Disturbo Post Traumatico

7/25/2019 Disturbo Post Traumatico

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I.

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS ( DPTS)

CRITERI DSM-IV

A.

La persona stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti

entrambe le seguenti caratteristiche:

1. la persona ha vissuto, ha assistito, o si confrontata con 1 evento o con eventi che

hanno implicato morte, minaccia di morte o gravi lesioni o una minaccia allintegrit

fisica propria e altrui;

2. la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza o di

orrore ( comportamento disorganizzato o agitato nei bambini)B. levento traumatico rivissuto persistentemente in uno o pi dei seguenti

modi:

1. ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dellevento che comprendono immagini, pensieri o

percezioni ( in b. piccoli giochi ripetittiv in cui vengono espressi temi o aspetti

riguardanti il trauma)

2. sogni spiacevoli ricorrenti delllevento ( in b. sogni spaventosi senza un contenuto

riconoscibile)

3. agire o sentire come se levento traumatico si stesse ripresentando: sensazioni dirivivere lesperienza, allucinazioni, episodi dissociativi di flashback ( in b. piccoli

rappresentazioni ripetitive specifiche del trauma)

4. disagio psicologico intenso allesposizione a fattori scatenanti interni o esterni che

simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dellevento traumatico

5.

reattivit fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano

o assomigliano a un qualche aspetto dellevento traumatico

C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione

dellreattivit generale, come indicato da tre o pi dei seguenti elementi:1. sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associati con il trauma,

2. sforzi per evitare attivit, luoghi, o persone che evocano il ricordo del trauma,

3. incapacit di ricordare qualche aspetto importante del trauma,

4. riduzione marcata dellinteresse o della partecipazione ad attivit significative

5. sentimenti di distacco o estraneit verso gli altri

6. affettivit ridotta


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7. sentimenti di diminuizione delle prospettive future

D. sintomi persistenti di aumentato arousal, come indicato da almeno 2 dei

seguenti:

1.difficolt ad addormentarsi o a mantenere il sonno

2. Irritabilit o scoppi dira

3. difficolt a concentrarsi

4. ipervigilanza

5. risposte di allarme esagerate

Cap. 3Il DPTS la sindrome che racchiude e definisce le conseguenze del trauma, ma la definizione

del dsm-iv si basa su una caratterizzazione oggettiva, la definizione attuale attribuisce un peso

maggiore alla reazione soggettiva che allevento stesso.

Nella definizione di evento traumatico il dsm non include la trascuratezza grave, la separazione

dai genitori e la violenza psicologica. In molte condizioni traumatiche , la rispsta emotiva di

paura impotenza o orrore pu non essere percepita in quanto tale, a causa dei processi

dissociativi messi in atto come difesa dal trauma stesso. L atriade sintomatica del dsm tralascia

somatizzazione, dist. Della regolazione affettiva che sono correlati con DPTS.Anche b. nelle prime fasi dello sviluppo possono sviluppare il dpts a seguito di eventi

traumatici, mala traumaticit degli eventi stessi pu essere percepita in maniera diversa e le

reazioni psicol. E neurofisiologiche a tali eventi possono essere esacerbate o attenuate dalla

presenza di fattori di rischio o protettivi.

DPTS NELLINFANZIA

La risperimentazione del trauma pu riemergere attraverso gioco post-traumatico, affermazioni

domande sullevento, reazioni di angoscia verbale e comportamentale quando il ricordo

sollecitato, incubi, episodi dissociativi.Appiattimento affettivit pu manifestarsi con: isolamento sociale, minor interesse, gamma

affetti limitata, evitamento luoghi o persone che richiamano il trauma.

Iperattivit pu manifestarsi attraverso terrori notturni, alterazioni sonno difficolt di

attenzione, concentrazione, ipervigilanza, risp. Allarme esagerate, eccessi di rabbia.

I criteri del DPTS devono essere rivisti cosicch possano includere anche lesperienza dei b.


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Cap. 4

VAN DER KOLK propone invece una nuova categoria diagnostica, che possa descrivere inmaniera appropriata lesperienza soggettiva e la sintomatologia di b. esposti ad un trauma

complesso.

Per TRAUMA COMPLESSO si intende lesperienza di eventi traumatici molteplici, cronici e

prolungati, soprattutto di natura interpersonale, ad esordio precoce spesso nel loro sistema di

accadimento primario.

La nuova categoria diagnostica: IL DISTURBO TRAUMATICO DELLO SVILUPPO

stata formulata in base alla quale esposizioni multiple a traumi interpersonali ( trauma

complesso)abbiano conseguenze importanti e prevedibili in molte aree di funzionamento. Queste

esperienze provocano:

ESPERIENZA SOGGETTIVA:

- affetti intensi ( rabbia, senso di tradimento, paura, rassegnazione, fallimento, vergogna)

- sforzi per evitare il ripetersi di queste emozioni

PATTERN ATTIVATI DI DISREGOLAZIONE AFETTIVA RIPETUTA IN RISPOSTA AD INDICATORI

AUTOMATICI:

- messa in atto sul piano comportamentale i traumi in veste di persecutori, con acting sex o

contro altri b, o con rigide reazioni di evitamento

- molteplici problemi somatici

- disregolazione emotiva e repentini cambiamenti comportamentali

- una volta attivato lo stato di agitazione, difficolt a ripristinare lomeostasi e a tornare al

livello iniziale

ATTRIBUZIONI E ASPETTATIVE ALTERATE IN MODO PERSISTENTE

- visione del mondo che incorpora il tradimento e la ferita subita

-

confusione, dissociazione, disorientamento- interperetazione erronea degli eventi

- spaventati e iperreattivi

- auto attribuzioni negative, perdita fiducia nei caregivers

- organizzazione dei rapporti intorno allaspettativa o alla prevenzione dellesperienza di

abbandono o vittimizzazione

DISTURBI FUNZIONALI:


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- Tutti questi problemi si manifestano nel cattivo funzionamento delle aree: scolastica,

familiare, rapporti tra coetanei, problemi col sistema legale, difficolt a mantenere il lavoro.Quindi 7 aree del funzionamento sono danneggiate dagli eventi traumatici:

- attaccamento, livello biologico, regolazione dellaffetto, dissociazione, controllo del

comportamento, cognizione e senso del s.

Implicazioni per il trattamento

- stabilire sicurezza e competenza

-

affrontare i re-enactment traumatici

- attenzione al corpo ( riacquisire lesperienza del controllo, sensazione di avere un ruolo

attivo, risvegliare la curiosit per lambiente circostante)

CORRELATI NEUROBIOLOGICI (TRATTO DA CAP. 2 )

La prima modalit di reazione allo stress ATTACCO FUGA x allontanare o neutralizzare una

minaccia allintegrit fisica o per la sopravvivenza, la seconda modalit lo STRESS DA

PERDITA causato da eventi di separazione e perdita che determinano una fenomenologiaidentificabile nella depressione.

Quando uno stimolo nocivo viene riconosciuto come tale sulla base delle esperienze precedenti,

induce unattivazione emotiva che avvia una risposta di stress ma anche una risposta di

adattamento dellorganismo esposto. Leccessiva stimolazione del SNC relativa ad

unesperienza traumatica comporta mutamenti neurofisiologici che possono interferire con i

processi di apprendimento, adattamento e discriminazione degli stimoli, ci comporta il

considerare stimoli fisiologici innocui ala stregua di stimoli nocivi.

Stess intensi provocano la liberazione di neuro ormoni endogeni sensibili allo stress comeormoni dellasse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) e oppioidi endogeni.

La paura e/o il trauma attivano asse HPA che libera FATTORE DI RILASCIO DELLA

CORTICOTROPINA che stimola il rilascio del CORTISOLO dalla ghiandola del SURRENE.

