presenza di due sfinteri, uno prossimale (a livello del collo vescicale, non controllato dalla volontà), ed uno distale localizzato a livello dell’uretra (sotto il controllo del sistema nervoso volontario).

L’attività vescicale è distinta in due fasi:

Riempimento:

la velocità normale di riempimento è di circa50 ml/ora, ed una lieve sensazione di riempimento si ha solo a volumi di 100-150 ml; in questa fase gli sfinteri sono contratti e determinano la “continenza”. L’incremento della distensione vescicale porta ad un corrispondente aumento di tensione dello sfintere liscio e dello striato, con progressiva consapevolezza dello stimolo.

Svuotamento:

si compone di due momenti:la contrazione del muscolo detrusore e un’inibizione dello stato di contrazione degli sfinteri. L’attività della minzione è una funzione volontaria,controllata soprattutto dalle regioni frontali della corteccia cerebrale, e per questo durante la minzione il flusso urinario può essere interrotto volontariamente con la contrazione dello sfintere esterno.

Per capirci meglio ….DefinizioneL’incontinenza urinaria (IU) è espressione della perdita e/o mancata acquisizione della capacitàdi urinare volontariamente in un luogo socialmente accettabile.

Cenni anatomo-fisiologiciLa vescica funziona come un serbatoio che permette la raccolta delle urine (continuamente prodotte dai reni) e lo svuotamento periodico secondo le necessità sociali dell’individuo. Perché ciò avvenga è necessario che la vescica possegga, unico fra gli organi dell’apparato urinario, un’innervazione integra.

LA VESCICA E’ PERFETTAMENTE ADEGUATA alla raccolta ed espulsione delle urineACCOMODA IN MODO AUTONOMO ED INCONSCIO elevate quantità di urina con minime o nulle variazioni pressorie al suo internoPARTECIPA IN MODO DETERMINANTE ALLA CONTINENZA DELLE URINE Il collo vescicale e lo sfintere uretrale rimangono ermeticamente chiusi anche quando la pressione intraddominale aumenta improvvisamente

RICORDIAMO :

Fase di riempimentoFase di riempimento

Fase di svuotamentoFase di svuotamentoP

ress

ion

e ve

scic

ale

Riempimentovescicale

Riempimentovescicale

Fase di riempimentoFase di riempimento

Normale desiderio minzionale

Normale desiderio minzionale

Primo stimoloPrimo stimolo Riempimentovescicale

Riempimentovescicale

Detrusore si rilassa

+Uretra si contrae

Detrusore si rilassa

+Uretra si contrae

Detrusore si contrae

+Uretra si rilassa

Detrusore si contrae

+Uretra si rilassa

Detrusore si rilassa

+Uretra si contrae

ulteriormente

Detrusore si rilassa

+Uretra si contrae

ulteriormente

Detrusore si rilassa

+Uretra si contrae

Detrusore si rilassa

+Uretra si contrae

Condizione sommersa e misconosciuta.Il 75% degli incontinenti non consulta il medico.Il 20% delle donne incontinenti usa assorbenti.Gli incontinenti “sconosciuti al S.S.N.” da 2 a 4 volte più numerosi dei conosciuti.Invecchiamento della popolazione ↑ prevalenza ↑ costi sociali

Condizione sommersa e misconosciuta.Il 75% degli incontinenti non consulta il medico.Il 20% delle donne incontinenti usa assorbenti.Gli incontinenti “sconosciuti al S.S.N.” da 2 a 4 volte più numerosi dei conosciuti.Invecchiamento della popolazione ↑ prevalenza ↑ costi sociali

INCONTINENZA URINARIA

NON HO CHIESTO AIUTO PERCHE’:

“Me la sbrigo da solo/a”(75

%)

Penso che sia un “piccolo” problema(90%)

Perdere pipì è

normale dopo il

parto e con l’età (60%)

Non so quale aiuto

chiedere (81%)

Non so dove farmi

aiutare (50%)

Il normale invecchiamento ha effetto sul basso apparato urinario in una varietà di modi: La capacità vescicale, la capacità di ritardare lo svuotamento della vescica e i valori di flusso urinario diminuiscono in entrambi i sessi;la pressione massima di chiusura dell’uretra diminuisce nelle donne;la dimensione della prostata aumenta nella maggior parte degli uomini;

L’escrezione dei fluidi (a differenza del giovane in cui vengono espulsi la sera, prima di coricarsi), avviene nel corso della notte, quindi uno o due episodi di nicturia per notte possono considerarsi normali. Nessuno di questi

cambiamenti dovuti all’età causa

l’incontinenza, ma ciascuno di essi

predispone ad essa.

Disfunzioni del basso tratto urinario

del riempimento dello

svuotamento•Pollachiuria: oltre 7-8 die•Nicturia : svegliarsi per urinare• Frequenza notturna: alzarsi

dal letto per urinare,anche

prima di addormentarsi o dopo

essersi svegliati• Urgenza (urgency): desiderio

di urinare improvviso, intenso

difficile da procastinare

•Incontinenza urinaria:

perdita involontaria di urine

che comporti un problema

sociale o igienico• Incontinenza urinaria:

qualsiasi perdita involontaria

di urine (definizione attuale,

2002)

Sintomi del riempimento

• Incontinenza urinaria da sforzo: perdita

involontaria di urine conseguente a sforzi, aumenti

della pressione addominale, in assenza di stimolo

minzionale• Incontinenza urinaria da urgenza: perdita

involontaria di urine accompagnata da o

immediatamente preceduta da urgenza• Incontinenza urinaria mista: perdita involontaria di

urine associata ad urgenza e a sforzi

Incontinenza urinaria da sforzo:

I GRADO: perdita di urine in corrispondenza di

improvvisi aumenti della pressione addominale( no

durante la notte)

II GRADO: perdita di urine durante uno sforzo fisico

modesto come per es, alzarsi in piedi dalla

posizione seduta…..

III GRADO: incontinenza totale le urine si perdono

senza alcuna relazione con la posizione o l’attività

fisica

FATTORI CORRELATI:CORRELATA A SBOCCO VESCICALE INCOMPETENTE

SECONDARIO AD ANOMALIE CONGENITE DELLE VIE URINARIE,

CORRELATA AD ALTERAZIONI DEGENERATIVE DELLA MUSCOLATURA PELVICA E DEI LEGAMENTI SECONDARI A DEFICIENZA ESTROGENICA.

Incontinenza urinaria da sforzo:

SITUAZIONI –PERSONALI ED AMBIENTALI-ELEVATA PRESSIONE INTRADDOMINALE E

DEBOLEZZA DELLA MUSCOLATURA PELVICA SECONDARIA A:OBESITÀ,ATTIVITÀ SESSUALE, GRAVIDANZA,INADEGUATA IGIENE PERSONALE

CORRELATA A DEBOLEZZA DELLA MUSCOLATURA PELVICA E DEI LEGAMENTI SECONDARIA A:RECENTE E RILEVANTE CALO PONDERALE,PARTO.

CORRELATA ALLE FASI SI SVILUPPO: PERSONA ANZIANA PERDITA DEL TONO MUSCOLARE

OBIETTIVO:

LA PERSONA RIFERIRÀ LA RIDUZIONE O L’ELIMINAZIONE DELL’INCONTINENZA DA SFORZO

INDICATORE:

LA PERSONA SARÀ IN GRADO DI SPIEGARE LA

CAUSA DELL’INCONTINENZA E LE

MOTIVAZIONI DEL TRATTAMENTO

COSA FARE?

SPIEGAREINSEGNARE

DARE ISTRUZIONI

INIZIARE L’EDUCAZIONE ALLA SALUTE

Enuresi: termine generico che indica una minzione

completa involontaria. Se di notte : (Enuresi notturna)

Incontinenza urinaria continua

Altri tipi di incontinenza urinaria (da risate, durante i

rapporti sessuali, da rigurgito.)

Sintomi del riempimento

Sintomi del tratto urinario basso

• Sintomi associati al rapporto sessuale •Sintomi associati al prolasso di organi pelvici

• Dolore genitale o del tratto urinario basso:

- dolore vescicale (sovrapubico) - dolore uretrale

- dolore vulvare - dolore vaginale

- dolore scrotale - dolore perineale

- dolore pelvico (mal definito e mal localizzabile)

FATTORI DI RISCHIO PER I.U. NELLA DONNA

Etào Cambiamenti strutturali pelvici e vescicalio Aumentata prevalenza di fattori correlati come il

diabete, episodi cerebrovascolari e malattie polmonari

Sintomi urinario Forte correlazione con LUTS e OAB

(prevalenza 15-30%)

Obesità

HO CHIESTO AIUTO PERCHE’:

Temo che si senta l’odore 75%

La perdita è imbarazzante 70%

La perdita è peggiorata 60%

Ho dovuto ridurre l’attività fisica 60%

Depressa a causa di IU 45%

Incompetenza sfinterica(disfunzione sfinterica, alterato supporto del collo vescicale)

Iperattività detrusoriale(idiopatica, iperreflessia)Diverticoli dell’uretraAnomalie congenite(epispadia, uretere ectopico, estrofia

vescicale, spina bifida occulta)Incontinenza transitoria(infezioni, diabete, demenza etc)Farmaci(diuretici, ansiolitici, agenti colinergici,)Fistole( uretrali, vescicali, ureterali)Iper afflusso(ipotonia detrusoriale, ostruzione uretrale)Instabilità uretraleFunzionale

Sintomi del basso tratto

Urinario (LUTS)

Perdo urine con la

Tosse o con lo sforzo

Urino troppospesso

Devo correre in bagno per

urinare e alle volte me la

faccio addosso

Devo aspettare un po’ prima che escano la urine. Il getto urinario

è debole. Per urinare devo spingere con la

pancia.

MenopausaIsterectomia

Rischio piccolo ma significativamente aumentato dopo qualche anno

Storia famigliare e geneticaPochi dati

Deficit funzionali e cognitiviAumentato rischio di IU col peggioramento del

livello di mobilitàCausa, associazione o conseguenza?Forte associazione tra IU e demenza negli anziani

FATTORI DI RISCHIO PER I.U. NELLA DONNA

FATTORI DI RISCHIO PER I.U. NELLA DONNA

•DA SFORZO–POST PROSTATECTOMIA RADICALE•DA URGENZA–VESCICA NEUROLOGICA DI VARIA ETIOLOGIA–IPERATTIVITA’VESCICALE PRIMITIVA–IPERATTIVITA’VESCICALE SECONDARIA AD OSTRUZIONE CERVICALE

INCONTINENZA MASCHILE

L’incontinenza può essere:

TRANSITORIA

è l’IU che regredisce con la guarigione della malattia o la correzione della condizione che la ha provocata. Ha inizio di solito improvviso ed è causata da malattie acute o da fattori iatrogeni o ambientali.

