Disturbo da gioco d'azzardo: diagnosi, assessment e ... · organizzate in una scala Likert a 5...

Firenze – 18 maggio 2017

Disturbo da gioco d'azzardo: diagnosi,

assessment e programmi terapeutici

Graziano Bellio

Firenze – 18 maggio 2017

• Letture consigliate per gli

operatori sanitari e

sociali...

Tutto quello che è utile sapere (e

anche di più) lo si trova qui

� M., 50 anni, chiede autonomamente un appuntamento arrivando accompagnato da una assistente domiciliare

� schizofrenico con prevalenti aspetti negativi

Mario

� schizofrenico con prevalenti aspetti negativi

� si è giocato alle slot tutta la tredicesima mensilità in tre giorni

� padre novantenne, madre inferma, fratello lavora fuori regione

� la situazione famigliare è ben nota al servizio sociale comunale

La Rete Sociale della famiglia di Mario

FAMIGLIA ESTESA COMUNE

SERVIZIO PSICHIATRICOSERVIZIO PSICHIATRICOSERVIZIO PSICHIATRICOSERVIZIO PSICHIATRICO AMBULATORIO GAPAMBULATORIO GAPAMBULATORIO GAPAMBULATORIO GAP

• FRATELLO • ASSISTENTE SOCIALE

• ASSISTENTE DOMICILIARE

SERVIZIO PSICHIATRICOSERVIZIO PSICHIATRICOSERVIZIO PSICHIATRICOSERVIZIO PSICHIATRICO AMBULATORIO GAPAMBULATORIO GAPAMBULATORIO GAPAMBULATORIO GAP

• PSICHIATRA

• ASSISTENTE SOCIALE

• INFERMIERE

• PSICHIATRA

GIUDICEGIUDICEGIUDICEGIUDICETUTELARETUTELARETUTELARETUTELARE

Casi complessi...

� Cosa rende complesso un caso:

� molteplici problemi appartenenti ad aree vitali differenti

� coinvolgimento di più servizi o professionistiprofessionisti

� interazioni tra problemi

� relazioni interpersonali e familiari

� relazioni tra i titolari degli interventi

� relazioni tra i titolari degli interventi con il paziente e con i familiari

Problemi complessi...

I problemi personali e sociali possono

essere causa

GAP

I problemi personali e sociali possono

essere effetto

GAPI problemi personali e sociali

difficilmente sono

indipendenti

I problemi personali e sociali

tendono ad interagire

Problemi complessi...

� gravi forme di indebitamento� indigenza� famiglie multiproblematiche� situazioni familiari 'esplosive', famiglie

espulsive, violenza familiareespulsive, violenza familiare� comorbilità psichiatrica grave� insufficienza mentale� disabilità sociali e personali� problemi legali� altre problematiche sociali/esistenziali

Diagnosi complesse...

� La diagnosi del giocatore non può limitarsi alla sola nosografia

� La diagnosi multidimensionale va supportata da un adeguato processo valutativo standardizzatovalutativo standardizzato

� La valutazione va organizzata sulla base della sua utilità

� La diagnosi multidimensionale deve essere comunicata secondo necessità (es. giudice tutelare)

• Secondo il DSM-5, il

disturbo da gioco d'azzardo

è una dipendenza non

chimica...

Il che comporta delle

conseguenze...conseguenze...

GAP come Addiction

1

2

Aspetti fenomenologici comuni

Strumenti terapeutici comuni

3Applicabilità dei principi del NIDA

Strumenti terapeutici comuni

4Eterogenità del giocatore

Strumenti terapeutici

TRATTAMENTI GAPTRATTAMENTI

ADDICTION

Strategia integrata e multimodaleInterventi motivazionali

Prevenzione delle ricadute

Interventi psicoeducativiInterventi psicoeducativi

Interventi sul craving

Interventi per la gestione finanziaria Rinforzo delle life/social skills

Psicoterapia delle distorsioni cognitive del giocatore Interventi sulla famiglia

Farmaci antagonisti oppiacei, antimpulsivi, stabilizzanti, altri farmaci

Farmaci per comorbilità psichiatrica

Psicoterapie individuali, familiari, di gruppo (e gruppi di autoaiuto)

Trattamenti complessi...