IL CORTISOLO un ormone antistress: il suo aumento protegge contro le normali e immediate

risposte di paura allo stimolo.

Uno STRESS CRONICO E PERSISTENTE implica una prolungata e persistente esposizione ad alti


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livelli di cortisolo (ipercortisolismo cronico) che provocano una riduzione di migrazione delle

cellule, della mitosi gliale, della mielinizzazione, atrofia dendriti, precoce degenerazione emorte neuronale.

E stato osservato in soggetti che avevano subito maltrattamenti o con DPTS :

- Livelli bassi di cortisolo, sembra un paradosso perch il maltrattamento uno stress

cronico e persistente, in realt il cortisolo basso perch lorganismo si difende dagli

effetti disastrosi del ipercorisolismo a scapito, per, di una ridotta competenza sociale.

-

Diminuizione della serotonina che comporta problemi comportamentali quali

impulsivit, aggressivit, riattualizzazione compulsiva di schemi collegati allesperienza

traumatica.- Massiccia secrezione neurormoni, comporta un potenziamento a lungo termine e

quindi un consolidamento dei ricordi traumatici.

- Aumento livello di corticotropina, che svcolge un ruolo causale nellinsorgenza di

sintomi psicotici

NEUROIMMAGING E TRAUMA, in soggetti con DPTS:

- Alterazione volume ippocampo, x via della liberazione della serotonina durante

lesperienza traumatica

- Riduzione volume cervelletto e corpo calloso

- Iperattivit amigdala durante i ricordi di natura traumatica

- Alterazione della corteccia prefrontale che non inibisce pi lamigdala, quindi i ricordi

sono ancora pi intensi

- Inadeguato funzionamento cortex prefrontale dorso laterale sx, facilita esperienze di

de realizzazione, depersonalizzazione

Secondo Lanius, 2 tipi di DPTS :- Evento vissuto tramite flashback, iperattivazione psicofisiologica (RIDOTTA

ATTIVAZIONE PREFRONTALE, CORTEX ANTERIORE CINGOLO E TALAMO)

- Sintomatologia dissociativa (MAGGIORE ATTIVAZIONE GIRO FRONTALE INFERIORE,

CORTEX PREFRONTALE, CORTEX ANTERIORE CINGOLO).


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II.

EMOZIONI TRAUMATICHE E MEMORIE TRAUMATICHE

(CAP. 1 ) TEORIA NEUROBIOLOGICA SULLEMOZIONE DI PAPEZ

Ipotalamo, talamo, giro del cingolo e ippocampo sono le strutture che fanno parte del circuito

di Papez e regolano internamente le emozioni e contribuiscono ad organizzare le risposte

emotive.

Mentre lipotalamo sarebbe coinvolto nellattribuzione di un significato emotivo agli stimoli

sensoriali e allesppressione emotiva, La cortex sensoriale sarebbe responsabile

dellelaborazione cosciente dellesperienza emotiva.Le Doux ha proposto una doppia via di elaborazione delle info sensoriali in risposta ad un

pericolo esterno:

- VIA BREVE_ info passa da talamo direttamente ad amigdala, c unelaborazione veloce

dello stimolo, si garantisce una risposta immediata allo stimolo anche se c una

rappresentazione rozza dello stimolo;

- VIA LUNGA_ info va da talamo a cortex sensoriale ad amigdala: la via corticale invia linfo

ad amigdala solo dopo che stata codificata e analizzata da strutture mentali neurali che

ne hanno permesso lidentificazione consapevole, solo grazie a questo si pu organizzareuna risposta complessa e adeguata alle sollecitazioni interne ed esterne. Questo ci che

permette la traduzione simbolica delle emozioni in sentimenti.

Ci che caratterizza le emozioni traumatiche la mancata lettura metacognitiva necessaria per

modulare gli stati affettivi che causata da una dissociazione primaria patologica , essa

impedisce la proiezione delle info viscerali, contenute nellamigdala, verso le strutture corticali.

Ad essere traumatico pi che levento in s per s lemozione che rimane esclusa dal

processo di integrazione simbolica.

Ci che avviene nei casi di trascuratezza emotiva lassenza di contenuti sentimentali leggibilidal sogg. Attraverso il ricorso a schemi relazionali propri dei MOI sicuri.

Le emozioni traumatiche sono, dunque, emozioni non elaborate che destrutturano il soggetto

ed impediscono allo stesso di utilizzare le strategie di coping per fronteggiare levento

stressante.

MEMORIE TRAUMATICHE

Inconscio che si struttura a partire dai vissuti infantili mantenuti nella memoria implicita, un


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inconscio che non pu essere frutto di rimozione perch le strutture della memoria esplicita

(ippocampo) indispensabili per la rimozione, non sono mature prima dei 2 anni di vita;pertanto le esperienze presimboliche e preverbali depositate nella memoria implicita non sono

perdute anche se non sono ricordabili > > sono la struttura portante di un inconscio non

rimosso che condiziona la vita affettiva, emotiva e cognitiva dellindividuo in tutta la sua vita.

Basta un semplice stimolo a suscitare il ricordo, nella memoria implicita, di unesperienza

traumatica, esso attiver sensazioni ed emozioni legate a quellesperienza. Se esposti a

specifici stimoli e sensazioni, i sogg. Traumatizzati possono percepire sensazioni o

intraprendere azioni come se stessero nuovamente subendo il trauma.

C una fragilit della memoria esplicita quando sottoposta a forti sollecitazioni: lindividuonon sorretto dallinteriorizzazione di 1 attaccamento sicuro pu sprofondare in un terrore

senza nome ( impossibilit di tradurre in parola qualcosa che non mai stato nominato

allinterno delle relazioni primarie.

III.LA DISSOCIAZIONE

(Cap. 1 ) DISSOCIAZIONE PRIMARIA (Caretti ed equipe)

Carenza evolutiva di natura neuropsicologica che si produce in risposta a sollecitazioni

relazionali infantili emotivamente frustranti e che impedisce la formazione di un ponte che

consenta alle emozioni non simbolizzate nella relazione m-b di passare dalla memoria implicita

a quella esplicita.

Primaria perch si riferisce alle relazioni primarie. In contesti di attaccamento sicuro , la

dissociazione primaria si pone alla base di contenuti inconsci preverbali propri della memoriaprocedurale. E come se le emozioni non tradotte creassero delle aree somatopsichiche che

rendono la nostra mente capace di ricorrere ad esperienze di ritiro mentale simili ad una

temporanea forma di trance autoindotta. Tale dimensione una precondizione necessaria per

la costituzione dello spazio transizionale, lo spazio in cui b. riesce a gestire il disagio emotivo

correlato allassenza del caregiver, oltre che i riflessi emotivi della propria separazione dalla

figura di accadimento.


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Quando c trascuratezza emotiva cronica, possibile che la dissociazione divenga patologica,

in relazione ad un alterazione dei centri neurali coinvolti nei processi di rappresentazionecosciente delle info emotive che si accompagna ad 1 indebolimento dei processi di integrazione

meta cognitiva degli stati affettivi e ideativi che emergono nelle relazioni interpersonali

traumatiche.

La forma patologica della dissociazione primaria si porrebbe alla base delle difese dissociative

patologiche tipiche di alcune patologie come laddiction.

CAUSE DELLA DISSOCIAZIONE PATOLOGICA: LATTACCAMENTO DISORGANIZZATO (cap.7)

Ipotesi che la dissociazione svolga un ruolo importante nellla genesi di molti disturbi patologici,

non solo nei disturbi dissociativi descritti nel DSM.Lattaccamento disorganizzato presente nella genesi di disturbi schizofrenici con la stessa

frequenza con cui sembra intervenire nella genesi di disturbi pi comunemente ricondotti alla

dissociazione (borderline e dist. Dissociativi)

Il processo mentale che sottende lattaccamento disorganizzato influenzato pi da variabili

intersoggettive che intrapsichiche. Lassetto genetico individuale pu facilitare la

disorganizzazione ma non pu causarla da solo. Sono le forme di relazioni interpersonale e

quindi di esperienze intersoggettive ad essere fattori importanti di dissociazione.