PERSISTENTE

è la IU che si mantiene nel tempo, spesso con un andamento ingravescente.

CAUSE DI I.U. TRANSITORIA:

DELIRIUMFARMACI

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

FECOALOMI

VAGINITE ATROFICA

MOBILITA’ LIMITATA

I.U. DA URGENZA

STATO IN CUI LA PERSONA RIFERISCE PERDITA INVOLONTARIA DI URINE ASSOCIATA AD UN FORTE E IMPROVVISO DESIDERIO DI URINARE

I FATTORI CORRELATI:

FISIOPATOLOGICI

• INFEZIONI• MALATTIE DEMIELINIZZANTI• LESIONI NEUROLOGICHE DA TUMORI E/O INFEZIONI• LESIONI CEREBRALI• ICTUS CEREBRALE• URETRITE• PARKINSON• TRAUMA • NEUROPATIA DIABETICA• NEUROPATIA ALCOLICA

I FATTORI CORRELATI:

CORRELATI A TRATTAMENTI:

• INTERVENTO CHIRUGICO ADDOMINALE• PERIODO SUCCESSIVO A CATETERISMO VESCICALE

PROLUNGATO

SITUAZIONI PERSONALI ED AMBIENTALI:

IRRITAZIONE DEI RECETTORI VESCICALI PER LO STIRAMENTO , SECONDARIA A:

• ALCOL,• CAFFEINA,• ECCESSIVA ASSUNZIONE DI LIQUIDI

BAMBINO: LIMITATA CAPACITÀ VESCICALEANZIANO:DIMINUITA CAPACITÀ VESCICALE

CORRELATI ALLE FASI DI SVILUPPO:

I.U. DA URGENZA:OBIETTIVO:

LA PERSONA RIFERIRÀ L’ASSENZA O LA DIMINUZIONE DEGLI EPISODI DI INCONTINENZA:………….

INDICATORI: SPIEGHERÀ LA CAUSE DELL’INCONTINENZA … DESCRIVERÀ GLI IRRITANTI VESCICALI …

INTERVENTI GENERALI:MANTENERE UN’IDRATAZIONE OTTIMALEACCERTARE IL MODELLO DI MINZIONEQUANDO POSSIBILE RIDURRE O LIMINARE I FATTORI EZIOLOGICI O CONTRIBUENTI

SPESSO CI TROVIAMO AD INTERAGGIRE CON UN PAZIENTE COMPLESSO, INFATTI, COME ABBIAMO DETTO SI RISCONTRA FREQUENTEMENTE IN SOGGETTI CON ICTUS CEREBRALE, PARKINSON, TUMORI DEL LOBO FRONTALE, IDROCEFALO NORMOTESO, DEMENZA, LESIONI DEL MIDOLLO SPINALE E SCLEROSI MULTIPLA.

Incontinenza da urgenza:

NON È INSOLITO PER I PAZIENTI ESSERE AFFETTI SIA DA INCONTINENZA DA URGENZA CHE DA SFORZO.QUANDO SONO PRESENTI ENTRAMBE I SINTOMI, L’INCONTINENZA È CHIAMATA I.U. MISTA . QUESTA FORMA È COMUNE NELLE DONNE,SPECIALMENTE QUELLE PIÙ ANZIANE. SPESSO, TUTTAVIA, LA MANIFESTAZIONE DI UNA DELLE DUE FORME DI INCONTINENZA È PIÙ INSIDIOSA DELL’ALTRA ED È LEGATA ALLA SOGGETTIVITÀ DEL PAZIENTE. E’ IMPORTANTE IDENTIFICARE IL SINTOMO PIÙ FASTIDIOSO PER POTER CENTRARE GLI INTERVENTI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI PIÙ ADEGUATI.

INCONTINENZA MISTA:

Integrità della cute (colore, traumi e/o lesioni, temperatura, turgore),grado di autosufficienza della persona per eseguire l’igiene , presenza di dolore ed eventuale necessità di terapie farmacologiche.Possibilità di attribuire le cure al personale di supporto (ricorda:L’infermiere è sempre e comunque responsabile dell’assistenza!)

DA UN PUNTO DI VISTAINFERMIERISTICO è IMPORTANTE:

Determinare:Lo scopo e il tipo di bagno necessario alla persona assista in base al grado di autonomia della persona, la possibilità di istruirla sulle modalità di eseguire e ottenere l’igiene appropriata

NEL CASO DI ESEGURE IL BAGNO

ESEMPI DI

ATTIVITÀ

TUTTE LE PRECAUZIONI SPECIFICHE PER IL PAZIENTE RIGUARDANTI I MOVIMENTI E LE POSIZIONI SICURE . COORDINARE TUTTI GLI ATTI RELATIVI ALLE CURE E PREVENIRE UN AFFATTICAMENTO NON NECESSARIO.GRADO DI ACCETTAZIONE DEL PAZIENTE ALL’AIUTO DURANTE LE CURE IGIENICHEMATERIALE OCCORRENTE PER IL BAGNO

PIANIFICARE:

LA PERSONA UMANA AL CENTRO DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA

L‘INFERMIERE SI PRENDE CURA DELLA PERSONA IN OGNI SUO ASPETTO E FORNISCE UNA ASSISTENZA CENTRATA SULLA PERSONA E NON SULLA MALATTIA.

L’INFERMIERE AGISCE SIA INDIVIDUALMENTE SIA IN COLLABORAZIONE CON ALTRI OPERATORI SANITARI E SOCIALI.

PER LO SVOLGIMENTO DELLE SUE FUNZIONI SI AVVALE OVE E’ NECESSARIO DELL’OPERA DI PERSONALE DI SUPPORTO, MA RIMANE ILRESPONSABILE DELLA STESURA DEI PIANI ASSISTENZIALI E DELLA VERIFICA DEL RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI

RICORDIA

MO CHE:

FUNZIONE URINARIA CONSERVATASpesso il paziente anziano è in grado di urinare spontaneamente ma non ha il controllo dello stimolo (incontinenza urinaria)Il paziente necessita di presidi per la raccolta delle urine(pannoloni, pappagallo)Adeguata igiene intima (quotidiana e ad ogni cambio dipannolone)Se il paziente non è in grado di provvedere autonomamenteall’igiene personale dobbiamo sostituirci a lui

RICORDIA

MO CHE:

Viene posizionato nei casi di una funzione urinaria deficitaria

OBIETTIVO: mantenere l’integrità del sistema urinarioÈ ancorato alla mucosa vescicale mediante un palloncino di gomma che viene gonfiato subito dopo il posizionamentoImpiegare pratiche asettiche ogniqualvolta si devono compiere manovre sul catetere per evitare l’introduzione di batteri nel tratto urinario causandone l’infezionePulizia delle maniUtilizzo di sistemi di raccolta a circuito chiuso

IL CATETERE VESCICALE

Il posizionamento è un atto infermieristico o medico: mai tentare il riposizionamento in caso di fuoriuscita accidentale o traumatica

GESTIONE DEL CATETEREAdeguata igieneAccurata pulizia del punto di ingresso del catetereMai scollegare il sacchetto di raccolta durante gli spostamenti del

Paziente Controllare quotidianamente la pervietà del catetere valutando ilregolare deflusso dell’urina

Monitorare il volume, il colore e l’aspetto delle urine:Il catetere è spesso causa di infezioni del tratto urinario la presenza di sedimento, pus o colore torbido possono essere un segnale di contaminazione dello stesso

Deve essere sostituito ogni 15 giorni se in lattice, ogni mese se in silicone

“L’INFERMIERE …è RESPONSABILEdell’assistenza generale infermieristica.Per l’espletamento delle funzioni si avvale del personale di supporto …” D.M. n. 739/94 Profilo Professionale

1. ostruzione acuta delle vie urinarie;2. disfunzione neurologica permanente della vescica;3. monitoraggio della diuresi nei pazienti critici (stato di shock, coma, pazienti con alterazione della coscienza, nel postoperatorio, scompenso cardiaco);4. intervento chirurgico che richieda la vescica vuota (es. apertura della vescica, chirurgia transuretrale della prostata e della vescica), interventi ginecologici o sul tratto gastrointestinale, interventi per incontinenza urinaria femminile;5. trattamento di neoplasie vescicali con farmaci chemioterapici topici;6. esecuzione dei test di funzionalità vescicale per un tempo strettamente

limitato agli stessi(compreso la valutazione del residuo vescicale, qualora non sia possibile eseguirlaecograficamente);7. svuotamento della vescica prima del parto, laddove la paziente non sia in grado di urinarespontaneamente;8. incontinenza urinaria (se impossibile usare metodi alternativi, quali, condom, pannoloni)9. gravi casi di macroematuria e piuria per evitare il tamponamento vescicale.

Indicazioni al cateterismo

6. esecuzione dei test di funzionalità vescicale per un tempo strettamente limitato agli stessi (compreso la valutazione del residuo vescicale, qualora non sia possibile eseguirla ecograficamente);7. svuotamento della vescica prima del parto, laddove la paziente non sia in grado di urinare spontaneamente;8. incontinenza urinaria (se impossibile usare metodi alternativi, quali, condom, pannoloni)9. gravi casi di macroematuria e piuria per evitare il tamponamento vescicale.

Indicazioni al cateterismo

La LegislazioneIl cateterismo vescicale è una manovra di competenza infermieristica, dietro prescrizione medica.E’ infatti considerata tra le tecniche che vengono insegnate al primo anno di corso diLaurea. perinfermieri; non viene fatta distinzione fra cateterismo maschile e cateterismo femminile, e tracateterizzazione con cateteri molli o semirigidi.