NIDA, 2012

Principi EB per il trattamento efficace (NIDA, 2012)

1. L' Addiction è una malattia complessa ma

trattabile...

2. Nessun singolo trattamento è appropriato per ogni

paziente. I trattamenti variano a seconda del tipo di

droga e delle caratteristiche del paziente.droga e delle caratteristiche del paziente.

3. È necessario che i trattamenti siano prontamente

disponibili.

4. Il trattamento efficace si rivolge ai molteplici

bisogni dell'individuo, non solamente all'abuso di

droga.


5. Rimanere in trattamento per un adeguato periodo di tempo è fattore critico. La durata appropriata dipende dal tipo e grado di problemi e di bisogni del paziente.

6. Le terapie comportamentali - incluso il counselling

individuale, familiare o di gruppo - sono le più forme individuale, familiare o di gruppo - sono le più forme

di trattamento dell'abuso di droga.

7. I farmaci sono un importante elemento nel

trattamento di molti pazienti, specialmente quando

combinati con il counselling e altre terapie

comportamentali.


8. Il programma individuale di trattamento e di erogazione di servizi deve essere valutato con continuità e modificato quando necessario per garantire che esso vada effettivamente incontro ai bisogni che si modificano. Un paziente può richiedere variabili combinazioni di servizi e componenti del trattamento nel corso del processo componenti del trattamento nel corso del processo di recupero.

9. Molti individui tossicodipendenti hanno anche altri disturbi mentali. Quando questi problemi sono concomitanti il trattamento dovrebbe essere indirizzato ad entrambi, incluso l'uso di farmaci quando appropriato.


10. La disintossicazione assistita con strumenti

medici è solamente il primo stadio del trattamento

della dipendenza...

11. I trattamenti non necessariamente devono essere

volontari per essere efficaci.volontari per essere efficaci.

12. L'uso di droga deve essere monitorato con

continuità poiché le ricadute possono verificarsi nel

corso del trattamento.

13. I programmi di trattamento dovrebbero valutare

la presenza di HIV/AIDS, epatiti B e C, ecc...

• Valutazione e tipologie dei

giocatori

Giocatori Problematici / Patologici

Non pronti a cambiare

Supporto alla FamigliaInformazione, sensibilizzazione

Intervenire appena possibile

Pronti a cambiare

SCELTA DEL TRATTAMENTOGravità? Motivazione?Supporto Sociale? Comorbilità?Altri fattori psicologici?

Hodgins, 2004 - modificato

Intervenire appena possibile

Public Health Stepped Care Model

Self-Change

InterventiBrevi

InterventiIntensivi

Interventi Minimali

Farmacoterapia (?)

eterogeneità del quadro clinico

valutazione

Tipizzazione

tipizzazione

personalizzazione del trattamento

Quali le variabili più utili?

� Età e sesso

� Livelli di assorbimento e discontrollo

� Psicopatologia

� Abilità/disabilità personali e sociali

� Livello intellettivo� Livello intellettivo

� Impulsività

� Personalità di base

� Storia (traumatica) personale

� Cultura e scolarità

� Supporto familiare, amicale, sociale

Le motivazioni

�tipi differenti di giocatori hanno motivazionidiverse al consumo:

rinforzo positivo rinforzo negativo

rinforzo /

apprendimento rinforzo positivo rinforzo negativo apprendimento

sociale

PiacereStimolazione psicofisicaNarcisismoControlloAgonismo

Sollievo Esperienze dissociativeAstinenza

Pressioni dei pariPressioni ambientaliSocializzazione

Tipologie di craving

� tipi differenti di giocatori verosimilmente

potrebbero presentare diversi meccanismi di

craving prevalenti :