Quando memorie traumatiche affiorano nella mente del caregiver (da ora in poi C.), lasofferenza legata a queste memorie fa attivare il sistema di attaccamento in C. proprio quando

attivo il sistema di accadimento verso il proprio bambino.

Quando affiorano queste memorie e in C. si attiva il sistema di attaccamento (una serie di

comportamenti di richiesta daiuto quando si in pericolo), C. non riceve alcuna risposta e

allora manifesta e emozioni di paura e collera. Nel mentre, c B. (bambino) che richiede delle

cure, ma avr da C. solo risposte di allarme e collera; B. si difende da queste risposte che sono

per lui fonte di ulteriore paura con delle reazioni difensive innate:

1.

Lotta- reazioni di C. attaccate con aggressivit2. Fuga- dalla fonte di paura (cio da C.)

Due tipologie di interazione:

1. NORMALE- quando B. motivato dal sistema di attaccamento e C. motivato dal sistema

di accudimento

2. ATTACCAMENTO DISORGANIZZATO- quando C. motivato simultaneamente dal sistema di

attaccamento(a causa delle memorie traumatiche che riemergono) e dal sistema di


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accadimento( per via delle richieste di B.); B. motivato simultaneamente dal sistema di

attaccamento e dal sistema di difesa( per via delle risposte di collera e allarme di C.).Linnesco del sistema di difesa conduce ad 1 aumentata distanza relazionale, C. fonte e

soluzione della paura di B., un terrore senza sbocco che porta ad una disorganizzazione del

comportamento e alla formazione di Moi disorganizzati.

Stati affettivi non integrati sopravvivono nella memoria implicita del MOI DISORGANIZZATO e

possono rimanere ad 1 livello latente dellattivit mentale fino a quando, innescati da un

evento che attiva il sistema di attaccamento, intervengono a disorganizzare le funzioni

integrative della coscienza, della memoria e dellidentit.

Ricerche hanno dimostrato che lattaccamento disorganizzato dei primi 2 anni di vita d luogoentro il 6 anno di et, ad un tipo di condotta controllante di B. verso C. che si esprime in 2

atteggiamenti:

1. Strategia controllante-accudente prevede uninversione delle interazioni di attaccamento, B.

attiva verso C. il sistema di accadimento e non quello di attaccamento

2. Strategia controllante- punitiva innesco di un altro sistema motivazionale a base innata, il

Sistema Competitivo.

Lattaccamento disorganizzato sembra quindi inibire lattivazione del sist. di attaccamento con

lattivazione del sist. di accudimento e/o competitivo nel seguente modo:- Se si attiva il sistema di attaccamento, si attiva il mio disorganizzato e compaiono i

fenomeni dissociativi

- Se si attiva il sistema di accadimento, quello competitivo (o quello sessuale), lattivazione

del MOIdisorganizzato inibita ma non annullata.

Nel dialogo clinico la dissociazione talora suggerita da un improvviso assorbimento del pz nei

propri stati interni, tanto intenso che lattenzione usuale allambiente esterno ne risulta

seriamente limitata. Altri indicatori clinici di dissociazione sono improvvise perdite di continuit

e coerenza del discorso, del pensiero e del comportamento, quando tali perdite di coerenza econtinuit, delle quali la persona inconsapevole, si possono supporre dovute allintrusione di

contenuti mentali dissociati nel flusso di coscienza.

Pz con disturbi dissociativi possono:

- Rivelare lacune di memoria troppo estese (AMNESIA PSICOGENA)

- Descrivere momenti in cui perdono usuale senso di continuit e certezza nella percezione

cosciente del proprio corpo (DEPERSONALIZZAZIONE)


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- Cambiare la descrizione di s- con-laltro rispetto a quella offerta anche pochi minuti prima

(Cap.1)Unesperienza traumatica non elaborata (micro o macro trauma), un trauma evolutivoportano il soggetto ad adottare meccanismi di esclusione difensiva delle memorie traumatiche

dalla coscienza che divengono estesi e sistematici, sono forme estese di distacco emotivo che

sembrano disattivare il sistema di attaccamento attraverso il diniego delle componenti affettive

dellesperienza relazionale, fino allo strutturarsi di personalit distinte, ove le personalit

altercmanifestano spesso sintomi inerenti le memorie traumatiche.

Bromberg parla della dissociazione come difesa, essa permette di limitare lautoriflessione a ci

che sentito come sicuro o necessario per la sopravvivenza del senso del s, ma negli individui

in cui il trauma stato pi grave la capacit di autoriflessione viene limitata per far si che lacap. di riflettere non crolli completamente. La divisione in singoli stati del s permette di

proteggere il senso di coesione e di continuit.

DIFFERENZA TRA DISSOCIAZIONE E RIMOZIONE

DISSOCIAZIONE RIMOZIONE

EZIOLOGIA Esperienze traumatiche

soverchianti

Conflitto evolutivo relativo a

desideri inaccettabili

CONTENUTI Ricordi traumatici non

trasformati

Fantasie disturbanti,

conflittualiFUNZIONE DIFENSIVA Da effetto disorganizzante di

eventi traumatici

Da un contenuto psichico

spiacevole e circoscritto

LIVELLO ESPRESSIVO Esteriorizzato nel rapporto

con la realt e nelle

dinamiche interpersonali

Prevalentemente intrapsichico

STRUTTURA

ORGANIZZATA

Scissione verticale tra i

diversi stati del s

Scissione orizzontale tra i

contenuti particolari

STRUTTURA PSICHICA Non integrata, discontinuitdella coscienza

Integrata, senza discontinuitdella coscienza

FUNZIONAMENTO

RELAZIONALE

f.r. disturbato x lalienazione

da s e per

lautomatizzazione del

comportamento

Risente di atteggiamenti

indecifrabili ma poco

disturbanti x gli altri


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MODELLO DEGLI STATI COMPORTAMENTALI DI PUTNAMSin dalla nascita ognuno ha una serie di stati comportamentali di base, 5:

Stato 1- B. riposa, sonno tranquillo fase non rem

Stato 2- sonno rem

Stato 3- inattivit vigile

Stato 4- attivit di veglia o pre-pianto

Stato 5- pianto

Gli stati separati sono collegati da percorsi direzionali, cos da formare la struttura di

personalit del soggetto. Il passaggio da uno stato allaltro avviene attraverso salti che ilsoggetto metter in atto in risposta alle sollecitazioni ambientali. Nei primi anni di vita i

caregiver dvono aiutare B. ad integrare info e comportamento tra i diversi stati

comportamentali e contesti sociali; i caregivers aiutano a ricordare ci che hanno appreso in

altri stati e contesti e li aiutano a generalizzare queste info apprese in precedenza. In seguito,

B. interiorizzer modelli relazionali sufficientemente adeguati e svilupper capacit

metacognitive, sapr regolare i propri comportamenti e, tra i 2 e i 4 anni svilupper un s

dautore.

La dissociazione patologica il prodotto della mancata integrazione degli stati comportamentalia causa di gravi esperienze traumatiche.

Quando avviene unesperienza traumatica seguir una mancata integrazione di diversi stati

comportamentali, stati normali di coscienza e stati organizzati intorno al trauma (che avranno

diverso ritmo cardiaco, respirazione, arousal), impossibilit di accedere ai contenuti codificati

negli stati dissociativi. Difficolt nellintegrazione di s in presenza di cambiamenti negli stati

affettivi di ansia e in quelli dissociativi.