è l’introduzione, con posizionamento provvisorio o permanente, di un catetere sterile, in vescica per via transuretrale o sovrapubica a scopo:• diagnostico,• terapeutico,• evacuativo.A seconda dell’impiego al quale è destinato, il catetere possiede fogge e dimensioni diverse ed è costruito con vari materiali per renderlo rigido, semirigido o flessibile.Quattro sono i parametri che li distinguono e li differenziano.1. il calibro,2. il materiale e la consistenza,3. il numero delle vie,4. l’estremità prossimale.

CALIBRO

L’unità di misura del catetere è la scala di Charrière (1 Ch = 1/3 di mm) e corrisponde ladiametro esterno del catetere stesso..

CATETERI RIGIDI: di materiale sintetico, di uso limitato;CATETERI SEMIRIGIDI: in gomma o in plastica (in genere siliconati) il cui uso deve essere limitato ai casi di stretta necessità; CATETERI MOLLI: in gomma, lattice, silicone, silastica etc.., questi cateteri sono da preferirsi in ogni circostanza ed in particolare quando si prevede un uso protratto nel tempo;CATETERI AUTOLUBRIFICANTI: in PVC rivestito di sostanze che a contatto con l’acqua rendono il catetere lubrificato.

CONSISTENZA

I CATETERI POSSONO ESSERE:

A DUE VIE: UNA PER IL DEFLUSSO DELLE URINE E L’ALTRA-PROVVISTA DI VALVOLA- PER L’ANCORAGGIO IN VESCICA TRAMITE PALLONCINO.

A UNA VIA: AD UTILIZZO ESCLUSIVO

DEL CATETERISMO PROVVISORIO

A TRE VIE (UNA PER IL DRENAGGIO DELLE URINE, UNA PER IL PALLONCINO E LA TERZA

PER L’IRRIGAZIONE).

In Base alla Forma:C. di NelatonHa l’estremità prossimale arrotondata e rettilinea

Viene usato soprattutto nella donna

C. di Couvelaire

semirigido, indicato nell’uomo e nella donna in caso di emorragia vescicale e dopo intervento di prostatectomia radicale. L’estremità presenta un foro a “becco di flauto”

semirigido, dotato all’estremità distale di un’olivella. Viene utilizzato in pazienti con uretra stenotica.

C. Conicolivare

In Base alla Forma:

C. di Merciergeneralmente semirigido. La punta (arrotondata), presenta una angolatura (30° -45°) per favorire nell’uomo l’introduzione nell’uretra membranosa o prostatica; è particolarmente usato nei casi di ritenzione urinaria da ipertrofia prostatica.

semirigido, ha l’estremità a forma conica e con un’angolatura di 30°. E’ indicato negli uomini che presentano restringimento dell’uretra.

C. di Tiemann

molle, autostatico (è dotato all’estremità distale di un palloncino gonfiabile che ne permette l’ancoraggio in vescica). La sua flessibilità ed elasticità assicura un elevato grado di confort al paziente cateterizzato. Il palloncino va gonfiato con 7 - 8 ml di soluzione fisiologica sterile.

C. di Foley:

In Base alla Forma:

cateteri in gomma, autostatici, usati in passato nella donna. Ormai in disuso, (si utilizzano nelle cistectomie sec. Bricker) venivano introdotti tramite un mandrino di metallo (sonda scanalata).

C. Dufour:semirigido, autostatico , a tre vie (anch’esso è dotato di un palloncino di ancoraggio, la terza via serve per il lavaggio continuo). Ha la punta con una curvatura di 30 °, a becco di flauto con due fori laterali contrapposti. Viene utilizzato in caso di ematuria importante, per vesciche tamponate

C. di Pezzer eC. di Malecot:

Ricordiamo che gli ausili devono essere scelti in modo da soddisfare le esigenze individuali ed alle preferenze personali. Tra i più comuni materiali presenti sul mercato ed utilizzati per l'incontinenza ritroviamo:• GLI ASSORBENTI,• RACCOGLI GOCCE• I PANNOLONI A MUTANDINA• LE GUAINE (CONDOM/PROFILATTICI)• LE SACCHE PER LA RACCOLTA DELLE URINE•CATETERI AUTOLUBRIFICATI PER CATETERISMO INTERMITTENTE• CATETERI A PERMANENZAPer la scelta dell'ausilio, è necessario valutare la presenza o meno del residuo post- minzionale.Nei pazienti senza residuo post-minzionale significativo sono utili i cosiddetti dispositivi esterni (assorbenti, condom ecc.).

Ritenzione urinaria che causi persistente incontinenza da rigurgito,

infezioni sintomatiche disfunzioni renali

e che tali sintomi non possano essere corretti chirurgicamente, o con presidi medici, o non possa essere controllata facilmente con il cateterismo intermittente;

Presenza di piaghe,ferite ed ulcerazioni cutanee che possano essere contaminate dall'urina;

Assistenza a malati terminali o gravemente compromessi per cui il letto o il cambio del vestiario possano risultare disagevoli od insoddisfacenti.

CATETERE: QUANDO?

È importante quindi che l'operatore sanitario istruisca il paziente , E NEL CASO DI PAZIENTE A DOMICILIA ANCHE I suoi familiari sulle norme da seguire per la GESTIONE DEL CATETERE:• Curare l'igiene dei genitali esterni per evitare l'insorgenza d’infezioni• Evitare di provocare traumi tirando il catetere o piegandolo• Controllare che il raccordo del sacchetto raccoglitore non si pieghi provocando ostruzione al regolare deflusso dell'urina• Mantenere il sacchetto raccoglitore in posizione declive• Controllare la quantità e la qualità dell'urina• Controllare la temperatura corporea

È IMPORTANTE CHE IL PAZIENTE :assumere un'adeguata terapia idropinica,• somministrazione scrupolosa della terapia medicaIn aggiunta alle norme precedentemente descritte, qualora in presenza di catetere posizionato per via percutanea (Cistofix) è opportuno inoltre: il controllo della cute peristomale (valutare la presenza di stomite o di secrezione puruloide) e della medicazione periodica di solito settimanale.

PROCEDURA CATETERISMO MASCHILE

MATERIALI:• carrello o supporto stabile sul quale posizionare tutto il materiale• kit per cateterismo con il seguente materiale sterile (assemblato in un contenitore• che può essere utilizzato come bacinella):• telino• telino fenestrato• garze• antisettico• lubrificante in siringa• soluzione fisiologica in siringa• cateteri sterili di varie misure• sacca di raccolta sterile a circuito chiuso• guanti monouso puliti

Igiene delle mani

Sicurezza per l’operatore

Sicurezza per il paziente

E’ LA PIU’ IMPORTANTE NORMA IGIENICO-SANITARIA

GERMI

LA MANO PRENDE DA:

Faccia, Corpo, Mani, Vestiti

DEL PERSONALE SANITARIO

LA MANO PRENDE DA:

Cute, Ferite infette, Pus, Secrezioni DEL PAZIENTE

LA MANO PRENDE DA:Lenzuola, Biancheria sporca,

Asciugamani umidi, Bacinelle, Lavandini, Bagni.

LA MANO INFETTA:Pazienti, Bambini,

Malati gravi, Malati cronici, anziani,

FAMILIARI.

LA MANO CONTAMINA:

Le attrezzature sanitarie

Biancheria pulitaBagni

Piatti e posateEcc.

LAVAGGIO DELLE MANI

GERMI

sono il mezzo con cui entriamo in contatto con il nostro corpo,con quello degli altri, con il mondo che ci circonda.Possono diventare fonte di infezione e sono ritenute il veicolo principale di trasmissione delle Infezioni Ospedaliere.Il lavaggio delle mani è una delle più importanti misure per prevenire la trasmissione di agenti patogeni in ambito ospedaliero

IL LAVAGGIO IGIENICO DELLE MANI

OBIETTIVO: ELIMINARE DALLE MANI GERMI PATOGENI E/O POTENZIALMENTI PATOGENI PER NON TRASMETTERLI A PAZIENTI SUSCETTIBILI.

IL LAVAGGIO DELLE MANI E’ IL PROVVEDIMENTO SINGOLO PIU’ IMPORTANTE PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE.

Quando è obbligatorio lavarsi le Mani

In caso di contatto accidentale con liquidi biologici Dopo essersi tolti i guanti Prima e dopo aver mangiato E' necessario inoltre lavarsi le mani prima di procedure invasiveprima del contatto con pazienti particolarmente suscettibili a rischio di infezione tra un contatto e l'altro tra pazienti diversidopo aver utilizzato i servizi igienici.

lavaggioantisettico

lavaggiochirurgico

lavaggio sociale

MODALITA’ DI LAVAGGIO DELLE MANI:

DEVE ESSERE PRATICATO DA TUTTI GLI OPERATORI, CON L’UTILIZZO DI UN COMUNE DETERGENTE, PRIMA E DOPO AVERE ESEGUITO PROCEDURE A BASSO RISCHIO.

ASSUNZIONE DI PASTI; DISTRIBUZIONE PASTI; MANOVRE CHE PREVEDONO

CONTATTO CON IL PAZIENTE; USO DEI SERVIZI IGIENICI.

QUANDO? PRIMA E DOPO:

DOPO:

USO DI PADELLE E PAPPAGALLI;

RIFACIMENTO LETTI; SVUOTAMENTO

SACCHE DIURESI (CON GUANTI);

CONTATTO CON LIQUIDI BIOLOGICI;

CONTATTO CON FONTE CONTAMINATA DA AGENTI PATOGENI OSPEDALIERI.

LAVAGGIO SOCIALE DELLE MANI, COME SI EFFETTUA:

BAGNARE LE MANI;PRELEVARE UNA DOSE DI SAPONEINSAPONARE E FRIZIONARE PER ALMENO 30”;PARTICOLARE ATTENZIONE AGLI SPAZI PERIUNGUEALI E INTERDIGITALI;SCIACQUARE CON ACQUA CORRENTE;ASCIUGARE CON SALVIETTE DI CARTA;USARE LE STESSE SALVIETTE PER CHIUDERE IL RUBINETTO;

DEVE ESSERE PRATICATO DAGLI OPERATORI, CON L’UTILIZZO DI UN DETERGENTE ANTISETTICO, PRIMA E DOPO AVERE ESEGUITO PROCEDURE A RISCHIO;

PRIMA• PROCEDURE INVASIVE• CONTATTO CON PAZIENTI PARTICOLARMENTE

ESPOSTI

PRIMA E DOPOCONTATTO DIRETTO CON FERITE

DOPO:CONTAMINAZIONE ACCIDENTALE CON LIQUIDI

BIOLOGICI

LAVAGGIO ANTISETTICO DELLE MANI, COME SI EFFETTUA:BAGNARE MANI ED AVAMBRACCI;PRELEVARE UNA DOSE DI ANTISETTICO;INSAPONARE E FRIZIONARE PER ALMENO 2’;FRIZIONARE ACCURATAMENTE GLI SPAZI

PERIUNGUEALI E INTERDIGITALI, DORSI E PALME, POLSI E AVAMBRACCI;

SCIACQUARE CON ACQUA CORRENTE;ASCIUGARE CON SALVIETTE DI CARTA;USARE LE STESSE SALVIETTE PER CHIUDERE

IL RUBINETTO;

SI EFFETTUA CON L’UTILIZZO DI ANTISETTICI E TEMPI PIU’ LUNGHI, PRIMA DI MANOVRE INVASIVE E/O INTERVENTI CHIRURGICI.