�ricerca del sollievo*

�ricerca della gratificazione*

�pensiero ossessivo*

�automatismo comportamentale

*da: Verheul et al., 1999 (nell'alcolista)

• La scelta degli indicatori

dipende dal modello della

clinica

AZZARDO

AREA SOCIO-RELAZIONALE

AREA FAMILIARESTILE DI VITA

AZZARDOAREA

PSICOPATOLOGICA

AREA ECONOMICA

AREA LAVORATIVA

AREA LEGALE

AZZARDO TRATTAMENTOAZZARDO TRATTAMENTO

AZZARDO TRATTAMENTO 2

TRATTAMENTO 1

AZZARDO TRATTAMENTO 2

TRATTAMENTO 3

Aspetti generali

� La valutazione serve:1. a formulare una diagnosi

multidimensionale2. a individuare e quantificare problemi e

risorserisorse3. a fare queste operazioni in modo rapido e

standardizzato4. a definire un profilo di gravità5. a personalizzare il trattamento6. a formulare una prognosi

Osservazione

clinica

Programma

terapeutico

Il metodo clinico

Modello

Indicatori

Diagnosi

Valutazione

Tipizzazione

La valutazione degli interventi

Follow

paziente 1

Assessment

intermedio

(T1)

Follow

up

(Tn)

Assessment

all'ingresso (T0)

paziente 3

paziente 2

Obiettivi della valutazione

ASSESSMENT ASSESSMENT ASSESSMENT ASSESSMENT ASSESSMENT

gestionedel caso

dati aggregativalutazione dei processi - ricerca clinicasupporto alle decisioni organizzative

gestionedel caso

gestionedel caso

gestionedel caso

gestionedel caso

Strumenti per l'assessment

� Colloquio clinico

� Questionari e scale di valutazione standardizzate

Intervista (semi)strutturata� Intervista (semi)strutturata

� Tempo

� Software dedicato

• Come valutiamo i giocatori

nell’ambulatorio di

Castelfranco Veneto

Tipo 2Vulnerabilità

Tipo1Comportamento Condizionato

Tipologia di Blaszczynski e Nower

Tipo 3Impulsività

Vulnerabilità emotiva

La valutazione a Castelfranco Veneto

� Colloquio clinico� Scale di valutazione

� diagnosi, gravità > SOGS, DSM-5� distorsioni cognitive > GRCS� impulsività > BIS-11, UPPS-P� psicopatologia attuale > SCL-90-R� psicopatologia attuale > SCL-90-R� motivazioni > ARGI� disturbi di personalità > MCMI-III

� Intervista semistrutturata� scheda GRV-GAP

� Colloquio di restituzione

SOGS-South Oaks Gambling Screen(Lesieur e Blume, 1987)

�Scala autosomministrata di 20 item validata in riferimento ai criteri diagnostici DSM III-R

�Può essere interpretata su base dimensionale o categoriale:

�5 punti o più = probabile giocatore patologico�5 punti o più = probabile giocatore patologico

�3-4 punti = giocatore problematico

�1-2 punti = giocatore a rischio

�Il punteggio dei giocatori che chiedono il trattamento è generalmente di 9-14 punti

�E’ stata utilizzata in un ampio ventaglio di popolazioni cliniche e non cliniche


�La SOGS è una scala di screening e non diagnostica;

a rigore la diagnosi va confermata secondo i criteri

DSM-5.

�Se somministrata a persona non collaborante�Se somministrata a persona non collaborante

produrrà un punteggio eccessivamente basso per

cui una discrepanza tra clinica e punteggio può

essere indice di demotivazione.

�La SOGS, al di là del punteggio diagnostico, è utile

per raccogliere velocemente molte notizie ed

elementi relativi alle abitudini di gioco.