Cap.15 NIJENHUIS ha dimostrato che i fenomeni dissociativi non si esprimono unicamente

attraverso manifestazioni psichiche ma chiamano in causa anche 1 alterazione nelle funzioni enella percezione degli stimoli.

La teoria della dissociazione strutturale spiega la mancata integrazione tra le Parti

apparentemente normali (ANP) e le parti emotive (EP).

Le ANP sono la manifestazione dei sistemi di azione che regolano la vita quotidiana, le EP sono

la manifestazione di sistemi di azione che mediano la difesa di fronte alla minaccia e

controllano il panico alla separazione dal caregiver.


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In soggetti traumatizzati le ANP e le EP sono sistemi psicobiologici diversi non

sufficientemente integrati tra loro, ognuno dotato di un proprio senso di s.

VARI TIPI DI DISSOCIAZIONE

DISSOCIAZIONE

STRUTTURALE PRIMARIA

DISSOCIAZIONE

STRUTTURALE

SECONDARIA

DISSOCIAZIONE

STRUTTURALE TERZIARIA

Mancata integrazione tra una

sola EP e una sola ANP

Mancata integrazione

allinterno della EP: scissa indiverse EP che controllano

strategie diverse tra

loro(rabbia, congelamento,

sottomissione totale)

Mancata integrazione sia

allinterno di EP cheallinterno di ANP

In pz con DPTS, dist.

Dissociativi somatoformi

semplici

In pz con DPTS complesso,

dissociativi somatoformi

diversi e borderline.

In pz con Disturbo

dissociativo dellidentit

TEORIA POLIVAGALE DI PORGES

Ci sono 3 diversi sistemi nel Sistema nervoso Autonomo che si attivano a seconda del tipo di

sistema di azione attivato:

RAMO VAGALE VENTRALE

del SN PARASIMPATICO

RAMO VAGALE DORSALE

del SN PARASIMPATICO

RAMO DEL SN SIMPATICO

CATECOLAMINERGICO

Filogeneticamente pi recente Filogeneticamente pi antico Filogeneticamente non so

FUNZIONI: comunicazione

sociale, auto consolazione ecalma, inibizione del sn

simpatico catecolaminergico

FUNZIONI: attivazione dei

sistemi di difesa passivi comesottomissione totale o

immobilismo

FUNZIONI: attivazione dei

sistemi di difesa attivi comelotta o fuga

Controlla ANP Controlla EP

Ci sono 2 modi per mettere in atto 1 sistema di difesa attivo:

-

attivazione del sn simpatico ( aumento battito cardiaco, pressione, frequenza respiratoria)


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- rilascio del freno vagale ventrale ( che di solito inibisce il simpatico)

Quando il tono del complesso vagale ventrale elevato c la messa in atto dicomunicazione sociale, quando basso c la mobilitazione di difesa attiva.

Quando il tono del complesso vagale dorsale elevato c la messa in atto di difesa di

sottomissione totale.

Per un comportamento adattivo, necessaria una buona integrazione tra i 3 sistemi ( e i 3

rami)

Invece, nella dissociazione strutturale :

- primaria, no integrazione tra 1 EP e 1 ANP, no integrazione tra VENTRALE E DORSALE E

SIMPATICO- secondaria, no integrazione allinterno di EP, no integrazione alllinterno del SIMPATICO o

no integrazione tra DORSALE E SIMPATICO

- terziaria,no integrazione allinterno di ANP o alliinterno di EP, no integrazione allinterno

del VENTRALE

Per Porges lamobilizzazione associata con alti livelli di cortisolo, limmobilizzazionecon

bassi livelli di cortisolo.

Attivazione di EP(congelamento, lotta, fuga) , cortisolo elevato, aumento di battito cardiaco,

freq. Respiratoria, pressione.Attivazione EP (sottomissione totale), cortisolo basso, decremento freq. Cardiaca, pressione,

respiro)

Attivazione ANP (comportamenti vita quotidiana, sicurezza), ossitcina elevata, percezione di

un ambiente sicuro.

IV.STILI DI ATTACCAMENTO E MOI

(Cap. 7)Il sistema motivazionale di attaccamento si costruisce sulla base di una disposizione

innata a cercare la vicinanza protettiva d un membro ben conosciuto del proprio gruppo sociale

quando ci si trovi in condizioni di pericolo, vulnerabilit o dolore. Tale disposizione innata ma

non un istinto perch intrinsecamente plasmabile dalle contingenze ambientali fin dallinizio

del suo operare.


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La vicinanza protettiva di un membro del gruppo sociale attiva una rete neurale in modo tale

che lincrementata produzione di endorfine mitighi la paura e il dolore.Lassenza di una tale vicinanza protettiva attiva la rete neurale nella direzione di tipo paura e

dolore mentale, che si aggiunge a quello ambientale e pu diventare panico. Lirraggiungibilit

protratta delle figure protettive pu costituire un evento traumatico anche se non sono presenti

motivi immediati di pericolo o altre cause di dolore mentale nellambiente. Unesperienza

diviene traumatica non solo e non tanto per la presenza di paura e dolore ma per lassenza

simultanea delle relazioni sociali che per via innata ci si aspetta che intervengano a offrire

protezione o a mitigare il dolore.

Quattro stili di attaccamento:- sicuro

- insicuro-ambivalente(ansioso/ambivalente resistente)

B. con questo stile di attaccamento devono far sentire la loro presenza con pianto e

manifestazioni di rabbia al genitore inaffidabile in modo da non essere ignorati

- insicuro-evitante(ansioso/evitante)

B. che hanno imparato a mantenere la vicinanza con un C. rifiutante raggiungendo uno stato di

estraniamento, devono negare e denigrare lamore e le cure di cui hanno bisogno quando si

trovano a dover affrontare la perdita, limpotenza, la morte- disorganizzato (disorientato)

Ad una serie di risposte imprevedibili del C., B. reagisce con congelamento (freezing).

Strutture cognitive apprese,MOI, strutture di memoria e aspettativa che si formano a partire

dal primo anno e posso divenire in parte esplicite, in parte no.

I MOI si sviluppano in relazione ai diversi atteggiamenti della figura di attaccamento nel

rispondere concretamente alle richieste di cura di B. e corrispondono ai diversi tipi o a modelli

di attaccamento identificati. ( I MOI originari possono essere modificati grazie ad esp. di

intersoggettivit).MOI classificati secondo 2 dimensioni psicologiche, sicurezza/insicurezza e

organizzazione/disorganizzazione.

MOI disorganizzato caratterizzato da processi dissociativi, la sua attivazione di fronte ad

eventi dolorosi porta con s la comparsa di alcuni sintomi riferibili alla dissociazione.

(Cap. 13) MOI si sviluppano nella cortex frontale, l risiede infatti la capacit di astrarre

caratteristiche selettive da 1 immagine percettiva e di ricombinare le astrazioni in modelli che


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guidano le decisioni e le azioni.

Lattaccamento sicuro una difesa primaria contro la psicopatologia indotta dal trauma perchcodifica 1 aspettativa implicita che le rotture dellomeostasi verranno riparate, permettendo a

B. di regolare funzioni che prima richiedevano una regolazione esterna da parte del C.

Il TRIANGOLO DRAMMATICO di Liotti

B. disorganizzato tende a percepire simultaneamente o in rapida sequenza, sia s che la figura

di attaccamento secondo 3 posizioni o ruoli, persecutore, vittima, salvatore.

- Rappresentazione implicita di C. come causa della paura sperimentata (PERSECUTORE), e s

come VITTIMA

- B. passa a rappresentare C. come il SALVATORE quando tenta di offrirgli conforto.- B. si pu percepire come causa della paura che C. mostra, quindi pu percepirsi come

PERSECUTORE perch capace di indurre paura nelladulto.