LAVAGGIO CHIRURGICO DELLE MANI, COME SI EFFETTUA:

1. Togliere bracciali, anelli, orologio2. Bagnare mani ed avambracci fino a due dita

al di sopra della piega del gomito3. Prelevare una dose di antisettico4. Lavare le mani e gli avambracci per circa 2’5. Risciacquare prima le mani e poi gli

avambracci 6. Tenere le mani al di sopra degli avambracci

per evitare che l’acqua coli sulle mani7. Bagnare con soluzione antisettica uno

spazzolino sterile8. Spazzolare le unghie 30” per mano9. Dorso e mani non vanno spazzolati

9. Al termine lasciare cadere lo spazzolino nel lavabo

10. Risciacquare prima le mani e poi gli avambracci

11. Tenere le mani al di sopra degli avambracci per evitare che l’acqua coli sulle mani

12. Riprendere nuovamente una dose di antisettico

13. Lavare accuratamente le mani facendo attenzione agli spazi interdigitali, 1’ per mano

14. Lavare ogni avambraccio con movimento circolare per 30” circa

15. Risciacquare con acqua corrente mani e avambracci

16. Tenere le mani al di sopra degli avambracci per evitare che l’acqua coli sulle mani

Asciugare la mani con panno sterile, partendo dalle dita

Cambiare il panno sterile ed asciugare con movimento circolare gli avambracci fino alla piega del gomito.

BIBLIOGRAFIA:

•Finzi G., Le Infezioni ospedaliere, ed. Sorbona,1993

•Azienda Osp. Di Parma, Manuale di Igiene Ospedaliera ad uso degli operatori Sanitari.

•Istituti Ortopedici Rizzoli, Prontuario degli antisettici e dei disinfettanti,1996.

È preferibile che il lavandino sia dotato di rubinetto a pedale o ad azionamento a

gomito o mediante fotocellula.Deve essere dotato di mezzi detersivi

(sapone liquido e non sapone in pezzi), mezzi per asciugarsi (carta a perdere in rotolo o

salviette) e liquido disinfettante quale ad es.

clorexidina (Hibiscrub), povidone iodio (Betadine) o

altro.

L'uso di saponi ed in particolare di antisettici può provocare dermatiti. Per prevenire problemi irritativi, secchezza, screpolature: usare quantità appropriate di saponi e antisettici,aver cura di sciacquare completamente le mani dopo sapone o antisettico. Alternare gli antisettici disponibili, a fine giornata lavorativa usare creme protettive (emollienti)

Precauzioni

Non usare saponi in pezzi Non usare asciugamani in tessuto o

comunque di uso promiscuo Preferibilmente non portare

durante il lavoro anelli, braccialetti,orologi…

QUESTE SONO LE TUE MANI CONTAMINATE

GUARDA E RIFLETTI !

PROCEDURA CATETERISMO MASCHILE

MATERIALI:• •2 paia di guanti sterili (e di riserva)• flacone di soluzione fisiologica sterile da 100 ml• schizzettone sterile• contenitore per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo e per rifiuti assimilati agli urbani• paraventi o pannelli isolanti• lubrificante con lidocaina sterile monodose (nell’eventualità di cateterismo difficoltoso)OCCHIALI PROTETTIVI PER L’OPERATORE .

AZIONE MOTIVAZIONEPREPARAZIONE MATERIALE:

predisporre il materiale su un carrello

Consente di avere a disposizione tutto il materiale necessario al cateterismo

PREPARAZIONE UTENTE:

spiegare al paziente la procedura che verrà eseguita

Per ottenere consenso e collaborazione

isolare la postazione del paziente con paravento o usare una stanza dedicata

Garantire la privacy

procedere ad accurata igiene intima (se nonautosufficiente)

Riduce la presenza di secrezioni e materiale che possono ostacolare l’azione dell’antisettico

effettuare ispezione per evidenziare fimosi, stenosi o malformazioni

Per evitare sorprese al momento dell’introduzione del catetere

DESCRIZIONE ATTIVITÀ

AZIONE MOTIVAZIONEfar assumere al paziente la posizione supina

Per facilitare l’introduzione del catetere

ALLESTIMENTO CAMPO STERILE:

effettuare accurato lavaggio delle mani con antisettico

Per eliminare la carica microbica superficiale e ridurre la carica microbica residente

aprire il kit per il cateterismo in maniera asettica

Evitare la contaminazione del contenuto

indossare il primo paio di guanti sterili

aprire il telino e stenderlo fra le gambe del paziente, se collaborante, altrimenti su unpiano vicino e disporre asetticamente ilmateriale sullo stesso telino

Per ottenere un campo sterile di appoggio del materiale per maggiore sicurezza durante lemanovre

AZIONE MOTIVAZIONE

versare l’antisettico su un gruppo di tre garze

Preparare le garze necessarie per l’antisepsi del meato

distribuire parte del lubrificante della siringa su una garza

Per lubrificare successivamente il catetere

Antisepsi del meato uretrale:

con la mano non dominante afferrare il pene,retrarre il prepuzio e scoprire il glande,quindi con la mano dominante prendere il gruppo di tre garze imbevute di antisettico e procedere con l’antisepsi dal meato verso la base del glande con movimenti circolari

L’applicazione di una efficace antisepsi è voltasoprattutto alla riduzione della carica batterica nelpunto d’introduzione del catetere;la manovra con le tre garze evita il movimentoripetuto dal paziente al campo sterile e la possibilitàdi contaminazione

ripetere, eliminando la garza usata, l’azione con la garza successiva

L’uso assieme delle garze elimina il movimentoripetuto verso il campo sterile e una eventualepossibile contaminazione

AZIONE MOTIVAZIONE

lasciare l’ultima garza adesa al meatola mano non dominante rimane alla presa del pene

Così l’azione dell’antisettico continuaPer evitare che il prepuzio ricopra il glande

Lubrificazione dell’uretra: Si tratta di una manovra fondamentale per facilitare l’introduzione del catetere, riducendo il fastidio peril paziente e i possibili traumi della mucosa uretrale

introdurre nell’uretra il cono della siringa con la restante parte di lubrificante o meglio utilizzare un lubrificante con lidocaina sterile monodose

Il lubrificante deve arrivare nell’uretra profonda per ottenere la migliore efficacia.Nel caso si usi l’anestetico, l’azione locale deve protrarsi per almeno 5-7 minuti (sarebbe opportuno adottare una pinza stringipene per bloccare lafuoriuscita del gel)

Togliere il primo paio di guanti sterili

È da considerare contaminato durante le manovre precedenti

AZIONE MOTIVAZIONE

Scelta del il catetere secondo le necessità e l’esito dell’ispezione; la misura del catetere dev’essere la più piccola possibile,indicativamente: Ch 14-16 urine chiare, Ch 18-20 urine torbide o pazienti con ipertrofia prostatica, Ch 20-24 a tre vie in caso di Ematuria

Evitare l’uso di cateteri vescicali di misura inappropriata

Aprire le confezioni e disporre in modo asettico il catetere e la sacca sul telino sterile

Completamento del campo sterile

PRE-CATETERISMO:

indossare il secondo paio di guanti sterili

Assicurare l’asepsi durante la manipolazione del catetere

collegare la sacca al catetere(questo passo si evita adottando la sacca con il catetere preconnesso)

Garantire subito il circuito ch

AZIONE MOTIVAZIONE

distribuire il lubrificante, precedentemente posto su una garza, lungo il decorso del catetere a partire dall’estremità distale fino a circa metà della lunghezza

Evitare l’attrito che si svolge lungo tutto il decorso dell’uretra (eccetto per i cateteri autolubrificanti)

posizionare il telino fenestrato attorno al pene

Ottenere un campo sterile attorno al pene per maggiore sicurezza durante le manovre

CATETERISMO:

prendere il pene con la mano non dominante, mantenendolo perpendicolare all’addome

Questa posizione del pene favorisce l’introduzionedel catetere fino all’uretra bulbare

introdurre il catetere nell’uretra gradualmente fino ad avvertire la resistenza dell’uretra Bulbare

Evitare traumi uretrali

AZIONE MOTIVAZIONE

successivamente abbassare il pene e continuare l’inserimento fino ad avvertire la resistenza prostatica

Favorire la risalita del catetere attraverso l’uretraprostatica fino in vescica

continuare l’inserimento fino al superamento del collo vescicale e/o alla prossimità della coda del catetere

Assicurarsi di essere completamente in vescica

VERIFICA:

schiacciare un paio di volte il catetere: se l’urina non esce subito, può essere dovuto al lubrificante che occupa temporaneamente il lume

Verificare tramite la fuoriuscita di urina che il catetere abbia raggiunto la vescica

iniettare la soluzione fisiologica della seconda siringa per gonfiare il palloncino del catetere;

La manovra va effettuata con attenzione per avvertire eventuale resistenza o segni di dolore nelpaziente durante il gonfiaggio

AZIONE MOTIVAZIONE

ritirare il catetere delicatamente fino a che non si avverte la resistenza del collo vescicale

Ancorare il catetere al collo vescicale

SVUOTAMENTO DELLA VESCICA:

controllare lo svuotamento dell’urina,sospendendo il flusso ai primi 600 ml

Lo svuotamento repentino di un volume d’urina maggiore può determinare una emorragia (ex vacuo)

continuare con intervalli di 30’ con la fuoriuscita di 300 ml ogni volta, fino al completamento (per evitare possibili emorragie), poi lasciare il flusso libero

La vescica si riduce gradualmente evitando disanguinare

AZIONE MOTIVAZIONEposizionare il catetere e i genitali esterni nel seguente modo: estendere il pene sulla parete dell’addome e fissarlo con una garza tenuta ai lati da cerotto, fissare il catetere con un cerotto sull’addome

Il posizionamento del pene sull’addome consente di evitare possibili decubiti, particolarmente all’angolo peno-scrotale. Tuttavia nei pazienti allettati e poco mobili la vescica non si vuota fino a quando non raggiunge il livello dell’addome, per cui l’urina ristagnacontinuativamente con le conseguenze possibili di maggiore sviluppo batterico e calcolosi.