� E’ una scala di diagnosi lifetime e non discrimina tra giocatori patologici attivi e in remissione

� E’ poco adatta ad una popolazione adolescenteperché:

alcuni item non sono adeguati al profilo di età� alcuni item non sono adeguati al profilo di età

� alcuni item vengono mal interpretati

� Per gli adolescenti meglio ricorrere ad una versione specificamente modificata (es. SOGS-RA)

� Rispetto ai criteri DSM, tende a sovrastimare il dato di prevalenza negli studi di popolazione

GRCSGambling Related Cognition Scale(Raylu & Oei, 2004)

�Questionario di 23 item testato su popolazione generale

�Le risposte sono organizzate in una scala Likert a 7 punti ( da completamente in disaccordo a completamente in accordo)completamente in accordo)

�Misura 5 variabili:�Aspettative dal gioco�Illusione di controllo della sorte�Controllo predittivo dell’esito�Incapacità a smettere di giocare�Distorsioni interpretative

�Illusione di controllo

� (ho particolari rituali e

comportamenti che aumentano

le probabilità di vincere)

�Controllo predittivo

�Aspettative dal gioco

� (giocare mi aiuta a ridurre la

tensione e lo stress)

�Incapacità a smettere di

giocare

GRCSGambling Related Cognition Scale(Raylu & Oei, 2004)

�Controllo predittivo

� (quando vinco una volta è

stabilito che vincerò ancora)

�Distorsioni

interpretative

� (attribuire le vincite alle mie

capacità e abilità mi fa

continuare a giocare)

giocare

� (Il mio desiderio di giocare è

incontenibile)

Toneatto et al. 1997, 1999.

SCL-90-RSymptom CheckList(Derogatis et al., 1970)

�Scala sintomatologica che misura lo stato psicopatologico generale degli ultimi 7 giorni

�Composto da 90 item, le risposte sono �Composto da 90 item, le risposte sono organizzate in una scala Likert a 5 punti (valutate da 0 a 4 punti)

�Può essere somministrato anche più volte (test e retest, outcome del trattamento).

BIS 11Barratt Impulsiveness Scale(Patton et al, 1995)

�Misura tre dimensioni dell’impulsività:�Impulsività motoria�Impulsività cognitiva / attentiva�Impulsività da non pianificazione

�30 item, con scala a 4 punti (da 1 a 4 punti, range �30 item, con scala a 4 punti (da 1 a 4 punti, range 30 – 120)

Controlli 63.8 (+10.2)

Soggetti con comportamenti d’abuso 69.3 (+10.3)

Pazienti psichiatrici 71.7 (+12.6)

Detenuti maschi 76.3 (+11.9)

BIS 11Barratt Impulsiveness Scale(Patton et al, 1995)

�Non ci sono punteggi cut-off standardizzati

�Barratt (2005) ha suggerito che:

�Un punteggio tra 70 e 75 potrebbe indicare un

tratto patologico di impulsività

�Un punteggio > 75 potrebbe indicare un disturbo

del controllo degli impulsi

UPPS-PImpulsive Behavior Scale(Cyders e Smith, 2007)

�Misura cinque dimensioni dell’impulsività:

�(negative) Urgency

�Premeditation > (pianificazione)

�Perseverance > (attenzione)

�Sensation seeking

�Positive (urgency)

�Non sono disponibili punteggi di riferimento

e cut-off attendibili

UPPS-PImpulsive Behavior Scale(Cyders e Smith, 2007)

ARGIAsolo Reasons for Gambling Inventory

� Rating Scale di 30 item con 4 opzioni di

risposta (mai/raramente/spesso/sempre)

� Gli item sono stati selezionati e/o modificati

dal GMQ - Gambling Motives Questionnaire (8 dal GMQ - Gambling Motives Questionnaire (8

item), dalla GMS - Gambling Motivation Scale

(9 item); 13 item sono originali

� ogni item ottiene da 0 a 3 punti (punteggio

complessivo min = 0; max = 90)