- pu passare ad una rappresentazione di s quanto di C. come VITTIME impotenti di una

misteriosa fonte di pericolo.

V.

IL TRAUMA E LE SUE CONSEGUENZE

(Cap. 1) Le esperienze traumatiche sono un complesso di vissuti emotivi particolarmentedolorosi e quindi non mentalizzabili a causa della mancata simbolizzazione avvenuta

nellambito delle relazioni primarie emotivamente trascuranti, che possono avere esiti

psicopatologici sullo sviluppo della personalit del soggetto.

La consistenza e il grado di questa esperienza dipendono dalla vulnerabilit e dalla resilienza

individuale, quindi la reazione psichica ai traumi in prevalenza soggettiva .

Il TRAUMA PSICOLOGICO una reazione psicologica, una ferita causata da un fattore

traumatico che comporta primariamente lessere sopraffatti da emozioni angoscianti e

intollerabilie tutto il coinvolgimento della persona per poterle gestire.Scenari del disagio traumatico:

- disorientamento

- perdita del controllo

- comportamento di fuga

Questi possono essere messi al servizio delladattamento oppure possono scomparire solo

apparentemente, continuando ad avere delle conseguenze psicopatologiche nel


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comportamento e nella personalit, oppure ancora diventare permanenti nella sofferenza dei

sintomi significativi del DPTS e dal dist. Acuto da stress.Il trauma ha 2 aspetti, oggettivo (drammaticit intrinseca allevento), soggettivo (modo

individuale di elaborare levento traumatico e di reagire ad esso).

Lattaccamento sicuro certamente un fattore di protezione rispetto alla possibilit di

manifestare problemi psicologici/psichiatrici di fronte ad un trauma. Grazie allattaccamento

sicuro, il soggetto ha infatti pi probabilit di essere resiliente di fronte alle esperienze

traumatiche.

(Cap. 5) La resilienza prodotta da meccanismi psicologici interni, attraverso cui B. modifica

ad attivamente i processi di valutazione delle tensioni che vive e le modalit di fronteggiarle eda determinanti ambientali e sociali che limitano nel tempo e nelle circostanze lesposizione di

B. ai fattori di rischio.

RESILIENZA

FATTORI AMBIENTALI FATTORI INDIVIDUALI

- funzioni genitoriali svolte adeguatamente

- intimit e senso di vicinanza

- presenza fig. di sostegno

- esperienze scolastiche positive

- appartenenza comunit religiosa

- QI elevato

- Buone capacit gestione stress

- Autonomia

- Empatia

- Umorismo

VARI TIPI DI TRASCURATEZZA

(Cap. 1 )Trascuratezza emotiva , provoca diverse fragilit psic. Sul senso dellidentit,valutazione del proprio valore personalee sicurezza di s, assenza di reciprocit emotiva,

bisogni affettivi di B. sono assoggettati ad esigenze, conflitti, paure e proiezioni genitoriali.

Trascuratezza fisica, rifiuto o ritardo nel fornire a B. cure mediche necessarie, lasciarlo solo o

senza supervisione, non rispondere alle sue necessit primarie; i suoi effetti possono essere

nanismo psicosociale, problemi medici vari.

Trascuratezza educativa, rifiuto da parte di B. di adempiere ad obblighi scolastici, le ragioni


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sono ascrivibili anche al mancato coinvolgimento dei genitori nelle iniziative e nei programmi di

insegnanti.Trascuratezza ambientale, mancanza di sicurezza, opportunit e risorse nell ambiente di vita.

CONSEGUENZE

- DISTURBO DEL COPMORTAMENTO ALIMENTARE (Cap. 10)

Soggetti che hanno subito traumi interpersonali infantili mostrano > vulnerabilit o > rischio di

sviluppare un DCA (se ci sono scarsi fattori protettivi e molti fattori di rischio), inoltre i pz

affetti da DCA con storie traumatiche mostrano livelli pi elevati di dissociazione rispetto asoggetti non abusati. PZ DCA traumatizzati hanno una distorta percezione del loro corpo, essa

potrebbe non essere legata ad 1 desiderio di essere magri quanto al desiderio di non essere

attraenti e punire cos il proprio corpo per il senso di colpa.

Non c una correlazione diretta tra abuso e DCA, possibile infatti che lesperienza traumatica

abbia indebolito ulteriormente un senso di autostima scarso, cosicch il DCA diventa lunico

modo di esprimere 1 insoddisfazione verso il proprio corpo e verso se stessi.

- SOMATIZZAZIONE E DISTURBI GASTROINTESTINALI (Cap.11)

Dalle ricerche emerso che molti pz affetti da dist. Gastrointestinali funzionali riferiscono >storie pregresse di abuso sex/fisico/emotivo durante linfanzia o let edulta rispetto a

popolazione generale.

Luso di strategie disfunzionali di gestione dellemozioni (non consentono di modulare le

emozioni negative legate allesperienza traumatica) potrebero portare il soggetto a reagire in

senso disadattivo al disturbo, con la messa in atto di comportamenti che peggiorano i sintomi.

Associazione tra dist. Dansia e dist. somatoformi in pz con storie dabuso potrebbe spiegare

perch questi pz mostrino la tendenza a gestire la sofferenza psichica attraverso la produzione

di sintomi somatici.Lipotesi di legame pi convalidata tra abuso e Dist. Gastrointestinali funzionali :


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- PERVERSIONECaratteristica specifica della perversione la sessualizzazione, uno stato mentale che

permette di arrivare ad un piacere sessuale autoindotto.

Nella perversione sessuale, gli oggetti essistono solo in quanto realizzano il compito assegnato

loro dallimmaginazione; lincontro sex non altro che una ripetizione di quanto stato pre-

pensato e immaginato, con poca spontaneit e nessuna libert dei partecipanti.

Per realizzare leccitamento il perverso deve attualizzare la sua fantasia, il partner non deve

essere avvertito come reale ma solo come 1 oggetto, xk lessere reale imporrebbe 1 limite

alla fantasia, una persona infatti ha suoi desideri, esigenze che potrebbero limitare la messa inatto della perversione.

Non c un rapporto diretto tra trauma e perversione ma la lontananza emotiva del C. pu

favorire un collegamento tra trauma e perversione.

Lassenza psicologica del Caregiver causa spesso carenza relazionale ed emotiva e favorisce, in

alcuni soggetti, una piacevole fuga nel mondo dellimmaginazione o nel corpo, tramite

meccanismi masturbatori. Pz destinati a sviluppare perversioni, hanno una profonda carenza

ABUSO ATTACCAMENTO

INSICURO

Fallimentonellattivaz. di comp.

protettivi

Dist. Della

regolazioneaffettiva

Gestione

disfunzionaledello stress

DISTURBO GASTROINSTINALE FUNZIONALE


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relazionale ed emotiva nella primissima infanzia e, a causa di ci, siano andati incontro ad 1

ritiro sessualizzato. Questo lelemento traumatico che prepara lesperienza perversanelladulto.

Non si tratta di 1 evento circoscritto e doloroso in senso stretto ma piuttosto di risposte

emotive distorte o compiacenti che favoriscono la separazione dalla realt psichica (e relativa

erotizzazione della realt) ed esaltano in senso di onnipotenza di B.

A volte il trauma emotivo che spinge pz verso la perversione non causato dalla lontananza

emotiva del C., ma da una sua presenza intrusiva e patogena.

(Cap.13) VALUTAZIONE DELLATTACCAMENTO TRAUMATICO ATTRAVERSO IL TAIT (TraumaticAttachment Induction Test)

Durata 1 o 2 min. al max.