Eliminazione del materiale utilizzato

inserire gli oggetti monouso non contaminati nei contenitori per rifiuti urbani

In ottemperanza alla normativa vigente e alle procedure in uso

smaltire il materiale contaminato neicontenitori per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo

INFORMAZIONE SULLA GESTIONE

informare l’utente sull’uso corretto dei presidi e sul comportamento da adottare

Per evitare danni o complicazioni, riducendo gliaspetti negativi sulla vita quotidiana, ma soprattuttoper prevenire comportamenti scorretti possibilicausa di infezione

PROCEDURA CATETERISMO FEMMINILE

I Materiali:•lubrificante in siringa• soluzione fisiologica in siringa• cateteri di diametro vario• sacca di raccolta a circuito chiuso• guanti monouso• 2 paia guanti sterili (e di riserva)• flacone di soluzione fisiologica sterile• contenitore per rifiuti e per rifiuti sanitari• paraventi o pannelli isolanti• occhiali protettivi per l’operatore (L. 626/94)

AZIONE MOTIVAZIONE

Preparazione materiale raccogliere tutto il materiale necessario al cateterismo

PREPARAZIONE UTENTE

spiegare alla paziente la procedura che le verrà fatta

Per ottenere consenso e collaborazione

Isolare la postazione della paziente con paravento o usare una stanza dedicata

Per garantire la privacy

procedere ad accurata igiene intima (se non autosufficiente)

Riduce la presenza di secrezioni e materiale che possono ostacolare l’azione dell’antisettico

effettuare ispezione per evidenziaremalformazioni (possibilità meato in vagina)

Per evitare sorprese al momentodell’introduzione del catetere

posizionare la paziente in posizione a gambe flesse

Fare assumere alla paziente la posizione ottimale per il nostro intervento

AZIONE MOTIVAZIONE

CAMPO STERILE:

effettuare accurato lavaggio delle mani con antisettico

Per eliminare la carica microbica superficiale e ridurre la carica microbica residente.

APRIRE IL KIT PER IL CATETERISMO

indossare il primo paio di guanti sterili

Inizia la fase asettica

aprire il telino e stenderlo fra le gambe della paziente, se collaborante, altrimenti su un piano vicino e disporre asetticamente il materiale sullostesso telino

Per ottenere un campo sterile di appoggio del materiale per maggiore sicurezza durante le manovre

versare l’antisettico su un gruppo di tre garze

Per l’antisepsi del meato

distribuire parte del lubrificante della siringa su una garza

Servirà poi per lubrificare il catetere

AZIONE MOTIVAZIONE

Antisepsi: eseguire una accurata antisepsi dei genitali

Separare le grandi labbra partendo dall’alto verso il basso con un solo movimento si disinfettano le grandi e piccole labbra ed il meato uretrale

L’applicazione di una efficace antisepsi è volta soprattutto alla riduzione della carica batterica al punto d’introduzione del catetere

ripetere, eliminando la garza usata, l’azione con la garza successiva

L’uso assieme delle garze elimina il movimento ripetuto verso il campo sterile e una eventuale possibile contaminazione

lasciare l’ultima garza adesa al meato

Così l’azione dell’antisettico continua

AZIONE MOTIVAZIONELUBRIFICAZIONE:

Vista la ridotta misura dell’uretra nella donna si preferisce lubrificare il catetere

togliere il primo paio di guanti sterili

Per prevenire il rischio infettivo in utenti e operatori

Scegliere il catetere secondo le necessità e l’esito dell’ispezione

aprire le confezioni e disporre in modo asettico il catetere e la sacca sul telino sterile

Completamento del campo sterile

AZIONE MOTIVAZIONE

PRE-CATETERISMO:

indossare il secondo paio di guanti sterili

Inizia la 2^ fase asettica

collegare la sacca al catetere Garantire subito il circuito chiuso (questo passo si evita adottando la sacca con ilcatetere preconnesso)

distribuire il lubrificante lungo il decorso del catetere a partire dall’estremità distale fino acirca metà della lunghezza

L’attrito si svolge lungo tutto il decorso dell’uretra (eccetto per i cateteri autolubrificati)

posizionare il telino fenestrato

Per ottenere un campo sterile, per maggiore sicurezza durante le manovre

AZIONE MOTIVAZIONE

CATETERISMO:

Divaricare con la mano non dominante le grandi e piccole labbra per avere una visione del meato (dita a forbice)

Il meato uretrale è visibile sotto il clitoride ed immediatamente sopra l’ingresso della vagina

introdurre il catetere nell’uretra gradualmente

continuare l’inserimento fino alla coda del catetere

Per essere sicuri di essere completamente in vescica

Verifica: la fuoriuscita d’urina conferma di aver raggiunto la vescica

schiacciare un paio di volte il catetere

se l’urina non esce subito, può essere dovuto al lubrificante che occupa temporaneamente il lume

iniettare la soluzione fisiologica della seconda siringa per gonfiare il palloncino del catetere

AZIONE MOTIVAZIONE

Ritirare il catetere delicatamente fino a che non si avverte la resistenza del collo vescicale

Per ancorare il catetere al collo vescicale

SVUOTAMENTO:

controllare lo svuotamento dell’urina, sospendendo il flusso ai primi 600 ml

Lo svuotamento repentino di un volume d’urina maggiore può determinare una emorragia (ex vacuo)

continuare con intervalli di 30’ con la fuoriuscita di 300 ml ogni volta, fino al completamento (per evitare possibili emorragie), poi lasciare il flusso libero.

La vescica si riduce gradualmente evitando di sanguinare

Far richiudere le gambe e riportarle in posizione stesa, fissare il catetere con un cerottoall’interno della coscia

Nelle pazienti allettate il fissaggio può essere valido.Manovra di efficacia discutibile se la paziente si muove in quanto l’atrito provocato dalla frizione del catetere può causare irritazioni e rischi di infezioni.

AZIONE MOTIVAZIONE

Eliminare il materiale Effettuare lo smaltimento del materiale utilizzato osservando le procedure in uso e il rispetto della Legge 626

Smaltire il materiale utilizzato non inquinato negli appositi contenitori per rifiuti sanitari

Per il corretto riordino.

Smaltire il materiale utilizzato inquinato nei contenitori per rifiuti speciali

Per prevenire il rischio infettivo in utenti e operatori

Informazione sulla gestione

informare l’utente per facilitare l’uso corretto dei presidi e sul comportamento da adottare perevitare danni o complicazioni, riducendo gli aspetti negativi sulla vita quotidiana, ma soprattutto per prevenire comportamenti scorretti possibili causa di infezione

DOMINI DEL NURSING PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS CEREBRALE

NUTRIZIONE

ATTIVITA’ / RIPOSO•compromissione dellamobilità•Ventilazione inefficace PERCEZIONE /

COGNIZIONE•Compromissione della comunicazione verbale•Confusione mentale

COPING/TOLLERANZA ALLO STRESS•Coping inefficace••Coping inadeguato dellafamiglia

RUOLI E RELAZIONI•Tensione nel ruolo di Caregiver••Compromissioni delleinterazioni sociali

ELIMINAZIONE•Stipsi•Incontinenza urinaria•Ritenzione urinaria

•Nutrizione inferiore al fabbisogno•Compromissione delladeglutizione

L'ulcera da pressione è una lesione cutanea ad evoluzione necrotica che interessa la cute, il derma e gli strati sottocutanei fino a raggiungere i muscoli, quindi tutti gli strati che sono tra la superficie di appoggio e l'osso sottostante ed è il risultato della continua e costante compressione locale che interferisce con l'apporto ematico dei tessuti e provoca ischemia e necrosi.

Le LESIONI da PRESSIONE

la pressione sanguigna nel distretto microvascolare è di 30-35 mmHg all'estremità arteriolare mentre discende a 14-16 mmHg all'estremità venosa con una pressione capillare media di circa 20 mmHg. Quando la pressione nel punto di appoggio supera i 35 mmHg si ha arresto della circolazione ed ischemia tissutale.

E' altresì dimostrato che risulta essere più dannosa una pressione lieve esercitata per lungo tempo che una pressione forte per brevi periodi di tempo. Oltre che per la pressione, le piaghe da decubito possono formarsi anche per effetto di forze di stiramento che facendo scorrere i piani molli rispetto alle superficie scheletriche, strozzano, in un certo senso, le arterie perforanti che nutrono la pelle. La comprensione delle modalità di insorgenza, la precoce prevenzione, la conoscenza del tipo di trattamento da porre in atto, riducono i rischi e limitano l' incidenza delle piaghe contribuendo in modo determinante alla cura, alla riabilitazione ed al recupero totale della persona.

Pazienti anziani: il 70% delle ulcere da decubito si verifica in pazienti ultra settantenni.

Mielolesi: poiché affetti da deficit di sensibilità ed immobilità, incontinenza, deplezione proteica.

Miastenici: poiché affetti da ipomobilità. Pazienti affetti da sclerosi multipla: per il deficit di mobilità, la

spasticità e la frequente incontinenza. Pazienti oncologici: in presenza di cachessia, anemia,

malnutrizione, febbre. Diabetici: in quanto affetti da neuropatia ed angiopatia. Pazienti immunodepressi. Pazienti sottoposti ad emofiltrazione continua: per la prolungata

immobilità. Pazienti portatori di apparecchi gessati. Tutti i pazienti con deficit nutrizionale o proteico. Pazienti in coma. Politraumatizzati

I Più colpiti sono:

E’ la conseguenza di un’elevata e prolungata compressione o di forze di taglio o stiramento, che causano uno stress meccanico ai tessuti.