Sottoscale Dimensioni

EdonismoPiacereStimolazione psicofisica

EgotismoNarcisismoControlloEgotismo ControlloAgonismo

EvitamentoSollievo Esperienze dissociativeAstinenza

EsternalizzazionePressioni dei pari / ambientaliSocializzazione


� In un primo esame preliminare la scala ARGI

ha mostrato di correlarsi positivamente con

� gravità del gioco (SOGS)

� impulsività (BIS-11 e UPPS-P)� impulsività (BIS-11 e UPPS-P)

� distorsioni cognitive (GRCS)

� A causa della bassa numerosità delle donne

non c'è al momento indicazione sulla

capacità di ARGI di discriminare tra i sessi

Cluster 1Giocatore

Cluster 2Giocatore non comorbile

Tipologia di Blaszczynski e clusterizzazione di

Bellio e Fiorin

Cluster 3Giocatore comorbile senza distorsioni

Giocatore comorbile con distorsioni

Bellio, Fiorin, 2015

I pazienti di Castelfranco Veneto

Cluster I Cluster II Cluster III

ETA’ +++ ++ +

SESSO MASCHILE ++ ++ +++

SESSO FEMMINILE +++ ++ +

STATO CIVILE sposato - convivente sposato - convivente single - separatoSTATO CIVILE

SCOLARITA’ bassa media media +

ETA’ INIZIO GAP adulta adulta/ avanzata precoce

COMORBILITA’ psicopatologica + +++ mista

FAMILIARITA’ SUD e psico GAP e psico +++

SOGS +++ + +++

BIS-11 +++ + +++

GRCS +++ + +

SCL-90-R +++ + +++

Altri strumenti standardizzati

utilizzati per valutazione e

trattamento

La gestione del craving

(Gambling) Relapse Prediction Scale(Wright,1993 [modificata]

• Dalla valutazione al trattamento

Elementi costitutivi il trattamento

�La relazione individuale

�Il rinforzo motivazionale

�la psicoterapia di sostegno

�La prevenzione delle ricadute�La prevenzione delle ricadute

�La relazione con la famiglia

�Gli interventi sulle comorbilità

�Gli interventi sull’abuso di sostanze

�Il collegamento con la rete dei servizi sanitari e

sociali

Alcuni punti fermi

� La tipologia di Blaszczynski rappresenta il modello

utilizzato nell’inquadramento clinico e nella

pianificazione del progetto terapeutico individualizzato

� Ulteriori supporti all’operatore dovrebbero derivare dallo

studio delle cosiddette popolazioni speciali e altri studio delle cosiddette popolazioni speciali e altri

sottogruppi (donne, giovani, anziani, minoranze

culturali...)

� Il terapeuta dovrebbe poter offrire ai giocatori

prestazioni e programmi differenziati sulla base delle

problematiche evidenziate: non sempre ciò avviene

tipo 1 Blaszczynski

�Rinforzo motivazionale

�Psicoeducazione

familiare e individuale

�Trattamento

�Limitazione

comportamentale

all’accesso al denaro

�Counselling di gestione

finanziaria�Trattamento

manualizzato breve

�Interventi sulle

distorsioni cognitive

finanziaria

�Attenzione al consumo di

sostanze

Spesso sufficienti interventi brevi, poco invasivi

tipo 2 Blaszczynski

�Psicoeducazione

familiare e individuale

�Psicoterapia di sostegno

�Trattamento delle

distorsioni cognitive

�Limitazione

comportamentale



finanziariadistorsioni cognitive

�Trattamento

farmacologico della

comorbilità psichiatrica

e del GAP

�(Terapia familiare)

finanziaria

�Prevenzione ricadute

�Rinforzo life skills,

gestione tempo libero


sostanze

�Gruppi di autoaiuto

tipo 3 Blaszczynski

�Limitazione

comportamentale


�Trattamento

(farmacologico)

�(Terapia familiare)


finanziaria (?)


sostanze(farmacologico)

dell’impulsività, del GAP,

della comorbilità

psichiatrica, dell’abuso di

sostanze

�Psicoeducazione

familiare (se possibile)

sostanze

�Gestione del tempo

libero

�(Gruppi di autoaiuto)