Tp invita pz a partecipare al test, lo istruisce affinch si concentri sulle propie sensazioni

corporee xk limprovvisa e inaspettata risp. Di paura con le sue manifestazioni automatiche

ci che informa il pz di quanto sia terrorizzante la sua relazione di attaccamento con il genitore

abusante.

Pz dovr dire al C. di non aver pi bisogno di lui

A volte pu apparire pi appropriato chiedere a pz di portare avanti il Tait nella propria mentein silenzio. Dopo che ha portato a termine il TAIT, pz invitato a dire che cosa accaduto e

quanto sia stato inquietante da un punto di vista delle sensazioni corporee.

Ci che si osserva un individuo che reagisce fisicamente ed emotivamente alla

rappresentazione interna immaginaria di un C. da cui sta tentando di separarsi, in modo molto

simile al comportamento di B. disorganizzati in relazione al C. nella Strange Situation.

Questo test pu essere usato x valutare i progressi in terapia, in psichiatria forense per

valutare il rischio in termini di previsioni delle potenzialit aggressive di un individuo e il

cambiamento prima e dopo il trattamento.TRATTAMENTO DI SINDROMI POST-TRAUMATICHE

1. INCREMENTO DELLA MENTALIZZAZIONE

Tp dovr assumere un atteggiamento mentalizzante, attenzione agli stati mentali propri e del

pz, interrogarsi su quello che succede nellhic et nunc

2. SVILUPPARE LA CAPACIT DI IDENTIFICAZIONE ED ESPLORAZIONE DELLE EMOZIONI

Pz mostrer modalit dissociativa di gestione dei contenuti affettivi rispetto ai quali sembra


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non sapere nulla, Tp dovr sintonizzarsi con tali emozioni, incoraggiando pz nella loro

esplorazione, identificazione e modulazione.3. LAVORARE CON GLI STATI MENTALI ATTUALI

Focus sulla condizione attuale e non solo sul passato.

4. SVILUPPARE LA CAPACIT DI ABITARE IL PROPRIO CORPO

Mindfulness, sviluppo della consapevolezza della propria unit psicocorporea come vettore

sostanziale dellessere nel mondo. Acquisire > consapevolezza della propria esperienza, di

sensazioni, percezioni, impulsi, emozioni, pensieri, parole,azioni e relazioni.

VI.

TRAUMA E FUNZIONE RIFLESSIVA

(CAP.6)

Funzione riflessiva (o mentalizzazione) riguarda la capacit di comprendere il proprio e laltrui

comportamento intermini di stati mentali.

La capacit dei genitori di leggere la mente del B., favorisce nellattaccamento sicuro la

comprensione generale degli stati mentali da parte di B.; lattaccamento sicuro favorisce la

mentalizzazione.

B. con attaccamento sicuro percepisce nellatteggiamento riflessivo di C. limmagine di sestesso in grado di desiderare e pensare, vede il C. che lo rappresenta come 1 essere

intenzionale ed questa rappresentazione internalizzata a formare il s. Lo sviluppo della

consapevolezza dei propri stati mentali pu essere generalizzato e poi esteso al C.

Per lo sviluppo della funzione riflessiva importante che B. interiorizzi limmagine che il C. ha

di lui come essere intenzionale, questa rappresentazione andr a formare un s costituzionale

o primario. Per es., se B. ansioso il rispecchiamento di questansia fornito da C. verr

interiorizzata e servir da simbolo per lo stato interno.

Nel B. c una spinta soverchiante a sviluppare una rappresentazione degli stati interni, egliricerca nellambiente aspetti contingentemente collegati alle sue espressioni di s; che

riflettano o no la rappresentazione primaria (S COSTITUZIONALE) questi aspetti andranno poi

a formare la base per la rappresentazione secondaria di s.

Legame tra maltrattamento infantile e alcuni dist. Di personalit

Alcuni pz con disturbi di personalit che hanno subito un abuso infantile, si sono rifiutati di

concepire i pensieri della loro figura di attaccamento evitando cos di pensare al desiderio di C.


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di far loro del male. Difensivamente, evitano di rappresentarsi gli stati mentali propri ed altrui

ma agiscono solo sulla base di impressioni imprecise circa i sentimenti e i pensieri.Il maltrattamento indebolisce le cap. riflessive di B. eil suo senso del s, pu indurre al ritiro

dal mondo mentale.

PARADOSSO: il bisogno di vicinanza permane e perfino aumenta in conseguenza del disagio

provocato dall abuso perch, dal momento che la vicinanza mentale con labusante

intollerabile, il bisogno di intimit si esprimer a livello fisico (B. sar paradossalmente spinto

ad 1 > vicinanza fisica con labusante). La contraddizione tra la ricerca di vicinanza fisica ed

evitamento della vicinanza mentale alla base dellattaccamento disorganizzato.

B. riconosce lodio insito nellabuso perpetrato da C., ed spinto a considerare se stesso come1 essere privo di valore e non degno damore. I genitori abusanti dichiarano credenze e

sentimenti che contrastano con i loro comportamenti, cos B. non pu modificare n verificare

le rappresentazioni degli stati mentali. La disfunzione pu essere causata non tanto dal

maltrattamento quanto dallatmosfera familiare che lo circonda. Quando la mancata

considerazione per lintenzionalit di B. pervasiva, ci saranno conseguenze sia sul piano

funzionale che su quello neuro evolutivo (xdita delle funzioni corticali nelle aree fronto-

temporali che sono coinvolte nellinferenza degli stati mentali, ritorno molto pi lento del

cortisolo al livello base)L comprensione degli stati mentali degli individui maltrattati evolutivamente ritardata,

TELEOLOGICA invece che INTENZIONALE.

C. di B. disorganizzato risponde spesso a disagio di B. con 1 comportamento spaventato o

spaventante, come se lespressione emotiva di B. provocasse nel C. una temporanea

incapacit di percepire la persona come dotata di intenzionalit.

Lattivazione emotiva di questi B. pu innescare un funzionamento teleologico non

mentalizzante, fa emergere 1 immagine del genitore che, in preda allansia e alla collera, si

allontana da B. che a sua volta reagisce con una risposta dissociativa complementare.Quando B. maltrattato cerca nellambiente circostante aspetti che siano contingenti al suo S

COSTITUZIONALE per formare la RAPPRESENTAZIONE SECONDARIA DI S, non trover aspetti

positivi o che possano corrispondere alla rappresentazione primaria di s; al posto di 1

immagine corrispondente al s costituzionale, la rappresentazione di s sar la

RAPPRESENTAZIONE DELLALTRO, in particolare di un ALTRO TORTURATORE.

Una volta insediata e interiorizzata allinterno, questa rappresentazione aliena dovr essere


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espulsa, non solo perch nn corrisponde al s costituzionale ma perch persecutoria.

I BORDER, per avere una coesione interna, devono esternalizzare la parte aliena, essa deveessere vista come parte che appartiene allaltro, solo cos sar possibile odiarla, denigrarla,

distruggerla.

LALTRO deve essere fisicamente presente affinch tutto questo possa svolgersi, per questo i

border dipendono dallaltro; la mancanza dellaltro segnala il ritorno dei propri oggetti proiettati

allesterno e la distruzione dellillusoria coesione che Border raggiunge proiettandoli.

SINTOMATOLOGIA DEL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALIT

- Instabilit del senso del s. impulsivit irritabilit e instabilit emotiva tendenze

suicidarie scissione sentimento di vuoto.

VII.

