Disuguaglianze in Salute e Determinanti

Riccardo CasadeiCentro Sperimentale per la Promozione della Salute e l'Educazione Sanitaria (CeSPES)

RIISG - Rete Italiana Insegnamento della Salute GlobaleGruppo AUGH

People's Health Movement (PHM)Fiorivano le Viole

CdL Medicina e ChirurgiaCorso di Promozione della Salute

Perugia, 16-17/11/2015

DIFFERENZE O DISUGUAGLIANZE?

Il termine disuguaglianza ha una dimensione morale ed etica. Si riferisce a differenze che sono evitabili e non necessarie, oltre che inique e ingiuste.

M. Whitehead, The concepts and principles of equity and health, WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen, 2000.

Le disuguaglianze in salute

Per disuguaglianze in salute si intendono quelle differenze considerate ingiuste o originate da qualche forma di ingiustizia ed evitabili.

Parlare di disuguaglianza aggiunge un significato morale al significato di differenza (termine descrittivo).

Le disuguaglianze in salute

Il test cruciale per definire se una differenza nello stato di salute è semplicemente una

differenza o è una disuguaglianza si basa in larga misura sulla risposta a questa domanda:

l'individuo può scegliere la situazione che è causa della sua malattia,

o essa è fuori dal suo controllo?

“Le profonde disuguaglianze nello stato di salute tra i paesi più industrializzati e quelli in via di sviluppo, così come all’interno dei paesi stessi, sono politicamente, socialmente ed economicamente inaccettabili e costituiscono motivo di preoccupazione comune per tutti i paesi.”

OMS, Dichiarazione di Alma Ata , 12 Settembre 1978

Cl. I Cl. II Cl. III TOTALE

TOTALE 325  285 706  1316

morti 122 167 528 817

% 35% 59% 75% 62%

% donne 3% 16% 45% 24%

Differenze e disuguaglianze nella saluteDifferenze e disuguaglianze nella salute

Accettabili (differenze)• Variazioni biologiche,

naturali.• Comportamenti che

danneggiano la salute, scelti liberamente, come la partecipazione a certi sport.

• Il temporaneo vantaggio di un gruppo su un altro, quando quel gruppo adotta per primo un comportamento “virtuoso” (purchè gli altri gruppi abbiano la possibilità di recuperare il terreno).

Non Accettabili (disuguaglianze)

• Comportamenti che danneggiano la salute, quando il grado di scelta dello stile di vita è fortemente condizionato.

• Esposizione a condizioni di vita e di lavoro stressanti e dannose per la salute.

• Barriere nell’accesso ai servizi sanitari e ad altri servizi pubblici.

• Mobilità sociale dovuta alla salute: la tendenza delle persone malate a scendere nella scala sociale.

Disuguaglianze

Disuguaglianze tra diversi paesi

Disuguaglianze tra individui all’interno di uno stesso paese

Sierra Leone34 y.

Giappone82 y

Aspettativa di vita alla nascita, 2007

Un mappamondo meno approssimativo

Carta di Peters

Mortalità neonatale precoce

da: www.worldmapper.org; dati World Health Report 2005

Morti per HIV/AIDS (2002)

da: www.worldmapper.org

Morti Malaria (2002)

Morti Tubercolosi (2004)

da: www.worldmapper.org

Distribuzione della povertà

da: www.worldmapper.org; dati World Health Report 2005

Spesa sanitaria pubblica

da: www.worldmapper.org; dati World Health Report 2005

Dove lavorano i medici

da: www.worldmapper.org; dati World Health Report 2005

The Millennium Preston Curve

1992

2000

Rio de Janeiro (Brasile)

Mortalità per classe sociale della famigliaFonte: G. Costa, M. Cardano, M. Demaria (1998)

Mortalità per dimensione abitazioneFonte: G. Costa, M. Cardano, M. Demaria (1998)

Più bassa è la classe sociale più elevati sono i tassi di mortalità degli individui appartenenti a quella classe sociale: tale fenomeno è denominato gradiente sociale nella salute. L’impatto del gradiente sociale nella salute è talvolta espresso come deficit di salute (shortfall in health), cioè il numero di vite che si sarebbero risparmiate se tutti i gruppi nella società avessero lo stesso livello di salute che hanno i gruppi più avvantaggiati.

STATUS SINDROME

IL PIU’ VICINO ALL’EVENTO

IL PIU’ FACILMENTE DOCUMENTABILE

L’ANELLO FINALE

Cause prossimaliCause distali

Cause distali

Cause distali

Cause distali

Sierra Leone316/1000

Islanda3/1000

Distribuzione mondiale delle morti dei bambinial di sotto dei 5 anni (ogni punto=5000 morti)

Diarrea

La mamma deve riconoscere la gravità

della malattia

La mamma deve prendere un mezzo

di trasporto

La mamma deve pagarela fees del dispensario

o dell’ospedale Diarrea

Personale/ personale preparato

nella struttura sanitaria?