�Programmi di supporto e

di reinserimento sociale

e lavorativo

Altri interventi

�Interventi di rete (consultorio, DSM, SNPI,

servizi sociali comunali)

�Consulenza finanziaria professionale

�Consulenza legale, AdS�Consulenza legale, AdS

�Supporto creditizio

�Interventi di risocializzazione, gruppi AMA

�Interventi socioassistenziali

�Supporto e recupero spirituale

• Aspetti avanzati della

valutazione

ALESSITIMIA

DISREGOLAZIONE EMOTIVA

GAP e dimensioni psicopatologiche

GAPIMPULSIVITÀ DISSOCIAZIONE

Profili psicopatologici particolari

1

2

Alessitimia

Impulsività2

3ADHD

Impulsività

Gioco patologico e alessitimia

� L’Alessitimia è caratterizzata da:� Ridotta capacità di identificare le emozioni e di

distinguerle dalle sensazioni corporee

� Ridotta capacità di trovare parole corrette per descriverledescriverle

� Limitata capacità immaginativa e povertà della vita fantasmatica

� Stile di pensiero orientato verso l'esterno, verso i dettagli e l'azione

Toronto Alexithymia Scale TAS-20

�Questionario di autovalutazione

�Scala Likert a 5 punti (per nulla d'accordo >

completamente d'accordo)

�20 item

�3 sottoscale : 1) difficoltà a identificare i sentimenti;

2) difficoltà nel comunicare i sentimenti; 3) pensiero

operatorio

�Punteggi:

�> 61 = alessitimia

�51 - 60 = stato borderline

Toronto Alexithymia Scale TAS-20(Taylor, Bagby, Parker, 1994)

Gioco patologico e alessitimia

� Circa un terzo dei giocatori patologici

risulta alessitimico alla TAS-20

� A. PRIMARIA vs A. SECONDARIA

� L'alessitimia si correla a:� L'alessitimia si correla a:

� gravità del gioco

� depressione

� impulsività

Implicazioni per il trattamento

�L'alessitimia è classicamente considerata

una controindicazione ai trattamenti

psicodinamici individuali e di gruppo

�L'alessitimia è in grado di influire sul �L'alessitimia è in grado di influire sul

trattamento di varie condizioni

psicopatologiche, tuttavia finora non sono

stati sviluppati approcci terapeutici specifici


1

2

Alessitimia

Impulsività2

3ADHD

Impulsività

Impulsività come sintomo

� personalità antisociale

� disturbo della condotta

� personalità borderline

� ADHD

� disturbi controllo degli

impulsi

� schizofrenia

� disturbo bipolare� abuso sostanze

� gambling patologico

� behavioral addiction

� disturbo post-traumatico

� disturbo bipolare

� alzheimer e demenze

� bulimia nervosa e

binge eating disorder

� parafilie

Definire l'impulsività

� Predisposizione verso reazioni rapide e non pianificate a stimoli interni o esterni senza preoccupazioni per le negative conseguenze di tali reazioni per il soggetto impulsivo o gli altri (Moeller et al., 2001)(Moeller et al., 2001)

� Tendenza ad agire rapidamente in presenza di stimoli o impulsi interni che può derivare dalla mancanza di adeguata capacità previsionale e/o una ridotta abilità di inibire risposte predominanti o abituali (Kraplin et al., 2014)

Impulsività - un concetto

multifattoriale

CARENTE FOCUS ATTENTIVO

DELAY DISCOUNTING

SENSATION SEEKING

COMPORTA MENTO

IMPULSIVO DECISIONE IRRIFLESSIVA

(URGENCY)

SENSIBILITA' ALLA

GRATIFICAZIONERISK TAKING

REAZIONE A CORTO CIRCUITO

Il costrutto dell'impulsività

� L'Impulsività è un costrutto altamente complesso e

multidimensionale

� I fattori costitutivi non sono ancora del tutto chiari

� I sistemi di misura dell'impulsività sono:� I sistemi di misura dell'impulsività sono:

� scale autosomministrate

� task neuropsicologici

� Gli strumenti misurano componenti diverse con

sovrapposizioni e correlazioni reciproche talora

assenti e altamente variabili

Bickel et al., 2016

� Il gioco patologico è associato sia con la alterata

inibizione degli impulsi ad agire (impulsive action),

sia con la inadeguata capacità di ritardare la

gratificazione (impulsive choice)

IMPULSIVE ACTION

(delay discounting)

IMPULSIVE CHOICE

(stop-signal task)

CONTROLLI + +

GIOCATORI

PROBLEMATICI+ -

GIOCATORI

PATOLOGICI- -

Risultato confermato anche in Leppink,Redden, Grant, 2016

� Nei giocatori patologici l'aspettativa di vincite elevate� Nei giocatori patologici l'aspettativa di vincite elevate

riceve maggiore valenza rispetto ai segnali derivanti

da perdite anch'esse elevate

� Tale valenza è maggiore e preponderante rispetto

all'aspettativa di piccole vincite e ridotte perdite.

� Costrutto impulsivo esaminato con un gran numero di strumenti, sia scale autosomministrate che task neuropsicologiciche task neuropsicologici

� Positiva correlazione con la gravità del GAP per la stragrande maggioranza degli indici

� 4 fattori alla base del costrutto impulsivo, tra loro poco correlati: a) discounting temporale; b)ipersensibilità al reward; c) ipersensibilità alla punizione; d) alterazioni cognitive nel decision-making e nel mantenimento dell'attenzione

• reward sensitivity– sensation seeking*– positive urgency*

• cognitive impulsivity– lack of premeditation*– non planning§– positive urgency*

– motor impulsivity§

• delay discounting

– non planning§– lack of perseverance*– attentional impulsivity§

• punishment sensitivity– negative urgency*

* = UPPS-P; §= BIS-11

Trattamenti - il tipo III di Blaszczynski

� Limitazione comportamentale dell’accesso al denaro

� Farmacoterapiadell’impulsività

� Programmi di supporto e di reinserimento sociale e lavorativo

� Psicoeducazione familiaredell’impulsività

� Farmacoterapia della comorbilità psichiatrica edel GAP

� Trattamento del consumo di sostanze

familiare� Supporto familiare� Counselling finanziario

(per familiari)� Gestione del tempo libero� Gruppi di autoaiuto

Bellio e Fiorin, 2016

� Un training di autocontrollo (evitare dolciumi o

attività fisica) nelle due settimane precedenti riduce

significativamente la probabilità di ricaduta in

soggetti in trattamento di dismissione dal fumo


1

2

Alessitimia

Impulsività2

3ADHD

Impulsività

Antonio

47 anni, vigile del fuoco, giocatore

Antonio

� Un fratello schizofrenico

� Sposato, con due figli

� Alle elementari: sia la maestra che la madre

concordano nel definirlo ‘immaturo e ingenuo’

� Alle medie: molto vivace, voleva sempre essere “al � Alle medie: molto vivace, voleva sempre essere “al

centro dell’attenzione”, ma di fatto era emarginato

dai compagni

� Problemi di condotta, ha dovuto ripetere la terza

media per tale motivo

� Iscritto alle superiori, ha abbandonato la scuola

dopo pochi giorni.