La compressione dei vasi sanguigni comporta una conseguente alterazione del flusso ematico, ischemia, ipossiemia e ridotto apporto nutritivo con rapida evoluzione verso la necrosi.

L’ulcera da pressione è una lesione cronica che non guarisce quindi attraverso le fasi classiche delle lesioni acute: infiammazione, proliferazione, rimodellamento.

Possiamo affermareChe la Lesione da Pressione

LE ULCERE CUTANEE CRONICHE rappresentano una realtà molto variegata per tipologia, sede, etiologia e storia clinica.

Tale molteplicità condiziona le possibilità di classificazione, valutazione oggettiva e approccio standardizzato . Ricordiamo che nessuna

classificazione esistente può ritenersi del tutto esaustiva.

Unico dato comune è rappresentato dal fatto che l’ulcera è una patologia d’organo (la cute) che si manifesta in un determinato organismo (il

Paziente)

LA CUTELa cute è un vero proprio organo, il più vasto

dell’organismo. Presenta una superficie di circa 1.5-2 m2 e pesa circa il 10% dell’intero peso corporeo.

PER RICORDARE

LE PRINCIPALI FUNZIONI DELLA CUTE

PROTETTIVA: protezione da traumi, dalla termodispersione, da agenti patogeni o chimici esterni, dall’assorbimento di energia radiante

METABOLICHE: regolazione del ricambio idrosalino, regolazione del turn over delle sostanze cheratiniche, termoregolazione, regolazione del metabolismo lipidico

ATTIVITA’ NEUROSENSORIALI: sensibilità di stimoli termici e dolorifici.

INVECCHIAMENTO

ALLETTAMENTO

La compressione provoca una diminuzione della sensibilità dei recettori ed ischemia dei vasi cutanei.

L’ipossia secondaria all’ischemia, potrebbe provocare una diminuzione delle ghiandole sebacee e quindi una diminuita produzione di sebo che porta ad un aumento della secchezza della cute.

Cenni di epidemiologia L’aumento dell’età media della popolazione ha

determinato un incremento di patologie croniche, degenerative ed invalidanti. Le lesioni cutanee sono la conseguenza dell’immobilizzazione causata da questo stato di disabilità . Circa il 10% dei pazienti ospedalizzati sviluppa lesioni cutanee e il 70% dei pazienti con lesioni attive ha più di 70 anni. La mortalità per ulcere è tra il 23 e il 37%. Sono responsabili del 50% delle morti per sepsi nei pazienti anziani.Quasi la metà delle lesioni che insorgono durante il ricovero appaiono entro i primi 7 giorni di degenza, dato che suggerisce di utilizzare una strategia di prevenzione fin dalle prime ore di ricovero . L’incidenza aumenta con la lunghezza della degenza ed è proporzionale con la QUALITÀ DELL’ASSISTENZA.

Indipendentemente dalla patologia di base, la ossimetria transcutanea ha evidenziato che a livello delle lesioni vasculopatiche la pO2 arriva a valori di 5-10 mm di Hg.

Tale valore è incompatibile con la vita delle cellule e impedisce la proliferazione e l’azione dei leucociti che richiedono valori di pO2 di 30-40 mm di Hg: da ciò deriva il pericolo di infezioni.

FISIOPATOLOGIA DELL’ ULCERA:

FISIOPATOLOGIA DELL’ ULCERA:

FATTORI LOCALI:Pressione

Forze di taglio, stiramento o torsione

Sfregamento, attrito o frizione

Altri fattori

FATTORI SISTEMICI: Età,

Riduzione della mobilità

Malnutrizione

Obesità

Diabete

Altri fattori

FATTORI LOCALIPressione:

È il fattore patogenetico più importante nell’insorgenza delle ulcere da decubito. Infatti quando un tessuto è sottoposto ad una pressione esterna più elevata della normale pressione del sangue capillare (circa 32 mmHg) per un periodo sufficientemente prolungato si ha una conseguente riduzione di sangue in quell’area che provoca ischemia tissutale.

Si applica questa formula: pressione x tempo (di applicazione) : superficie

La cute risponde all’ischemia con iperemia compensatoria; se ciò non è sufficiente a mantenere flusso adeguato si ha estensione dell’ischemia tissutale.

Pressione: In mancanza di ossigeno si attiva metabolismo

cellulare anaerobico con produzione di sostanze tossiche ed acidosi locale, aumento permeabilità vasale, formazione di trasudato ed edema con peggioramento della sofferenza cellulare e necrosi.

Le strutture più sensibili sono il tessuto adiposo sottocutaneo, i dotti escretori delle ghiandole sudoripare, successivamente estensione della necrosi alle ghiandole sebacee, all’epidermide e ai follicoli piliferi

FORZE DI TAGLIO O DI STIRAMENTO

Lo scivolamento del paziente sul piano del letto determina uno stiramento tangenziale del piano di cute e sottocute sui piani sottostanti.

Queste forze determinano un progressivo spostamento degli stati cutanei uno sull’altro che determinano a livello della cute interessata una pressione tangenziale con effetto di stiramento: si verifica una trazione dei tessuti molli, ancorati alle fasce muscolari profonde con effetto di stiramento, possibile inginocchiamento, ostruzione e recisione dei piccoli vasi, trombosi del microcircolo e conseguente necrosi tessutale profonda.

queste forze sono maggiori negli anziani (postura, lassità cutanea).

Stiramento e strozzatura dei vasi (sempre a partire dagli strati profondi) intervengono unitamente alle forze da pressione.

Forze di taglio o di stiramento

SFREGAMENTO, ATTRITO O FRIZIONE

E’ la forza esercitata tra due superfici che si muovono l’una contro l’altra. Lo sfregamento non è un fattore determinante, ma gioca un ruolo secondario rimuovendo gli strati superficiali dell’epidermide e rendendo più suscettibile la cute agli eventi lesivi.

E’ stato dimostrato che la rimozione dello strato corneo diminuisce l’attività fibrinolitica del derma, rendendolo più suscettibile alla necrosi da compressione.

I pazienti che hanno movimenti incontrollati, come nella condizione di spasticità, sono maggiormente esposti ai danni della frizione.

Il fenomeno attrito diventa particolarmente evidente quando si debba spostare un paziente nel letto: questa operazione deve essere eseguita sollevando il paziente o facendolo rotolare, ma mai trascinandolo.

SFREGAMENTO, ATTRITO O FRIZIONE

Fattori locali Umidità : La costante esposizione della cute all’umidità può

macerare la cute esponendola maggiormente ai danni della compressione e della frizione: Incontinenza urinaria, diarrea.

Eccessiva sudorazione e aumento temperatura locale: Cuscini e materassi aumentano il calore e riscaldano la cute aumentandone il metabolismo con conseguente esacerbazione degli effetti dell’ischemia. L’aumento della temperatura inoltre induce sudorazione con conseguente possibile macerazione cutanea anch’essa fattore favorente per l’insorgenza di lesioni da pressione.

Disidratazione della pelle: La cute dell’anziano ha già una diminuzione del contenuto idrico e una riduzione del mantello idro-lipidico di protezione quindi la disidratazione locale provocata determina un ulteriore fattore di rischio.

Fattori locali PRESSIONE: ischemia tissutale, accumulo di

cataboliti, acidosi tissutale- NECROSI

STIRAMENTO: ostruzione e trombosi o rottura microcircolo – NECROSI

FRIZIONE: effetto cheratolitico e microabrasioni – DIFESE CUTANEE

MACERAZIONE: eccessiva sudorazione, incontinenza fecale o urinaria, essudato mucopurulento, macerazione - CUTE MENO RESISTENTE

Fisiopatologia DELL’ ULCERA:

I FATTORI SISTEMICI:Malattie arteriose o ipotensione arteriosa

Malattie respiratorie , cardiovascolari e anemia

Iatrogeni: corticosteroidi e citostatici

Ipoproteinemia, ipovitaminosi.

COMPLICANZENON INFETTIVE:DisidratazioneEmorragiaAnemiaSquilibri

elettroliticiDeplezione

proteicaCachessia

INFETTIVE:Infezione

localizzataAscessoFascite

necrotizzanteArtrite settiche

osteomieliteFistola Sepsi

Ricordiamo che ….L’inquadramento eziopatogenetico delle ulcere è

fondamentale per raggiungere la guarigione, altrimenti qualsiasi medicazione non recherà alcun beneficio

… quindi curare prima il paziente poi l’ulceraLa cura dell’ulcera deve basarsi su precise

conoscenze fisiopatologiche dell’ ulcera e della guarigione,

… quindi non considerare uguali tutte le ulcere ed evitare di trattare le ulcere basandosi su esperienze personali o riferite

È fondamentale il controllo della corretta postura del paziente e adottare precisi piani di prevenzioni ma soprattutto porre massima attenzione alla correzione della malnutrizione sia per la prevenzione che per la cura del paziente

STADIO I:

eritema fisso con cute integra; rappresenta la lesione che preannuncia l’ulcerazione cutanea.

STADIO II:

perdita parziale di spessore cutaneo che coinvolge l’epidermide, il derma o entrambi.

STADIO III:

perdita totale di spessore cutaneo checomporta il danneggiamento o la necrosi deltessuto sottocutaneo, in grado di estendersi inprofondità fino alla fascia sottostante, senzaperò oltrepassarla.

STADIO IV:

perdita totale di spessore cutaneo condistruzione estesa, necrosi del tessuto odanneggiamento del muscolo, osso o strutture disupporto (tendine,capsula articolare).