Farmaci adeguatinella struttura

sanitaria?

Il bambino ha bevuto acqua contaminata

Il bambino è denutrito

La mamma ha solo due anni di educazione

elementare

La famiglia ha un reddito < 2US$ al

giorno

TanzaniaReddito pro-capite: 280US$Speranza di vita a.n.: 45aa

Spesa San. Totale p-c.: 13US$Spesa San. Pubb. p-c.: 7US$

La mamma deve riconoscere la gravità

della malattia

La mamma deve prendere un mezzo

di trasporto

La mamma deve pagarela fees del dispensario

o dell’ospedale Diarrea

Personale/ personale preparato

nella struttura sanitaria?

Farmaci adeguatinella struttura

sanitaria?

Il bambino ha bevuto acqua contaminata

Il bambino è denutrito

La mamma ha solo due anni di educazione

elementare

La famiglia ha un reddito < 2US$ al

giorno

TanzaniaReddito pro-capite: 280US$Speranza di vita a.n.: 45aa

Spesa San. Totale p-c.: 13US$Spesa San. Pubb. p-c.: 7US$

Determinantidistali

Determinantiprossimali

I determinanti della salute

Dahlgren G and Whitehead M (1991)

I Determinanti di Salute

ETA'

Rischio malattia/mortalità

Rischio chirurgico

Ospedalizzazioni Visite mediche Spesa sanitaria

SESSO/GENERE

Malattie autoimmuni

Cancro della mammella

Osteoporosi

FATTORI COSTITUZIONALI

• Anemia Falciforme

• Gli individui eterozigoti per anemia falciforme in territori endemici per la malaria hanno una maggiore attesa di vita in quanto il Plasmodium falciparum non riesce a riprodursi negli eritrociti dei soggetti portatori del gene mutato.

STILI DI VITA

STILI DI VITA

ALIMENTAZIONEALIMENTAZIONE

Risorse di tempo, possibilità economiche, accesso alle informazioni, presenza di una rete sociale…

Stili di vita: scelte individuali e/o correlate

al contesto in cui si vive?

 Il disagio sociale (sia esso valutato in base alla situazione abitativa carente, al basso reddito, alla mancanza di un genitore, alla disoccupazione o alla condizione di senzatetto) è associato a elevati tassi di tabagismo e a bassissimi tassi di abbandono del

vizio.

(“The solid facts”, Wilkinson, Marmot)

Stili di vita: scelte individuali e/o correlate al contesto

in cui si vive?

RETI SOCIALI

L'effetto Roseto: L'effetto Roseto: un confronto della mortalità su 50 anniun confronto della mortalità su 50 anni

Gli abitanti di Roseto avevano una mortalità per infarto miocardico inferiore nel corso dei primi 30 anni di osservazione, che poi è risalita ai livelli di Bangor in seguito a un periodo di erosione delle relazioni familiari e comunitarie, tradizionalmente coese. I dati hanno confermato l'esistenza di una differenza di mortalità significativa tra Roseto e Bangor in un periodo in cui vi erano molti indicatori di maggiore solidarietà sociale e omogeneità a Roseto.

Roseto (Abruzzo,

Italia)

Roseto (Pennsylvania,

USA)

B Egolf, J Lasker, S Wolf, and L Potvin

COESIONE SOCIALE

The Solid Facts, 2003

CONDIZIONI DI VITA E DI LAVORO

TRASPORTI

EDUCAZIONEIstruzione delle donne

SISTEMI SANITARI Tipo di sistema sanitario Esclusione nell'accesso

65

Adattato da Perucci C. Atti del congresso su Disuguaglianze e Salute, Erice 2008.

LAVOROAmbiente di lavoro Disoccupazione

L’analisi dei fattori socio-economici e culturali permette di correlare il lungo ciclo della politica e

dell’economia con il breve ciclo della malattia.

Permette di esplicitare le “cause delle cause”, cioè le forze storicamente e politicamente strutturate che plasmano

l’esistenza dell’individuo, che condizionano indirettamente le sue scelte e che lo rendono vulnerabile ai fattori di

rischio che lo espongono alla malattia.

Marmot, Lancet 2006

periodo 85-98 periodo 85-91 periodo 92-98 colon

Istruzione Oss. tasso std.

RR (i.c. 95%) Oss. Tasso

std. RR

(i.c. 95%) Oss. tasso std.

RR (i.c. 95%)

alta 442 38.26 1.00 215 40.98 1.00 227 36.24 1.00

media 521 40.73 1.06

(0.92-1.23) 225 37.54 0.92

(0.74-1.13) 296 43.20 1.19

(0.98-1.45)

bassa 917 33.32 0.87

(0.76-0.99) 411 30.80 0.75

(0.62-0.91) 506 35.39 0.98

(0.81-1.18)

trachea, bronchi,

polmoni

Istruzione Oss. tasso std.