Antonio

� Vigile del fuoco operativo, non tollera l’idea di un

lavoro impiegatizio

� Esuberante, molto ciarliero, simpatico

� Si descrive come eccessivo in tutto (mangiare, bere,

fumare, sesso, giocare...) e incapace di contenersi, fumare, sesso, giocare...) e incapace di contenersi,

sempre ‘nervoso’, ‘in ansia’

� Incostante e di poche iniziative, passa il moltissimo

tempo libero gironzolando attorno alla moglie

� Brevi, ma violente esplosioni di collera anche per

futili motivi

Antonio

� Gioca a soldi da quando era ragazzo

� Già prima del matrimonio il padre era intervenuto

per coprire debiti

� Ha giocato alle scommesse sportive e negli ultimi

tempi alle slottempi alle slot

� Il gioco gli piace, ma ultimamente riferisce di giocare

in modo automatico, senza particolare

coinvolgimento emotivo

� Non riesce a bloccare l’azzardo

Antonio

DSM-IV-TR

(GAP)

Lifetime = 7

Ultimo anno = 5

ASRS 13 item positivi/18

ConnersCAARS-obs/l

Attenzione = 5/9 (sottosoglia)

Iperattività = 6/6

Impulsività = 3/3

ASRS - Adult ADHD Self-Report Scale

ADHD e gioco problematico

� Prevalenza di ADHD nei giocatori problematici:

� 9.3% (Dowling et al., 2015) con ampia variabilità

� ADHD si correla con la gravità del GAP, presenza di

disturbi psicopatologici, abuso di sostanze

� ADHD e GAP presentano una certa quota di � ADHD e GAP presentano una certa quota di

sovrapposizione sintomatologica (psicopatologia,

impulsività, disturbi umore, disregolazione emotiva)

� I giocatori ADHD si inseriscono nel terzo tipo di

Blaszczynski

iperattività disattenzione impulsività

- Senso di inquietudine

interiore (descritta come

nervosismo, ansia)

- movimenti ritmici delle

dita e dei piedi, cambio

frequente della postura,

manipolazione di oggetti

-Distraibilità, difficoltà a

mantenere l’attenzione

-Difficoltà nella lettura

-Ridotta performance

lavorativa e scolastica

-Disorganizzazione,

mancata pianificazione,

-Bassa tolleranza alle

frustrazioni, alle attese, ai

rallentamenti

-Risposte a corto

circuito, prima della

conclusione della

domanda, frequenti

Sintomi ADHD nell'adulto

manipolazione di oggetti

-Scarsa capacità di ascolto

dell’altro, scarsa abilità

nell’intrattenere

conversazioni: logorrea,

lunghi monologhi

compensativi

mancata pianificazione,

inaffidabilità

-Scarsa attenzione ai

dettagli

-Smemoratezza, frequenti

dimenticanze, facilità a

perdere chiavi, portafogli,

altri oggetti di uso quotidiano

-Frequenti ritardi,

appuntamenti mancati

-Difficoltà a portare a termine

i compiti nei tempi richiesti

domanda, frequenti

interruzioni dell’altro

-Mancata valutazione

delle conseguenze

-Difficoltà nella corretta

gestione del denaro, spese

impulsive

-Sessualità promiscua e

rischio di MST

-Frequenti incidenti

stradali, multe

disregolazione emotiva altri comportamenti

(dis)adattivi/evitanti

-Instabilità emotiva (eccitazione-noia-

disforia)

-Improvvise esplosioni di collera che

rientrano rapidamente

-Procrastinazione

-Scelta di lavori dinamici, con elevati ritmi

lavorativi o doppio lavoro

-Testardaggine

Sintomi ADHD nell'adulto

rientrano rapidamente

-Depressione, irritabilità

- Ansia

-Problemi nelle relazioni sociali e

lavorative

-Maggiore rischio di divorzio

-Testardaggine

-Difficoltà nell’educazione dei figli

Trattamento

� Counselling cognitivo comportamentale

� calibrare lo span attentivo

� problem solving

� uso del calendario, agenda, svuotatasche� uso del calendario, agenda, svuotatasche

� modificazioni dell'ambiente

� atomoxetina, metilfenidato, buproprione

... parliamone assieme

[email protected]

www.noazzardo.info

www.grazianobellio.tk

Disturbo da gioco d'azzardo: diagnosi, assessment e ... · organizzate in una scala Likert a 5...

Documents

Transcript of Disturbo da gioco d'azzardo: diagnosi, assessment e ... · organizzate in una scala Likert a 5...