STADIAZIONE

La PREVENZIONE delle lezioni da pressione è uno degli Indicatori di qualità in Sanità

LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO VA FATTA: Immediatamente al momento del ricovero;Per valutazioni successive saranno in rapporto allagravità del quadro clinico del paziente.- ATTRAVERSO LE SCALE DI VALUTAZIONI ( TIPO Braden , Norton)-ATTUAZIONE ENTRO 12h DALL’IDENTIFICAZIONE DEL RISCHIO Con:mobilizzazione periodica;presidi antidecubito;precoce trattamento della cute.CORREZIONE DI DEFICIT NUTRIZIONALI(predittore indipendente di sviluppo di lesioni da decubito)

IMPORTANTE

IL MALATO NEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALEIL RUOLO E L’ORGANIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA

INFERMIERISTICA

L’infermiere conosce, utilizza:

Scale di valutazione utili per velocizzare e rendere oggettiva sia la fase di identificazione che la fase di valutazione:

Braden e Norton: decubiti,Barthel: dipendenza del paziente,BINA: autonomia della persona (nelle RSA)Glaslow: coma,MORSE: rischi di caduta,VAS e NRS: dolore

“La conoscenza scientifica inizia quando diventa possibile misurare ed esprimere in numeri ciò che si sta studiando.”Lord Nelson

Una Scala per essere utile deve avere le seguenti caratteristiche:Appropriatezza Validità Efficienza Sensibilità Affidabilità

La Scala Norton di Valutazione Del Rischio

La Scala Norton è stata la prima scala di valutazione del rischio di insorgenza di piaghe da decubito ad essere stata creata nel lontano 1962.Per quanto criticata da molti alla luce dei risultati delle moderne ricerche, è ancora molto popolare, probabilmente a causa della sua semplicità.

Per calcolare il fattore di rischio, è necessario addizionare i valori mostrati a fianco di ogni parametro applicabile alla realtà del paziente nella tabella successiva, fino ad ottenere una somma totale che rappresenta il punteggio Norton ("Norton Rating" o "NR") per quel paziente : tanto minore il punteggio, tanto peggiore la situazione.

Indicatori e variabili

Giudizio /valutazione

Punteggio

CondizioneFisica

Buona 4

Discreta 3

Cattiva 2

Pessima 1

CondizioneMentale

Sveglio, cosciente 4

Apatico 3

Confuso 2

Stupore, incoscienza 1

La Scala di Norton

Indicatori e variabili

Giudizio /valutazione Punteggio

AttivitàFisica

Cammina liberamente 4

Cammina solo con qualche aiuto

3

Costretto su sedia a rotelle 2

Costretto a letto 1

Mobilità Completa 4

Limitata 3

Molto limitata 2

immobile 1

Incontinenza Nessuna 4

Occasionale 3

Abituale Urinaria 2

Abituale Urinaria e fecale 1

La Scala di Norton

È un indicatore di rischio sviluppato nel 1987 da Braden e Bergstrom

Vengono presi in considerazione sei indicatori:Percezione sensoriale;Umidità;Attività motoria;Nutrizione;Frizione e scivolamento.

La scala di Braden

Ci sono ventitré variabili, con un punteggio che va da 1 a 4 e da 1 a 3 per lavariabile "frizione e scivolamento".Questa scala si basa sul principio secondo il quale minore è il valore, maggiore è il rischio.

evidenzia una situazione di rischio se il punteggio è minore o uguale a sedici (alto rischio = 6; basso rischio = 23).

L’Infermiere applica la scala di Braden ai pazienti che entrano nel reparto entro le prime 24 ore. Questo lasso di tempo è necessario perché il paziente possa essere valutato nelle diverse attività di vita e durante i diversi momenti della giornata. Trascorso questo periodo, l’infermiere prende in esame ciascun indicatore ed assegna un punteggio relativo alle condizioni riscontrate. Assegnati i punteggi ad ogni variabile se ne fa la somma. Questo è il punteggio della scala che deve essere riportato in cartella. La valutazione viene ripetuta ogni 7 giorni e ogni qualvolta le condizioni del paziente si modificano e alla dimissione.

Tutte le rivalutazioni devono essere documentate in cartella

La scala di Braden

20 –17 Occorre attuare un piano di monitoraggio per l’individuazione precoce di lesione (soloper l’Ortopedia).

16 - 13 Occorre attuare un piano di monitoraggio ed un piano preventivo con l’utilizzo dieventuali presidi antidecubito anche sulla base della valutazione complessiva delpaziente.

< 13 Occorre attuare un piano di monitoraggio ed un piano preventivo con il ricorso apresidi antidecubito (letto a pressione alternata o a cessione d’aria) fatto salvo di unadiversa valutazione clinica.

A seconda del punteggio individuato si rendono necessari diversi tipi di interventi.

Se il punteggio della scala di Braden è tra

Indicatori eVariabili

4 3 2 1

Percezionesensoriale.Abilità arisponderein modocorretto allasensazionedi disagiocorrelataallapressione

Non limitata.Risponde agliordini verbali. Nonha deficitsensoriale chelimiti la capacità di sentire edesprimere il dolore o il disagio.

Leggermentelimitata.Risponde agli ordini verbali ma non puòcomunicare sempre il suo disagio o ilbisogno di cambiareposizione.O Ha impedimenti alsensorio che limita lacapacità di avvertire ildolore o il disagio in 1 o 2 estremità

Molto limitata.Risponde solo astimoli dolorosi. Non può comunicare ilproprio disagio se non gemendo oagitandosi.O Ha impedimento alsensorio che limita lapercezione del dolore almeno per la metàdel corpo

Completamentelimitata.Non vi è risposta (non geme, non si contrae o afferra)allo stimolo doloroso, a causa deldiminuito livello di coscienza od alla sedazione.OLimitata capacità di percepire dolore in molte zone del corpo.

SCALA DI BRADEN

Indicatori eVariabili

4 3 2 1

Umidità.Grado diesposizionedella pelleall’umidità.

Raramentebagnato.La pelle èAbitualmente asciutta. Lelenzuola sonocambiate adintervalli di routine.

Occasionalmente bagnato.La pelle èoccasionalmenteumida, richiede un cambio di lenzuola extra 1 volta al giorno

Spesso bagnato.Pelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola devonoessere cambiatealmeno 1 volta perturno.

Costantementebagnato. La pelle èmantenutacostantemente umida dalla traspirazione,dall’urina, ecc. Ognivolta che il paziente simuove o si gira lo sitrova sempre bagnato

SCALA DI BRADEN

Nel caso di paziente cateterizzato, ovvero di fatto continente, si attribuisce un punteggio di 4 all’indicatore di umidità.

Indicatori e

Variabili

4 3 2 1

Attività.Grado diattività fisica

Camminafrequentemente.Cammina al difuori della cameraalmeno 2 volte al giorno e dentro lacamera 1 voltaogni due ore (al di fuori delle ore diriposo).

Camminaoccasionalmente.Camminaoccasionalmentedurante il giorno ma per brevi distanze cono senza aiuto,Trascorre la maggiorparte di ogni turno a letto o sulla sedia

In poltrona.Capacità dicamminareseveramente limitatao inesistente. Nonmantiene la posizioneeretta e/o deveessere assistito nellospostamento sullasedia a rotelle.

Allettato.Costretto a letto.

SCALA DI BRADEN

Indicatori e

Variabili

4 3 2 1

Mobilità.Capacità di cambiare edicontrollarele posizionidel corpo.

Limitazioniassenti.Si spostafrequentemente esenza assistenza

Parzialmentelimitata.Cambiafrequentemente la posizione con minimispostamenti del corpo

Molto limitata.CambiaOccasionalmente posizione del corpo odelle estremità, ma è incapace di fare frequenti o significativicambiamenti di posizione senza aiuto..

Completamenteimmobile.Non può fare alcuncambiamento diposizione senzaassistenza.

SCALA DI BRADEN

Indicatori e

Variabili

4 3 2 1

NutrizioneAssunzioneusuale dicibo.

Eccellente.Mangia la maggiorparte del cibo, Nonrifiuta mai il pasto,talvolta mangia trai pasti. Nonnecessita diintegratori.

Adeguata.Mangia più della metà dei pasti, 4 porzioni o più di proteine al giorno. Usualmenteassume integratori.O Si alimentaartificialmente con NPT o NE, assumendo ilquantitativonutrizionalenecessario.

Probabilmenteinadeguata.Raramente mangia un pasto completo,generalmente mangia la metà dei cibi offerti.Le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o latticini al giorno,occasionalmenteintegratori alimentari.O Riceve meno quantità ottimale di dieta liquida o enterale (con SNG)

Molto povera.Non mangia mai un pasto completo.Raramente mangia piùdi 1/3 di qualsiasi cibo offerto. 2 o meno porzioni di proteine algiorno. Assume pochi liquidi e nessunintegratore.O E’ a digiuno omantenuto confleboclisi o bevebevande per più di 5giorni.

SCALA DI BRADEN

Indicatori eVariabili

4 3 2 1

Frizionamento e

scivolamento

Senza problemiapparenti.Si sposta nel letto e sulla sedia in modo autonomo ed ha sufficiente forza muscolare per sollevarsicompletamentedurante i movimenti

Problemapotenziale.Si muove poco enecessita diassistenza minima.Durante lospostamento la cutefa attrito con lelenzuola o con il piano della poltrona,occasionalmente può slittare.

Problema.Richiede da unamoderata a unamassima assistenza nei movimenti.Frequentementescivola nel letto o nella poltrona.Frequentementerichiederiposizionamenti con la massima assistenza.Sono presentispasticità, contratture,agitazione, cheCausano costantementeattrito contro il piano del letto o della poltrona.

SCALA DI BRADEN

Sacro;Talloni;Prominenze

vertebrali;Scapole;Occipite;Gomiti.

Trocanteri;Creste iliache;Malleoli;Prominenze ossee

laterali al ginocchio;

Costato;Gomiti;Spalla;Orecchio.

Paziente in decubito supino

Paziente in decubito laterale

Dorso del piede;Ginocchia;Pube;Creste iliache;Sterno;Clavicole;Zigomi;Orecchio.

Talloni;Prominenzeischiatiche;Sacro;Prominenzevertebrali;Gomiti;Scapole.

Paziente in decubito prono:

Paziente seduto:

L'Indice di Barthel rappresenta uno degli strumenti di valutazione della funzione fisica più noti,

Fornisce un punteggio indicativo delle capacità del soggetto di alimentarsi, vestirsi, gestire l'igiene personale, lavarsi, usare i servizi igienici, spostarsi dalla sedia al letto e viceversa, deambulare in piano, salire e scendere le scale, controllare la defecazione e la minzione.

La scala di Barthel:

Il punteggio assegnato per ogni funzione può essere 15, 10, 5 o 0. Il punteggio massimo è assegnato solo se il paziente esegue il compito in modo completamente indipendente, senza la presenza di personale d'assistenza.Il punteggio massimo è 100 ed indica l'indipendenza in tutte le attività di base della vita quotidiana.

1- L’indice dovrebbe essere usato per registrare quello che un pz. fa realmente, NON quello che potrebbe fare.