RR (i.c. 95%) Oss. Tasso

std. RR

(i.c. 95%) Oss. tasso std.

RR (i.c. 95%)

alta 797 67.37 1.00 373 71.55 1.00 424 64.18 1.00

media 1308 101.9 1.51

(1.37-1.67) 592 97.99 1.37

(1.18-1.59) 716 104.8 1.63

(1.43-1.87)

bassa 3247 115.8 1.72

(1.57-1.88) 1672 116.4 1.63

(1.43-1.85) 1575 115.7 1.80

(1.59-2.05)

Nell’utilizzazione/qualitàIncidenza di tumore a Torino,Incidenza di tumore a Torino, Anni 1985Anni 1985--19981998

Nell’utilizzazione/qualità

Sopravvivenza di tumore a Torino, Anni 1985-1998Sopravvivenza di tumore a Torino, Anni 1985-1998

Ricapitolando...• Salute e malattia non sono distribuite

uniformemente, né casualmente, nella popolazione

• Esistono disuguaglianze nella salute che correlano con fattori di natura socioeconomica (lavoro, istruzione, abitazione, reddito, ecc.)

• Tali disuguaglianze sono state riscontrate in moltissimi paesi e contesti (...praticamente ovunque sono state ricercate...)

Ricapitolando...• Le società più disuguali hanno maggiori

problemi sociosanitari, che affliggono tutta la popolazione

• Esistono anche notevoli disuguaglianze nell'accesso e nell'utilizzo dei servizi sanitari (meno cure, più cure inappropriate) in base a reddito, istruzione, provenienza, ecc.

• Un'azione “neutra” in un contesto dove esistono disuguaglianze si traduce in un aumento delle stesse.

Dove le sistematiche differenze in salute sono considerate evitabili mediante interventi

ragionevoli, esse sono, semplicemente, ingiuste. É ciò che chiamiano iniquità in salute. Raddrizzare

queste iniquità – le immense e rimediabili differenze in salute tra paesi e all’interno dei paesi

– è una questione di giustizia sociale. Ridurre le iniquità in salute è, per la Commissione sui

Determinanti Sociali della Salute, un imperativo etico.

L’ingiustizia sociale sta uccidendo persone su larga scala.

WHO, CSDH, World Health Report 2008

Questa iniqua distribuzione non è un fenomeno “naturale”, ma il risultato

di politiche che privilegiano gli interessi di alcuni su quelli di altri – troppo spesso quelli di una ricca e

potente minoranza sugli interessi di una maggioranza privata di potere.

WHO, CSDH, World Health Report 2008

Caso di studio: il piccolo LucioCaso di studio: il piccolo Lucio

Obesità in Italia

Obesità in Italia (2)Obesità in Italia (2)

“Sfatando un luogo comune abbastanza diffuso, l’obesità non è un “problema dei ricchi”. O almeno, non solo: le fasce di popolazione più svantaggiate dal punto di vista socioeconomico tendono infatti a consumare più carne, grassi e carboidrati, piuttosto che frutta e verdura, e a curare meno la propria immagine e il benessere fisico”

Fonte: http://www.epicentro.iss.it/problemi/obesita/obesita.asp

Età e obesitàEtà e obesità“Un problema particolarmente grave è quello dell’insorgenza dell’obesità tra bambini e adolescenti, esposti fin dall’età infantile a difficoltà respiratorie, problemi articolari, mobilità ridotta, ma anche disturbi dell'apparato digerente e di carattere psicologico.

Inoltre, chi è obeso in età infantile lo è spesso anche da adulto: aumenta quindi il rischio di sviluppare precocemente fattori di rischio di natura cardiovascolare (ipertensione, malattie coronariche, tendenza all’infarto) e condizioni di alterato metabolismo, come il diabete di tipo 2 o l’ipercolesterolemia”.

Processo che consente alle persone e alle comunità di esercitare un maggior controllo

sulla propria salute e di migliorarla

Equità e giustizia sociale

Costruire una politica pubblica per la saluteCreare ambienti favorevoli alla saluteDare forza all'azione della comunitàSviluppare le abilità personali e socialiRiorientare i servizi sanitari

Risorse Generali di ResistenzaSense of CoherenceUnderstandabilityManageabilityMeaninfullness

Discorso di un lavoratore a un medicoDiscorso di un lavoratore a un medicoBertolt Brecht, 1938Bertolt Brecht, 1938

“Noi lo sappiamo che cos'è che ci ammala!Quando veniamo da teci strappiamo di dosso i nostri cencie tu ascolti qua e là sul nostro corpo nudo.Sulla causa della nostra malattiaun solo sguardo ai nostri cenci tidirebbe di più. Una stessa causa fa a pezzii nostri corpi e i nostri abiti,non dice nulla di diverso.”