DISSOCIAZIONE E TRAUMA NELLA TEORIE DEL CODICE MULTIPLO

La teoria del codice multiplo spiega il funzionamento mentale come 1 insieme di processi fra

loro connessi e integrati, che elaborano le informazioni a 3 livelli differenti:

1.SUBSIMBOLICO NON VERBALE

Elaborazione che procede in parallelo e non pu essere tradotta in parole, avviene solo a livello

motorio, viscerale e sensoriale in assenza dellattenzione soggettiva.2.SIMBOLICO NON VERBALE

Elaborazione dellinformazione che prevede una compattazione dei significati in simboli, a

questo livello sono protosimboli, cio immagini che possono essere attivate in uno dei 5 sensi

oppure attraverso lattivit motoria o la postura, o ancora attraverso la raffigurazione di

esperienze somatiche nello spazio interno al corpo (rappr. Sensoriali, motorie o organiche

dellesperienza)

3. SIMBOLICO VERBALE

Livello di elaborazione dellinformazione che prevede lutilizzo di simboli verbali (parole), si hala possibilit di rappresentare eventi interni ed esterni al corpo e di averne consapevolezza.

Lattivit referenziale espressa dal livello di attivazione dei processi che stabiliscono

connessioni tra i diversi livelli di elaborazione dellinformazione, i 3 livelli infatti sono collegati

da nessi che consentono di simbolizzare e verbalizzare le esperienze emotive e capire e

riflettere sulle parole altrui. Il processo referenziale compatta le info subsimboliche e le


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trasforma in unit simboliche non verbali dalle quali si generano i simboli verbali.

Tutto questo processo = al tipo di processo attivato in psicoterapia: pz decodifica le proprieemozioni, le trasforma in parole che vengono tradotte nuovamente in emozioni attraverso la

comprensione elinterpretazione di Tp.

Nel processo, sono attive 4 aree dellesperienza soggettiva:

1. esperienza conscia dellanalista

Esperienza che tp ha di pz e che pu esprimere a livello simbolico con interpretazioni o

resoconto clinico

2.esperienza inconscia subsimbolica

Che appartiene allanalista e non accessibile3.Esperienza conscia

Che pz ha di se stesso, di tp e dellinterazione reciproca

4. esperienza inconscia di pz

non formulabile verbalmente e inaccessibile alla sua consapevolezza

La psicopatologia riconducibile a dissociazioni tra i vari livelli di elaborazione delle info, che

creano difficolt pi o meno gravi di integrazione del s.

Tre livelli a cui pu operare la dissociazione:I. Disconnessione tra livello subsimbolico non verbale e simbolico non verbale

Quando uno schema emotivo si attiva, sar espresso a livello biologico (modifiche corporee) e

mentale ma, in assenza di connessioni tra questi 2 livelli, la persona non sar consapevole,

non riconoscer lemozione come qualcosa che sta accadendo a se stessa.

Questo il livello max di dissociazione, il senso di integrit del se e il senso di identit

personale sono fortemente in scacco.

II. Disconnessione tra rappresentazioni simboliche non verbali attivate nel presente e

recupero di ricordi autobiografici in working memoryAssenza del riconoscimento del significato emotivo dellesperienza. Il senso di efficacia

mantenuto ma risulta problematica la consistenza interna del senso di identit personale.

III. Disconnessioni parziali nella memoria autobiografica

Alcune componenti del significato emotivo sono accessibili, altre no. Parziale limitazione dle

senso di identit personale ma conservata lintegrazione e la coerenza del senso si s.

Pi in generale, i processi dissociativi implicano un de simbolizzazione che comporta successivi


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tentativi di attribuire significati sostitutivi allesperienza emotiva; per Bucci le somatizzazioni e

gli acting out sono i risultati dello sforzo di controllare in qualche modo attraverso unarisignificazione i processi sensoriali e corporei dissociati.

Lo schema emotivo dissociato si organizzato attorno ad un nucleo affettivo doloroso e

angosciante, quando lo schema emotivo dissociato si attiva si riacutizza il dolore e langoscia

del nucleo e cos la persona tende ad evitare i collegamenti con i ricordi dl passato ed evita di

integrare nuovi elementi che potrebbero modificare lo schema emotivo dissociato.

Come si formano gli schemi emotivi dissociati?

Interazioni precoci ripetute di rifiuto o eccessiva intrusivit sono dei fattori di rischio rispetto

allattivazione difensiva di dissociazione fra i diversi livelli di elaborazione dellesperienza.Le interazioni di rifiuto o intrusivit causano una dissociazione patologica se c intensit della

paura sperimentata e incapacit del C. a regolare schemi emotivi, scarsa quantit di risorse.

Gli schemi organizzano aspettative, attenzione, interpretazione degli eventi, azioni del

soggetto, oppure spingono ad azioni non appropriate e disadattive.

Mantenendo una condizione di allerta, la persona si prepara costantemente ad affrontare un

disastro, perch grazie alla disconnessione che non permette di ricordare gli eventi del

passato, la mente ritiene che lesperienza soggettiva di terrore reale come paura di ci che sta

per accadere o potrebbe accadere, invece che come ricordo di ci che accaduto.LA VALUTAZIONE DELLATTIVITA REFERENZIALE

Le misure della AR valutano il grado in cui chi parla o chi scrive capace di tradurre tali

esperienze in parole, cos da evocare esperienze corrispondenti nellascoltatore o nellattore.

Bucci messo a punto un metodo di rilevazione empirica delle oscillazioni della AR allinterno

delle sedute di psicoterapia.

Valutazione della AR: segmentazioni delle narrazioni in unit ideative e successiva

assegnazione a ciascuna unit di 1 punteggio da 0 a 10 su 4 scale che rappresentano

caratteristiche del linguaggio associate alla presenza di AR:- concretezza

- chiarezza

- specificit

- immaginazione

Per ogni seduta c una curva che rappresenta le oscillazioni della variabile AR nella sequenza

delle unit ideative; possibile assegnare i punteggi della AR sia comunicazioni di pz che di tp.


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Le sedute pi efficaci sono quelle con una migliore sintonizzazione 1 scambio comunicativo tra

tp e pz.CICLO REFERENZIALE OTTIMALE DISTRIBUZIONE NORMALE

BASSO LIVELLO DI AR ALTO LIVELLO DI AR BASSO LIVELLO DI AR

FASE AROUSAL FASE DEL PROCESSOIMMAGINATIVO

FASE DELLA RIFLESSIONEEMOTIVA

Attivazione schema emotivodissociato

Passaggio da subsimbolico alsimbolico non verbale

Passaggio dal simbolico nonverbale al simbolico verbale

No integrazione trasubsimbolico e simbolico non

verbale

Pz esprime emozioni ma cancora integrazione tra tra

emozione e cognizione

Pz ha collegato le emozionicon lelemento cognitivo

Massima dissociazione tra i 3livelli di elaborazione dellinfo

Integrazione tra interventistimolanti di tp e narrazioniricche di immagini di pz

Integrazione trainterpretazione di tp eriflessione del pz, ottimolivello di integrazione tra ilivelli

Lultima fase quella del CAMBIAMENTO, in cui c la ripetizione del pericolo della

dissociazione ma con nuove soluzioni che portano al consolidamento del processo di

integrazione.

VIII.

MODELLI OPERATIVI INTERNI DISSOCIATI

I MOI hanno 2 caratteristiche, sono molteplici (x es, alcuni deputati allelaborazione del senso

di coerenza interno, altri allelaborazione dellautenticit dei singoli stati) e hanno molteplici

livelli di funzionamento (implicito, esplicito).

Moi che funzionano a livelli impliciti mediano le funzioni riflessive e presimboliche, regolano la

distanza interpersonale e gli stati affettivi, fanno si che avvenga la valutazione intuitiva dei

significati dei gesti reciproci. Essi riguardano il sapere procedurale (sapere qualcosa) chepermette di struttura lazione, linterazione. Moi che funzionano a livello esplicito arricchiscono

la relazione di rappresentazioni simboliche per pensare e mentalizzare, agire intenzionalmente,

seguire valori e modelli ideali e morali. Riguardano lesperienza di sapere qualcosa, x

padroneggiare i significati nelle comunicazioni.