2- Lo scopo principale è di stabilire il grado di indipendenza da qualsiasi aiuto, fisico o verbale, per quanto minimo o per qualsiasi ragione.

3- La necessità di supervisione rende il pz. NON indipendente

4- La prestazione del pz. dovrebbe essere stabilita usando i migliori dati disponibili. Le fonti abituali saranno domande dirette al pz., ad amici/parenti e ad infermieri, ma sono anche importanti l’osservazione diretta ed il buon senso. Non è necessario un esame diretto.

5- Di solito è importante la prestazione nelle precedenti 24 – 48 h ma occasionalmente saranno rilevanti anche periodi più lunghi.

6- I pz. in stato di incoscienza dovrebbero ricevere un punteggio “0” in tutte le voci, anche se non ancora incontinenti.

7- Le categorie intermedie implicano che il pz. partecipa ad oltre il 50% dello sforzo.

8- L’uso di ausili per essere indipendenti è permesso.

BARTHEL INDEX – LINEE GUIDA

ATTIVITA’ Punteggio (Ing. In U.O.)

Punteggio (Dimissione)

Alimentazione 0= incapace 5= necessita di assistenza, ad es. per tagliare il cibo 10= indipendente

Fare il bagno 0= dipendente 5= indipendente

Igiene personale 0= necessita di aiuto 5= Si lava la faccia, si pettina, si lava i denti, si rade (inserisce la spina se usa il rasoio)

BARTHEL INDEX: VALUTAZIONE DELLA DISABILITA’

ATTIVITA’ Punteggio

(Ing. In U.O.) Punteggio

(Dimissione)

Vestirsi 0= dipendente 5= necessita di aiuto ma compie almeno metà del compito in tempo ragionevole 10= indipendente, si lega le scarpe, usa le cerniere lampo, bottoni

Controllo del retto 0= incontinente 5= occasionali incidenti o necessità di aiuto 10= continente

Controllo della vescica 0= incontinente 5= occasionali incidenti o necessità di aiuto 10= continente

BARTHEL INDEX: VALUTAZIONE DELLA DISABILITA’

ATTIVITA’ Puntegg

io (Ing. In U.O.)

Punteggio

(Dimissione)

Trasferimenti nel bagno 0= dipendente 5= necessita di qualche aiuto per l’equilibrio, vestirsi/svestirsi o usare carta igienica 10= indipendente con l’uso del bagno o della padella

Trasferimenti sedia/letto 0= incapace, no equilibrio da seduto 5= in grado di sedersi, ma necessita della max assistenza per trasferirsi 10= minima assistenza e supervisione 15= indipendente

BARTHEL INDEX: VALUTAZIONE DELLA DISABILITA’

ATTIVITA’ Puntegg

io (Ing. In U.O.)

Punteggio

(Dimissione)

Deambulazione 0= immobile 5= indipendente con la carrozzina per > 45 m 10= necessita di aiuto di una persona per > 45 m 15= indipendente per più di 45 m, può usare ausili (es. bastone) ad eccezione del girello

Salire le scale 0= incapace 5= necessita di aiuto o supervisione 10= indipendente, può usare ausili

TOTALE ( 0 – 100 )

BARTHEL INDEX: VALUTAZIONE DELLA DISABILITA’

È UNA SCALA UTILE PER VALUTARE LA DISABILITÀ SPECIE NELL’ANZIANO, ANALIZZA 10 ITEMS CON 4 VARIABILI CON UN PUNTEGGIO CHE VA DA UN MIN. DI 10 A UN MAX DI 100.

BINA

Medicazioni, Necessità di prestazioni Sanitarie, Controllo Sfinterico, Disturbi comportamentali, Comunicazione, Deficit Sensoriali, Mobilità, Attività della vita quotidiana,Stato della rete sociale fattori abitativi e ambientali

BINA items sono:•

Il valore dell’indice corrisponde al punteggio totale riportato nella valutazione.tale valore va confrontato col valore soglia, pari a 230.

Sono considerati Non autosufficienti I soggetti con Punteggio superiore a 230

È utilizzata per la valutazione del rischio di cadute,svolta in parte sulla risposta ad un questionario e in parte osservando su richiesta alcuni movimenti del paziente; viene somministrata da personale addestrato; contiene sei indicatori,con un punteggio diverso, il totale è quindi variabile e va da un min . di 0 a un massimo di 125

0-24 = (paziente con basso rischio) 25-50 = ( paziente a rischio di caduta) > 51= (paziente a massimo rischio)

SCALA DI MORSE

Indicatori eVariabili

Punteggio

Anamnesi di cadute SI NO

Se il paziente cade per la prima volta durante il ricovero in corso o è caduto nei tre mesi precedenti all’ammissione

25 O

Compresenza di diagnosi primaria e secondaria

Se il paziente ha più di una diagnosi medica ( es: diabete e neoplasia)

15 O

Mobilità

Se il paziente cammina senza ausili 0

Se il paziente, assistito da un infermiere, usa la sedia a rotelle

0

SCALA MORSE

Indicatori eVariabili

Punteggio

Mobilità si no

Se il paziente è immobilizzato a letto 0

Se il paziente usa le stampelle, il bastone o il deambulatore

15

Se il paziente cammina senza ausili, aggrappandosi agli arredi

30

Terapia Endovenosa

Se il paziente ha infusioni endovenose 20

Andatura

Se normale 0 0

Se debole 10 0

Se pericolosa 20 0

Stato Mentale

Se il paziente è orientato nel tempo e nello spazio 0 0

Se il paziente è disorientato 15 0

TOTALE

SCALA MORSE

La scala è una retta di 10 cm con due estremità che corrispondono a “nessun dolore” e il massimo possibile (oppure il massimo di cui si ha avuto esperienza). E’ uno strumento unidimensionale che quantifica ciò che il malato soggettivamente percepisce come dolore oppure come sollievo nel complesso delle loro variabili fisiche, psicologiche e spirituali senza distinguere quali di queste componenti abbia ruolo maggiore.

VAS (Scala visiva analogica)

NESSUN DOLORE

MASSIMO DOLORE

La scala può essere usata anche per quantificare il dolore nel momento presente in cui si visita il malato. La difficoltà per alcuni malati di comprendere le istruzioni per il dolore massimo possibile può essere facilitato chiedendo di ricordare il dolore “più forte” provato nella loro vita (dolore massimo).

È UNA SCALA DI TIPO NUMERICA, Considerando una scala da 0 a 10 in cui a 0 corrisponde l’assenza di dolore e a 10 il massimo di dolore immaginabile,

da 1 a 10 dell’intensità del dolore

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NRS (Numeric Pain Intensity Scale)

Scala numerica

DETERSIONE E’ IMPORTANTE DETERGERE LA LESIONE AD OGNI CAMBIO DI MEDICAZIONE CON :

SOLUZIONE FISIOLOGICAPer migliorare la pulizia senza causare trauma al letto della ferita, può essere utile l’utilizzo di una siringa da 20 ml. con ago N° 19 G che garantisce una pressione di irrigazione adeguata.

TRATTAMENTO LOCALE

DETERSIONE

SBRIGLIAMENTO TESSUTI NECROTICI

ANTISEPSI

MEDICAZIONE PRIMARIA

MEDICAZIONE SECONDARIA

SBRIGLIAMENTO

Sbrigliamento meccanico o chirurgico

Debridement dei tessuti necrotici:Sbrigliamento autolitico (idrogel)Sbrigliamento enzimatico (ossido di zinco)

La presenza di tessuto necrotico rappresenta un ostacolo alla riparazione tessutaleLo sbrigliamento è controindicato nel caso di insufficienza arteriosa e nelle escare dei talloni

ANTISEPSI

Rifamicina sodica (RIFOCIN SOLUZIONE) Cloro elettrolitico (AMUCHINA) Argento micronizzato (KATOXYN)

NON E’ CONSIGLIATO L’USO SISTEMATICO DI ANTISETTICI

L’uso di antisettici va pertanto limitato alle fasi iniziali del trattamento di ulcere chiaramente infette e nelle lesioni sacrali di pazienti con incontinenza fecale.Prodotti consigliati:

•Rifamicina sodica (RIFOCIN SOLUZIONE) •Cloro elettrolitico (AMUCHINA) •Argento micronizzato (KATOXYN)

SONO SCONSIGLIATI GLI ANTISETTICI COLORATI (Eosina, Mercurocromo)

Il tipo di medicazione più indicata la medicazione primaria può essere di due tipi:La medicazione idealeLa medicazione tradizionaleLa frequenza del cambio della medicazione Le medicazioni di lesioni in posizioni “difficili” come la zona sacrale vanno sostituite più spesso.Importante è scegliere

MEDICAZIONE PRIMARIA

la medicazione ideale deve essere in grado di:Creare un ambiente umidoControllare la produzione di essudatoGarantire l’isolamento termicoPermettere lo scambio gassosoProteggere la lesione da infezioniAllungare gli intervalli tra i cambi

LE MEDICAZIONI DOVREBBERO RIMANERE IN SEDE IL MAGGIOR TEMPO POSSIBILE

Ha la funzione di fissare la medicazione primaria applicata direttamente sulla lesione. si utilizzano:Film di poliuretano in rotolo (OPSITE)Cerotto adesivo in rotolo (SOFFIX)Bende coesive (AUTOFIX)Rete elastica (SURGIFIX)

ADATTARE LE MEDICAZIONI ALLE ZONE CORPOREE INTERESSATE DALLA LESIONE

MEDICAZIONE SECONDARIA

TRATTAMENTO RIPARATIVO

LEMBI LIBERI

Procedure chirurgiche che comprendono uno o più dei seguenti interventi:

CHIUSURA DIRETTAINNESTO CUTANEOLEMBI CUTANEILEMBI MIO-CUTANEI

Candidabili al trattamento:pazienti in condizioni cliniche stabili con lesioni deterse al 3° e 4° stadio.

PELLICOLE TRASPARENTI IDROCOLLOIDIPOMATE A BASE DI ENZIMI

PROTEOLITICICOLLAGENEIDROGEL IDROFIBREALGINATISCHIUME SINTETICHEMEDICAZIONE A BASE DU CARBONE E

ARGENTOMEDICAZIONE PREVENTIVA

DISPOSITIVI MEDICI SPECIFICI