La funzione riflessiva favorisce la connessione tra i livelli di funzionamento, il trauma agisce

guastando queste potenzialit di connessione e impedisce in anticipo la loro realizzazione


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attraverso lo strutturarsi dei MOID.

La dissociazione la mancata connessione sia tra i diversi livelli di funzionamento mentaleimplicito ed esplicito, che tra i diversi MOI; provoca un danno retrospettivo, perch rende non

accaduta 1 esperienza, e prospettivo, perch si perdono le connessioni che costituiscono i

registri psichici x riconoscere, comprendere, formulare i significati della vita umana. La perdita

di questi registri comporta un mancato riconoscimento del significato dei gesti, lattesa di

qualcosa di disastroso, il mancato riconoscimento delle esperienze relazionali centrate a livello

procedurale.

Il trauma danneggia i livelli espliciti perch la dissociazione li esclude prioritariamente

dallelaborazione delle esperienze affettivamente cruciali; il trauma danneggia soprattutto ilivelli impliciti causando una perdita della consapevolezza dellesperienza interna, dellattitudine

ad integrare autoregolazione e regolazione dei propri e altrui stati, della capacit di fidarsi delle

valutazioni intuitive.

A seguito di unesperienza traumatica (che pu essere x es. 1 abuso), nella mente si struttura

un sistema di sottoprocessi che frammenta le esperienze relazionali tramite la rottura di nessi

che ne impediscono la significazione. Altri sottoprocessi che fanno parte di questa struttura

conservano gli aspetti motivazionali essenziali che sono stati bloccati (agency, regolazione stati

interni, bisogno di sicurezza, ricerca di significato, riconoscimento), che spingono a livelloprocedurale senza connessioni con i livelli impliciti per una loro messa in atto nelle relazioni.

Dimensioni essenziali del trauma presenti nellabuso sessuale non sono prerogative esclusive di

questa esperienza, possono riguardare:

- modalit ricorrenti di relazionarsi a B. con risposte pervasive caotiche

-

disconoscimento sistematico ma circoscritto in particolari e selettivi ambiti di significato

dellesistenza (sessualit, aggressivit, dipendenza, vicinanza, autonomia)

Alcune figure di accadimento non sono in grado di riconoscere, tollerare e prendersi carico di

queste dimensioni che vengono sottoelaborate da MOID di B., esse non saranno partedellesperienza mentale di B. (perch non c connessione tra implicito ed esplicito), saranno

solo messe in atto con degli enactment.

I MOID comprtano che il soggetto passi a particolari stati di coscienza dissociativi che si

possono realizzare frequentando luoghi che sono rifugi della mente (dipendenze).

I MOID non corrispondono ad un contenuto mentale, bens sono 1 processo che porta

allinterruzione della possibilit di integrare e regolare gli affetti (non solo quelli negativi ma


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anche quelli positivi).

Il concetto dei MOID sottende molti paradossi e il fallimento della loro negoziazione:- Paradosso dellattaccamento disorganizzato

C. spaventante attiva il sistema di attaccamento di B. che paradossalmente ricerca > la

vicinanza col suo abusante

- Paradosso del concetto di disorganizzazione nellattaccamento traumatico

Disorganizzazione fa pensare alla mancanza di struttura, mentre nellattacc. Traumatico c una

struttura che per disorganizzata e rigida

- Paradosso delloloturia

Mollusco marino che x salvarsi si divide o perde parti del corpo, sogg. perde la propria menteo parte di essa per continuare a vivere

- Paradosso della regressio ad infinitum della dissociazione

I MOID funzionano tramite annullamento retroattivo/proattivo: rendono le cose non accadute e

implicano esclusioni anticipatorie degli eventi che dovranno accadere.

- Paradosso delle memorie di cui non si ha ricordo

Le memorie dei Moid non sono ricordate ma messe in atto negli enactment.

- Paradosso dellesternalit dei MOID

Pur essendo definiti interni, possono essere riconosciuti e ricordati se attualizzati neglienactment

- Paradosso dellintima estraneit dei MOID

Pz perde confidenza con il proprio mondo interno anche se lo riconosce come un caos familiare

- Paradosso della preveggenza inconscia

Pz che chiede di essere compresa senza potersi comprendere, aspettativa di essere compresi in

anticipo rispetto allespressione di una richiesta personale

- Paradosso della speranza nel riconoscimento perduto

Pz chiede che tp accolga le rappresentazioni di s primitive, testa il tp x vedere se sar ingrado di accettarlo

- Paradosso della doppia faccia del cambiamento

Pz chiede di cambiare rimanendo quello che

- Paradosso del lutto dei MOID

Elaborare la perdita di qualcosa che in realt non si mai avuto

- Paradosso del senso di colpa dei MOID x essere stati traumatizzati


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Sensazione di avere 1 difetto strutturale x cui non ci si merita lamore e ci si merita il rifiuto o il

comportamento spaventante di C.- Paradosso dellaltra faccia della luna

Pz sente che ci che lo fa sentire male lo fa sentire anche vivo (forme di vita patologiche, x es.

dipendenze, autolesionismo)

- Paradosso della molteplicit dellidentit e delle relazioni

MOID portano il sogg. Al vissuto onnipotente ma terrorizzante di controllare e manipolare gli

altri inconsciamente, cos che gli altri possano trovarsi nei ruoli predisposti a confermare al

sogg. La sua condanna alla ripetizione patologica.

IX.

PARTO E SCRITTURA CREATIVA

Donne con sintomi da stress dopo lesperienza del parto, spesso non vengono adeguatamente

trattate o seguite x prevenire laggravamento dei loro disturbi e la loro eventuale evoluzione in

forme depressive.

Distinzione tra valutazione del parto come traumatico(presenti sintomi intrusivi o di evitamento

che per non soddisfano i criteri per il DPTS) e dpts vero e proprio.Lesperienza del parto cmq unesperienza potenzialmente traumatica perch tutte le emozioni

negative provocate dai correlati dolorosi del travaglio e del parto, vengono confinate in uno

spazio di esperienze che non si traduce in parole n in elaborazione.

Alcune ricerche hanno evidenziato che lesercizio della scrittura influisce sullo stato di salute

fisica esercitando un effetto positivo sui marker ematici delle funzioni immunitarie e

incrementando la resistenza alla malattia.Grazie alla scrittura le persone vengono spinte ad

esplorare mentalmente le loro emozioni e a prendere contatto con esse.

Pennebaker ha scoperto che lelaborazione dellesperienza dl parto attraverso il compito discrittura espressiva riduce licidenza dei sintomi da stress sia dopo l parto che a distanza di 2

mesi.

I vissuti negativi connessi allesperienza del parto perdono la loro valenza traumatica quando

ne viene consentita lespressione e lelaborazione.

Prima fase

una settimana prima del parto somministrati questionario bografico e di personalit


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Seconda fase

Chiedere di narrare, scrivendo per non pi di 1 quarto dora, i loro vissuti rispetto al parto. (4sessioni di scrittura), dopo 1 intervallo di 1 giorno dalla riconsegna dello scritto,

somministrazione di 1 questionario x DPTS

Terza Fase

Dopo 2 mesi, risomministrazione di questionario x DPTS

Scrittura espressiva riduce i sintomi da stress ne tempo, incide sui pensieri intrusivi che

potrebbero portare ad una comparsa dei sintomi depressivi

La mancata elaborazione delle emozioni pu portare a meccanismi di evitamento che possono

portare ad una cronicizzazione dei sintomi di iperarousal.

Disturbo Post Traumatico

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